Syddansk Universitet. Publication date: Document version Også kaldet Forlagets PDF

Transkript

1 Syddansk Universitet Klinisk retningslinje for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær Del 1 Praktiske anbefalinger Kjaer, Per; Eirikstoft, Heidi; Ris Hansen, Inge Publication date: 2010 Document version Også kaldet Forlagets PDF Citation for pulished version (APA): Kjær, P., Eirikstoft, H., & Ris Hansen, I. Klinisk retningslinje for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær: Del 1 Praktiske anbefalinger. General rights Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights. Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research. You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal? Take down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Download date: 01. dec

2 Klinisk retningslinje for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær Del 1 Praktiske anbefalinger Af Fysioterapeut ph.d. Per Kjær Fysioterapeut Heidi Eirikstoft Fysioterapeut MSc Inge Ris Danske Fysioterapeuter

3 Indholdsfortegnelse DEL 1 PRAKTISKE ANBEFALINGER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 FORORD... 3 TAKSIGELSER... 4 OPBYGNING AF RETNINGSLINJEN... 4 LÆSEVEJLEDNING... 5 REDAKTIONEL UAFHÆNGIGHED... 5 AFPRØVNING OG EVALUERING AF RETNINGSLINJEN... 5 ORDLISTE... 6 BAGGRUND... 7 EPIDEMIOLOGI... 7 FYSIOTERAPEUTISKE PROBLEMSTILLINGER... 7 OVERORDNET KLASSIFIKATION AF NAKKEBESVÆR... 7 NAKKEBESVÆR OG ALVORLIG PATOLOGI... 7 NAKKEBESVÆR OG PSYKOSOCIALE FAKTORER... 8 KLASSIFIKATION OG BEHANDLINGSKONCEPTER... 8 GUIDELINES... 8 FORMÅL... 9 PATIENTGRUPPE METODE EVIDENSNIVEAU U BUCHBINDER AGREE ANBEFALINGER OVERORDNET KLASSIFIKATION TASK FORCE ON NECK PAIN Graduering Varighed Mønster CHILDS ET AL NAKKEBESVÆR OG ALVORLIG PATOLOGI (RØDE FLAG) NAKKEBESVÆR OG PSYKOLOGISKE/SOCIALE RISIKOFAKTORER (GULE FLAG) KLASSIFIKATION OG BEHANDLINGSKONCEPTER DIFFERENTIALDIAGNOSTIK Radiculopati KLASSIFIKATION MDT klassifikation Behandlingsbaseret klassifikation Identificering af symptomgivende strukturer Specifik undersøgelse af led- og muskelfunktion SAMMENFATNING AF ANBEFALINGER BASERET PÅ DEN FORELIGGENDE EVIDENS OVERORDNET KLASSIFIKATION ANBEFALING D

4 UDELUKKE ALVORLIG PATOLOGI - ANBEFALING D SCREENING FOR PSYKOLOGISKE OG SOCIALE FAKTORER - ANBEFALING A RADICULOPATI - ANBEFALING B OG D REFERERET SMERTE - ANBEFALING B BEVÆGERESTRIKTION ANBEFALING B MUSKELFUNKTION ANBEFALING B BEHANDLINGSRETTET KLASSIFIKATION ANBEFALING B DIFFERENTIALDIAGNOSTIK - ANBEFALING D PRAKTISK IMPLEMENTERING AF ANBEFALINGER ALVORLIG PATOLOGI: TFNP GRAD Anamnese Undersøgelse VURDERING AF RISIKO FOR LANGVARIGT FORLØB OG SYGEMELDING (TFNP GRAD 2) Anamnese Undersøgelse NERVERODSMERTER (TFNP GRAD 3) Anamnese Undersøgelse NAKKESMERTER UDEN ALVORLIG PATOLOGI ELLER NERVERODSMERTER (TFNP GRAD 1 OG 2) Subgruppe 1: Nakkesmerter med mindre påvirkning af hverdagsaktiviteter (TFNP grad 1) Anamnese Undersøgelse Subgruppe 2: Nakkesmerter med større påvirkning af hverdagsaktiviteter (TFNP grad 2) og/eller nakkesmerter i kombination med cervikogen hovedpine Anamnese Undersøgelse LITTERATURLISTE

5 Forord Formålet med denne kliniske retningslinje er at skabe grundlag for evidensbaseret fysioterapeutisk udredning af personer med nakkebesvær. På baggrund af litteraturstudier og diskussioner med eksperter giver denne kliniske retningslinje anbefalinger om overordnet klassifikation af nakkesmerter, som tager hensyn til i hvilken grad hverdagen påvirkes, alvorlig patologi, radiculopati, varighed og mønster af episoder med nakkebesvær. Relevante differentialdiagnostiske overvejelser er desuden identificeret. Rapporten fremhæver en række psykologiske og sociale forhold som tro, indstilling, trivsel og depression, som alle kan influere på prognosen af nakkebesvær. Endelig oplistes der i den kliniske retningslinje en række muligheder for at klassificere nakkebesvær baseret på specifikke undersøgelses- og behandlingstiltag. Denne kliniske retningslinje fokuserer således på udredning, og ikke på behandling af nakkebesvær. Udgangspunktet for anbefalinger i kliniske retningslinjer er evidens. I denne retningslinje er dette forstået som videnskabelig dokumentation i form af studier af høj kvalitet for den praksis som udspiller sig ved fysioterapeutisk undersøgelse af personer med nakkebesvær. Der er i forbindelse med udarbejdelse af denne retningslinje på mange områder fundet modstridende evidens eller den videnskabelige evidens har manglet. Det betyder, at man på samme måde som ekspertpaneler og forskere som har arbejdet indenfor begrebet nakkebesvær, overvejende må basere anbefalingerne på veldokumenteret ekspertviden og dermed best practice. Som alle andre videnskabelige arbejder har denne retningslinje sine styrker og svagheder. En af svaghederne er, at litteraturgennemgangen hovedsageligt er baseret på søgning i PubMed og Medline. En række studier er derfor ikke med i litteraturgennemgangen. Søgningen er begrænset til oversigtsartikler, både systematiske og narrative, hvilket betyder, at der er fæstet lid til disse forfatteres udlægninger og kritiske vurderinger af den litteratur, de har inkluderet. Til gengæld har arbejdsgruppen benyttet sit specialkendskab til litteraturen og allieret sig med specialister og eksperter på området og herigennem inkluderet yderligere relevant litteratur. Det er derfor sandsynligt, at den mest relevante litteratur er medtaget. To af arbejdsgruppens medlemmer har hver for sig kritisk og systematisk kvalitetsvurderet den inkluderede litteratur. På denne måde sikres en valid vurdering af litteraturen. Samtidig er der benyttet anerkendte metoder til kvalitetsvurderingen såsom Appraisal of Guidelines research and evaluation (AGREE)(1), Buchbinders checkliste(2) og checklister fra Sundhedsstyrelsens Sekretariat for Referenceprogrammers (SfR). Inkluderingen af reviews og guidelines betyder, at arbejdsgruppen i en del tilfælde har gennemlæst de originalstudier, der har været inkluderet i oversigtsartiklerne for at få fuld forståelse af de konklusioner, der var uddraget og de anbefalinger der blev givet. Denne procedure har været med til at forbedre kvaliteten af denne retningslinje. Man fandt et paradoks ved kvalitetsvurderingerne af oversigtsartikler, reviews og guidelines: De kan score vældig højt metodisk, men de studier, som der konkluderes og gives anbefalinger ud fra, er af voldsomt svingende kvalitet. Så når Guzmann(3) og 3

6 Nordin(4) fra Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (TFNF) scorer meget højt på grund af metoden i review et, er det ikke samtidig udtryk for kvalitet i anbefalingerne. Det faktum, at Ortopedic Section of American Physical Therapy Association (OSAPTA) ikke kommer til de samme konklusioner, illustrerer dette. På trods af ovenstående mener forfatterne, at denne retningslinje giver ekspertanbefalinger for fysioterapeutisk udredning af personer med nakkebesvær på baggrund af foreliggende evidens. Projektet er blevet finansieret af fonden til fremme af fysioterapeutisk forskning, uddannelse, information mv. tildelt af Danske Fysioterapeuter. Taksigelser En række personer har været uvurderlig hjælp ved udarbejdelsen af denne retningslinje. En tak rettes til: Steven May, for værdifuldt input til væsentlig litteratur. Praksiskonsulenterne, fysioterapeut Morten Topholm Rud og fysioterapeut Nils-Bo De Vos Andersen for gode værdifulde synspunkter med hensyn til retningslinjens anvendelse i klinisk praksis Fysioterapeut Morten Høgh, for vigtige kliniske input og inspiration fra Århus-gruppen som arbejder med udvidet nakkeundersøgelse Fysioterapeut Eva Hauge, for uvurderlige praktiske kommentarer om den kliniske anvendelse Gurli Petersen, Danske Fysioterapeuter for ansøgning af finansiel støtte til udarbejdelse af retningslinjen fra fonden til fremme af fysioterapeutisk forskning, uddannelse, information mv. Annette Winkel, koordinator i Enheden for kliniske retningslinjer, Danske Fysioterapeuter for koordinering og vejledning om metode. To eksterne review ere professor dr med Tom Bendix og fysioterapeut cand.scient.san David Høyrup Christiansen for brugbare og konstruktive kommentarer. Opbygning af retningslinjen Retningslinjen er delt op i et hoveddokument, Del 1 som indeholder de anbefalinger, som resultatet af den fundne evidens sammenholdt med erfaringer fra klinisk praksis. Dertil kommer yderligere 3 dele: Del 2 omhandler den metode, der er anvendt, Del 3 indeholder den foreliggende evidens, kvalitetsvurdering af den inkluderede litteratur og sammenskrivninger af litteraturen indenfor klassifikation, guidelines og differentialdiagnostik og Del 4, som dokumenterer den konkrete kvalitetsvurdering. 4

7 Læsevejledning Hoveddokumentet Praktiske anbefalinger kan læses som et selvstændigt dokument. Her gengives i kort form resultaterne af litteratursøgningerne i relation til klassifikation, tegn på alvorlig patologi, psykosociale risikofaktorer og differentialdiagnostik. På baggrund af disse og diskussion med ekspertpanelet fremsættes de egentlige anbefalinger. Har læseren lyst til at vide præcis, hvordan man er kommet frem til anbefalingerne, kan man læse i Del 2: Metode. Endelig kan læseren få en oversigt over den anvendte litteratur og dens kvalitet ved at læse Del 3: Review af evidens og anbefalinger. Del 4 indeholder udelukkende skemaer med kvalitetsvurderinger. Redaktionel uafhængighed Danske Fysioterapeuter har til arbejdsgruppen inviteret praktiserende fysioterapeuter som repræsenterer forskellige fagfora og faggrupper. Disse er Danske Fysioterapeuters Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi (DFFMF) og faggruppen Institut for Mekanisk Diagnostik og Terapi. McKenzie Institut Danmark (MDT). Den bidragydende institution (Danske Fysioterapeuter) har ikke haft nogen indflydelse på de endelige anbefalinger, idet arbejdsgruppen har arbejdet uafhængig af fonden og Danske Fysioterapeuter og har udarbejdet den kliniske retningslinje efter en videnskabelig velbeskrevet metode. Der er i arbejdsgruppen ikke arbejdet ud fra særinteresser, idet man ikke har taget hensyn til eventuelle konkurrerende faglige interesser. Afprøvning og evaluering af retningslinjen Den kliniske retningslinje har ikke været systematisk afprøvet eller evalueret. Anbefalingerne er udarbejdet af arbejdsgruppen og diskuteret med eksperter inden for området. Derfor mener forfatterne, at der på bedst mulig måde er taget højde for retningslinjens anvendelighed i praksis. Implementering af retningslinjen er planlagt og fonden til fremme af fysioterapeutisk forskning, uddannelse, information mv. har afsat midler til landsdækkende workshops og temadage for at sikre udbredelse af kendskabet til og forståelsen af retningslinjens anbefalinger. Arbejdsgruppen anbefaler desuden, at man ca. hvert tredje år opdaterer retningslinjen med den nyeste litteratur for at sikre sig at retningslinjens anbefalinger baseres på den til enhver tid bedst mulige evidens. 5

8 Ordliste Alvorlig patologi: Sygdomme som ikke har deres årsag i muskuloskeletale dysfunktioner, men som kan give symptomer i det muskuloskeletale system. Symptomerne er progredierende og kan være livstruende på sigt. (fx maligne tilstande, inflammatoriske reumatologiske sygdomme, neurologiske sygdomme, medicinske sygdomme) Fear Avoidance: En adfærd, hvor personer søger at undgå aktiviteter, der fremkalder smerte Gule Flag: Psykologiske og sociale risikofaktorer for udvikling af langvarige smertetilstande. Kappaværdi: Udtryk for graden af pålidelighed, hvor der samtidig er taget højde for den tilfældige overensstemmelse. Kappaværdien er forskellen mellem den observerede overensstemmelse og den tilfældige overensstemmelse. I denne rapport anvendes følgende vurdering: < 0.00 Poor 0,00-0,20 Slight 0,21-0,40 Fair 0,41-0,60 Moderate 0,61-0,80 Substantial 0,81-1,00 Almost perfect Likelihood ratio: Sandsynligheden for, at et givent testresultat kan forventes hos en patient med et bestemt problem i forhold til sandsynligheden for, at det samme resultat kan forventes hos en patient uden dette problem. Nakkebesvær: Smerter, stivhed og/eller nedsat funktion i nakkeregionen med eller uden udstråling til hoved, trunkus og ekstremiteterne Nakkesmerter: Smerter, som har deres oprindelse i nakkens strukturer Røde flag: Vigtige tegn på alvorlig patologi Upper limb nerve test: ULNT 1: test for mobilitet og sensibilitet af plexus brachialis som beskrevet af Butler D i The Sensitive Nervous System, 2000, NOI group, Adelaide 6

9 Baggrund Epidemiologi I den skandinaviske befolkning oplever godt 1/3 nakkesmerter indenfor et år(5), og sundheds- og sygelighedsundersøgelsen fra Statens Institut for Folkesundhed i 2005 angiver, at knap 33 % af voksne danskere har haft gener indenfor de sidste 14 dage(6). Der findes dog ikke præcise opgørelser over, hvor mange personer med nakkebesvær, der søger behandling hos fysioterapeut i primær- eller i sekundærsektoren. Hvert år udfører fysioterapeuter på danske hospitaler mellem 1,4 og 1,6 millioner behandlinger på patienter indenfor det muskuloskeletale område(7). Ca praktiserende fysioterapeuter yder tilsvarende 15 millioner behandlinger årligt med en udgift for den offentlige sygesikring på mere end 800 millioner kroner(8). Halvdelen af beløbet bruges formentlig til behandling af personer med muskuloskeletale lidelser og heraf en betydelig del til behandling af personer med nakkebesvær. Flere rapporter anslår, at de samlede offentlige udgifter til personer med lænderygbesvær overstiger 10 milliarder kr.(9-11), men det er uvist, hvad nakkebesvær præcist koster det danske samfund. Fysioterapeutiske problemstillinger For fysioterapeuten, som møder personer med nakkebesvær, rejser der sig dagligt kliniske spørgsmål som: Er det et nakkeproblem eller noget andet som giver symptomer? Er der en underliggende patologi? Hvilke smertemekanismer er i spil? Hvordan kan jeg stille en klinisk diagnose, som jeg kan behandle ud fra? Hvilke undersøgelser skal jeg vælge? Disse eksempler på spørgsmål understreger betydningen af evidensbaserede redskaber for fysioterapeuter til udredning af personer med nakkebesvær. Dette med henblik på at kunne tilbyde den bedste behandling. Overordnet klassifikation af nakkebesvær Nakkesmerter kan klassificeres efter varighed i fx akutte, subakutte og kroniske smerter(12-14). Der er en varierende opfattelse af, hvor lang tid en person skal have ondt, før man betegner tilstanden som kronisk. En kronisk tilstand kan fx defineres som nakkesmerter varende i 3 måneder eller som tilstedeværelsen af smerter, der varer længere end den almindelige helingstid. Det diskuteres ivrigt, om der er behov for nye overordnede inddelinger af personer med nakkebesvær, som også tager hensyn til graden af smerte, sværhedsgraden af besværet, nakkebesværets påvirkning på hverdagen og patientens behov for behandling(3). I behandlingsøjemed har det stor betydning at have kendskab til, hvordan forskellige faser af nakkesmerter har afgørende betydning for valget af både undersøgelse og behandlingsstrategi. Derfor er der behov for en klinisk retningslinje, som kan give anbefalinger til udredning og klassificering af personer med flere forskellige typer af nakkebesvær baseret på tilstandens varighed, betydning i hverdagen og behov for behandling. Nakkebesvær og alvorlig patologi Et minimumskrav til den fysioterapeutiske håndtering af personer med nakkebesvær er kendskab til symptomer og tegn, som giver mistanke om alvorlig patologi. Patienter med 7

10 nakkebesvær har lavere forekomst af alvorlig maligne lidelser end patienter med lændebesvær. Fysioterapeuten bør dog have kendskab til symptomer og tegn på malignitet samt til andre patologiske tilstande. For eksempel til reumatiske lidelser eller diskusprolaps, som kan give arm og nakkesmerter. I hverdagen har fysioterapeuter brug for viden om symptomer og fund som tyder på alvorlig patologi samt om differentialdiagnostiske muligheder for at kunne tage stilling til videre udredning af patienten. Nakkebesvær og psykosociale faktorer Der er en stigende dokumentation for, at andre faktorer end rent mekaniske spiller en rolle ved nakkebesvær. En række psykosociale faktorer ser ud til at have stor betydning for, om personer udvikler tilstande med langvarige smerter(15). Det er i flere studier vist, at erstatningssager, nedsat tilfredshed på arbejde og underliggende psykologiske lidelser som fx depression har en direkte hæmmende effekt i forhold til personens mulighed for at blive af med sine smerter(16-18). I den kliniske hverdag har fysioterapeuten brug for at kunne identificere risikofaktorer for udvikling af kroniske tilstande og eventuelle hæmmende faktorer for at kunne opnå et godt resultat af en behandling. Klassifikation og behandlingskoncepter Den kliniske håndtering af personer med nakkebesvær bygger på en række forskellige koncepter, som har forskellige teoretiske grundlag. Et koncept beskriver behandling ud fra hypoteser om leddysfunktion(19;20), et andet baserer klassifikation og behandling ud fra symptomatisk og mekanisk respons på gentagne test(21), mens andre har fokus på muskelfunktion(22;23). Nogle koncepter forsøger at kombinere disse systemer(24). De fleste koncepter har velbeskrevne rationaler, mens deres diagnostiske metoder og systemer til klassifikation af hvilken behandling, som er krævet ikke er så indlysende(25-28). Når det gælder effekt af behandling er der ligeledes sparsom dokumentation for enkeltstående metoder(29;30), mens kombinerede behandlingstiltag ser ud til at have bedre effekt(31;32). Der er derfor behov for at vurdere tilgængelige diagnostiske metoder og klassifikationssystemers reliabilitet og validitet med henblik på at give en evidensbaseret klinisk anbefaling om klassifikationssystemer til fysioterapeuter, som behandler personer med nakkebesvær. Guidelines Der eksisterer kliniske retningslinjer for fysioterapi til personer med nakkebesvær i USA, Australien, Frankrig og Holland(33-36). Ligeledes findes der kliniske retningslinjer for kiropraktisk behandling til personer med nakkebesvær(37). The Bone and Joint Decade har nedsat et Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (TFNP), som i 2008 publicerede en opdatering af den videnskabelige dokumentation for undersøgelse og behandling af uspecifikt nakkebesvær og dermed forbundne problemer(3;4; 38-50). I en af rapporterne beskriver TFNP, hvordan disse kan omsættes til klinisk praksis(3). Eksisterende kliniske retningslinjer giver i varierende grad anbefalinger indenfor de områder fysioterapeuter i Danmark sætter fokus på, nemlig vigtige tegn på alvorlig patologi (røde flag), psykologiske og sociale risikofaktorer for udvikling af langvarige smertetilstande (gule flag), differentialdiagnostik og klassifikationssystemer. 8

11 Men der er behov for at granske foreliggende kliniske retningslinjer og den nyeste forskning på området, for at fysioterapeuter i Danmark kan tilbyde den mest hensigtsmæssige og evidensbaserede udredning til personer med nakkebesvær. Formål Det overordnede formål med denne kliniske retningslinje er, at personer med uspecifikt nakkebesvær får den bedst mulige undersøgelse og diagnostik hos fysioterapeuter i Danmark. Dette opnås ved at fysioterapeuter i alle sektorer i Danmark får et opdateret udgangspunkt for udredning af patienter med nakkebesvær. Dette gøres ved at have evidensbaserede anbefalinger til: overordnet klassifikation af nakkebesvær identificering af tegn på alvorlig patologi (røde flag) identificering af personer med risiko for at udvikle uhensigtsmæssige copingstrategier i forbindelse med nakkebesvær identificering af personer med risiko for at miste tilknytning til arbejdsmarked (gule flag) identificering af mulige differentialdiagnoser klassificering af almindelige lidelser i nakken med henblik på specifik behandling Målgruppen for denne retningslinje er fagpersoner, der arbejder med patienter med nakkebesvær. 9

12 Patientgruppe Retningslinjen giver anbefalinger om fysioterapeutisk undersøgelse og diagnostik af personer med uspecifikke nakkesmerter med eller uden udstråling til skuldre, arme og øverste del af ryg eller bryst. Neurologiske udfald og hovedpine er kun med i det omfang, symptomerne kan relateres til nakkeproblemer. Retningslinjen omfatter ikke uddybende undersøgelser af personer som 1) lider af ikke nakkerelateret hovedpine, 2) af andre årsager har en neurologisk lidelse som medfører symptomer i overekstremiteterne, 3) har nakkesmerter relateret til alvorlige patologiske tilstande (f,eks. fraktur, tumor eller spondylopati) eller 4) nakkesmerter, der er relateret til traume og/eller whiplash. Anamnestisk screening og differentialdiagnostik i forhold til sådanne lidelser er dog medtaget. Retningslinjer går ikke i dybden med smerteteorier. Metode Dette afsnit giver en kortfattet gennemgang af den metode som er anvendt. For yderligere oplysninger se Del 2: Metode. Anbefalingerne er baseret dels på gennemgang af den foreliggende evidens og eksisterende kliniske retningslinjer og dels på klinisk erfaring i arbejdsgruppen, samt konsensus med en ekspertgruppe. Evidensniveau Kliniske retningslinjer og rapporter fra andre lande benytter flere forskellige systemer til at vurdere evidensniveau og anbefalingsgrad baseret på den underliggende evidensstyrke. I denne retningslinje benyttes samme system som benyttes af sundhedsstyrelsen i Danmark (tabel 1) Tabel 1. Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger. Uddrag af Sundhedsstyrelsens oversættelse af Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence and Grades of Recommendations (May 2001) Anbefaling Evidensniveau Prognose Diagnose 1a Systematisk review af Systematisk review af homogene prospektive kohorte studier eller en klinisk beslutningsregel der er valideret på en testpopulation. niveau diagnostiske studier eller en klinisk beslutningsregel der er valideret på en testpopulation. A 1b Prospektivt kohortestudie med Uafhængig blind sammenligning af >80% followup. konsekutive patienter med relevant klinisk problemstilling, som alle har fået udført både den undersøgte diagnostiske test og reference testen. 1c Absolut effekt ("Alt eller intet") "Patognomoniske" testresultater. B 2a Systematisk review af Systematisk review af homogene homogene retrospektive niveau 1 og 2 diagnostiske studier. kohortestudier eller af 10

13 C D ubehandlede kontrolgrupper fra randomiserede kontrollerede forsøg. 2b Retrospektivt kohortestudie eller den ubehandlede kontrolgruppe fra et randomiseret kontrolleret forsøg; eller en klinisk beslutningsregel, som ikke er valideret i en testpopulation Uafhængig sammenligning af ikke konsekutive patienter eller et snævert spektrum af patienter, som alle har fået udført både den undersøgte diagnostiske test og referencetesten; eller en klinisk beslutningsregel, som ikke er valideret i en testpopulation. 2c Databasestudie r. 3a 3b Uafhængig sammenligning af konsekutive patienter med relevant klinisk problemstilling, men hvor ikke alle har fået udført både den undersøgte diagnostiske test og referencetesten. 4 Opgørelser, kausistikker. Referencetesten er ikke anvendt blindt og uafhængigt. 5 Ekspertmening uden eksplicit Ekspertmening uden eksplicit kritisk kritisk evaluering, evaluering, eller baseret på eller baseret på fysiologi, patofysiologi, laboratorieforskning laboratorieforskning eller tommelfingerregler eller tommelfingerregler Buchbinder Buchbinder et al udviklede i 1996 system til kritisk vurdering af klassifikationssystemer anvendt til nakke- og lændebesvær(2). Systemet består af en deskriptiv del og en kritisk vurdering, hvor man udregner en kvalitetsscore, som maximalt kan give 23 points(se Del 4, Tabel 1). Dette system blev anvendt til at vurdere klassifikationssystemerne. AGREE Inkluderede retningslinjer blev kvalitetsvurderet med instrumentet Appraisal of Guidelines research and evaluation (AGREE), som er et internationalt anerkendt redskab til vurdering af kliniske retningslinjer(1). I alt 23 spørgsmål indenfor 6 forskellige områder skal besvares ud fra skalaen (se Del 4, Tabel 2): 4 helt enig = kriterier fuldt opfyldt 3 enig = nogle anbefalinger opfylder kriterier eller uklart 2 uenig = nogle anbefalinger opfylder kriterier eller uklart 1 helt uenig = slet ikke opfyldt eller hvis der ikke foreligger oplysninger herom Anbefalinger Evidensen fra relevant litteratur blev sammenskrevet efter en kvalitetsvurdering (ifølge skemaer anvendt af sekretariatet for referenceprogrammer, Del 4, Tabel 3). Styrken af denne har sammen med eksperternes udtalelser dannet baggrund for følgende anbefalinger for klassifikation af nakkebesvær, identifikation af alvorlig patologi, 11

14 uhensigtsmæssige copingstrategier, risiko for at ryge ud af arbejdsmarkedet, differentialdiagnoser og almindelige lidelser i nakken. 12

15 Overordnet klassifikation I den videnskabelige litteratur fandtes ingen systematisk afprøvede overordnede klassifikations-systemer af nyere dato, men to af klassifikationssystemerne skilte sig ud, idet de begge scorede højt i kvalitetsvurderingen TFNP foreslår en overordnet klassifikation i fire grader i forhold til konsekvenser, som er udtryk ved smerternes varighed og episodernes mønster(3). TFNP scorer i alle sammenhænge højt på den anvendte metodik, og er derfor valgt som et forslag til et nyt overordnet klassifikationssystem. De kliniske retningslinjer fra OSAPTA klassificerer også patienter med nakkebesvær i 4 grupper og denne klassifikation scorer ligeledes højt på kvalitet(51). Deres forslag bliver derfor også præsenteret her. Task Force on Neck Pain TFNP(3) definerer nakkebesvær således: smerte i nakkeregionen med eller uden udstråling til hoved, trunkus og ekstremiteterne. Nedsat aktivitet og deltagelsesniveau kan være en del af nakkebesværet. Graduering Grad I nakkesmerter: nakkesmerter og tilhørende nakkeproblemer uden symptomer og fund som antyder alvorlig strukturpatologi og ingen eller kun lidt påvirkning af daglige aktiviteter. Grad II nakkesmerter: nakkesmerter og tilhørende nakkeproblemer uden symptomer og fund som antyder alvorlig strukturpatologi med stor påvirkning af daglige aktiviteter. Grad III nakkesmerter: nakkesmerter og tilhørende nakkeproblemer uden symptomer og fund som antyder alvorlig strukturpatologi men med tilstedeværende neurologiske udfaldssymptomer som f.eks. ændrede reflekser, nedsat kraft og/eller sensoriske udfald. Grad IV nakkesmerter: nakkesmerter og tilhørende nakkeproblemer med symptomer og fund som antyder alvorlig strukturpatologi. Varighed smerter som varer mindre end 7 dage smerter som varer mere end 7 dage, men mindre end 3 måneder langvarige smerter, som varer mere end 3 måneder Mønster en enkelt episode, uden smerter før eller efter episoden minimum 2 episoder med symptomfrihed imellem episoderne vedvarende smerter uden smertefri perioder 13

16 Kvaliteten af TFNP (Guzman et al (3)) systematiske arbejde giver ifølge Buchbinder en score på 14 points, hvilket er udtryk for god kvalitet. Evidensniveauet er ifølge sundhedsstyrelsens tabel lavt = 5 idet den udelukkende baserer sig på ekspertudtalelser. Childs et al Childs et al foreslår en overordnet klassifikation i 5 grupper baseret på intervention(52). Disse grupper er: Mobilitet Centralisering Udholdenhed og øget træningsbelastning Smerte kontrol Mindre hovedpine Evidensniveau er lavt (5), idet det udelukkende baserer sig på ekspertudtalelser. Disse klassificeringer danner baggrund for vores forslag til klassificering som præsenteres i Figur 1. 14

17 Nakkebesvær og alvorlig patologi (røde flag) Der er ikke fundet studier, som på højt evidensniveau dokumenterer at særlige anamnestiske oplysninger eller kliniske fund fra fysioterapeutisk undersøgelse med sikkerhed kan udpege personer, som har alvorlig patologi udover patienter med radikulopati. Til gengæld findes i litteraturen nogenlunde samstemmende forslag til røde flag. Området er velbeskrevet for lumbal columna men ikke for cervikal columna. Der er ikke fundet specifikke diagnostiske studier i relation til nakkebesvær bortset fra Rubinstein et al, som har lavet en systematisk gennemgang af diagnostiske test for lænd og nakke (53). TFNP har heller ikke fundet såkaldte røde flag for patienter med nakkebesvær, til trods for deres grundige litteraturgennemgang (4). TFNP foreslår derfor en liste, som ligner den man benytter for lænden (4). Childs et al har ligeledes en oversigt over forslag til røde flag (52), og anbefaler spørgsmål vedrørende traumer, osteoporose, myelopati, tidligere vægttab, feber og infektioner. På samme måde som TFNP er dette baseret på studier vedrørende lændesmerter (3). Eftersom der i de fleste tilfælde er tale om systemiske lidelser vælges TFNP som udgangspunkt og suppleres med information fra studier, der fremgår af den detaljerede gennemgang i tabel 8, 10 og 13 i Del 4. De vigtigste foreslåede røde flag, deres evidensniveau, definitioner, fund og symptomer fremgår af tabel 2. Tabel 2. Oversigt over de mest nævnte tegn på alvorlig patologi hos patienter som søger behandling for nakkeproblemer uden forudgående traume. Skemaet er baseret på TFNP (3;4)og Childs et al (52) og støttes af en række andre forfattere (54-58). Traume Patologi Tumor/ Malignitet Medullær kompression Systemisk lidelse Evidensniveau Definition Mindre eller intet traume men nedsat knoglestyrke på grund af osteoporose evt. forårsaget af behandling med corticosteroider. Tidligere historie med kræft, uforklaret vægttab og/eller ingen forbedring ved behandling Cervical myelopati (halvdelen af patienter med myelopati har smerter i nakke eller arme; de fleste har symptomer i form af neurologiske forstyrrelse i arme og ben, eller mere sjældent blære-/tarmpåvirkning) Ankyloserende spondylit, inflammatorisk arthrit Vigtige fund og symptomer Lokale somatiske muligvis konstante smerter, +/- neurologisk udfald Alder over 50, konstant smerte som ikke lindres ved hvile, natsmerter og natlige svedeture (54;55) Sensoriske forstyrrelser i hænder, atrofi af dybe håndmuskler, ujævn gang,(spasticitet, ataxi), Hoffman s reflex, hyperrefleksi, multisegmentær kraftnedsættelse og sensoriske forstyrrelser. 15

18 Patologi Infektioner Evidensniveau 5 Definition Stofmisbrug, urinvejsinfektioner eller hudinfektioner Systemisk infektion Vigtige fund og symptomer Temperatur >37gr. C., Blodtryk >160/95mm Hg, Hvilepuls >100 Hvilerespiration >25bpm*, Udtrættet Morgenstivhed(55) Smerte Højcervical ligamentær instabilitet Arterie vertebralis insufficiens Tidligere medicinsk histore Ulidelig smerte, ømhed over vertebrae Obs efter eksternt traume i forbindelse med udspring etc; ved osteoporose eller systemisk langvarig corticosteorid behandling sequela, inflammatoriske lidelser Nakkekirurgi Occipital hovedpine og ømhed, svært nedsat aktiv bevægeudslag i nakken i alle retninger, tegn på cervical myelopati Unilateral kraftig hovedpine, drop attacks, svimmelhed, uklar i hovedet ** ved nakkebevægelser i yderstillinger, synkebesvær, kvalme, talebesvær, dobbeltsyn, positive tegn fra kranienerver nystagmus, (numbness i ansigt) (59) Radiculopati(53) 2a Positiv Spurling test, kompression/traktion og bugpresse har høj specificitet. ULNT*** har høj sensitivitet *åndedrag i minuttet, **oversat fra engelsk lightheadedness, ***ULNT: Upper Limp Nerve Test er en test for test for mobilitet og sensibilitet af plexus brachialis. 16

19 Nakkebesvær og psykologiske/sociale risikofaktorer (gule flag) En række helbredsrelaterede psykologiske og sociale faktorer har indflydelse på, hvorvidt en patient fra en enkeltstående episode med akut nakkebesvær udvikler en kronisk tilstand, får problemer med at komme tilbage på arbejde, eller opnår et dårligt behandlingsresultat. TFNP angiver at tidligere episoder af nakkebesvær og dårlig selvvurderet helbred er associeret med vedvarende nakkebesvær (47). Passive copingstrategier (ængstelse, fear avoidance) samt vrede og frustration i forbindelse med nakkesmerter er stærkt associeret med en dårlig prognose, hvorimod større optimisme og tro på egen evne til at håndtere nakkebesværet er associeret med en bedre prognose. Derimod er tidligere sygefravær pga. nakkebesvær associeret med en dårligere prognose (50). Konklusionerne fra TFNP er baseret på oversigtsartikler samt både randomiserede kontrollerede kliniske undersøgelser og longitudinelle kohortestudier, og er derfor på evidensniveau 1. Childs et al har i deres forslag til klassifikation fremsat en oversigt over attituder/tro og adfærd som er baseret på den foreliggende litteratur om psykologiske og sociale risikofaktorer (se tabel 3)(52). Lignende faktorer fremhæves i den kliniske retningslinje fra OSAPTA af samme forfatter i 2008 på evidensniveau 2 (51). Linton et al har i et systematisk review fra 2000 (evidensniveau 1a) redegjort for sammenhænge mellem stress, distress, angst og nakkesmerter(60). Dårligt humør og depression prædikterer problemer med at forholde sig hensigtsmæssigt til smerte. Problemer med fear avoidance og coping giver en dårlig prognose, og høj smerte er en risikofaktor for kronicitet. I tre senere studier er det vist, hvordan Örebro spørgeskemaet kan medvirke til at forudsige, om personer udvikler langvarige rygproblemer (16;17;61). Det er blandt andet disse studier som ligger til grund for udsagn fremsat af TFNP og OSAPTA. Tabel 3. Childs et als (52)oversigt over kliniske gule flag, som indikerer forhøjet fear-avoidance beliefs baseret på Kenddall et al 2002 Attitude og tro Tro på at smerte er skadelig eller invaliderende, hvilket resulterer i beskyttelse og frygt for bevægelse (fear avoidance) Tro på at al smerte skal være væk, inden man genoptager aktivitet Forventninger om øget smerte ved aktivitet eller arbejde, mangel på evne til at forudsige kapacitet Katastrofetænkning, frygte det værste Tro på at smerte er ukontrollerbar Passiv holdning til rehabilitering Adfærd Overdreven hvile Nedsat aktivitetsniveau og markant tilbagetrækning fra daglige aktiviteter Undvigelse af normale aktiviteter og gradvis ændring af livsstil væk fra produktiv aktivitet Rapportering af ekstremt intense smerter Overdreven tro på hjælpemidler (skinner, stokke, etc. ) Søvnkvalitet forringet efter smerten begyndte Stort indtag af alkohol eller andre stoffer, som er øget siden smerten begyndte Rygning 17

20 Anvendelse af Örebro spørgeskema (spørgsmål indenfor flere forskellige psykologiske og sociale domæner) og Fear Avoidance Belief Questionnaire kan medvirke til at udpege personer i risiko for at udvikle langvarigt besvær (Tabel 4). Tabel 4. Mulige spørgsmål for at åbenbare gule flag (56) Har du tidligere været ude af arbejde på grund af rygsmerter? Hvad tror du er årsagen til dit rygbesvær? Hvad tror du vil hjælpe dig? Hvordan reagerer din arbejdsgiver på dine rygsmerter? Hvad gør du for at håndtere dine rygsmerter? Tror du at du vil komme tilbage til dit arbejde? Hvornår? Working Backs Scotland Online. Tilgængelige på 18

21 Klassifikation og behandlingskoncepter Differentialdiagnostik De vigtigste differentialdiagnostiske overvejelser er allerede nævnt under tegn på alvorlig patologi og fremgår af tabel 5 Når det gælder differentialdiagnostik findes der i litteraturen en række case rapporter og ekspert meninger på evidensniveau 5 (4;51;54-57;62-67). Derfor er der her udelukkende forslag til, hvad der skal overvejes og henvisninger til referencer med beskrivelser af tilstande, man skal være opmærksom på. Flere forfattere angiver, at forekomsten af alvorlig patologi hos personer med nakkebesvær er forsvindende lille < 1 % evidens niveau III-3(4;33). Tabel 5. Oversigt over differentialdiagnostiske muligheder sammensat fra tabel 13 Hovedgruppe Malignitet Neurologisk Infektion Rheumatologisk Ortopædisk Psykologisk Undergrupper Cancer Tumor (spinal, medullær, ossøs) Metastaser Myelopati Radiculopati Cervical stenose Vaskulær lidelse ( arterosclerose, stroke, angina pectoris) Griesels syndrom Tuberkulose Hudinfektioner Urinvejsinfektioner HIV Epidural abscess Ankyloserende spondylit (Mb. Bechterew) Inflammatorisk arthrit Rheumatoid arthrit Lupus Polymyalgia Rheumatica Fraktur Osteoporose Spinal stenose Forlænget processus styloideus Depression Somatisering Radiculopati Der er god evidens (evidensniveau 2)for at kunne identificere radiculopati med Spurlings test (foramenkompressionstest: kombination af cervical sidebøjning rotation og kompression med det formål at formindske foramen intervertebrale og provokere neurogene strukturer, variabel udførelse), og upper limb nerve test (ULNT) (53;68). Spurlings test med kompression-distraction, valsalva har høj specificitet og kan dermed finde de personer, som har nerverodspåvirkninger. Upper Limb Nerve Test er god til at 19

22 udelukke nerverodskompression. Rubenstein et al har gennemgået litteraturen og finder flere gode diagnostiske studier til trods for den forskellige udførelse af testene (53). Klassifikation I alt 6 studier blev inkluderet i relation til klassifikation af nakkebesvær med henblik på at kortlægge evidensen for klassifikationssystemer som mekanisk diagnostik og terapi (MDT), segmentær diagnostik med henblik på symptomprovokation eller nedsat mobilitet og ændringer i neuromuskulær kontrol. TFNP scorede højst på vurdering med Buchbinders vurderingsnøgle med 14 point (3), efterfulgt af Clare et al, som på et reliabilitetsstudie på MDT klassifikation scorede13,5 point(27). Herefter fulgte Childs et al med 11,5point (52), Fritz et al med 10,5 (69), Wang et al med 8 (70) og endelig Huistede et al med 6 point (71) (se figur 3). De detaljerede scoringer fremgår af tabel 7. TFNP s klassifikationssystem er beskrevet tidligere i afsnittet (3). De to studier, som scorede mindre end 10 point (70;71) er ikke medtaget som baggrund for anbefalingerne, men er som de andre studier detaljeret beskrevet i bilag 3 MDT klassifikation Clare et al fandt, at fysioterapeuter opnåede god overensstemmelse ved den overordnede klassificering af nakkepatienter i grupperne derangement, dysfunktion og posturalt eller andet syndrom (Kappaværdi på 0,63). Enigheden var endnu højere ved inddeling i sub- syndromer (Kappaværdi på 0,89). Studiet blev gennemført af fysioterapeuter med eksamen i Mekanisk Diagnostik og Terapi. Klassifikation i sig selv ser ud til at være reproducerbar, men der foreligger ikke evidens for, at den har nogen diagnostisk eller relevant prognostisk værdi for nakkepatienter (4;51;72). Vi kan i forbindelse med Clares studie ikke benytte det traditionelle evidensskema, fordi der ikke er benyttet et design, hvor diagnostisk værdi kan udledes. Det er i den forbindelse problematisk, at der i Clares studie næsten udelukkende klassificeres i én kategori, nemlig derangement. Studiet af Werneke et al ser på subgrupper, som kan centralisere smerterne eller ikke (72). De finder at gruppen, som ikke centraliserer, har en højere smerte ved afslutning af behandling men ellers ingen andre prognostiske markører ved nakkesmerter (evidensniveau 2b). Behandlingsbaseret klassifikation Salt Lake City gruppen omkring Julia Fritz har systematisk arbejdet på at udvikle en klinisk beslutningsregel som klassificerer personer med nakkebesvær til specifik behandling. Childs et al beskrev i 2004 systemet til klassificering af personer med nakkebesvær bestående af 5 kategorier: Mobilitet, centralisering, træning, smertekontrol og hovedpine. Til hver kategori hører et defineret sæt af symptomer og fund, samt en forventning om effekt af en tilsvarende behandling. Systemet er senere afprøvet for reproducerbarhed, hvor der blev fundet Kappaværdier på 0,96 (69). I samme studie blev de deltagende patienter efter klassifikation anvist til en matchende eller ikke-matchende behandling. Det viste sig, at de patienter som fik den matchede behandling havde bedre behandlingsresultat. De samme forfattere fremlægger i OSAPTAs guidelines fra 2008 dokumentation for en lang række af de kliniske undersøgelser, som er med til at 20

23 klassificere patienterne i dette system(51). En oversigt over systemet fremgår af Tabel 6. Tabel 6. Oversigt over behandlingsbaseret klassifikation efter Childs et al (52) Klassifikation Mobilitet: patienter med akutte problemer, uden udstrålende smerter eller nerverodssymptomer og med nedsat bevægelighed. Centralisering: patienter med refererede eller radikulære smerter, nerverods kompression og centralisering/ periferalisering af symptomer. Træning: patienter med længere varende smerter af mindre grad uden udstråling. Smertekontrol: patienter med mange akutte smerter, trauma, udstrålende smerter, som ikke kan tåle undersøgelse eller behandling. Hovedpine: cervikogen hovedpine, udløst af nakkebevægelser eller stillinger og ved tryk på posteriore side af nakken. Behandling Behandling: øge bevægelighed med mobilisering/ manipulationer og øvelser Behandling har fokus på centralisering Behandling har fokus på styrke-, udholdenshedstræning for nakke/arm muskler og kredsløbstræning Behandling har fokus på mobiliserende øvelser under smertegrænsen, øvelser for de tilstødende regioner, modificering af aktivitetsniveau for kontrol af smerter og andre nødvendige fysioterapeutiske interventioner. Behandling har fokus på mobilisering af nakken, øvelser for nakkemuskler, holdningsøvelser. Identificering af symptomgivende strukturer Ifølge de australske guidelines og TFNP giver klinisk undersøgelse ikke grundlag for nogen pato-anatomisk diagnose af akut idiopatisk nakkesmerte, fordi kliniske test har ringe reliabilitet og savner validitet (33;73)(evidensniveau 3). Til gengæld anfører OSAPTA at smerte ved segmentære palpationstest har en sensitivitet på 0,82 og en specificitet på 0,79 og dermed en positiv likelihood ratio på 3, 9 (51;74). Jull et al er ofte citeret for, at trænede terapeuter kan finde det symptomgivende segment (75) med høj diagnostisk værdi, men dette er senere blevet udfordret af King et al (76) (evidensniveau 2). En oversigtsartikel angiver at smerteprovoaktionstest har bedre reliabilitet end ren palpation (77). Specifik undersøgelse af led- og muskelfunktion De australske guidelines anfører, at ømhed og bevægeindskrænkning i cervicalcolumna korrelerer godt med tilstedeværelsen af nakkesmerter, når det gælder lokal årsag til smerten (evidensniveau 3) (33). OSAPTA mener, at cervical aktiv bevægeudslag samt cervical og thoracal segmentær mobilitet kan være brugbare for at klassificere en patient i nakkesmerter med mobilitet deficit (evidensniveau 2) (51). Ved cervikogen hovedpine er det relevant at anvende følgende cervicale undersøgelser: aktivt bevægeudslag, segmentær mobilitet og craniocervical fleksionstest (evidensniveau 2). Hos patienter med nakkesmerter med bevægelses/koordinations begrænsninger anbefales craniocervical fleksionstest og udholdenhedstest for de dybe nakkefleksorer (evidensniveau 2)(51). 21

24 Sammenfatning af anbefalinger baseret på den foreliggende evidens Overordnet klassifikation Anbefaling D På baggrund af anamnestiske oplysninger placeres patienten i en af TFNPs 4 grader, varighed registreres samt mønsteret af episoderne (se tidligere afsnit). Bogstaverne henviser til anbefalingernes styrke, som er baseret på evidensniveauet (se Tabel 1). Udelukke alvorlig patologi - Anbefaling D Der er bred enighed i guidelines og i litteraturen om, at den første del af undersøgelsen skal handle om at udelukke alvorlig patologi eller iværksætte relevant supplerende udredning med laboratorietest eller billeddiagnostik. Relevante symptomer og tegn fremgår af tabel 2 Screening for psykologiske og sociale faktorer - Anbefaling A De meget enkle spørgsmål (tabel 3) anbefales til at afsløre tilstedeværelsen af risikofaktorer for et langvarigt forløb. Ved yderligere mistanke om psykosociale risikofaktorer eller ved manglende fremgang - kan anvendelsen af Örebro spørgeskema medvirke til en dialog om psykisk tilstand og indstilling til nakkesmerter. Ved mistanke om depression anbefales viderehenvisning til test hos egen læge eller psykolog. Radiculopati - Anbefaling B og D Ved radiculære symptomer anbefales brug af foramen kompressionstest (Spurling), ULNT samt kompression/separation af nakken. (B) Der anbefales i den forbindelse også neurologisk undersøgelse af sensibilitet, kraft og reflekser af overekstremiteten. ( D) Refereret smerte - Anbefaling B Ved refererede symptomer anbefales undersøgelse med gentagne bevægelser med henblik på om symptomer kan centralisere eller ej. Til identifikation af symptomudløsende segment anbefales segmentær bevægepalpation. Bevægerestriktion Anbefaling B Til identifikation af bevægerestriktioner anbefales undersøgelse af bevægeudslag og specifik segmentær palpation for columna cervicalis. Muskelfunktion Anbefaling B Ved følger efter overbelastningsskader eller langvarige tilstande anbefales brug af cervical flektionstest og udholdenhedstest. Behandlingsrettet klassifikation Anbefaling B Childs et al s klassifikation anbefales til patienter i grupperne mobilitet, centralisering, træning, smertekontrol og hovedpine. En del af de test, der indgår i dette klassifikationssystem er beskrevet ovenfor. Vi har ikke gennemført detaljerede reliabilitetsog validitetsvurderinger. 22

25 Differentialdiagnostik - Anbefaling D En række diagnoser er relevante at overveje, dels indledende sammen med overvejelser om alvorlig patologi, dels ved mangel på resultat af behandling. 23

26 Praktisk implementering af anbefalinger På baggrund af de ovenstående evidensbaserede anbefalinger og diskussioner med ekspertpanel fremsættes følgende forslag til udredning af personer med nakkebesvær. Vores anbefalinger er skematiseret i Figur 1. Der henvises til TFNPs inddeling i subgrupper. Person med nakkebesvær Varighed Episoder Røde flag Anamnese Undersøgelse Sikkerhedstest for instabilitet og a.vetebralis, neurologisk undersøgelse, perkussionstest Gule flag Anamnese Spørgeskemaer FABQ Örebr0 Undersøgelse Non organic Signs Nakkesmerter med mindre påvirkning på hverdagen Effektmål smerte NDI PSFS Undersøgelse mobilitetstest CCF Subgrupper Muskulær dysfunktion Mobilitet dysfunktion Nakkesmerter med større påvirkning på hverdagen Effektmål Smerte NDI PSFS Undersøgelse mobilitetstest retnings præference CCF palpation Cx Subgrupper Muskulær dysfunktion Mobilitet dysfunktion Cervikogen hovedpine Radiculære eller udstrålende smerter Effektmål Smerte NDI PSFS Undersøgelse Spurling test upper limb nerve test distraktion test neurologisk undersøgelse retnings præference Figur 1. Oversigt over forskellige trin i udredningen af personer med nakkebesvær. NDI= Neck Disability Index, ** PSFS=Patient Specific Function Scale, CCF=CranioCervical Flexion test, FABQ=Fear Avoidance Behavior Questionnaire På baggrund af litteraturgennemgang og diskussioner med ekspertpanelet gives her praktiske forslag til implementering af overordnet klassifikation, identificering af alvorlig patologi, (røde flag), risikofaktorer for et langvarigt forløb (gule flag), samt differentialdiagnostik. Der tages udgangspunkt i TFNPs fire grader, med en klinisk logisk opbygning af udredningen. 24

27 Alvorlig patologi: TFNP Grad 4 Udredning af røde flag hos patienter med mulig alvorlig patologi relateret til nakkesymptomer. Anamnese I anamnesen skal der spørges ind til følgende: trauma, osteoporose, myelopati, tidligere cancer, vægttab, feber og infektioner. Specifikt kan følgende spørgsmål anvendes relateret til de forskellige patologiske tilstande: 1. neuron symptomer: føleforstyrrelser i hænder og/eller fødder, muskelatrofi i hænder, usikker gang, forstyrrelser af sfinkterfunktion, multisegmentær atrofi eller ændret følesans, og imperiøs vandladning symptomer på neoplastiske ændringer: over 50 år, tidligere cancer, uforklarligt vægttab, konstante smerter uden lindring ved sengeliggende og natlige smerter symptomer på ligamentær instabilitet og/eller vertebrobassilær insufficiens: occipital hovedpine, nedsat følesans, meget nedsat aktive bevægeudslag i alle retninger, tegn på cervikal myelopati, svimmelhed eller lethed i hovedet relateret til nakkebevægelser, dysfasi, dysartria, diplopia, drop atacks og positive fund fra kranielle nerver symptomer på inflammatoriske eller systemiske sygdomme: temperatur over 37 gr., blodtryk over 160/95 mmhg, hvilepuls over 100/min., hvilerespiration over 25/min. og træthed. Undersøgelse I undersøgelsen kan indgå yderligere test med henblik på afklaring af røde flag. Det er kliniske test relateret 1. og 2. neuron, perkussions test, ligament test og vertebrobasillær insufficiens test. Specifikt kan følgende test anvendes: For 1. neuron: Babinski, hyperrefleksi, klonus, rigiditet, Rhomberg, gang, koordinationstest for arm og ben og test af følesans For 2. neuron: reflekser, kraft og følesans (vibrationssans) Perkussion: tryk på processus spinosus eller heel- drop A. vertebralis test med ekstension og rotation Ligament test for ligg. alares og transversum. Hvis patienten ikke har tegn på anden patologi eller røde flag som kræver opmærksomhed, fortsætter klassificeringen videre til grad 1, 2 eller 3. Hvis patienten har haft smerter over 3 måneder, eller giver udtryk for at være bekymret for forløbet fortsættes klassificering Nakkesmerter med større påvirkning på hverdagen (TFNP Grad 2) Hvis der i anamnesen er tegn på rodtryk dvs smerter svarende til rodtryk i karakter og udbredelse, paræstesier, ændret følesans eller nedsat kraft i overekstremiteten fortsætter klassificeringen Nerverodssmerter (TFNP grad 3) 25

28 Hvis patienten ikke har tegn på rodtryk, ikke er kronisk (smerter under 3 måneder) eller ikke giver udtryk for mulige psykosociale prognostiske faktorer fortsætter klassificering til Nakkesmerter med mindre påvirkning på hverdagen (TFNP grad 1) Bemærkning: Patienter med posttraumatiske nakkesmerter klassificeres på anden vis. Eksempelvis med Quebec Task Force s anbefalinger eller Sterlings klassificering for WAD. Vurdering af risiko for langvarigt forløb og sygemelding (TFNP grad 2) Den anden klassificering indeholder screening for patientens perspektiv og psykosociale faktorer relateret til nakkebesvær. Alle patienter, som indgår i en videre fysioterapeutisk udredning, kan komme i betragtning til en screening for øget risiko for udvikling af kronicitet. Patientens perspektiv kan vurderes på baggrund af forskellige screeningspørgsmål: Anamnese Spørgsmål vedrørende patientens forståelse og forventninger omkring egen situation (Fear avoidance): om smerterne opleves skadelige og invaliderende. Dette resulterer i angst for bevægelse om alle smerter skal være væk, før arbejdet kan genoptages om der er forventning om øgede smerter ved aktivitet eller arbejde om der er forventning om at det værste kan ske (katastrofering) om patienten er passiv i forbindelse med genoptræning Spørgsmål vedrørende patientens adfærd: om patienten ligger mere i sengen om der er nedsat aktivitetsniveau og tilbagetrækken fra daglige aktiviteter om patienten undgår normal aktivitet og viser tiltagende livsstil væk fra aktivitet om patienten angiver meget stærke smerter om patienten er afhængig af hjælpemidler om patienten har nedsat søvnkvalitet om patienten har et øget alkohol forbrug eller brug af andre rusmidler siden smerterne begyndte om patienten er ryger For mere specifik udredning anbefales følgende spørgeskemaer (se bilag): Neck Disability Index, depressions screenings spørgeskema og FABQ, Örebro (skema til vurdering af faktorer, der påvirker prognosen). Undersøgelse Undersøgelsen kan indeholde Waddells undersøgelse for nonorganiske tegn. Nerverodsmerter (TFNP Grad 3) Denne gruppe indeholder den patientgruppe som har nerverods påvirkninger som den vigtigste del af nakkebesværet. Patienter kan have enten øget sensitivitet og tonus på 26

29 grund af perifer sensitivering eller neurologiske udfaldssymptomer, så som afsvækkede reflekser, nedsat muskelstyrke eller føleforstyrrelser. Anamnese Anamnesen indeholder følgende spørgsmål vedrørende: følesans, kraft, smerteområder, smertekarakter og intensitet. Undersøgelse I undersøgelsen indgår: Spurlings test: forværring af symptomer Traktion: lettelse af symptomer Plexus brachialis test /Upper limb nerve test 1: positiv i forhold til modsat side Neurologisk undersøgelse for perifere nerver og nerveroden Mulig centralisering/retningspreference ved gentagne bevægelser Positive fund ved de 3 øverste test tolkes som stor sandsynlighed for cervikalt rodtryk. Nakkesmerter uden alvorlig patologi eller nerverodsmerter (TFNP grad 1 og 2) I denne gruppe er der tale om patienter uden rodtryk, uden tegn på alvorlig patologi (frakturer, luksationer, medullære påvirkninger, infektion, neoplastiske ændringer, systemsygdomme inklusiv inflammatoriske sygdomme) og uden psykosociale faktorer af større betydning. I denne gruppe har patienten: a. nakkebesvær relateret til ændret muskulær funktion eller b. nakkebesvær relateret til problemer med nedsat mobilitet, eller en kombination af begge dele. c. nakkebesvær samt hovedpine relateret til nakkedysfunktion Patienterne har en positiv craniocervikal fleksionstest eller nedsat mobilitet ved undersøgelser for aktiv og passiv bevægelighed af nakken og dens segmenter. Patienter kan klassificeres i 2 subgrupper på baggrund af hvor smerterne: meget hverdagen påvirker Subgruppe 1: Nakkesmerter med mindre påvirkning af hverdagsaktiviteter (TFNP grad 1) Anamnese I anamnesen indgår spørgsmål vedrørende smerter, aktivitet og funktion. Patienten kan evt udfylde Patient Specific Function Scale og Neck Disability Indeks. 27

30 Undersøgelse Specifikke undersøgelser af denne gruppe udover de nævnte (craniocervikal fleksionstest og bevægeudslag aktiv og passiv) kan udføres på forskellige måder. Gentagne testbevægelser kan være nødvendige for at finde mulig centralisering/periferisering. Der er flere tilgange til den udredning, hvor der er ikke nogen præference. Subgruppe 2: Nakkesmerter med større påvirkning af hverdagsaktiviteter (TFNP grad 2) og/eller nakkesmerter i kombination med cervikogen hovedpine Anamnese I anamnesen indgår spørgsmål vedrørende smerter, aktivitet og funktion. Patienten kan evt udfylde Patient Specific Function Scale og Neck Disability Indeks. Undersøgelse Patienter med cervikogen hovedpine har hovedpine, som kan relateres til en dysfunktion i nakken. De testes positivt med hovedpine ved tryk på de involverede cervikale segmenter. De kan testes positivt ved craniocervikal fleksionstest. Specifikke undersøgelser af denne gruppe udover de nævnte (craniocervikal fleksionstest og bevægeudslag aktiv og passiv) kan udføres på forskellige måder. Gentagne testbevægelser er nødvendige for at finde mulig centralisering/periferisering. Der er flere tilgange til den udredning, hvor der er ikke nogen præference. 28

31 Litteraturliste Reference List (1) The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines research and evaluation. agreecollaboration org/ 2008 (2) Buchbinder R, Goel V, Bombardier C, Hogg-Johnson S. Classification systems of soft tissue disorders of the neck and upper limb: do they satisfy methodological guidelines? J Clin Epidemiol 1996 Feb;49(2): (3) Guzman J, Haldeman S, Carroll LJ, Carragee EJ, Hurwitz EL, Peloso P, et al. Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: from concepts and findings to recommendations. SPINE 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S199-S213. (4) Nordin M, Carragee EJ, Hogg-Johnson S, Weiner SS, Hurwitz EL, Peloso PM, et al. Assessment of neck pain and its associated disorders: results of the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S101-S122. (5) Fejer R, Kyvik KO, Hartvigsen J. The prevalence of neck pain in the world population: a systematic critical review of the literature. Eur Spine J 2006 Jun;15(6): (6) Sundheds- og sygelighedsundersøgelserne sifolkesundhed dk/susy aspx 2008 (7) Sundhedsstyrelsen. Fysio- og Ergoterapeutiske ydelser ved offentlige sygehuse 2004 og Nye tal fra Sundhessstyrelsen [online] 2006 Jun;10(12). (8) Sygesikring - kommunefordelt. sst dk/informatik_og_sundhedsdata/download_sundhedsstatistik/planmateriale/sygesi kring/dsnb aspx 2007 [cited 2007 Sep 28]; (9) Andersen CK, Søgaard J, Gyrd-Hansen D. Hvad koster ryg- og bevægeapparatlidelser samfundet og "kasserne". Second ed. University of Southern Denmark: Centre for Health and Social Policy; (10) Kjoller M. Back trouble and back-disease - the most commom complaint and disease in the population [Rygbesvær og rygsygdom - den hypigst angivne gene og sygdom i befolkningen] [In Danish]. Månedsskr Prakt Lægegern 1997;(75): (11) Sundhedsstyrelsen CfEoMT. Evaluering af udviklingen på rygområdet i Danmark København;

32 (12) Spitzer WO, LeBlanc RE, Dupuis MS. Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders. In Monograph for Clinicians: Report of the Quebec Task Force on Spinal Disorders. Spine 1987;(12):s16-s21. (13) Wilson L, Hall H, McIntosh G, Melles T. Intertester reliability of a low back pain classification system. Spine 1999 Feb 1;24(3): (14) Mooney V. The classification of low back pain. Ann Med 1989 Oct;21(5): (15) Ariens GA, van MW, Bongers PM, Bouter LM, van der WG. Psychosocial risk factors for neck pain: a systematic review. Am J Ind Med 2001 Feb;39(2): (16) Westman A, Linton SJ, Ohrvik J, Wahlen P, Leppert J. Do psychosocial factors predict disability and health at a 3-year follow-up for patients with non-acute musculoskeletal pain? A validation of the Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. Eur J Pain 2008 Jul;12(5): (17) Linton SJ, Boersma K. Early identification of patients at risk of developing a persistent back problem: the predictive validity of the Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Clin J Pain 2003 Mar;19(2):80-6. (18) Bergstrom G, Jensen IB, Bodin L, Linton SJ, Nygren AL. The impact of psychologically different patient groups on outcome after a vocational rehabilitation program for long-term spinal pain patients. Pain 2001 Sep;93(3): (19) Hartman L. Handbook of Osteopathic Techniques. 3 ed. Nilson Thornes; (20) Kaltenborn F. Mobilization of teh Joints. 4 ed. Minneapolis: The Spine; (21) McKenzie RA, May S. The Cervical and Thoracic Spine. Mechanical Diagnosis and Therapy (Vol. 1 and 2). 2nd Edition ed. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications; (22) Sahrmann SA. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. St. Louis: Mosby; (23) Jull G. Impairment in the cervical flexors: a comparison of whiplash and insidious onset neck pain patients 57. Manual Therapy 1989;2004 MAR, 9(2). (24) Cleland JA, Childs JD, Fritz JM, Whitman JM, Eberhart SL. Development of a clinical prediction rule for guiding treatment of a subgroup of patients with neck pain: use of thoracic spine manipulation, exercise, and patient education. Phys Ther 2007 Jan;87(1):9-23. (25) van Trijffel E, Anderegg Q, Bossuyt PM, Lucas C. Inter-examiner reliability of passive assessment of intervertebral motion in the cervical and lumbar spine: a systematic review. Man Ther 2005 Nov;10(4):

33 (26) Haas M, Groupp E, Panzer D, Partna L, Lumsden S, Aickin M. Efficacy of cervical endplay assessment as an indicator for spinal manipulation. Spine 2003 Jun 1;28(11): (27) Clare HA, Adams R, Maher CG. Reliability of McKenzie classification of patients with cervical or lumbar pain. J Manipulative Physiol Ther 2005 Feb;28(2): (28) Werneke M, Hart DL. Discriminant validity and relative precision for classifying patients with nonspecific neck and back pain by anatomic pain patterns. Spine 2003 Jan 15;28(2): (29) Ezzo J, Haraldsson BG, Gross AR, Myers CD, Morien A, Goldsmith CH, et al. Massage for mechanical neck disorders: a systematic review. Spine 2007 Feb 1;32(3): (30) Haraldsson BG, Gross AR, Myers CD, Ezzo JM, Morien A, Goldsmith C, et al. Massage for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD (31) Gross AR, Goldsmith C, Hoving JL, Haines T, Peloso P, Aker P, et al. Conservative management of mechanical neck disorders: a systematic review. J Rheumatol 2007 May;34(5): (32) Gross AR, Hoving JL, Haines TA, Goldsmith CH, Kay T, Aker P, et al. A Cochrane review of manipulation and mobilization for mechanical neck disorders. Spine 2004 Jul 15;29(14): (33) Australian Acute MusculoskeletalPain Guidelines Group. Acute Neck Pain. www library nhs uk/specialistlibrarysearch/download aspx?resid= [cited 2008 Sep 28]; (34) Bekkering GE, Hendriks HJM, Lanser KV, Oostendorp RAB, Scholten-Peeters GGM, Verhagen AP, et al. Clinical practice guidelines for physical therapy in patients with whiplash-associated disorders. fysionet nl/dossier_files/uploadfiles/engwhiplashgln pdf 2008 [cited 2008 Sep 28]; (35) Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for neck pain. Phys Ther 2001 Oct;81(10): (36) Gross AR, Kay TM, Kennedy C, Gasner D, Hurley L, Yardley K, et al. Clinical practice guideline on the use of manipulation or mobilization in the treatment of adults with mechanical neck disorders. Man Ther 2002 Nov;7(4): (37) Anderson-Peacock E, Blouin JS, Bryans R, Danis N, Furlan A, Marcoux H, et al. Chiropractic clinical practice guideline: evidence-based treatment of adult neck pain not due to whiplash. JCCA J Can Chiropr Assoc 2005 Sep;49(3): (38) Guzman J, Hurwitz EL, Carroll LJ, Haldeman S, Cote P, Carragee EJ, et al. A new conceptual model of neck pain: linking onset, course, and care: the Bone and Joint 31

34 Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S14-S23. (39) Carragee EJ, Hurwitz EL, Cheng I, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J, et al. Treatment of neck pain: injections and surgical interventions: results of the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S153-S169. (40) Carroll LJ, Hurwitz EL, Cote P, Hogg-Johnson S, Carragee EJ, Nordin M, et al. Research priorities and methodological implications: the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S214-S220. (41) Reardon R, Haldeman S. Self-study of values, beliefs, and conflict of interest: the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S24-S32. (42) Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM, Giles-Smith L, Cheng CS, Greenhalgh SW, et al. Methods for the best evidence synthesis on neck pain and its associated disorders: the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S33-S38. (43) Hogg-Johnson S, van d, V, Carroll LJ, Holm LW, Cassidy JD, Guzman J, et al. The burden and determinants of neck pain in the general population: results of the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S39-S51. (44) Haldeman S, Carroll L, Cassidy JD, Schubert J, Nygren A. The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: executive summary. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S5-S7. (45) Holm LW, Carroll LJ, Cassidy JD, Hogg-Johnson S, Cote P, Guzman J, et al. The burden and determinants of neck pain in whiplash-associated disorders after traffic collisions: results of the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S52-S59. (46) Cote P, van d, V, Cassidy JD, Carroll LJ, Hogg-Johnson S, Holm LW, et al. The burden and determinants of neck pain in workers: results of the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S60-S74. (47) Carroll LJ, Hogg-Johnson S, van d, V, Haldeman S, Holm LW, Carragee EJ, et al. Course and prognostic factors for neck pain in the general population: results of the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S75-S82. (48) Haldeman S, Carroll LJ, Cassidy JD. The empowerment of people with neck pain: introduction: the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S8-S13. 32

35 (49) Carroll LJ, Holm LW, Hogg-Johnson S, Cote P, Cassidy JD, Haldeman S, et al. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD): results of the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S83-S92. (50) Carroll LJ, Hogg-Johnson S, Cote P, van d, V, Holm LW, Carragee EJ, et al. Course and prognostic factors for neck pain in workers: results of the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S (51) Childs JD, Cleland JA, Elliott JM, Teyhen DS, Wainner RS, Whitman JM, et al. Neck pain: Clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther 2008 Sep;38(9):A1-A34. (52) Childs JDF. Proposal of a classification system for patients with neck pain. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2004 Nov;34(11):Nov. (53) Rubinstein SM, Pool JJ, van Tulder MW, Riphagen II, de Vet HC. A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathy. Eur Spine J 2007 Mar;16(3): (54) Honet JC, Ellenberg MR. What you always wanted to know about the history and physical examination of neck pain but were afraid to ask. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003 Aug;14(3): (55) Miller HS. What to do when neck pain is more than just a simple pain in the neck. JAAPA 2008 Sep;21(9): (56) Moffett J, McLean S. The role of physiotherapy in the management of non-specific back pain and neck pain. Rheumatology (Oxford) 2006 Apr;45(4): (57) Devereaux MW. Neck pain. Prim Care 2004 Mar;31(1): (58) Young WF. Cervical spondylotic myelopathy: a common cause of spinal cord dysfunction in older persons. Am Fam Physician 2000 Sep 1;62(5): , (59) Magarey ME, Rebbeck T, Coughlan B, Grimmer K, Rivett DA, Refshauge K. Premanipulative testing of the cervical spine review, revision and new clinical guidelines. Man Ther 2004 May;9(2): (60) Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine 2000 May 1;25(9): (61) Hockings RL, McAuley JH, Maher CG. A systematic review of the predictive ability of the Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Spine 2008 Jul 1;33(15):E494- E500. (62) Douglass AB, Bope ET. Evaluation and treatment of posterior neck pain in family practice. J Am Board Fam Pract 2004 Nov;17 Suppl:S13-S22. 33

36 (63) Binder A. The diagnosis and treatment of nonspecific neck pain and whiplash. Eura Medicophys 2007 Mar;43(1): (64) Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006 Mar;15 Suppl 2:S192-S300. (65) Galer C, Holbrook E, Treves J, Leopold D. Grisel's syndrome: a case report and review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005 Dec;69(12): (66) Ross A. Managing cervical spondylosis. Practitioner 2005 Nov;249(1676):762, 764, 766-2, 764, 768. (67) De Jesus-Monge WE, Cruz-Cuevas EI. Dysphagia and lung aspiration secondary to anterior cervical osteophytes: a case report and review of the literature. Ethn Dis 2008;18(2 Suppl 2):S2-40. (68) Rubinstein SM, van TM. A best-evidence review of diagnostic procedures for neck and low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008 Jun;22(3): (69) Fritz JM, Brennan GP. Preliminary examination of a proposed treatment-based classification system for patients receiving physical therapy interventions for neck pain. Phys Ther 2007 May;87(5): (70) Wang WT, Olson SL, Campbell AH, Hanten WP, Gleeson PB. Effectiveness of physical therapy for patients with neck pain: an individualized approach using a clinical decision-making algorithm. Am J Phys Med Rehabil 2003 Mar;82(3): (71) Huisstede BM, Miedema HS, Verhagen AP, Koes BW, Verhaar JA. Multidisciplinary consensus on the terminology and classification of complaints of the arm, neck and/or shoulder. Occup Environ Med 2007 May;64(5): (72) Werneke MW, Hart DL, Resnik L, Stratford PW, Reyes A. Centralization: prevalence and effect on treatment outcomes using a standardized operational definition and measurement method. J Orthop Sports Phys Ther 2008 Mar;38(3): (73) Nordin M, Carragee EJ, Hogg-Johnson S, Weiner SS, Hurwitz EL, Peloso PM, et al. Assessment of neck pain and its associated disorders: results of the Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S101-S122. (74) Sandmark H, Nisell R. Validity of five common manual neck pain provoking tests. Scand J Rehabil Med 1995 Sep;27(3): (75) Jull G, Bogduk N, Marsland A. The accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain syndromes. Med J Aust 1988 Mar 7;148(5): (76) King W, Lau P, Lees R, Bogduk N. The validity of manual examination in assessing patients with neck pain. Spine J 2007 Jan;7(1):

37 (77) Seffinger MA, Najm WI, Mishra SI, Adams A, Dickerson VM, Murphy LS, et al. Reliability of spinal palpation for diagnosis of back and neck pain: a systematic review of the literature. Spine 2004 Oct 1;29(19):E413-E

38 Klinisk retningslinje for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær Del 2 - Metode Af Fysioterapeut ph.d. Per Kjær Fysioterapeut Heidi Eirikstoft Fysioterapeut MSc Inge Ris Danske Fysioterapeuter

39 Indholdsfortegnelse DEL 2 - METODE... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 2 ORGANISERING OG STRUKTUR... 3 FORBEREDELSE... 3 KLINISKE SPØRGSMÅL... 3 Udvikling af retningslinjen... 3 Milepæle... 3 LITTERATURSØGNING... 4 Inklusion af artikler... 4 Kvalitetsvurdering... 5 Guidelines... 5 Klassifikationssystemer... 5 Artikler... 6 EVIDENSVURDERING... 7 ANBEFALINGER... 8 VALIDERING... 8 IMPLEMENTERING OG UDBREDELSE... 8 EVALUERING OG REVISION... 8 LITTERATURLISTE... 9 BILAG 1A DE FØRSTE SØGEORD Symptoms KLASSIFICATION ASSESSMENT BILAG 1B SØGEORD TIL KLASSIFIKATION, DIAGNOSTIK OG GUIDELINES DATABASER IFØLGE PROTOKOL OVERALL AIM WITH STUDY PURPOSE LITERATURE SEARCH

40 Organisering og struktur Arbejdet er initieret af Enheden for Kliniske Retningslinjer (EKF) i Danske Fysioterapeuter. Arbejdsgruppen har bestået af Inge Ris, Heidi Eirikstoft og Per Kjær. Gruppen er sammensat, så den repræsenterer fysioterapeuter med kendskab til videnskabeligt metode og klinisk erfaring med fysioterapi til patienter med nakkebesvær. Det første møde mellem EKF og arbejdsgruppen fandt sted i september 2008 og rapporten er udarbejdet i perioden frem til december Forberedelse På to indledende møder blev afgrænsning af rapporten, relevante kliniske spørgsmål og udformningen af protokollen diskuteret i arbejdsgruppen. På baggrund af disse møder blev protokollen udarbejdet og retningslinjen udviklet, som det fremgår nedenfor. Samtidig blev der opstillet en række søgeord og emner, som blev udviklet videre inden den egentlige litteratursøgning fandt sted. Kliniske spørgsmål Den kliniske retningslinje giver svar på følgende kliniske spørgsmål: Hvordan kan fysioterapeuten på bedst mulig måde undersøge, diagnosticere og klassificere personer med nakkebesvær? o Hvilke anamnestiske, kliniske og evt. parakliniske fund tyder på, at der er andre underliggende sygdomme eller psykologisk tilstande som medvirker til nakkebesvær? (screening, røde og gule flag) o Hvordan afklarer fysioterapeuten om personen har akutte, sub akutte eller kroniske smerter? o Hvilke anamnestiske og undersøgelsesmæssige tiltag er relevante i forskellige stadier. Hvordan skelner fysioterapeuten mellem forskellige former for nakkesmerter? o Klassificering og forskellige undersøgelsesmetoder o Hvilke anamnestiske oplysninger er relevante? o Hvilke validerede spørgeskema kan anvendes? o Hvilke undersøgelser er valide og reliable? Udvikling af retningslinjen Milepæle Der var 6 milepæle i projektet. 1) udkast arbejdsprotokol oktober ) Endelig protokol efter litteratursøgning, slut oktober, 3) konsensus om litteratur, slut november, 4) sammenskrivning af resultater fra litteratursøgning, december, 5) indskrivning af resultater 3

41 af feedback, februar 2009 og 6) aflevering af rapport i begyndelsen af april Tidsplanen blev løbende justeret undervejs og den endelige aflevering fandt først sted i december 2009 Litteratursøgning Formålet med litteratursøgningen var at identificere: 1. relevante kliniske retningslinjer for undersøgelse og behandling af personer med nakkesmerter i fysioterapeutisk praksis. 2. relevante klassifikationssystemer til nakkeproblemer omkring: 1) smerte, funktionshæmning og deltagelse, 2) alvorlig patologi (røde flag) 3) psykosociale risikofaktorer (gule flag) 4) cervical leddysfunktion, 5) neuromuskulær dysfunktion, 6) symptomrespons baserede systemer 3. artikler om relevante differentialdiagnoser i relation til nakkesmerter Ud fra de kliniske spørgsmål opstillede arbejdsgruppen en lang række ord med emner som skulle dækkes. Disse ord fremgår af Bilag 1a. I første omgang blev de generelle søgeord listet, derefter ord og begreber i relation til symptomer, klassifikation og undersøgelse. Disse fremgår af Tabel 2 i Bilag 1b Den endelige søgning blev gennemført sammen med en sundhedsvidenskabelig bibliotekar på Syddansk Universitet. Litteratursøgninger blev foretaget primært på databasen Medline og suppleret med søgninger på Pedro, Cinahl og Embase. Der blev derudover foretaget håndsøgninger samt suppleret med forfatternes og andre eksperters kendskab til relevant litteratur. Der blev søgt litteratur indenfor tre hovedområder: 1) Identificering af alvorlig patologi og psykosociale risikofaktorer (diagnostik, røde og gule flag), 2) kliniske guidelines for behandling af personer med nakkebesvær og 3) klassifikationssystemer Inklusion af artikler Søgningerne indenfor guidelines, klassifikation og differentialdiagnostik blev afgrænset til oversigtsartikler på engelsk, skandinavisk eller hollandsk samt publikationer efter år Artikler som specifikt omhandlede whiplash og traumer blev ekskluderet. Enkelte relevante artikler fra før år 2000 endte med at blive inkluderet fordi de stadig har relevans og i mangel af nyere litteratur. Lister med titel og abstrakt blev hentet fra PubMed og sendt rundt til arbejdsgruppen. Listerne blev suppleret med artikler, som arbejdsgruppen havde kendskab til og litteraturlister indhentet hos kliniske eksperter på området i udlandet (Stephen May). Blandt disse 3 lister foretog arbejdsgruppen i teams á 2 personer en udvælgelse i forhold til emnerne i Tabel 2 nedenfor. Udvælgelse af relevant litteratur i forhold til de kliniske problemstillinger blev foretaget af forfatterne to og to uafhængigt af hinanden. Hver af gruppens medlemmer gennemså to lister. Hvis artiklen ifølge titlen belyste et af emnerne blev den inkluderet, hvis der var tvivl blev abstrakt læst, og der blev efterfølgende taget stilling til inklusion. To personer indgik herefter konsensus om, hvilke artikler og guidelines, der skulle hentes til gennemlæsning. 4

42 Efter gennemlæsning af to personer blev endelig inkludering af relevante artikler i henhold til formål, kliniske spørgsmål og søgeord foretaget. Kvalitetsvurdering Sideløbende med litteratursøgningen blev der valgt redskaber til at udtrække essens af litteraturen og til at kvalitetsvurdere litteraturen. Til vurdering af guidelines blev AGREE instrumentet benyttet (1), til vurdering af klassifikationssystemer blev Buchbinders metode benyttet (2) og til de øvrige artikler blev der benyttet tjeklister fra Sundhedsstyrelsens Sekretariat for Referenceprogrammer (SfR) (3). Kvalitetsvurderingen blev foretaget af forfatterne to og to, først uafhængigt og derefter ved en konsensusdiskussion. Den detaljerede kvalitetsvurdering fremgår af rapportens Del 4, Kvalitetsvurdering. Guidelines Inkluderede guidelines blev kvalitetsvurderet med instrumentet AGREE som er et internationalt anerkendt redskab til vurdering af kliniske retningslinjer (1). I alt 23 spørgsmål indenfor 6 forskellige blev besvaret på følgende måde: 4 helt enig = kriterier fuldt opfyldt 3 enig = nogle anbefalinger opfylder kriterier eller uklart 2 uenig = nogle anbefalinger opfylder kriterier eller uklart 1 helt uenig = slet ikke opfyldt eller hvis der ikke foreligger oplysninger herom To personer fra arbejdsgruppen vurderede uafhængigt af hinanden de eksisterende guidelines og en score for hvert domæne blev udregnet efter den beskrevne metode. Vurderingerne fremgår af Figur 1 i Del 3, review af evidens og anbefalinger. De specifikke vurderinger og spørgsmål fremgår af Tabel 2 i Del 4, Kvalitetsvurdering. Klassifikationssystemer Buchbinder et al udviklede i 1996 et system til kritisk vurdering af klassifikationssystemer anvendt til nakke- og lændebesvær (2). Systemet er senere blevet anvendt i flere studier til vurdering af klassifikationssystemer, blandt andet af Tom Petersen her i Danmark (4-7). På baggrund af de foreslåede emner til vurdering, har arbejdsgruppen oversat disse og udviklet skemaer til systematisk udtræk af litteraturen. Buchbinders system består af en deskriptiv del og en kritisk vurdering, hvor man udregner en kvalitetsscore (se Tabel 1 i Rapportens Del 4, Kvalitetsvurdering). Det maksimale antal point der kan opnås er 23. I den deskriptive del skal der udfyldes tjeklister med følgende emner: Land: I hvilket land har forfatterne anvendt klassifikationen? Årstal: Hvilket år er artiklen publiceret? Fagområder: Hvilke sundhedsfaglige specialeområder indgår i klassificering: f.eks. reumatologi, epidemiologi, ortopædi Formål: Hvad klassificeres; fx. prognose, forekomst Rammer: Hvor har klassificering fundet sted: i industrien, på sygehus, i klinikker 5

43 Population: Hvilke grupper er klassificeret? Fx. patienter, befolkningsgrupper, arbejdere Område: Hvilke kropsområder er involveret i klassificeringen? Fx: nakke, skulder, arm, tendinit Eksklusions kriterier: Bestemte grupper som ikke er med i klassificeringen. Fx. leddegigt, børn Kategorier: Medicinske diagnoser, syndromer som indgår i klassificeringen. Fx Carpal tunnel syndrom, derangement, whiplash associated disorders (WAD) Metode som er anvendt til udvikling af klassificeringsmodellen: fx. litteraturgennemgang, forfatternes vurdering Data til klassificeringen: Hvilke oplysninger er relevante for at klassificere: fx. klinisk undersøgelse, MR scanning Standardiseret model: Ja eller nej Krav om speciel uddannelse til at kunne udføre klassificering: Ja eller nej Hvilke personalegrupper er anvendt i udviklingen af klassificeringen: fx. fysioterapeuter, specialister, læge Artikler Da der primært blev søgt oversigtsartikler og reviews blev tjekliste 1 fra SfR (se Del 4, Kvalitetsvurdering, Tabel 3) benyttet til kritisk vurdering af nøgleartikler på området. Ud fra disse blev evidenstabellen udfyldt sammen med umiddelbar vurdering af de øvrige inkluderede artikler (se Tabel 4 i rapportens Del 3, Review og evidensvurdering). Alle artikler blev læst og bedømt af to personer, hvoraf den ene var hovedansvarlig og den anden krydstjekkede litteraturen. Efter udtræk af essenser blev udtræk fra artikler sammenskrevet og vurderet af mindst en anden person. I denne proces blev der først skrevet et sammendrag af evidensen i forhold til de kliniske spørgsmål. Viden fra læsning, vurdering og udtræk fra litteraturen indenfor de tre områder blev så opstillet i evidenstabeller for at skabe oversigt over relevant viden i henhold til kliniske spørgsmål og formålet med retningslinjen (se Tabellerne 1, 2 og 5 i rapportens Del 3). 6

44 Evidensvurdering Guidelines og rapporter fra andre lande benytter flere forskellige systemer til at vurdere evidensniveau og anbefalingsgrad baseret på den underliggende evidensstyrke. I denne retningslinje benytter vi samme system som Sundhedsstyrelsen i Danmark (8). Kriterierne fremgår af Tabel 1. Tabel 1. Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger. Uddrag af Sundhedsstyrelsens oversættelse af Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence and Grades of Recommendations (May 2001) Anbefaling Evidensniveau Prognose Diagnose 1a Systematisk review af prospektive kohorte studier eller en klinisk beslutningsregel der er valideret på en testpopulation. Systematisk review af homogene niveau diagnostiske studier eller en klinisk beslutningsregel der er valideret på en testpopulation. A 1b Prospektivt kohortestudie med >80% followup. Uafhængig blind sammenligning af konsekutive patienter med relevant klinisk problemstilling, som alle har fået udført både den undersøgte diagnostiske test og reference testen. 1c Absolut effekt ("Alt eller intet") "Patognomoniske" testresultater. 2a Systematisk review af Systematisk review af homogene homogene retrospektive niveau 1 og 2 diagnostiske studier. kohortestudier eller af ubehandlede kontrolgrupper fra randomiserede kontrollerede forsøg. B C D 2b 2c 3a 3b Retrospektivt kohortestudie eller den ubehandlede kontrolgruppe fra et randomiseret kontrolleret forsøg; eller en klinisk beslutningsregel, som ikke er valideret i en testpopulation Databasestudier. Uafhængig sammenligning af ikke konsekutive patienter eller et snævert spektrum af patienter, som alle har fået udført både den undersøgte diagnostiske test og referencetesten; eller en klinisk beslutningsregel, som ikke er valideret i en testpopulation. Uafhængig sammenligning af konsekutive patienter med relevant klinisk problemstilling, men hvor ikke alle har fået udført både den undersøgte diagnostiske test og referencetesten. 4 Opgørelser, kasuistikker. Referencetesten er ikke anvendt blindt og uafhængigt. 5 Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering, eller baseret på fysiologi, laboratorieforskning eller tommelfingerregler Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering, eller baseret på patofysiologi, laboratorieforskning eller tommelfingerregler 7

45 Anbefalinger De kliniske anbefalinger er baseret på litteraturgennemgangen indenfor tre hovedområder: klassifikation, differentialdiagnostik og eksisterende kliniske retningslinjer. Essenser fra litteraturen blev sammenskrevet i tekst og/eller skemaer (Del 3, Review af evidens og anbefalinger). De egentlige evidensniveauer og belysning af de 5 specifikke formål fremgår af hoveddokumentet. Disse ligger til grund for en syntese af anbefalinger hentet fra forskellige dele af litteraturen. F. eks. omfatter gennemgangen af guidelines næsten alle kliniske problemstillinger, mens gennemgang af differentialdiagnostik kun omhandler enkelte sygdomme. Evidensen fra litteraturen blev ved to lejligheder forelagt et ekspertpanel bestående af repræsentanter for fysioterapeutisk praksis (kontaktpersoner), repræsentanter fra arbejdsgruppen som arbejder på at udvikle nakkeudredning i Region Midtjylland samt to eksperter fra henholdsvis Institut for Mekanisk Diagnostik og Terapi, McKenzie Institut Danmark og Danske Fysioterapeuters Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi. Diskussionerne ved disse møder har medvirket til udvikle retningslinjer, som kan anvendes i klinisk praksis. Validering Rapporten er kommenteret af to eksterne bedømmere (læge og fysioterapeut). Bedømmernes kommentarer er indarbejdet i retningslinjen. Implementering og udbredelse Der udarbejdes en implementeringsplan efter retningslinjen er offentliggjort. Evaluering og revision Retningslinjen skal revideres senest i 2015 og litteraturen bør checks hvert 3. år. 8

46 Litteraturliste (1) The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines research and evaluation. agreecollaboration org/ 2008 (2) Buchbinder R, Goel V, Bombardier C, Hogg-Johnson S. Classification systems of soft tissue disorders of the neck and upper limb: do they satisfy methodological guidelines? J Clin Epidemiol 1996 Feb;49(2): (3) Sekretariatet for referenceprogrammer, checklister, Sundhedsstyrelsen. sst dk/planlaegning_og_behandling/sfr/vejledning aspx?lang=da 2008 (4) Petersen T, Thorsen H, Ekdahl C,. Classification of non-specific low back pain: a review of the literature on classifications systems relevant to physiotherapy. Phys Ther Rev 1999;(4): (5) Riddle DL. Classification and low back pain: a review of the literature and critical analysis of selected systems. Phys Ther 1998 Jul;78(7): (6) Billis EV, McCarthy CJ, Oldham JA. Subclassification of low back pain: a crosscountry comparison. Eur Spine J 2007 Jul;16(7): (7) McCarthy CJ, Arnall FA, Strimpakos N, Freemont A, Olddham JA. The biopsychosocial classification of non-specific low back pain: A systematic review. Phys Ther Rev 2004;9: (8) Sundhedsstyrelsen. Evidensniveau og styrkegrader af anbefalinger. sst dk/upload/planlaegning_og_behandling/cemtv/evidensskema_cemtv pdf 2009 [cited 2009 Mar 18];Available from: URL: pdf 9

47 Bilag 1a De første søgeord Cervicogenicheadache, (WAD Whiplash, traumaticneckpain, arthritis, arthrosis, spondylolisis, spondyloses, degenerative disease, Uncovertebral joints, Zygapophyseal joints, disc protrusion, disc prolaps, extruded disc, sequestre disc, nerveroot, cervicaladherentnerveroot, neuropathy, radiculopathy, thoracicoutletsyndrome, lateral canalstenosis, inflammatorydiseases, nonspecificneckpain, Posturalsyndrome, Dysfunctionssyndrome, Derangementsyndrome, non reduciblederangement, Symptoms Neurological symptoms, radicular, referred, pain, local, motor deficits, sensoric disturbances, reflex, Upper Limb Tensions test, uper limb nerve test, brachial plexus test, stiffness, soreness, arm pain, neck pain, scapula pain, pins and needles, parastheasia, hyperalgesia, allodynia, dysaesthesia, neuromuscular instability, non organic signs, centralization phenomenon, peripheralization phenomenon, partial centralization, directional preference, night pain, contra indications, severe pain, mechanical pain, chemical pain, Klassification Hypermobility, hypomobility, McKenzie, red flags, yellow flags, classification, Acut, subacut, chronic, psycho social factors, prognostic factors, outcome predictor, Postural syndrome, pain mechanism, dysfunctions syndrome, (herunderadherent nerveroot), derangementsyndrome, non reducucible derangement, mechanical diagnosis, Anterior muskulærinstabilitet, Psyko-socialefaktorer, Hyper hypomobilitet Assessment Physical examinations, intervertebral movement, range of movement, pressure threshold, repeated movement, cranio cervical flexion test, neurological examination, pain during movement, end range pain, foraminal compression test, reliability, validity, pain provocations test, specific test, Questionnaires TAMPA, Neck disability index, fear avoidance, Copenhagen, quebeck task force, 10

48 Bilag 1b Søgeord til klassifikation, diagnostik og guidelines ( oplæg til bibliotekar Johan Wallin, Syddansk Universitet) Databaser ifølge protokol Disse blev diskuteret og afgrænset sammen med Johan Wallin. Fysioterapispecifikke kliniske retningslinjer for nakkebesvær søges i databaserne PEDro, MEDLINE, EMBASE, CHINAHL, MANTIS, WCPT (World Confederation of PhysicalTherapy), Guidelines International Network (GIN) og The National Guideline Clearinghouse. Resultaterne vil danne baggrund for udarbejdelsen af den nye retningslinje. Overall aim with study The overall aim of this study is to develop a Danish clinical practice guideline for physical therapy to persons with neck complaints. This part is focused on describing relevant classification systems to guide further management and treatment. Purpose literature search 1) To identify clinical guidelines for the examination and treatment of neck pain in physical therapy practice. 2) To Identify classification systems for neck disorders regarding: 1) pain, disability and participation, 2) Serious pathology (red flags), 3) psychosocial risk factors (yellow flags), 4) cervical joint dysfunction, 5) neuromuscular dysfunction, 6) symptom-response based systems, 7) whiplash, 3) To identify papers concerning relevant differential diagnosis in relation to neck pain Major subject: neck pain, neck disorder, non-specific neck pain, and neck problems, (acute, sub-acute chronic). Sub-subject: Musculoskeletal 11

49 Tabel 2. Oversigt over søgeord indenfor de forskellige områder Subject Clinical guidelines Neck disorder Neck disorder In combination with Neck pain Other search words Physical therapy, Chiropractic, Osteopathic, Management, Examination, Treatment, Classification 1) Pain, Symptoms, Disability, Participation, 2) Serious pathology (red flags), 3)Psycho-social risk factors (nonorganic signs, yellow flags), 4) Segmental dysfunction (hypo- /hypermobility, osteopathic lesion, joint fixation, 5)Neuromuscular control (instability, stability, motor control), 6) Mechanical diagnosis and therapy (MDT),McKenzie, Centralization, peripheralization, Derangement, Dysfunction, Repetitive strain injury (RSI), Whiplash associated disorders (WAD), Diagnosis Differential diagnosis Screening Symptoms and signs Neuralgia Nerve compression Thoracic outlet, Rheumatoid disease (inflammatory), Neurologic disease, Osteoarthritis, Infectious disease Publication type of study Practice guideline Review (systematic, Cochrane) Randomized trial, Cohort study, case-control, meta-analyses, diagnostic studies Review, clinical recommendations, Diagnostic studies Language Danish, Swedish, Norwegian, English, German, Dutch Danish, Swedish, Norwegian, English, German, Dutch 12

50 Klinisk retningslinje for udredning og klassificering af personer med nakkebesvær Del 3 Review af evidens og anbefalinger Af Fysioterapeut ph.d. Per Kjær Fysioterapeut Heidi Eirikstoft Fysioterapeut MSc Inge Ris Danske Fysioterapeuter

51 Indholdsfortegnelse DEL 3 REVIEW AF EVIDENS OG ANBEFALINGER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 2 KLASSIFIKATION... 3 Resultater litteratursøgning... 3 Kvalitetsvurdering... 3 Inklusion i retningslinjen... 4 Resume af klassifikationssystemer... 5 GUIDELINES Resultater af litteratursøgningen Kvalitetsvurdering Inklusion i retningslinje Resume af guidelines Evidenstabel fra guidelines DIFFERENTIALDIAGNOSTIK, RØDE OG GULE FLAG Resultater af litteratursøgning Kvalitetsvurdering Inklusion i retningslinje Resume vedr. differentialdiagnostik, røde og gule flag Evidenstabel for differentialdiagnostik, alvorlig patologi og psykosociale faktorer LITTERATURLISTE

52 Review af evidens og anbefalinger Den videnskabelige evidens bag de foreslåede diagnostiske metoder og klassifikationssystemer gennemgås i det følgende for de tre hovedområder indenfor nemlig klassifikation, guidelines og differentialdiagnostik. Hvert afsnit er opbygget med et resultat af søgningen, kvalitetsvurdering af den inkluderede litteratur og et resumé af indholdet i litteraturen samt anbefalinger indenfor de områder, vi ønsker at belyse. Efterfølgende er indsat tabeller med udtræk af alle væsentlige data fra den gennemgåede litteratur. Klassifikation Resultater litteratursøgning Søgning på PubMed med søgestrengen: (classification OR staging OR classify) AND (("Neck Pain"[Mesh] OR "Neck Injuries"[Mesh]) OR ("Cervical Vertebrae"[Mesh]) OR whiplash) gav 166 reviews. Der var konsensus blandt 2 forfattere om at se nærmere på 50 af disse. Blandt disse artikler var der mange som alligevel ikke var relevante i forhold til formålet og som blev ekskluderet. Efter gennemlæsning og konsensus mellem 2 af forfatterne blev 6 udvalgt, som kunne svare på de spørgsmål, vi havde stillet (1-6)(Se Del 2, Metode, bilag 1b). Denne metode var den bedst mulige på basis af at dette ikke er et systematisk litteraturstudie. Baggrunden for udvælgelsen af de 6 artikler var, at alle omhandlede emnerne klassificering, nakkesmerter og fysioterapi og ikke whiplash, trauma, hovedpine, smertemekanismer eller andre sundhedsfaglige tilgange. Kvalitetsvurdering I alt 6 studier indgik i kvalitetsvurderingen med Buchbinders chekliste. TFNP scorede højest med 14 point, efterfulgt af Clare et al, som på reliabilitetsstudie på MDT klassifikation scorede 13,5 point. Herefter følger Childs et al med 11,5 point, Fritz et al med 10,5, Wang med 8 og endelig Huistede et al med 6 point (se Figur 1). De detaljerede scoringer kan findes i rapportens Del 4, kvalitetsvurdering, tabel 1. 3

53 Figur 1. Oversigt over scoringer på kvalitetsvurdering efter Buchbinders kriterier. A og B viser de uafhængige scoringer og A+B scoring efter konsensusdiskussion. Inklusion i retningslinjen Resultater fra kvalitetsvurdering fremgår af Figur 1 og de vigtigste elementer fra de 6 udvalgte studier er sammenskrevet i teksten nedenfor og systematisk fremstillet i Tabel 1. Disse resultater blev forelagt ekspertpanelet med henblik på at opnå konsensus om anbefalinger, som har klinisk relevans. Ud fra denne konsensus og studiernes kvalitet blev det besluttet at inddrage Childs et al(1), Fritz et al(3), Clare et al(2) og TFNP/Guzmann et al(7) i de endelige anbefalinger. Begrundelse udover diskussionen med ekspertpanelet er, at Childs klassificering er den eneste som danner grundlag for afprøvning i klinisk sammenhæng (Fritz) og inddrages senere i kliniske retningslinjer i Guzmann har den højeste scoring og er den nyeste litteratur gennemgang på området af høj kvalitet. Claires studier scorer højt i Buchbinder og beskriver ikke en anbefaling, men vurderer reliabiliteten af anvendelse af gentagne bevægelser. Huisstede beskæftiger sig med klassificering på basis af meningstilkendegivelse fra flere faggrupper og inddrager derved ikke den foreliggende evidens og er ej heller specifik rettet til fysioterapi. Wang scorer lavt og vurderes til at være mindre klinisk anvendelig på grund af klassificering i mange subgrupper, som baseres på baggrund af undersøgelser som ikke alle er vurderet på deres validitet /reliabilitet. Sammenskrivningen i hoveddokumentet er arbejdsgruppens forsøg på at kombinere disse systemer i et meningsfyldt hele. 4

54 Resume af klassifikationssystemer Sammenligning af de forskellige klassifikationssystemer i relation til de kliniske spørgsmål som ligger til grund for retningslinjen ses i Tabel 1. Childs Childs et al foreslår i 2004 et klassifikationssystem for patienter med nakkesmerter(1). Forslaget vedrører fysioterapipatienter med nakkesmerter som udspringer fra dysfunktioner af den cervikale og øvre thorakale columna. Patienter med alvorlig nakke patologi og gule flag er ekskluderet. Childs et al foreslår et klassifikationssystem, som er baseret på symptomer og fund, og som kan danne base for bestemte interventioner. Målet er at finde et klassifikationssystem, som kan forbedre klinikerens beslutningsproces vedrørende behandling og prognose. Systemet er baseret på 5 kategorier: (1) mobilitet: patienter med akutte problemer, uden udstrålende smerter eller nerverodssymptomer og med nedsat bevægelighed. Fokus af behandling er at øge bevægelighed med mobilisering/manipulationer og øvelser. (2) centralisering: patienter med refererede eller radikulære smerter, nerverodskompression og centralisering/periferalisering af symptomer. Behandling har fokus på centralisering. (3) træning: patienter med længere varende smerter af mindre grad uden udstråling. Behandling har fokus på styrke- og udholdenhedstræning for nakke/arm muskler og kredsløbstræning. (4)smertekontrol: patienter med mange akutte smerter, trauma, udstrålende smerter, som ikke kan tåle undersøgelse eller behandling. Behandling har fokus på mobiliserende øvelser i smertefri område, øvelser for de andre regioner, aktiveringsprogram for kontrol af smerter og nødvendige behandlinger (5) mindskelse af hovedpine: patienter som har cervikogen hovedpine, udløst af nakkebevægelser eller stillinger og ved tryk på posteriore side af nakken. Behandling har fokus på mobilisering af nakken, øvelser for nakkemuskler og holdningsøvelser. Childs et al har baseret deres klassificering på den eksisterende evidens for de forskellige behandlingsformer. Klassificeringen er ikke valideret på patientgruppen. Det er heller ikke testet for reliabilitet. Der er overlap mellem de forskellige kategorier. Klassificeringen er baseret på den kliniske undersøgelse og kræver ikke speciel uddannelse afhængig af pensum i de enkelte landets grunduddannelser. Ifølge Buchbinders klassifikationsvurdering scorer Childs et al. 11½ point Huisstede et al Huisstede et al har lavet en Delphi undersøgelse i 2006 i Holland(4). Målet er at opnå enighed i terminologien og klassificering af nakke patienter og at klassificeringen kan accepteres af alle medicinske og paramedicinske 5

55 behandlergrupper. Dette indeholder både læger (praktiserende læger, reumatologer, neurologer, medicinere, ortopæder) og terapeuter (fysioterapeuter, ergoterapeuter og bevægelsesterapeuter). Klassificeringen vedrører patienter med muskuloskeletale problemer i nakke - arm og skulder. Patienter med akutte trauma og reumatiske lidelser, maligniteter, hjertesygdomme og irritation af diaphragma er ekskluderet fra denne klassificeringsmodel. De forslår en model for opdeling patienter med arm nakke og skulder smerter i diagnosticerbare og ikke diagnosticerbare problemer. De når frem til enighed vedrørende en lang række af diagnoser som carpal tunnel syndrom, frossen skulder, skulderinstabilitet, cervikal prolaps og mange flere. Diagnosekriterierne er ikke nærmere beskrevet for de enkelte diagnoser og der kan være stort overlap mellem diagnoserne. Klassificeringen er ikke afprøvet på validitet eller reliabilitet. Ifølge Buchbinders klassifikationsvurdering scorer Huisstede 6 point Fritz og Brennan Fritz og Brennan fra USA arbejder videre med Childs et al s klassificering fra 2004(3). De undersøger dette behandlingsbaserede klassifikationssystem ved at beskrive forekomst af de klassificerede undergrupper hos patienter med nakkesmerter på 4 fysioterapiklinkker. De anvender standardiserede data fra klinikker vedrørende baseline oplysninger (symptomområde, debut og varighed af symptomer, forværrende og lindrende faktorer; tidligere episoder med nakkesmerter, -hyppighed, smerteintensitet, neurologisk baseline, bevægelighed cervikal columna og effekt af aktive bevægelse på smerter) ved første undersøgelse og et spørgeskema (Neck Disability Index NDI) samt smertescore. Fritz videre udviklede en algoritme på basis af en tidligere klassifikation, hun også havde deltaget i (1). Baseline oplysninger ved undersøgelse af patienten bruges til at gruppere patienter i en kategori. Patienterne behandles uden hensyntagen til klassificeringen. Efter endt behandling vurderes om behandlingen matchede eller ikke matchede den klassificerede behandling. Undersøgeren er blindet for aktuel behandling. En anden undersøger vurderer klassificeringen hos 50 udvalgte patienter fra den første for intertester reliabilitet. Efter endt forløb vurderes de matchede og ikke matchede forløb for antal behandlinger og NDI/smertescore Behandlingskriterier for at kunne matche de forskellige kategorier er beskrevet: 1. Mobilitet: inden de første 3 gange enten cervikal eller thorakal mobilisering/manipulation og styrkeøvelser for de dybe nakkefleksorer 2. Centralisering: cervikal traktion (50 % af behandlingstiden) eller cervikale retraktions øvelser (50 % af behandlingstiden) 6

56 3. Øvelser og træning: i mindst 50 % af behandlingstiden laves styrkeøvelser af de dybe nakkefleksorer eller styrkeøvelse for øvre kvadrant 4. Smertekontrol: inden de første 3 gange er startet cervikal nakkemobilisering og cervikale mobiliserende øvelser 5. Hovedpine: indeholder cervikal manipulation eller mobilisering, styrkeøvelser for de dybe nakkefleksorer og styrkeøvelser for øvre quadrant. Outcome målinger er: NDI, antal behandlinger og smertescore. Der indgår 274 patienter i studiet. Klassificering af 50 patienter på baggrund af baseline oplysninger har en intertester overensstemmelser på 96 % for alle 50 patienter, og hvis en noncervicogenic headache fjernes en 96 % s enighed κ 0.96 I alt 113 patienter fik en matchede behandling i forhold til deres klassificering, 161 fik en ikke matchede behandling. Smertekontrolgruppen har de fleste matchede behandlinger (62,5 %), derefter centraliseringsgruppen (58,9 %), mobilitetsgruppen (37,5 %), træningsgruppen (28,9 %) og endelig hovedpinegruppen (12 %). Dem patienter som modtog matchede behandlinger havde en bedre scoring på NDI og smerte. Problemet med studiet er at patienterne kan være i flere kategorier, så klassificeringen ikke er ekskluderende for de forskellige undergrupper. Fritz er den første som har lavet en reliabilitetsundersøgelse, dog på få patienter. Undersøgelsen er en vurdering af Childs et al s tidligere forslåede klassificering og lægger op til videre udvikling af klassificeringen. Ifølge Buchbinders klassifikationsvurdering scorer Fritz 12 point. Guzmann et al (TFNP) Formålet for TFNP er at udvikle en model, som sammenkæder epidemiologi og nakkesmerter, behandling og konsekvens af behandling samt at organisere og fortolke eksisterende litteratur(6). Den videnskabelige komite har vurderet 552 videnskabelige dokumenter og er kommet frem med en alternativ klassificering. Klassificeringen henvender sig både til politikere, forskere og klinikere. De forslår en model til et koncept hvor patienterne inddeles i 3 hovedgrupper: personer uden nakkesmerter; personer med ikke handlingskrævende nakkesmerter (personen søger ikke behandling eller erstatning) og personer med handlingskrævende nakkesmerter (personen søger hjælp, erstatning eller smerte begrænser aktiviteter eller deltagelse). Patientgruppen er patienter med ikke specifikke nakkesmerter og udstråling i armen. Patienter med anden patologi, frakturer, inflammatoriske lidelser, infektioner er ekskluderet. Modellen er baseret på 6 forudsætninger og mål: 7

57 Forudsætning 1: Det primære fokus er på personer med nakkesmerter eller med fare for at udvikle nakkesmerter. Forudsætning 2: Denne omhandler nakkesmerter med episodisk udvikling over hele livet og varierende grad af forbedring imellem episoder. Forudsætning 3: Personer med nakkesmerter har multifaktorielle påvirkninger, som har betydning for debut og udvikling af problemet. Forudsætning 4: Behandling og udvikling af nakkesmerter afhænger af de tilgængelige tilbud på det tidspunkt de opstår, samt hvordan smerterne håndteres. Dette er både socialt, kulturelt, samfundsmæssigt og økonomisk betinget. Forudsætning 5: Påvirkningen af nakkesmerter kan beskrives på baggrund af ICF s klassificering om kroppens funktion, aktiviteter og deltagelse. Forudsætning 6: Alle elementer kan påvirke hinanden. Modellen har 5 hovedkomponenter: faktorer som påvirker debut og forløb af nakkesmerter, faktorer vedrørende håndtering af disse, faktorer vedrørende deltagelsesniveau socialt og arbejdsmæssigt, mulige erstatningskrav samt påvirkninger af nakkesmerter på personens liv og konsekvenserne heraf. Guzmann forslår en 5 akset klassificeringssystem for at kunne gruppere de publicerede studier: Akse 1: refererer til forskning og omhandler en opdeling af personer med nakkesmerter i forhold til forskning nakkesmerter og behandling i sundhedssektor nakkesmerter med erstatningskrav Akse 2: relevant for forskning vedrørende de overordnede rammer for forskning. personer med nakkesmerter undersøgelser: o almen befolkning o personer på arbejdsmarked o personer fra specielle faggrupper o sportsskader personer med nakkesmerter i sundhedssektor o akut modtagelse, primær sektor, sekundær eller tertiær sektor personer med nakkesmerter med erstatningskrav: o sundhedsforsikring, bilforsikring, arbejdsforsikringer, ulykkesforsikringer Akse 3: Alvoren af nakkesmerter og dens konsekvenser, baseret på Quebec Task Force WAD klassificering (0: ingen smerter eller symptomer, I nakkesmerter, stivhed/ømhed uden fysiske fund, III nakkesmerter, stivhed/ømhed med neurologiske fund, IV nakke fraktur eller luksering) og Korff s klassificering (I lav smerteintensitet og minimalt nedsat funktion og aktivitetsniveau, II - høj smerteintensitet og minimalt nedsat funktion og 8

58 aktivitetsniveau, III smerter og moderat nedsat funktion og aktivitetsniveau, IV smerter og meget nedsat funktion og aktivitetsniveau). TFNP anbefaler for nakkepatienter i sundhedssektoren på baggrund af disse klassificeringer at dele patienten op i 4 grader af nakkesmerter som vil have betydning for behandlingsindsatsen: Grad I nakkesmerter: nakkesmerter og tilhørende nakkeproblemer uden symptomer og fund som antyder alvorlig strukturpatologi og ingen eller kun lidt påvirkning af daglige aktiviteter. Grad II nakkesmerter: nakkesmerter og tilhørende nakkeproblemer uden symptomer og fund som antyder alvorlig strukturpatologi men stor påvirkning af daglige aktiviteter Grad III nakkesmerter: nakkesmerter og tilhørende nakkeproblemer uden symptomer og fund som antyder alvorlig strukturpatologi med neurologiske udfaldssymptomer Grad IV nakkesmerter: nakkesmerter og tilhørende nakkeproblemer med symptomer og fund som antyder alvorlig strukturpatologi For nakkepatienter med erstatningskrav anbefales en klassificering baseret på hvor lang og for hvad personen søger erstatning. Akse 4: smertevarighed 1. smerter i mindre end 7 dage 2. smerter i mere end 7 dage og mindre end 3 måneder 3. langvarige smerter, som varer mere end 3 måneder Akse 5: smertemønster 1. en enkelt episode med ingen smerter før og ingen symptomer efterfølgende 2. gentagne episoder: minimum 2; symptomfri imellem episoderne 3. vedvarende smerter og ingen smertefri periode Denne klassificeringsmodel er en model som sætter personer med nakkesmerter i en større sammenhæng og et bredere perspektiv. Ifølge Buchbinders klassifikationsvurdering scorer Guzmann 14 point Clare et al Clare et al har undersøgt reliabiliteten af klassificering ifølge McKenzie på patienter med lænderyg og nakkesmerter som kommer i en fysioterapeutisk klinik(2). Formålet med studiet var at undersøge inter-tester reliabilitet af McKenzie klassifikationen. Klassificeringerne var derangement, dysfunktion og postural syndrom eller andet. Testerne var 14 fysioterapeuter, alle cred. MDT, hvoraf 7 endvidere DipMDT. Hver undersøgte mellem 2 og 8 patienter. Patienten blev undersøgt af en tester mens den anden tester var til stede, dog uden kommunikation med patienten. Efter undersøgelsen klassificerede begge patienten uafhængig af hinanden og resultatet blev sendt til forskeren. For de 25 cervikale patienter viste studiet en Kappaværdi på 0.63 og 92 % 9

59 overensstemmelse imellem testerne for syndromer samt Kappaværdier på 0.84 og 88 % overensstemmelse for subsyndromer. Der er meget få patienter i dette studie og klassificeringen er gensidig ekskluderende Ifølge Buchbinders vurderingsskala får studiet 13½ point Wang et al 2003 Wang et al har set på effekten for behandling med individuel fysioterapi, baseret på klinisk ræsonnering for patienter med nakkesmerter efter en algoritme som er udviklet af Campbell, der er én af medforfattere (5). Der er en interventionsgruppe med 30 patienter og en kontrolgruppe bestående af 27 patienter henvist fra egen læge. Patienterne er over 18 år, har nakkesmerter med eller uden udstråling eller cervikogen hovedpine, ingen langvarig brug af steroider over 3 måneder, ingen rygkirurgi det sidste ½ år, ingen reumatologiske sygdomme, medullære problemer eller medfødte muskuloskeletale problemer. Algoritmen indeholder 4 kategorier: I: radikulære arm-eller nakkesmerter, II refererede arm -eller nakkesmerter, III cervikogen hovedpine, IV nakkesmerter. Ved første besøg udfylder patienter et spørgeskema med oplysninger om symptomområde, symptomadfærd, forløb af skaden, medicinske oplysninger, almen helbred og medicin forbrug. Første vurdering baseres på undersøgelse af cervikal ROM og neurologisk undersøgelse. Patienterne blev alle undersøgt af forfatteren. På baggrund af disse undersøgelser blev der taget stilling til om der er nerverods patologi eller ej. Efterfølgende blev patienten undersøgt med forskellige undersøgelses metoder som gentagne bevægelser, cervikal traktion, upperlimb nervetest, tests for thoracic outlet, cervikal bevægeudslag og palpation af cervikale led. Efter testene blev patienterne vurderet mhp hvilke symptommønstre de fremviste. I alt er der 14 nakke-arm mønstre og 4 cervikogene hovedpine mønstre. Patienten blev klassificeret ved brug af algoritmen alt efter hvilke test der var positive eller negative. Patienterne blev behandlet af en medforfatter (som har udviklet algoritmen) ifølge de behandlingsprincipper, der tilhører klassifikationerne. Dette er udførligt beskrevet. Behandlingerne blev indledt med varmebehandling. I behandlingsforløbet var der flere af patienter som skiftede til et andet mønster. Det har medført at den enkelte patient kan have tilhøre flere grupper og repræsentere flere mønstre. Behandlingen indeholdt manuel terapi og øvelser, afhængig af patienternes symptommønster, 2 3 x om ugen, 4,2 uger for interventionsgruppen og 10,9 uger for kontrol gruppen. 10

60 Effekten af behandling blev målt med: total cervikal bevægeudslag måling, NRS, tidsmåling for arm overhoved med 2½ kg. belastning, tidsmåling for sustained høj cervikal fleksion 1 2 cm over overflade med patienten i rygliggende og med måleredskabet Patient Specific Function Scale. Interventionsgruppen havde signifikant bedre outcome på disse målinger efter 4 ugers individualiseret behandling. I følge Buchbinders kvalitetsvurdering scorer Wang et al 8 point. 11

61 Tabel 1. Oplysninger fra klassifikationssystemer sat i relation til de emner, vi har fokus på i denne retningslinje. For fatter og År Studie Studie kvalitet Befolkning sgruppe Emne klassifikation Emne anamnese, spørge skemaer Emne undersøgels e Emne symptomudbredning Emne ICF og ICD Emne Røde flag Resultat Kommentar Guzmann 2008(7 ) litteratur studie 14 Personer med nakkebesvær Gr. I - IV på baggrund af: Nakkesmerter Funktionsniveau Alvorlig patologi Radikulære smerter røde flag som i LBP (trauma, osteoporose, myelopati tidl.cancer vægttab feber infektioner) VAS, NRS Inspektion: atrofi hævelse rødme arvæv knuder ganglier Neurologisk undersøgelse for grade III Cervikal kontra lat. fleksion og ekstension arm og fingrene for grad III Inspektion For ROM palpation for ømme områder Nakkesmerter fra sup. nuchae linje til spina scapula, clavikula Med radierende smerter til OE, trunkus eller hoved NDI spørgeskema Klassificering grad I og II, i forhold til daglig aktivitet Grad IV: alvorlig strukturel patologi På baggrund af spørgsmål (se anamnese) Overordnet klassificering, på baggrund af triage af røde flag, radikulære smerter og smerter plus/minus ændret funktionsniveau. Går ikke i detaljer i den kliniske undersøgelse og vurdering af symptomer og fund Baseret på litteratur, ikke vurderet i praksis. Klassificering en er en del af en større model som inddrager samfund og forskning 12

62 For fatter og År Studie Studie kvalitet Befolkning sgruppe Emne klassifikation Emne anamnese, spørge skemaer Emne undersøgels e Emne symptomudbredning Emne ICF og ICD Emne Røde flag Resultat Kommentar Fritz 2007(3) Prospectiv longitudinal Projekt Indsam -ling af standar diseret data fra undersøgelse behand -ling og effektmål 10,5 Patienter på fysioterapi klinikker Klassificering baseret på 5 interventioner Smertekontrol Mobilisering Hovedpine behandling, Øvelser for muskelkontrol Symptom varighed, smerteudbredelse, forværrende/ lettende faktorer, tidligere smerter og varighed, NRS, NDI Neurologisk undersøgelse, cervikal ROM (inclinometer) smerterespons ved aktiv bevægelse Patienter med primære nakkesmerter, ikke nærmere defineret Klassificerin g og matchende behandling intervention. Intertester reliabilitetsstudie og effektmåling på behandling Afprøvning af Childs 2004 i klinisk praksis 13

63 For fatter og År Studie Studie kvalitet Befolkning sgruppe Emne klassifikation Emne anamnese, spørge skemaer Emne undersøgels e Emne symptomudbredning Emne ICF og ICD Emne Røde flag Resultat Kommentar Childs 2004(1 ) Litteratur studie på evidens af behand -ling. Forfatterens egen vurdering. 11,5 Patienter på fysioterapi klinikker Klassificering baseret på 5 interventioner Mobilitet Centralisering Udholdenhed og øget trænings tolerance Smertekontrol Nedsat hovedpine Symptom varighed smerte udbredelse, smertescore, funktionsevne Cervikal ROM, smerterespons ved aktiv bevægelse, tryk posterior nakke, nerverods kompressionstest, centralisering test muskelfunktion nakke/ øvre quadrant, holdningsanalyse Patienter med nakkesmerter fra cervikal eller over thorakal columna Cervical myelopati, neoplastiske ændringer, cervikal ligamentær instabilitet, VBI, inflammatoriske/ systemiske sygdomme Klassificerin g med fokus på at finde den rette behandl-ings tilgang på basis af evidens vurdering for behandling. Klinisk anvendelig, mangler beskrivelse af kriterier for klassificering i anamnese og undersøgelse 14

64 For fatter og År Studie Studie kvalitet Befolkning sgruppe Emne klassifikation Emne anamnese, spørge skemaer Emne undersøgels e Emne symptomudbredning Emne ICF og ICD Emne Røde flag Resultat Kommentar Wang 2003(5 ) 8 Patienter fra praktiserende læge med nakke smerter med eller uden udstråling, henvist til fysioterapi, over 18 år Klassificering baseret på klinisk ræsonnering i 4 kategorier: nakkesmerter + neurologiske symptomer, nakkesmerter + armsmerter, nakkesmerter+ hovedpine, nakkesmerter. Herefter yderligere 15 undergrupper med foreslået behandling Kohortstudie med 30 patienter og 27 kontrol Spørgeskema: symptom område, symptom adfærd, forløb af skaden, medicinske oplysninger alment helbred, medicin forbrug, NRS, PSFS Cervikal ROM, neurologisk undersøgelse, tidsmåling for arm over hoved med 2½ kg, tidsmåling statisk cervikal fleksion 1-2 cm løft Nakkesmerter med eller uden udstråling, cervikogen hovedpine Ingen brug af steroider sidste 3 måneder, ingen rygkirurgi sidste år, Bechterew, R.A., påvirkning medulla, kongenital e sygdomme af bevægeapparat. Klassificerin g baseres på klinisk praksis og ekspert viden. Få overvejelser vedrørende evidens og validitet. Risiko for bias for at bevise eget koncept. Kontroller får ikke behandling. Huisstede 2006(4 ) Delphi konsensus 6 Patienter med nakke, skulder, arm smerter i medicinsk og para medicinsk regi Terminologi og klassificering i diagnosticerbare og ikke diagnosticerbare problemer for nakke skulder arm. Ikke beskrevet Ikke beskrevet Smerter fra nakke, skulder, arm Mange diagnose r for nakke, skulder, arm, albue, hånd, som ikke er nærmere beskreve t Reumatisk e sygdomme, Maligne lidelser, Hjerte lidelse, Irritation af diafragma Klassificeringen er udenfor vores afgrænsning (Ikke skulder, arm smerter) Ikke afprøvet i klinik og ikke relateret til fysioterapi 15