Notat Redegørelse vedr. kedelsprængning den 15. februar 2017 14. marts 2017 Sagsnr. 17/98 Dok. nr. Initialer DFR/MKN/akh Side 1 af 9 Til Kopi til Bestyrelsen Resumé Den 15. februar 2017 indtraf en alvorlig hændelse på ARC. Et rørbrud i kedel 4 udviklede sig uventet, fordi en over 15 år gammel sammensvejsning af kedlen ikke holdt. Det resulterede i, at damp og isoleringsmateriale kom ud i ovnhallen. Det er vigtigt at understrege, at hændelsen ikke resulterede i personskade Rørbrud i kedler forekommer jævnligt (i gennemsnit 6 gange om året) og regnes ikke som usædvanlige. Det er derimod yderst usædvanligt, at en svejsning i kedlen ikke kan holde. Rørbruddet kunne ARC have forudset, da der var foretaget målinger af rørtykkelsen, som var dokumenteret i en rapport. Uheldigvis var denne rapport bortkommet. Det formodes, at den ved en fejl blevet kasseret i forbindelse med oprydning og forberedelse til nedlukning af anlægget. Årsagen til at svejsningen ikke holdt var, at svejsningen i sin tid var udført forkert. Det er leverandørens ansvar at kvalitetssikre konstruktionen af kedlen, så ARC har ikke haft kendskab til fejlkonstruktionen. Og der har ikke været indikationer gennem årene på, at noget var galt. Personalet reagerede fuldstændigt, som de skulle iht. sikkerhedsprocedurerne for anlægget. Hændelsen er blevet analyseret. Ovnlinje 4 er lukket ned, og der er truffet ekstra foranstaltninger for at undgå lignende hændelser på de 3 andre ovnlinjer. Foranstaltningerne betyder en mindre nettoindtægt på ca. 1 mio. kr. i perioden frem til 1. april 2017. Driftsmæssigt kan 3 anlæg opfylde behovet for at sikre, at ejerkommunerne ikke får et problem med at komme af med eget affald, og hvis yderligere en ovn lukkes ned, er der planer for at sikre behandlingen af alt affaldet og især forbrænding af husholdningsaffaldet. Nettopåvirkningen af ARCs økonomi vil i det tilfælde være yderligere 1,2 mio. kr. pr. uge.
Side 2 af 9 Indledning Denne redegørelse er en indføring i, hvordan ARC arbejder med vedligehold og arbejdsmiljø, hvordan kedelsprængningen skete, hvilke foranstaltninger der er iværksat, og hvilke konsekvenser det har for driften af det gamle anlæg og ARCs økonomi. ARC har som produktionsvirksomhed potentielt farlige arbejdsprocesser. Affaldsforbrænding og produktion af energi er en proces, som indebærer anvendelse af teknik, der uden den rette opmærksomhed kan skabe alvorlige situationer. Hos ARC er det derfor helt naturligt at fokusere på sikkerhed og arbejdsmiljø, så organisationen kontinuerligt arbejder for at forebygge uheld. I det følgende omtales alene procedurer og certificeringer på anlægget på Kraftværksvej. Genbrugspladserne og byggepladsen Amager Bakke er derfor ikke en del af redegørelsen. ARC er certificeret efter DS/OHSAS 18001, som er et internationalt ledelsessystem inden for arbejdsmiljø og sikkerhed. Certificeringen kræver, at ARC vedvarende forbedrer arbejdsmiljøet og altid skal ligge over lovkravene. ARC blev senest certificeret i 2015. I forbindelse med DS/OHSAS 18001 certificeringen registrerer ARC løbende hændelser, nærved-uheld og ulykker for at kunne arbejde aktivt med forebyggelse. ARC fik i 2015 udviklet en APP for at lette arbejdet med dokumentation af arbejdsmiljø i forbindelse med de faste runderinger. Det systematiske arbejdsmiljøarbejde giver sig også udslag i, at ARC hvert år foretager en kortlægning for hele Kraftværksvej, hvor der afdækkes udfordringer med det fysiske arbejdsmiljø. På Kraftværksvej har ARC en del eksterne samarbejdspartnere, der er med til kontrol- og vedligeholdelsesopgaver. De ansatte herfra bliver indskærpet de gældende sikkerheds- og arbejdsmiljøregler på ARC, så de er under samme sikkerhed som ARCs medarbejdere. Vedligehold af kedler på ARC Den helt grundlæggende prioritering for vurdering af alle opgaver på ARC er: 1. Sikkerhed og Arbejdsmiljø 2. Eksternt miljø 3. Produktion og maskiner Der findes principielt 2 overordnede vedligeholdelsesprincipper: 1. Forebyggende vedligehold og 2. Afhjælpende vedligehold.
Side 3 af 9 Forebyggende vedligehold er, når man efter en plan undersøger maskineriet og forebyggende udskifter dele, inden de er helt nedslidte. I modsætning til afhjælpende vedligehold, hvor man udfører en reparation, når der sker en skade. Det samlede vedligehold er altid en blanding af begge principper. Forebyggende vedligehold vil være det mest forekommende: Når maskineriet skal holde i mange år Når økonomien er afhængig af en stabil drift Når risikoen for skade på mennesker i forbindelse med en fejl er stor. Forenklet kan det illustreres ved, at f.eks. er det forebyggende vedligehold på fly meget større end på busser. Fly holder typisk 25 år, det økonomiske tab, når flyet står stille, er meget højt, og konsekvensen, hvis flyets motor stopper, er meget høj. I modsætning til en bus der typisk holder 10 år, har en mindre økonomisk konsekvens hvis den er ude af drift, og endelig har det ikke den samme store konsekvens for passagererne, hvis motoren stopper. På ARC er andelen af forebyggende vedligehold ved normal drift høj. En del af vedligeholdet på et anlæg som ARCs er underlagt lovgivning som f.eks. Bekendtgørelse om anvendelse af trykbærende udstyr og Stærkstrømsbekendtgørelsen. Det lovgivningsbestemte vedligehold skal kontrolleres af en uafhængig 3. part. Tidligere var det typisk Arbejdstilsynet og Sikkerhedsstyrelsen, men det varetages i dag af private certificerede godkendte virksomheder. For at sikre både arbejdsmiljø, miljø og produktion har ARC derudover en lang række vedligeholdelsesopgaver, der styres gennem vores vedligeholdelsessystem. I systemet er der ca. 3.500 vedligeholdelsesopgaver, der skal gennemføres med intervaller fra 1 uge og op til 2 år. Vedligeholdelsesopgaverne stammer fra leverandørernes anbefalinger suppleret med ARCs erfaring og dialog med den uafhængige 3. part. Rørdelen i kedlen på ARC har ca. 20 måleprogrammer, der normalt udføres ved hver revision ( serviceeftersyn ) en gang om året. Baseret på erfaring og i dialog med leverandøren foretages der visuel inspektion for skader og begyndende skader, og der foretages tykkelsesmåling på samlet ca. 100 rør for at følge og vurdere sliddet på rørene. Rørene slides dels af erosion de sandblæses konstant af asken i røgen - og dels af høj temperatur korrosion, hvor specielt Klorider æder metallet ved temperaturer over 450 grader. Når kedlen designes, og når rørene udskiftes, har de derfor en overtykkelse kaldet korrosionstillægget.
Side 4 af 9 De rør, der er tale om her, starter med at være 8,8 mm tykke, og ifølge normen skal de udskiftes ved 3,05 mm. Gennem mange års måleprogrammer ved ARC, at slidraten for disse rør er 0,5 mm om året. Ved den seneste revision i 2013 blev der foretaget målinger på alle rør, og det blev vurderet, at rørene godt kunne holde til 1. juli 2016. Da Amager Bakke projektet var en realitet, og tidsplanen viste, at First Waste Fire skulle finde sted den 1. juli 2016, blev der udarbejdet en end of life vedligeholdelsesstrategi, hvor vedligeholds fokus skiftede fra forbyggende til afhjælpende. Alle målerapporter blev gennemgået, og det blev besluttet, hvilke udskiftninger der skulle foretages, så alle rør ville have en levetid frem til 1. juli 2016. Som en del af sikkerhedsproceduren og i henhold til lovgivningen er kedlerne mindst en gang om året blevet trykprøvet til et tryk, der ligger 60 % højere end driftstrykket. I juni 2016 stod et klart, at Vølund ville blive forsinket med det nye anlæg, og ARCs organisation gik i gang med at forlænge driften på det gamle anlæg ud over 1. juli 2016. Derfor blev alle målerapporterne igen gennemgået og vurderet, og det var konklusionen, at der var godstykkelse nok i alle kedelrør til at fortsætte driften. Gennemgangen foregik i praksis ved, at alle målerapporterne, der stod i mapper på værkstedskontoret, blev gennemgået en ad gangen og vurderet af ARCs vedligeholdelsesansvarlige. Der er ca. 20 rapporter at gennemgå, og desværre var man ikke opmærksom på, at netop rapporten for de 4 rør (hvoraf det ene sprang) ikke var til stede. I efteråret 2015 og foråret 2016 var ARC ved at gøre sig klar til at lukke det gamle anlæg og flytte til Amager Bakke. Et projekt med at sælge det gamle anlæg til Ukraine var ikke lykkedes, og det var erkendelsen, at salg af ovn/kedel anlægget ikke var en reel mulighed. Derimod ville der være mulighed for at sælge en række komponenter som målere, pumper, ventiler o.l. som brugte dele. ARC gennemgik derfor ca. 100 hyldemeter dokumentation, tegninger og målerapporter. Målet var at sortere i: Det, der skal bruges af hensyn til den afsluttende drift og vedligehold (herunder målerapporter) Det, der skal bruges i forbindelse med et evt. salg af brugte dele Det, der skal gemmes, fordi det kan have en for ARC interessant historisk værdi. Resten af materialet blev kasseret. Ved normalt vedligehold af anlægget ville ARC opdage den manglende rapport i forbindelse med forberedelsen af den årlige revision. Når dette ikke sker i 2016 er årsagen, at ARCs vedligeholdelsesprocedurer er skiftet fra forebyggende vedligehold til afhjælpende vedligehold. Der planlægges således ikke revisioner mere, da anlægget kun har begrænset levetid.
Side 5 af 9 Konklusionen af ARCs undersøgelse af hændelsesforløbet er, at det ikke med sikkerhed kan fastslås, hvordan og hvornår rapporten er bortkommet. Det er derfor formodningen, at den manglende rapport ved en fejltagelse blev kasseret i forbindelse med oprydningen. ARC vil yderligere evaluere gældende procedurer og undersøge, om der skal ændres i forretningsgangen for at sikre, at lignende fejltagelser ikke kan gentage sig. ARCs vedligeholdelsessystem på det gamle anlæg er af ældre dato og har ikke faciliteten til at gemme dokumenter og rapporter elektronisk. På Amager Bakke har ARC anskaffet et helt nyt system, der giver mulighed for at gemme rapporter og andre vigtige dokumenter i systemet, så ARC ikke er afhængig af, at enkelte nøglemedarbejdere har den viden og kompetence. Historik Rørbrud er ikke en ukendt hændelse på anlæg som ARC. Selv om alle måleprogrammer overholdes, alle lovgivningsmæssige kontroller overholdes og anlægget trykprøves mindst en gang om året, kan der forekomme rørbrud. Over de seneste 10 år har ARC i gennemsnit haft 6 rørbrud om året i alt på de 4 kedler. Rørbrud forekommer også på andre værker. Konsekvenser for driften Gennem de seneste år har affaldsmængderne passet med en driftsform, hvor 3 anlæg er i drift, og 1 anlæg er i reserve. Med udfasningen af anlæg 4 har ARC 3 anlæg til rådighed i perioden frem til ibrugtagningen af Amager Bakke. Med den besluttede reduktion i lasten kan ARC brænde ca. 7.200 tons affald om ugen. Med de affaldsmængder ARC modtager, kan ARC håndtere alt affaldet og herunder sikre, at husholdningsaffaldet til enhver tid bliver brændt. I tilfælde af et nedbrud på et af de kørende anlæg vil ARC kun have to anlæg i drift. Afhængig af nedbruddets art og den tid, det tager at reparere skaden, har ARC flere løsninger, hvor hovedfokus vil være, at sikre, at husholdningsaffaldet bliver brændt: 1. ARC har valgt i denne situation at køre med lav silostand. Dermed har ARC en buffer på 3-4 dage, hvor affaldet kan lagres i siloen 2. Kommer ARC ud over 3-4 dages reparationsperiode, vil ARC dels benytte sig af den nabohjælpsaftale, ARC har med Vestforbrænding og KARANOVEREN, der sikrer, at dagrenovation altid vil kunne blive brændt 3. Desuden vil ARC køre erhvervsaffald fra sorterpladser og genbrugspladser på mellemlager. Samlet vil ARC skulle omdirigere og mellemlagre ca. 2.400 tons affald for en uge. ARC vil således kunne håndtere affaldet også i en situation med kun to ovnlinjer i drift.
Side 6 af 9 I forbindelse med Vølunds tidsplan, der fastlagde First Waste Fire den 20. februar 2017, besluttede ARC at fastholde et beredskab med 3 ovnlinjer frem til 1. april og et beredskab med 2 ovnlinjer frem til 1. juni 2017. Økonomi Driftsøkonomien for ARC vil være påvirket af den lavere produktion i restlevetiden. Det vurderes, at der i perioden fra 15. februar til 1. april 2017 vil være en mindre nettoomsætning på ca. 1 mio. kr. som følge af mindre mængde energi solgt og færre indtægter på gate fee. Hvis kedel 4 skulle repareres, ville det koste i størrelsesorden 2,8 mio. kr. Skulle det uheldige ske, at yderligere et anlæg får nedbrud, og ARC dermed kun har 2 anlæg i drift, vil ARC benytte sig af nabohjælp og omdirigering. Det vil have en omkostning på ca. 350.000 kr./uge i nabohjælps- og mellemlageromkostninger, samt en mindre nettoomsætning på ca. 850.000 kr./uge, i alt yderligere ca. 1,2 mio. kr. uge. Rørbruddet den 15. februar 2017 Onsdag den 15. februar 2017 oplevede ARC et rørbrud i kedel 4. Et rør på ca. 10 cm. i diameter sprængtes inde i kedlen. Røret indeholder varmt vand på ca. 250 grader ved et tryk på 50-55 bar. Når vand med det tryk og den temperatur pludselig strømmer ud i atmosfærisk tryk, omdannes vandet øjeblikkelig til damp en såkaldt flashing. Da damp fylder meget mere end vand - en liter vand forvandles til ca. 1.700 liter damp bliver kedlen hurtigt fyldt med damp. Dampen vil normalt blive i kedlen og blive suget ud sammen med røgen op gennem skorstenen, men i dette tilfælde var rørbruddet så stort, at dampen opbyggede tryk i kedlen, indtil kedlen brast på det svageste sted. Det betød, at kedlen revnede på sydsiden, idet en revne på ca. 6 meter med en åbning på op til en halv meter opstod umiddelbart efter rørbruddet, og damp, støv og isoleringsmateriale blev blæst ud i ovnhallen. Alle rørene er placeret inde i kedlen, og ved et rørbrud skal kedlen normalt kunne holde til den belastning, et rørbrud giver. Dampen skal suges ud sammen med røgen i sjældne tilfælde vil den bevæge sig baglæns i kedlen og skubbe affaldet op af tragten og op på kranloftet. I ganske få tilfælde dog ikke på ARC har man set så store påvirkninger på kedlen, at den er blevet deform = rund. Det har i alle tilfælde været i forbindelse med en eksplosion, hvor enten røggassen eller brændstof, der ustyret er kommet ind i kedlen, er eksploderet. På affaldsanlæg opleves af og til eksplosioner, fordi der i affaldet kan være noget, der frembringer eksplosionen, f. eks. en gasflaske, men ARC har ikke kendskab til, at en kedel er revnet som følge af en eksplosion. Hændelsesforløb Hændelsesforløbet var som følger:
Side 7 af 9 15. februar 2017: Der er 3 anlæg i drift. Anlæg 2,3 og 4. 06.36 brud på stigrør til overbeholder i kedel 4 Ovnhallen fyldes med damp Kontrolrummet aktiverer sirener og blå blink Ovnhallen evakueres Ovnhallen holdes som afspærret område indtil videre 16. februar 2017 Lasten sænkes på de idriftværende anlæg, så trykket i kedlerne reduceres Kedel 4 inspiceres 17. februar 2017 Skaden vurderes, og det besluttes at iværksætte en række tiltag a) Permanent lastreduktion b) Permanent tryksænkning c) Sænkning af alarmgrænser Vurdering af hændelsesforløbet Da kontrolrumspersonalet konstaterer rørbruddet den 15. februar om morgenen, reagerer de helt efter bogen. På kontrolskærmene kan de se, at kedeltryk og vandstand falder, og en række alarmer fra systemet aktiveres. Der er tre medarbejdere på vagt. De to medarbejdere starter med at normalisere anlæggets tilstand. Den tredje medarbejder går ud på anlægget for at bringe en række manuelt betjente ventiler i en position, så vand vil blive drænet ud af kedlen og ikke fylde diverse tragte med aske op. Medarbejderen kommer hurtigt tilbage og melder, at det ikke er muligt at komme ind til anlægget, idet hele ovnhallen er fyldt med damp. Kontrolrummet aktiverer med det samme sirener og blå blink, der betyder forlad ovnhallen og gå til mønstringspladsen foran kontrolrummet. Kontrolrumspersonalet vil sikre sig, at to kolleger ikke opholder sig i ovnhallen og er i overensstemmelse med proceduren - ved at tilkalde brandvæsenet, da de pågældende dukker op. Det viser sig, at de ikke har opholdt sig i ovnhallen. Da ovnhallen nu er evakuret, arbejdes der videre med at bringe anlæg 4 til standsning, så yderligere dampudslip stoppes. Ovnhallen holdes afspærret indtil der er etableret et overblik over hændelsen. Først ud på eftermiddagen vurderes det, at det nu er sikkert at bevæge sig ind i ovnhallen, og enkelte medarbejdere foretager en foreløbig inspektion af anlæg 4. Det kan konstateres, at der er opstået en ca. 6 meter lang revne i kedlen. Den første reaktion fra ARCs medarbejdere er, at der må have været en eksplosion i kedlen forårsaget af f.eks. en gasflaske i affaldet. Dagen efter (den 16. februar) var anlægget kølet så meget ned, at det var muligt at komme tættere på og åbne lugerne, så man kunne kigge ind. Her kunne det konstateres, at et rør er sprunget læk, og at
Side 8 af 9 det er herfra dampen er kommet. I løbet af dagen bliver der stillet stillads op uden på kedlen, der hvor den er revnet. Efter at pladeinddækning og isolering er fjernet, kan man komme tæt nok på revnen til at vurdere skaden. Det er nu, man finder, at skaden er sket i forbindelse med en sammensvejsning af to kedelparter, og det er vurderingen, at svejsemetoden ikke har været tilstrækkelig. En sammensvejsning af to overlappende kedelvægge skal normalt udføres med både en indvendig og en udvendig svejsning for at forhindre træthedsbrud som følge af bevægelser og vibrationer i kedlen. Pågældende svejsning er kun svejst på ydersiden. Svejsningen er udført i forbindelse med en ombygning eller reparation af kedlen for ca. 15 år siden. Efter hændelsen har ARC rekvireret en kopi af den manglende målerapport hos leverandøren. Målerapporten viste, at det kunne beregnes, at rørets godstykkelse i kedel 4 lå på normgrænsen. Det blev derfor besluttet at sænke trykket og reducere lasten for de 2 ovne, der var i drift. I løbet af fredagen blev målerapporterne for alle anlæg gennemgået. Her kunne det ved beregning konstateres, at det kun var kedel 4, der havde nået normgrænsen, og at de øvrige 3 kedler alle lå over normgrænsen. Dog var 2 rør på kedel 1 tæt på normgrænsen, og de blev derfor skiftet. På baggrund af de foreløbige konklusioner besluttes det derfor at indføre en lastreduktion på ca. 5 % svarende til ca. 20 tons affald mindre i døgnet pr. ovn, en kedeltryksænkning på 10 bar og en tilsvarende nedsættelse af alle alarmgrænser. Med disse begrænsninger vil de pågældende rør, i den tilstand de har, have en sikkerhedsmargin mod rørbrud på mere end 200%. I ugen efter rørbruddet var erfarne kraftværksfolk fra Rambøll ude og vurdere hændelsen. Rambøll kom til samme konklusion som ARC, og Rambølls beregninger på den energi, der blev udløst af dampen, viste, at den ville kunne ødelægge en forkert udført svejsning. Hverken på ARC eller hos Rambøll var der kendskab til fortilfælde, hvor et rørbrud inde i kedlen havde forårsaget, at kedlen var revnet. Der var kendskab til, at kedeleksplosioner forårsaget af olie eller gas i kedlen havde medført deformation af store kraftværkskedler (de blev runde), men ikke at de var revnet. Intern kommunikation Når der sker større uheld eller driftsforstyrrelser, er det ARCs praksis at orientere relevante medarbejdere hurtigst muligt gennem møder og mail. Resten af ARC orienteres herefter via ARCs intranet. Hændelsen noteres i driftsjournalen, og der oprettes en formel hændelse i ARCs system, fordi det udviklede sig til en nær-ved uheld. Både den 16. og den 17. februar er der dialog med personalet i Energi om foreløbige årsager, tiltag og begrænsninger i driften. Den 24. februar holdes et orienteringsmøde for alle medarbejdere i Energi samt eksterne håndværkere for at gennemgå hændelsesforløbet samt orientere om, hvilke tiltag der er foretaget fremadrettet. På
Side 9 af 9 ARC vægtes en stor åbenhed højt, derfor lægges der samme dag en beskrivelse på ARCs intranet, så alle medarbejdere på ARC er orienteret. Produktion og arbejdsmiljø på det gamle anlæg Alle tidligere beskrevne tiltag er foretaget i samarbejde med ARCs medarbejdere. Det er medarbejderne, der er de fagligt dygtige, og det er efter deres anbefalinger, at det er besluttet at: Kedel 1 er inspiceret, målt og 2 rør udskiftet Kedel 2 og 3 er beregnet til at have rørtykkelse nok Svejsninger inspiceres ikke på kedel 1,2 og 3, da de besluttede ændringer af tryk og last i resten af anlæggets levetid giver lavere risiko for rørbrud og dermed større sikkerhed mod dampudslip, der potentielt kan forårsage revner i kedlen Kedel 4 vil ikke blive repareret.