Fælles indsatskatalog til sygeplejeindsatser I Faaborg-Midtfyn kommune Version 1 - pr. 1. januar 2015 Planlægning og synliggørelse af sygeplejefaglige indsatser og ressourceforbrug Fælles sprog og kommunikation på alle niveauer i organisationen Den sundhedsfaglige dokumentation og koordinering er tidsmæssigt indtænkt i indsatserne 7.3 Cirkulationsbehandling 10 min. 0.1 Sygeplejefaglig udredning 35 min. 11.4 Sundhedspædagogisk indsats 20 min. 9.1 Smerteudredning oglindring 25 min Indsatskataloget skal tænkes som sygeplejediagnoser Den daglige disponering sammensættes af brikker fra indsatskataloget
Indhold 0.Udredning og opfølgning... 1 0.1 Sygeplejefaglig udredning... 1 0.2 Opfølgning... 2 0.3 Forløbskoordinering... 2 0.4 2-aftale om opfølgende hjemmebesøg... 3 0.5 Tværfaglig screening... 3 1. Aktivitet... 4 1.2 Rehabilitering... 4 2. Bevægeapparatet... 5 2.1 Bevægeapparatet... 5 3. Ernæring... 6 3.1 Sondeernæring... 6 3.2 Parenteralernæring... 6 3.3 IV væskebehandling... 7 3.4 Subcutan (s.c.) væskebehandling... 7 3.5 Ernæringsindsats... 7 4. Hud og slimhinder - SÅR... 8 4.1 Kirurgisk sår... 8 4.2 Diabetisk sår... 8 4.3 Cancersår... 8 4.4 Tryksår... 9 4.5 Arterielle sår... 9 4.6 Venøs-/blandingssår... 9 4.7 Traumatisk sår... 10 4.8 Indsats for hudproblemer... 10 5. Kommunikation... 11 5.1 Samarbejde med netværk... 11 5.2 Kommunikation med patienten... 11 6. Psykosociale forhold... 12 6.1 Misbrugsindsats... 12 6.2 Psykiatrisk sygepleje... 12 6.3 Psykisk pleje og støtte... 12 7. Respiration og cirkulation... 13 7.1 Respirationsbehandling... 13 7.2 Kompressionsbehandling... 13 7.3 Cirkulationsbehandling... 14 8. Seksualitet... 15 8.1 Indsats ift. Seksualitet... 15
9. Smerte og sanseindtryk... 16 9.1 Smerteudredning og lindring... 16 9.2 Indsats ift. Sanser... 16 10. Søvn og hvile... 17 10.1 Indsats i forhold til søvn og hvile... 17 11. Viden og udvikling... 18 11.1 Palliation... 18 11.2 Indsats til hukommelsessvækkede... 18 11.3 Kognitiv kompensation... 18 11.4 Sundhedspædagogisk indsats... 19 11.5 Sundhedsfremme og forebyggelse... 19 12. Udskillelse af affaldsstoffer... 20 12.1 Stomi... 20 12.2 Behandling af urinvejsinfektion... 20 12.3 Kontinensbehandling... 20 12.4 Indsats ifht. katheter og dræn... 21 12.5 Dialyse... 21 12.6 Behandling af mave-tarmproblem... 21 13. Medicinhåndtering... 22 13.1 Dosisdispensering... 22 13.2 Dispensering... 22 13.3 I.V.- medicin... 23 13.4 Medicinadministration... 23 13.5 Øjendrypning... 23 13.6 Injektioner... 24 13.7 Medicinske plastre... 24 13.8 Inhalationer... 24 13.9 Medicinske salver/cremer... 25 13.10 Vagitorier... 25 13.11 Suppositorier... 25
Fælles indsatskatalog til Den Kommunale Sygepleje Gældende fra 10. december 2014 0. Udredning og opfølgning I denne hovedgruppe indgår indsatser i relation til sygeplejefaglig udredning, opfølgning og koordinering. 0.1 Sygeplejefaglig udredning Ved sygeplejefaglig udredning forstås en beskrivelse af patientens aktuelle situation med henblik på de problemer og behov, som skal behandles med en sygeplejeindsats i relation til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt medicin. - Aktivitet. - Bevægeapparatet - Ernæring. - Hud og Slimhinder. - Kommunikation. - Psykosociale forhold. - Respiration og cirkulation. - Seksualitet. - Smerte og sanseindtryk. - Søvn og hvile. - Viden og udvikling. - Udskillelse af affaldsstoffer. Samt - Medicin observation af virkning og evt. bivirkninger. Der skal udarbejdes en sygeplejefaglig udredning: Når vi får en ny pt. Ved ændringer i pt. tilstand, dvs. når der oprettes eller inaktiveres en borgerplan, indsatsen disponeres som en ekstra indsats. En sygeplejefaglig udredning skal altid være aktuel, derfor disponeres indsatsen til minimum en gang årligt. Dokumenteres i care under funktionsvurdering i modul KLIENT sygepleje. Det er sygeplejersken, der udfører den sygeplejefaglige udredning og efterfølgende opretter de respektive borgerplaner. SSA kan i tæt samråd/dialog med sygeplejersken oprette borgerplaner. 35 minutter til omfattende gennemgang af sygeplejeanamnesen og til at udfylde funktionsvurderingen i care. 10 minutter til justeringer. Side 1
0.2 Opfølgning Ved opfølgningen forstås en systematisk opfølgning på sygeplejeindsatserne eller på de videredelegerede sygeplejeindsatser. Opfølgningen dokumenteres i relevant borgerplaner. 15 minutter. 0.3 Forløbskoordinering Ved forløbskoordination forstås en indsats til patienter, der modtager indsatser fra flere forskellige samarbejdsparter, og hvor der er et særligt behov for koordinering mellem samarbejdsparterne i relation til det enkelte patientforløb fx den ældre medicinske patient (DÆMP), borgere med misbrug og psykiatriske diagnoser. Link til vejledning vedrørende indsatsen ift. DÆMP: http://www.regionsyddanmark.dk/dwn389184.pdf%20 Indsatsen kan være fx planlægning og afholdelse af SB-møder, indsamling af data og videreformidle til relevante partnere. 00.3.1 Forløbskoordination. 00.3.2 DÆMP. 15 minutter til Indkaldelse til møde. 60 minutter til afholdelse af møde. 45 minutter DÆMP. Side 2
0.4 2-aftale om opfølgende hjemmebesøg Ved opfølgende hjemmebesøg forstås et fælles hjemmebesøg med den praktiserende læge og sygeplejerske. Kriterierne for opfølgende hjemmebesøg kan eksempelvis være: Behov for lægefaglig opfølgning på medicinændringer, fx som følge af polyfarmaci/multimedicinering, dvs. seks eller flere lægemidler. Ved vurderet behov for lægefaglig opfølgning på det videre forløb fx smerteproblematik, sygdomsforløb, livets afslutning Pt. med stort funktionstab. Terminale borgere. Risiko for genindlæggelse. DÆMP (den ældre medicinske patient). Indholdet i et opfølgende hjemmebesøg er som følger: Hvis patienten har været indlagt, gennemgås planen beskrevet i epikrisen inkl. medicin-ændringer og specifikt opfølgningsbehov, paraklinisk m.m. Generel helbredsvurdering inkl. funktionsevne, fx rejse-sætte-sig-test. Vurdering af behov for at inddrage visitationen med henblik på visitering af f.eks. personlig og praktisk hjælp og/eller hjælpemidler. Medicingennemgang inkl. gennemgang af medicinskab. Fælles fremadrettet plan. Hvem gør hvad, herunder fortsat ansvar for opfølgning. Dokumenteres i relevante borgerplaner. 60 minutter. 0.5 Tværfaglig screening Ved tværfaglig screening forstås de fælles screeningsredskaber der anvendes i Pleje og Omsorg. Eksempelvis: Ernæringsscreening (assistenter). Barthel (alle relevante faggrupper). Funktionsevnevurdering (sygeplejerske og SSA). Dokumenteres i det relevante screeningsredskab. 20 minutter. 10 minutter til justeringer. Side 3
1. Aktivitet I denne hovedgruppe indgår alle indsatser, hvor hovedformålet er at øge patienternes evne til at klare sig bedst muligt i det daglige liv, gennem patientens fysiske, sociale og intellektuelle aktiviteter, herunder aktiviteter i daglig livsførelse ADL ift. Kræftrehabilitering. 1.2 Rehabilitering Ved rehabilitering forstås en målrettet og tidsbegrænset indsats i forhold til patienter med kroniske lidelser, herunder patientskoler, opret hold via system administrator. 01.2.1 Kræft rehabilitering. Øvrige indsatser dokumenteres i relevante borgerplaner. 120 minutter Opstart. 30 minutter opfølgning. Side 4
2. Bevægeapparatet I denne hovedgruppe indgår sygeplejefaglige indsatser som relaterer sig til lidelser i bevægeapparatet. Indsatser ift. Personlig pleje i serviceloven indgår ikke her. 2.1 Bevægeapparatet Her forstås indsatser observationer, vurderinger, handlinger vedrørende den medicinske behandling af patienter med en neurologisk lidelse og/eller reumatologiske lidelser. 02.1.1 Bevægeapparatet. 30 minutter. Side 5
3. Ernæring I denne hovedgruppe indgår alle indsatser, der relaterer sig til patientens ernæringstilstand, ernæringsbehov og ernæringsproblemer. Dette indbefatter både indsatser der retter sig mod faktorer, så som kost, appetit, tørst, spisevaner der påvirker spisningen, samt indsatser i forhold til over- og undervægt. 3.1 Sondeernæring Ved sondeernæring forstås en indsats hvor ernæring gives via en nasal - eller PEG-sonde. Indsatsen omfatter anlæggelse af sonde, rengøring af sprøjter, indgift af sondemad samt bestilling af diverse remedier. 03.1.1 Sondeernæring. 25 minutter. 20 minutter. 3.2 Parenteralernæring Ved parenteralernæring forstås indsatser hvor ernæringer tilføres via et CVK. Indsatsen består af fx. til og frakobling af ernæringsposer med evt. anvendelse af pumpe, kateterpleje, skift af forbinding, sikre ensartet indtagelse af parenteralernæring samt bestilling af væsker, mineraler, tilsætningsstoffer og sterile sygeplejeartikler. 03.2.1parenteral ernæring. 45 minutter til blanding og tilkobling. 15 minutter til frakobling. Side 6
3.3 IV væskebehandling Ved IV væskebehandling forstås en indsats med anlæggelse, pleje, observation og seponering af i.v adgang. Til- og frakobling af tynde infusionsvæsker, skift af slange og pose samt skift af forbinding samt kontrol af indløbshastighed. 03.3.1 IV-væskebehandling. 20 minutter. 3.4 Subcutan (s.c.) væskebehandling Ved s.c. væskebehandling forstås en indsats med anlæggelse, pleje, observation og seponering af subcutan adgang. Til- og frakobling af tynde infusionsvæsker, skift af slange og pose samt skift af forbinding samt kontrol af indløbshastighed. 03.4.1 s.c.-væskebehandling. 20 minutter. 3.5 Ernæringsindsats Ved ernæringsindsats forstås en indsats, som eksempelvis omfatter ernæringsscreening, tandstatus, regelmæssig vægtmåling, BMI, blodsukkermåling, proteindrik, kostvejledning, undervisning og vejledning i ernærings- og væskeskema. 03.5.1 Væskebehandling. 03.5.2 Ernæringsproblemer. 03.5.3 Kvalme. 03.5.4 Blodglucose og medicinsk behandling. 35 minutter til ernæringsscreening og handleplan. 10 Minutter til kontrolvejning. 10 minutter til BG-måling. 5 minutter til BG-måling. 5 minutter til kontrolvejning. Side 7
4. Hud og slimhinder - SÅR I denne hovedgruppe indgår alle indsatser, der relaterer sig til forandringer og gener i hud, slimhinder og væv, særligt med fokus på sårbehandling. Da sårbehandling udgør en særlig stor andel af sygeplejen er indsatsen inddelt i underkategorier for at kunne følge udviklingstendenser på området. 4.1 Kirurgisk sår Ved kirurgiske sår forstås en indsats til patienter efter et kirurgisk indgreb. Dokumentation: 04.1.1 Kirurgisk sår. 15 minutter. 30 minutter. 4.2 Diabetisk sår Ved diabetiske sår forstås en indsats ift. senkomplikation til diabetes. 04.2.1 Diabetisk sår. 15 minutter. 30 minutter. 4.3 Cancersår Ved cancersår forstås en indsats ift sår forårsaget af cancer. Dokumentation/Borgerplan: 04.3.1 Cancersår. 15 minutter. 30 minutter. Side 8
4.4 Tryksår Ved tryksår forstås en indsats ift sår, der er forårsaget pga. tryk. 04.4.1 Tryksår. 15 minutter. 30 minutter. 4.5 Arterielle sår Ved arterielle sår forstås en indsats ift sår som følge af reduceret blodtilførsel. 04.5.1 Arterielle sår 15 minutter. 30 minutter. 4.6 Venøs-/blandingssår Ved venøs-/blandingssår forstås en indsats til sår ift venøst tilbageløb som følge af defekte veneklapper. 04.6.1 Venøs-/blandingssår. 15 minutter. 30 minutter. Side 9
4.7 Traumatisk sår Ved Traumatiske sår forstås en indsats til sår som følge af traumer på hårdt væv og/eller bløddele, herunder knogler, muskler, ligamenter og sener, fx ved fald eller andre ulykke. 04.7.1 Traumatisk sår. 15 minutter. 30 minutter. 4.8 Indsats for hudproblemer Ved hudproblemer forstås en indsats ift fx eksem, rødme, udslæt, svamp, lus, mider, fnat. Endvidere pleje af hud og omgivelser i forbindelse med tunneleret CVK, dræn og sonder. Dokumentation/borgerplaner: 04.8.1 Hudproblemer. 04.8.2 Mundpleje. 04.8.3 Slimhinder. 15 minutter. 25 minutter. Side 10
5. Kommunikation I denne hovedgruppe placeres indsatser der relaterer sig til patientens evne til at gøre sig forståelig, og forstå andres kommunikation, som fx i relation til forventningsafstemning, etnicitet, hørelse, syn eller tale. 5.1 Samarbejde med netværk Ved samarbejde med netværk forstås en særlig selvstændig indsats herunder inddragelse af pårørende, frivillige og interesseorganisationer 05.1.1 Samarbejde med borger og netværk. 20 minutter. 5.2 Kommunikation med patienten Ved kommunikation med patienten forstås en indsats der kræver specielle kommunikationsredskaber samt inddragelse af tolk. 05.2.1 Kommunikation med patienten. 20 minutter. Side 11
6. Psykosociale forhold I denne hovedgruppe placeres indsatser, der relaterer sig til psykisk pleje og omsorg, social støtte, mestringsevne, misbrug samt støtte til andre følelsesmæssige situationer og sygdomsoplevelser, som fx sorg, utryghed, uro, aggressivitet, arbejdsevne og følelser i forhold til familien. 6.1 Misbrugsindsats Ved misbrugsindsats forstås en indsats til patienter med et misbrugsproblem, som fx alkoholisme, ludomani, stofmisbrug. (Eksklusiv medicinadministration). 06.1.1 Misbrugsbehandling. 15 minutter. 6.2 Psykiatrisk sygepleje Ved psykiatrisk sygepleje forstås en indsats der gives til patienter med diagnosticeret psykiatrisk sygdom. Indsatsen omfatter hjælp til at få struktur og forudsigelighed på en ofte kaotisk hverdag, samt behandling af psykiatriske symptomer som f.eks. depression, psykose og angst. (Eksklusiv medicinadministration). 06.2.1 Psykiatrisk sygepleje. 20 minutter. 6.3 Psykisk pleje og støtte Ved psykisk pleje og støtte forstås en indsats, der gives til patienter som pga. midlertidige eller varige psykiske/mentale problemer, livskriser, særlige sociale problemer, har vanskeligt ved eller er ude af stand til selv at klare hverdagen. 06.3.1 Psykisk pleje og støtte. 15 minutter. Side 12
7. Respiration og cirkulation I denne hovedgruppe placeres indsatser, der relaterer sig til patientens respirations - og cirkulations problemer. 7.1 Respirationsbehandling Ved respirationsbehandling forstås en indsats der gives til patienter med lungesygdomme, som fx KOL, tracheostomi, lungekræft, astma. Indsatsen omfatter fx iltbehandling, C- PAP, tracheostomi, sugning, Peep- maske, telemedicinske indsatser, samt oplæring, vejledning og støtte i relation til, fx rygestop, takle åndenødsrelaterede og udløsende faktorer. 07.1.1 Respirationsproblemer. 20minutter. 7.2 Kompressionsbehandling Ved kompressionsbehandling forstås en indsats til patienter med cirkulationsproblemer. Indsatsen gives fx til patienter med venøs insufficiens og lymfødem. Kompressionsbehandlingen skal være lægeordineret. Måltagning og bestilling af kompressionsstrømper varetages af kompressionssygeplejersken. 07.2.1 Kompression. 20 minutter til kompressionsbehandling. 60 minutter til nye bevillinger og måltagning. 30 minutter til opfølgning i hjemmet. 15 minutter til telefonisk opfølgning. 10 minutter ved enkelt indsats. 5 minutter ved flere indsatser. Side 13
7.3 Cirkulationsbehandling Ved cirkulationsbehandling forstås en indsats der gives til patienter med problemer relateret til kredsløbet. Indsatsen omfatter f.eks. blodtryksmåling, puls, temperatur, venepumpeøvelser samt koordinering af AK-behandling. 07.3.1 Cirkulation. 10 minutter til BT og puls. 5 minutter TP måling. Side 14
8. Seksualitet I denne hovedgruppe placeres indsatser, der relaterer sig til fx samlivsproblemer som følge af sygdom eller lægemidler 8.1 Indsats ift. Seksualitet ift seksualitet forstås en indsats der gives til patienter med seksualitetsproblemer forårsaget af fx sygdom, operation, alderdom, bivirkning efter medicin. Indsatsen kan fx bestå i oplæring og vejledning i relation til den givne problemstilling, fx hjælpemidler, fysiske symptomer, samlivsforstyrrelser. 08.1.1 Seksualitet. 15 minutter. Side 15
9. Smerte og sanseindtryk I denne hovedgruppe placeres indsatser, der relaterer sig til smerte og sanser 9.1 Smerteudredning og lindring Ved smerteudredning og lindring forstås en indsats der gives til patienter med henblik på at afdække sammenhængen mellem smerteklager, adfærd og objektive kliniske fund, fx ved at registrer smerternes location, karakter, styrke, tidsrelation mv., for at finde frem til smerternes oprindelse, og den rette metode til smertelindring. 09.1.1 Smerter. 25 minutter. 9.2 Indsats ift. Sanser Ved indsats ift. sanser forstås en indsats der gives til patienter med fx hørelses-, syns-, føleforstyrrelser og øjenlidelser. 09.2.1 sanser. 09.2.2 øjenlidelser. 25 minutter. Side 16
10. Søvn og hvile I denne hovedgruppe placeres indsatser, der relaterer sig til søvn - og hvileproblemer. 10.1 Indsats i forhold til søvn og hvile Ved søvn og hvile forstås en indsats, der gives til patienter med søvn og træthedsproblemer. 10.1.1 søvn og hvile. 30 minutter. Side 17
11. Viden og udvikling I denne hovedgruppe placeres indsatser, der relaterer sig til f. eks. behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse, kognitive problemer, forebyggelse, egenomsorg. 11.1 Palliation Ved palliation forstås en koordinerende indsats som gives til patienter med henblik på at forebygge og lindre lidelser i forbindelse med livstruende sygdom. Palliativ indsats er tværfaglig og foretages i et samarbejde mellem relevante fagpersoner/den syge og de nærmeste pårørende. Fx møde med palliativteam, praktiserende læger, fys- og ergoterapeut og plejen. De konkrete indsatser disponeres selvstændigt, fx skift af smerteplaster, disponeres under 13.7 Dokumenteres i relevante borgerplaner. Når borgeren er aktiv døende, dokumenteres i journalen. 60 minutter tværfaglige møder. 10 minutter, ved opfølgning på de tværfaglige indsatser. 11.2 Indsats til hukommelsessvækkede Ved indsats til hukommelsessvækkede forstås en indsats som gives til patienter med hukommelsesproblemer, diagnosticeret demens eller senhjerneskadede. Indsatsen er afdækkende, koordinerende og planlæggende. 11.2.1 Hukommelsessvækket/demens. 30 minutter. 11.3 Kognitiv kompensation Udgår af indsatskataloget i FMK. Side 18
11.4 Sundhedspædagogisk indsats Ved en sundhedspædagogisk indsats forstås en indsats, der gives til patienter, der vurderes til at kunne oplæres til at varetage hele eller dele af deres behandling selv. Det vil fx sige patienter der får insulin, blodsukkermåling, dryppet øjne. Dokumenteres i relevante borgerplaner. 20 minutter. 11.5 Sundhedsfremme og forebyggelse Udgår af indsatskataloget, da indsatserne tænkes ind i alle indsatser. Jf. indsatstrappen. Side 19
12. Udskillelse af affaldsstoffer I denne hovedgruppe placeres indsatser, der relaterer sig til udskillelser af affaldsstoffer. 12.1 Stomi Ved stomipleje forstås en indsats, der gives til patienter med fx uro -, nefro- colo- og/eller ileostomi. 12.1.1 Stomi. 30 minutter. 15 minutter. 12.2 Behandling af urinvejsinfektion Ved urinvejsinfektioner forstås en indsats til patienter med urinvejsinfektion omfatter fx observation af symptomerne, observation af feber, forebyggelse af urinvejsinfektion og urinprøver. 12.2.1 urinvejsinfektion. 15 minutter Videredelegation 10 minutter 12.3 Kontinensbehandling Ved kontinensbehandling forstås en Indsat, der omfatter kontinensudredning, oplæring og vejledning ved blæretømning, bækkenbundstræning, toiletvaner samt råd og vejledning i brug af hjælpemidler. Kontinensudredningen varetages kun af kontinenssygeplejerskerne. 12.3.1 Urinkontinensudredning 15 minutter til generalistindsats. 60 minutter til kontinensudredning. 15 minutter administrativ ændring af bevilling. 30 min til opfølgning i hjemmet. Side 20
12.4 Indsats ifht. katheter og dræn Ved katheter og dræn forstås en indsats der omfatter, anlæggelse, fiksering og pleje af katheter og dræn. 12.4.1 Katheter. 12.4.2 Dræn. 25 minutter til katheter. 15 minutter til dræn. 10 minutter til pleje af katheter. 20 minutter til SIK og anlæggelse af katheter. 12.5 Dialyse Ved dialyse forstås en indsats til patienter med nedsat eller manglende nyrefunktion. Håndtering af posedialyse, udføre pleje af pose dialysekatheter og bestilling af dialyseprodukter. 12.5.1 Dialyse. 20 minutter 45 minutter. 12.6 Behandling af mave-tarmproblem Ved mavetarmproblemer forstås en indsats til patienter med fx, afføringsproblemer. 12.6.1 Mave-tarmproblemer. 25 minutter. Side 21
13. Medicinhåndtering I denne hovedgruppe placeres indsatser, der relaterer sig medicinhåndtering, herunder observation, bivirkning, medicinadministration og medicindosering. 13.1 Dosisdispensering Ved dosisdispensering forstås, at lægemiddel fyldes på en doseringsbeholder/pose. Når patienterne modtager dosisdispenseret medicin fra apoteket, afføder det en række opgaver, som fx omfatter dokumentation af ordination, modtagelse af medicin, kontrol af medicin, observation, opfølgning på medicinsk behandling. 13.1.1 Dosisdispensering. 15 minutter. 15 minutter. 13.2 Dispensering Ved dispensering forstås en indsats, hvor sygeplejersken eller assistenten udelukkende varetager den konkrete dosering af ordineret medicin. Yderligere indbefatter indsatsen modtagelse og kontrol, opbevaring, bortskaffelse af medicin, dokumentation samt receptfornyelser. Der skal altid tages stilling til, om borgeren selv kan dispensere sin medicin, om medicinen kan dosisdispenseres eller om dispenseringen kan videredelegeres. 13.2.1 dispensering 30 minutter. 30 minutter. Side 22
13.3 I.V.- medicin Ved I.V.-medicin forstås medicin der gives intravenøst til patienter efter lægeordination. Indsatsen består fx i anlæggelse af venflon, og/eller sikre at I.V.-adgangen fungerer, gripper nål, sikre korrekt styrke/blandingsforhold, observation, dokumentation. Der dokumenteres i relevante borgerplaner. 15 minutter til blanding og tilberedning. 30 minutter til opsætning og indløb. 13.4 Medicinadministration Ved medicinadministration forstås en indsats, hvor personalet udleverer medicin og hjælper patienter med at indtage medicinen samt observerer patienten. Dokumentation ift observation af patienten skrives i relevante borgerplaner. 10 minutter enkeltindsats. 5 minutter flere indsatser. 10 minutter enkelt indsats. 5 minutter flere indsatser. 13.5 Øjendrypning 09.2.2 øjenlidelser Side 23
13.6 Injektioner Dokumenteres under relevante borgerplaner. 15 minutter. 5 minutter ved flere indsatser. 15 minutter ved enkelt indsats. 5 minutter ved flere indsatser. 13.7 Medicinske plastre Dokumenteres under relevante borgerplaner. 5 minutter ved flere indsatser. 10 minutter ved enkelt indsat. 5 minutter ved flere indsatser. 13.8 Inhalationer 07.1.1 respirationsproblemer. 5 minutter ved flere indsatser. 10 minutter ved enkelt indsats. 5 minutter ved flere indsatser. Side 24
13.9 Medicinske salver/cremer 04.8.1 indsats for hudproblemer. 5 minutter ved flere indsatser. 10 minutter ved enkelt indsats. 5 minutter ved flere indsatser. 13.10 Vagitorier 04.8.3 Slimhinder. 5 minutter ved flere indsatser. 10 minutter ved enkelt indsats. 5 minutter ved flere indsatser. 13.11 Suppositorier Under relevante borgerplaner. 5 minutter ved flere indsatser. 10 minutter ved enkelt indsats. 5 min ved flere indsatser. Side 25
Journalen benyttes ved: Alle enkelstående eller akutte tilfælde, herunder utilsigtede hændelser. Hvis man efterfølgende handler på det akutte eller det enkelstående tilfælde, skal der oprettes en borgerplan. Indsatskataloget For at forstå indsatskatalogets opbygning skal der tænkes i sygeplejediagnoser og ikke i medicinske diagnoser. Alle disponerede indsatser er incl. Dokumentationstid. Personaleaktivitet (faglig aktivitet) Tidsregistreres når der er tale om borgeraktiviteter der foregår udenfor hjemmet. Samtidig foretages en faglig dokumentation i borgerplan eller journal. Ekstra ydelser uden varsel Opgaver sygeplejersken bliver ringet op om, efter at hun er kørt ud, enten af akutsygeplejerske eller plejepersonale.tidligere akutte ydelser. Akutopgaver der varetages af akutsygeplejersken. Akutopgaver benyttes kun ved nødkald og dødsfald Ekstra ydelser med varsel Opgaver som kommer ekstra til ifm et besøg hos patienten (tidligere ekstra ydelse). Opgaver som kommer ekstra, inden sygeplejersken er kørt ud. Hvis borger er i fravær, f.eks. indlagt, kan der oprettes et enkeltstående besøg i sygepleje/stamdata og planlægning Videredelegering Dokumenteres i relevante borgerplan ift. o Hvem der skal have opgaven. o Om opgaven må videredelegeres. o Tidsperspektiv på opfølgning ved sygeplejerske. o Hvilken indsats benyttes i indsatskataloget. o Hvor lang tid tager indsatsen. Side 26
Ikrafttrædelse: 1. januar 2012 Ansvarlig: Dokumentationsgruppen Revideret: april 2014 Instruksen revideres ved behov dog minimum 1 gang årligt Tilbage til oversigt Sundhedsfaglig instruks Sygeplejefaglige optegnelser Ansvar, kompetence og opgavefordeling for plejepersonalet Formålet med denne instruks er At sikre, at de sygeplejefaglige optegnelser er i overensstemmelse med gældende regelsæt, og at plejepersonalet kender deres opgaver og ansvar i forbindelse med den sygeplejefaglige dokumentation. at sikre en vurdering og dokumentation af borgernes ressourcer samt aktuelle potentielle problemområder, som grundlag for planlægning og iværksættelse af pleje og behandling. Endvidere at sikre, at borgernes behov for pleje og behandling imødekommes, herunder at lægeordinationer følges op. at medvirke til, at plejepersonalet, som udfører sygeplejefaglige opgaver, hurtigt kan danne sig et overblik over borgernes tilstand. Endvidere at de sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende og samtidig let tilgængelige for plejepersonalet. at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgerne. at forebygge fejl. at forebygge stress. Ansvar, kompetence og opgavefordeling i forhold til den sygeplejefaglige dokumentation Pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved at føre ordnede optegnelser/journalføring, påhviler den sygeplejerske, plejehjemsassistent eller SSA, der er ansvarlige for plejen og eller behandlingen mv. Den enkelte leder, sygeplejerske, plejehjemsassistent, SSA eller SSH er ansvarlig for egne optegnelser. Det sygeplejefaglige personale skal på baggrund af journalen kunne redegøre for borgerens tilstand, hvilke overvejelser der er gjort, hvilken pleje og behandling, der er planlagt, og hvilken pleje og behandling der er udført samt resultatet heraf. Side 1 af 3
Ikrafttrædelse: 1. januar 2012 Ansvarlig: Dokumentationsgruppen Revideret: april 2014 Instruksen revideres ved behov dog minimum 1 gang årligt Ansvar og kompetencefordeling i forhold til de sygeplejefaglige optegnelsers indhold De sygeplejefaglige optegnelser skal som minimum indeholde følgende områder: Stamoplysninger: - Borgerens navn, personnummer, adresse og telefonnummer. - Borgerens indlæggelses/indflytningsdato. - Oplysninger om borgerens pårørende/kontaktperson/værge, - Egen læge. - Særlige forhold, f.eks. kendte allergier og livstestamente. Døgnrytmeplan, funktionsevnevurdering, herunder vigtige oplysninger om borgerens ønsker og behov. Medicinskema, herunder Cave. Livshistorie ved borgere med demens. De sygeplejefaglige optegnelser foretages af en sygeplejerske og skal som minimum indeholde en beskrivelse af, hvorvidt borgeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende indsatsområder. - Udredning og opfølgning - Funktionsniveau Aktivitet (ADL) f.eks. evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL (Activity in Daily Living) - Bevægeapparatet inklusiv balance og faldtendens - Ernæring. F.eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning. - Hud og slimhinder. F.eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv - Kommunikation inklusiv hukommelse og sprogfunktion. F.eks. evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen - Psykosociale forhold inklusiv stimulation og intellektuelle funktion, arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, misbrug og mestring - Vejtrækning og kredsløb. F.eks. luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls - Seksualitet samlivsproblemer som følge af sygdom eller lægemidler - Smerter og sanseindtryk bl.a. syn og hørelse - Søvn og hvile f.eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile - Viden og udvikling. Behov for information. Borgere med kognitive problemer m.m. - Udskillelse af affaldsstoffer herunder inkontinens, obstipation og diaré - Medicinhåndtering De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultatet heraf, såfremt resultatet foreligger. Side 2 af 3
Ikrafttrædelse: 1. januar 2012 Ansvarlig: Dokumentationsgruppen Revideret: april 2014 Instruksen revideres ved behov dog minimum 1 gang årligt Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, om der er indhentet helbredsmæssige oplysninger fra egen læge/behandlende læge efter samtykke fra borgeren/værgen. Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, om der er indgået aftale om, hvorvidt lægen har delegeret kontrol af borgerens kroniske sygdomme til plejepersonalet. Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår borgerens egen læge sidst har foretaget revision af medicinlisten. Indikation (begrundelse) og opfølgning for behandling skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser. Ansvar, kompetence og opgavefordeling i forhold til de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, opbevaring og tilgængelighed De sygeplejefaglige optegnelser skal kun føres i KDM Care. Borgerplanen skal indeholde alle relevante oplysninger af betydning for observation, pleje og behandling af borgerne. De sygeplejefaglige optegnelser skal opbevares utilgængeligt for uvedkommende Plejepersonale, der deltager i observation, behandling og pleje, har adgang til at indføre notater i de sygeplejefaglige optegnelser. De sygeplejefaglige optegnelser skal være entydige, systematiske og forståelige af hensyn til kommunikation både inden for egen faggruppe og med andre personalegrupper, der skal bruge borgerplanens/ journalens oplysninger i deres pleje og behandling af borgeren. Borgerplanen skal føres fortløbende/kontinuerligt og i umiddelbar tilknytning til planlægningen og udførelsen af pleje og behandlingen af borgeren. Kildehenvisning: Vejledning fra sundhedsstyrelsen vedr. dokumentationspraksis Side 3 af 3