Menneskets ernæring 3. udgave Redigeret af Arne Astrup Susanne Bügel Jørn Dyerberg Steen Stender MUNKSGAARD DANMARK 10525 Menneskets Ernæring_K01.indd 3 03-06-2010 08:18:47
Kapitel 23 Kosttilskud og naturlægemidler JERK W. LANGER Det kan være nærliggende at opfatte kosttilskud, naturlægemidler, vitaminer og andre tilskud som en omgang hokuspokus, der kun gør producenterne rigere og forbrugerne fattigere. For det er ikke for meget sagt, at ugeblade, annonceaviser og kuponhæfter bugner med ukritisk rosende og lidet troværdige omtaler. Men denne opfattelse bør til en vis grad nuanceres i lyset af resultater fra et stigende antal randomiserede kliniske afprøvninger og endda metaanalyser af udvalgte tilskud, som kan dokumentere fysiologiske og medicinske egenskaber. Samtidig står det klart, at nogle tilskud kan indebære risici for bivirkninger samt interaktioner over for lægemidler. Som ernæringsrådgiver bør man desuden være opmærksom på, hvorvidt forbrugeren anvender tilskud som kompensation for dårlige kostvaner og en usund levevis. Behandlerens situation Om kosttilskud og naturlægemidler kommer man som fagperson ofte til kort over for forbrugeren og patienten. Mange kender situationen, at patienten fremviser et mere eller mindre mystisk kosttilskud, som vedkommende gerne vil have en kvalificeret faglig bedømmelse af. Eller fremlægger et udklip fra en annonceavis med en ukritisk rosende solstrålehistorie om et kosttilskuds fortræffeligheder. Hvad skal man svare? Man kender ikke kosttilskuddet, finder ingen ledetråde eller informationer på etiketten, forstår egentlig slet ikke patientens bevæggrunde for at vælge præparatet, og ved heller ikke, hvordan man skaffer yderligere informationer. Per rygmarvsrefleks affejes patienten måske med en bemærkning om, at pillerne er uvirksomme og spild af penge. Den udgang på forespørgslen kan være uheldig: Man indfrier ikke forventningen om at yde velkvalificeret rådgivning, men bekræfter fordommen om fagfolks arrogance over for kosttilskud. Desuden har nogle kosttilskud og naturlægemidler reel dokumentation for en klinisk effekt. Endelig rummer nogle tilskud risiko for bivirkninger, interaktioner med lægemidler samt problemer i forbindelse med operationer. Uanset ens personlige holdning bør man derfor som fagperson kende lidt til disse tilskud, til det marked og den markedsføring, der driver salget, samt til patientens motivation for at selvbehandle. Kosttilskud og naturlægemidler 305 10525 Menneskets Ernæring_K01.indd 305 03-06-2010 08:19:22
Markedet Ca. hver 10. dansker anvender regelmæssigt kosttilskud og naturlægemidler. Tælles den daglige multivitaminpille med, drejer det sig om halvdelen af befolkningen. Der findes måske over tusinde kosttilskud på det danske marked. Ingen kender det præcise antal, da de fleste kosttilskud indtil for få år siden ikke blev registreret af myndighederne. Hertil kommer lidt over 100 godkendte naturlægemidler. Præparaterne forhandles hos materialister, på apoteker, i helsekostforretninger og supermarkeder. Desuden sælges de mere ukontrolleret hos behandlere, via homeparties, over internettet samt hjemtages fra udlandet. Forbruget kendes ikke med sikkerhed, men en omsætning på 1 mia. kr. årligt herhjemme nævnes ofte. Til sammenligning andrager omsætningen af lægemidler ordineret af praktiserende læger ca. 11.5 mia. kr., ifølge Lægemiddelstyrelsen. Præparaterne står æske ved æske på forretningens hylder, men opdeles lovgivningsmæssigt i tre grupper: Kosttilskud (fødevareloven = mad ) Naturlægemidler (lægemiddelloven = medicin ) Stærke vitaminer og mineraler (lægemiddelloven = medicin ). Den juridiske opdeling har stor praktisk betydning for, hvilke informationer forbrugeren lovligt kan få om det enkelte tilskuds effekter og bivirkninger, samt for, hvordan tilskuddet lovligt må markedsføres (tabel 23.1). Et væsentligt punkt er forbuddet mod på pakning eller i annonce at anføre, at et kosttilskud kan forebygge, lindre eller behandle sygdomme. Heller ikke selvom dette skulle være påvist i kliniske studier. Sådanne informationer er derimod tilladte for naturlægemidler (se næste afsnit). Bemærk, at denne gruppe præparater ofte skæres over én kam med dagligdags udtryk såsom helsekost, naturmedicin, kosttilskud, vitaminpiller, alternativ medicin og antioxidanter. Men flere af disse betegnelser er misvisende, så for at undgå misforståelser anbefales det at anvende de tre udtryk kosttilskud, naturlægemidler og stærke vitaminer og mineraler, der er klart defineret i lovgivningen. Markedsføring At naturlægemidler og kosttilskud forhandles under forskellige lovgivninger lægemiddelloven og fødevareloven forvirrer mange, da præparaterne i praksis står side om side i forretningen, og fordi rationalet for at benytte et kosttilskud selvom loven siger, at det er mad ofte er at forebygge eller behandle en sygdom, således at kosttilskuddet benyttes som medicin. Desuden kan flere indholdsstoffer (dog ikke vitaminer og mineraler) både forhandles som kosttilskud og naturlægemiddel efter producentens eget valg. Eksempelvis ginseng, ginkgo biloba, tranebær, hvidløg, echinacea (solhat) og fiskeolie, hvilket øger markedets uoverskuelighed. På et naturlægemiddel kan man læse, hvilken sygdom eller hvilket symptom præparatet skal anvendes mod, om det har bivirkninger, kontraindikationer etc. Denne indikation, som er godkendt af Lægemiddelstyrelsen, må også anføres i annoncer og meddeles af forhandleren, hvorfor markedsføringen af naturlægemidler sædvanligvis er rimelig sober, oplysende samt lovlig. Kosttilskud og stærke vitamin- og mineralpræparater har derimod ikke god- 306 Kapitel 23 10525 Menneskets Ernæring_K01.indd 306 03-06-2010 08:19:22
Tabel 23.1. Forskelle på naturlægemidler og kosttilskud NATURLÆGEMIDDEL KOSTTILSKUD STÆRKE VITAMINER, MINERALER Definition Eksempler Anvendelse Anprisning Jura Evidens Lægemiddel med aktive stoffer, der udelukkende forekommer naturligt, og i præparatet findes i koncentrationer, som ikke er væsentligt højere end i naturen Planteudtræk eller fedtsyrer som hvidløg, fiskeolie, ginkgo biloba, perikon Forebygge og behandle symptomer og sygdomme, som man almindeligvis ikke søger læge for, eller som det efterfølgende er forsvarligt at behandle selv. Eksempelvis søvnbesvær, hoste, væskeansamlinger, forstoppelse, ledsmerter, hæmorider, forhøjet fedtindhold i blodet, hukommelsesbesvær. Må anprises, dvs. at pakning, annoncer og forhandler må informere om anvendelse, bivirkninger m.m. Administreres under lægemiddelloven. Skal godkendes af Lægemiddelstyrelsen, før det må markedsføres Ved registreringen stilles visse krav om dokumentation for naturlægemidlets kliniske effekt, men der kræves ikke egentlige kliniske forsøg. Er ikke et lægemiddel, men et tilskud til den sædvanlige kost uden at være en almindelig fødevare Almindelige vitaminpiller Planteudtræk eller fedtsyrer som ginseng, hyben, ingefær, hvidløg, echinacea, fiskeolie Må angive en dokumenteret fysiologisk eller ernæringsmæssig effekt, eksempelvis stærke negle eller vigtig for knoglerne Må ikke anprises mod sygdom, dvs. at pakning, annoncer og forhandler ikke må informere om kosttilskuddets eventuelle medicinske virkninger, bivirkninger m.m. Administreres under fødevareloven og reguleres af Fødevarestyrelsen Ingen krav om dokumentation for, at kosttilskuddet virker. Anføres en fysiologisk eller ernæringsmæssig indikation, skal denne dog dokumenteres Vitaminer og/eller mineraler i markant højere mængder end voksne menneskers normale behov Antioxidanter, høje doser C-vitamin Mod mangeltilstande. Må ikke hævde at kunne forebygge, lindre eller gavne sygdomme og symptomer Må ikke anprises, dvs. at pakning, annoncer og forhandler ikke må informere om præparatets eventuelle medicinske virkninger, bivirkninger m.m. Administreres under lægemiddelloven. Skal godkendes af Lægemiddelstyrelsen, før det må markedsføres Ingen krav om klinisk dokumentation for, at præparatet virker kendte medicinske indikationer, som behandler og forbruger kan forholde sig til. Kosttilskud må dog anføre fysiologiske eller ernæringsmæssige indikationer, såfremt de kan dokumenteres. Eksempelvis kan producenten på et kosttilskud anprise med god for led, men derimod ikke skrive mod slidgigt. Nogle kosttilskudsproducenter synes derfor at benytte andre kanaler til at få budskabet om sygdomsbehandling ud til forbrugeren. For eksempel i annonceblade, ugeblade og kuponhæfter i form af Kosttilskud og naturlægemidler 307 10525 Menneskets Ernæring_K01.indd 307 03-06-2010 08:19:22
beretninger om mennesker, som er blevet helbredt for sygdomme af et tydeligt eksponeret kosttilskud. Altså historier i stil med manden, der atter kan klare havearbejdet, efter at han pga. gigt var opgivet af lægerne. Men så fortalte en bekendt ham om dette navngivne hybenkosttilskud. Nogle mennesker kan opleve sådanne solstrålehistorier. Men enkeltstående sygehistorier er ikke videnskabelig dokumentation. Særlig problematisk er solstrålehistorier målrettet mod mennesker med en alvorlig og måske dødelig sygdom, der klynger sig til det sidste halmstrå og håber på en mirakuløs redning. Artikler i annonceblade synes at være skjulte reklamer for kosttilskud, dvs. ulovlig markedsføring. Men da teksten er camoufleret som en redaktionel artikel, kan den bringes i ly af den danske pressefrihed. Hvorfor bringer bladene disse artikler? Svaret kan næsten ikke være andet, end at der må falde en betaling på en eller anden vis, men det er svært at bevise og retsforfølge. Bivirkninger Forbrugeren kan være tilbøjelig til at opfatte naturens egne tilskud som mild og uskadelig, mens syntetisk medicin fra lægemiddelindustrien anses for at være farlig med mange bivirkninger. Denne frikendelse af naturpræparater er dog naiv, viser de kliniske erfaringer. Man bør som tommelfingerregel gå ud fra, at når et præparat, uanset dets art, har farmakologiske og medicinske effekter, så rummer det også potentiel risiko for uønskede virkninger. Naturlægemidler og kosttilskud undersøges kun sjældent herfor i kliniske afprøvninger, før de bringes på markedet, så kendskabet til uønskede effekter er sædvanligvis mangelfuldt. Lægemiddelstyrelsen modtager blot enkelte indberetninger om bivirkninger, hvilket imidlertid kan skyldes underrapportering. Baseret på litteraturen udgør interaktioner med lægemidler dog en større risiko (se nedenfor). Naturlægemidler rummer oplysninger om mulige bivirkninger, advarsler og kontraindikationer. Kosttilskud rummer ingen informationer herom, fordi de juridisk set er fødevarer, hvilket imidlertid ikke frikender dem for potentielle uønskede virkninger. Interaktion med lægemidler Visse naturlægemidler og kosttilskud bør anvendes med forsigtighed samtidig med receptpligtig medicin pga. risiko for interaktioner. Den viden er vigtig for behandleren, fordi mange brugere af kosttilskud og naturlægemidler også anvender lægeordineret medicin, bl.a. mod gigt, hjertesygdom, forhøjet kolesterol, allergi eller blodtryksforhøjelse. Vær i den forbindelse opmærksom på, at patienten kan tage kosttilskud mod noget helt andet end den aktuelle behandlingssituation, fx at en blodtrykspatient tager kosttilskud mod slidgigt. Såfremt naturlægemidlet eller kosttilskuddet forstærker virkningen af receptmedicinen, stiger risikoen for bivirkninger og overdosering. Svækkes virkningen af receptmedicinen omvendt, bliver patienten underbehandlet. Ved sværere sygdomme kan konsekvensen i begge situationer blive alvorlig. Kendskabet til potentielle interaktioner er stadigvæk yderst sparsom og langt overvejende baseret på enkelte sygehistorier samt kortvarige forsøg på raske personer. Mulige interaktioner står anført på naturlægemidler, men ikke på kosttilskud. Vær især opmærksom på: Antikoagulationsbehandling: Bl.a. fiskeolie, hvidløg, ingefær og ginkgo 308 Kapitel 23 10525 Menneskets Ernæring_K01.indd 308 03-06-2010 08:19:22
biloba virker blodfortyndende og skal anvendes med forsigtighed af patienter i AK-behandling. Naturlægemidlet perikum mod lettere depression: Øger leverens omsætning af mange receptpligtige lægemidler, hvorved deres virkning kan svækkes. Hjemmesiden www.interaktionsdatabasen.dk rummer den seneste viden om potentielle interaktioner. Interaktion med narkose og operation Kosttilskud og naturlægemidler mistænkes i nogle tilfælde for at kunne komplicere forløbet af narkose og operation. Der kendes ikke så mange praktiske eksempler herpå, men af forsigtighedshensyn bør bl.a. følgende haves i mente: Hvidløg, ginkgo biloba, fiskeolie, ingefær, E-vitamin (høj dosis): Øger blødningstendensen. Ginseng: Sænker blodsukkeret. Baldrian: Forstærker evt. virkningen af bedøvelsesmidlet. Perikum: Øger omsætningen af mange farmaka. Som generel retningslinje kan det anbefales at stoppe med brugen af især ovennævnte præparater 1-2 uger før en planlagt operation. En dansk opgørelse fandt, at over halvdelen af tilfældigt udvalgte operationspatienter anvendte kosttilskud eller naturlægemidler. Råd til patienten Følgende punkter kan være nyttige, når en patient søger råd om brugen af naturlægemidler og kosttilskud. Opfat naturlægemidler og kosttilskud som medicinsk aktive præparater med potentielle effekter, men også mulige bivirkninger og interaktioner. Patienten forventer almindeligvis ikke at få ordineret et tilskud, men måske i højere grad blot, at man accepterer hendes ret til at benytte det. Undlad at virke afvisende, når patienten ønsker at anvende et kosttilskud eller naturlægemiddel, medmindre det er fagligt relevant. Patienten ophører næppe med at tage præparatet pga. ens kritik, men undlader snarere fremover at informere én om brugen. Da stiger risikoen for potentielle interaktioner og operationskomplikationer. Ovennævnte betyder ikke, at man som behandler skal give afkald på en faglig begrundet betoning af, at et tilskud er udokumenteret. Mere betyder ikke bedre. Indskærp generelt at overholde den anbefalede dosering, medmindre kliniske studier angiver noget andet (fx høje doser fiskeolie mod leddegigt). Før receptskrivning, især ved alvorlige tilstande: Spørg specifikt, om patienten anvender tilskud. Det gælder erfaringsmæssigt ofte patienter med gigt, hjerte-kar-sygdomme eller depression (obs for naturlægemidlet perikum). Skal patienten opereres? Så spørg specifikt til brugen af tilskud. Det gælder bl.a. gigtpatienter, som tager høje doser fiskeolie. Vedr. kosttilskud: Det nytter ikke at henvise patienten til apotek, materialist eller producent for at få flere oplysninger om brug, indikation, bivirkninger m.m., da producenter og forhandlere reelt set ikke må rådgive om noget som helst, når det gælder kosttilskud. Som behandler må man derimod godt informere patienten om Kosttilskud og naturlægemidler 309 10525 Menneskets Ernæring_K01.indd 309 03-06-2010 08:19:22
medicinsk brug af kosttilskud, såfremt man ikke selv forhandler det. Fraråd generelt at købe tilskud over internettet, via homeparties etc., som ikke rummer reel sikkerhed for indhold og renhed. Anbefal som hovedregel, at patienten vælger et naturlægemiddel frem for et kosttilskud, såfremt indholdsstoffet forhandles i begge produktgrupper, fx fiskeolie og hvidløg. Naturlægemidler giver større sikkerhed for renhed og effekt pga. godkendelsen i Lægemiddelsstyrelsen. Men de er til gengæld ofte betydeligt dyrere. Gravide og ammende bør som hovedregel ikke benytte naturlægemidler og kosttilskud, bortset fra sædvanligt anbefalede tilskud af folinsyre, jern og multivitamin. Børn bør som hovedregel ikke anvende naturlægemidler og kosttilskud, bortset fra almindelige vitaminpiller i børnedosering. Litteratur Oversigtsværker Webb GP. Dietary supplements & functional foods. Oxford: Blackwell Publishing. God håndbog for fagfolk. Læs mere: http://www. blackwellpublishing.com/book. asp?ref=9781405119092 Lægemiddelkataloget. Beskriver de mest virksomme indholdsstoffer. http://www.medicin.dk/show. a s p x? s u b d o c = s p e c i a l e m n e _ info&grup penr=315508&isspecial Emne=True&name=Naturlægemidle r(naturlægemidler)&docid=frameset Kosttilskud Fødevarestyrelsen om kosttilskud http:// www.foedevarestyrelsen.dk/ernaering/kosttilskud Naturlægemidler Oversigt over naturlægemidler med markedsføringstilladelse. http://www. laegemiddelstyrelsen.dk/hentmedie. asp?filid=4830 Naturlægemidler. Alle produktresumeer. http://www.produktresume.dk/ docushare/dscgi/ds.py/view/collection-257 Stærke vitaminer og mineraler Oversigt over vitamin- og mineralpræparater med markedsføringstilladelse. http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/ hentmedie.asp?filid=4831 310 Kapitel 23 10525 Menneskets Ernæring_K01.indd 310 03-06-2010 08:19:22