Evalueringsrapport fra brand på Holbæk sygehus 5. juni 2018

Transkript

1 Forebyggende RAPPORT SAGS NR EKSTERN 16. august 2018 Evalueringsrapport fra brand på Holbæk sygehus 5. juni 2018 VESTSJÆLLANDS BRANDVÆSEN 1 af 10 Rynkevangen 12, 4400 Kalundborg Tlf vsbv@vsbv.dk

2 Indhold Brandstedsundersøgelse ud fra et byggesags perspektiv... 3 Konklusion... 3 Uddybende data... 4 Evaluering af indsatsforløbet... 9 Konklusion... 9 Læring... 9 Fastholdelse... 9 Evaluering af koordinationen under indsatsen mellem samarbejdsparter af 10

3 Brandstedsundersøgelse ud fra et byggesags perspektiv Konklusion Vestsjællands Brandvæsen kan på baggrund af de observationer, som brandvæsenet har foretaget efter branden på Holbæk Sygehus, udlede følgende medvirkende forhold til den kraftige brandudbredelse: 1. Branden er startet i bygning III/IX, formentligt i en tørretumbler 2. Branden udvikler sig voldsomt, sandsynligvis grundet udstrømning af naturgas 3. Dårlige muligheder for varme- og røgaflastning i bygning IV da der ikke fandtes brandventilation 4. Hurtig brandspredning mellem bygningsafsnit grundet voldsom brandudvikling og 2 åbne brandporte 5. Brandspredning til tag i kedelbygning på grund af mangelfuld brandadskillelse i tagkonstruktion mellem bygning VIII og IV 3 af 10

4 Uddybende data Brandport Bygning/lokale: I = Frokoststue med lille køkken 4 af 10

5 II = Omklædning med skabe III = Tilbygget del af selve produktionsarealet IV = Den ældste del af bygningen, udført i to etager med administration på 1. sal og produktionslokalet i stueplan, bygning III og IV er udført som en samlet brandsektion i stuetagen V = Rummet var adskilt fra produktionen med BS60 konstruktion og dør VI, VII og VIII som står opført som halvtag var lukkede med lette ydervægge IX = Eksisterende kedelbygning (Vand og varmecentral til hele sygehuset) Observationer: Branden er startet i en tørretumbler placeret i produktionen i bygning III/IV Tørretumbleren er gasfyret hvilket senere i brandforløbet får stor indvirkning på brandens voldsomhed og omfang Det er i brandens startface primært tekstil der brænder og der udvikles store mængder røggasser, som antændes af initialbranden Gasinstallationen til tørretumbleren brænder i stykker og der er et vedvarende udslip af naturgas som føder branden voldsomt og som derfor får betydning for brandens omfang 5 af 10

6 Brandens hurtige udvikling og omfanget samt manglende kendskab til gasinstallationernes placering vanskeliggør en hurtig afbrydelse af gassen til tørretumblerne Indenfor relativ kort tid brænder der tekstiler og røggasser i hele produktionslokalet og den igangsatte førsteindsats må trækkes tilbage igennem de to åbenstående brandporte i mellem bygning IV og VI Brandportene bliver ikke lukket af brandvæsnet i forbindelse med tilbagetrækningen, markeret med rød. Der er således ikke en intakt brandmæssig adskillelse i mellem de to bygningsafsnit og branden breder sig fra produktionslokalet IV til VI, VII og VIII Den brandmæssige adskillelse mellem bygning IV og bygningerne VI, VII og VIII består af den oprindelige ydervæg, hvor vinduerne er blændet med dobbelt gips og mineraluld. Markeret med grøn Branden breder sig yderligere til tagkonstruktionen i bygning XI 6 af 10

7 Bygning VI, VII og VIII som på oversigten er angivet som halvtag er alle lukkede med lette væg konstruktioner og er således en del af bygningen uden nogen brandmæssig adskillelse Tydelig effekt af den brandmæssige adskillelse i mellem produktionshallen og omklædning/frokost stuen samt i mellem bygning IV og V Effekten bliver sandsynligvis endnu større fordi en stor del af energien fra branden bliver taget ud af bygningen via brandventilationen 7 af 10

8 Bygning III var udført med brandventilation, bestående af 6 ovenlys som også var komfortventilation samt 2 der alene var brandventilation, endvidere var der 10 kollaber bar ovenlys 8 af 10

9 Evaluering af indsatsforløbet Denne evalueringsform tager udgangspunkt i, at rette fokus mod de forhold der fungerede godt under indsats, og hvilke forhold der med rette kunne forbedres i fremtiden. Evalueringen indeholder ikke en teknisk gennemgang af indsatsen, lige som der heller ikke fokuseres på, hvem der gjorde hvad og hvorfor. Evalueringen er udarbejdet af de hold- og indsatsledere, der var indsat under branden på Holbæk Sygehus. Gruppen har i et fælles samarbejde frembragt de i konklusionen oplyste lærings- og fastholdelsespointer. Konklusion Læring 1. Tydeligere markering af funktionerne på skadestedet. 2. Mere fast mødestruktur af "stop and go" møder, hvor alle går fra med samme situationsbillede og forståelse for næste skridt i indsatssen. Disse stop and go møder, foregår for alle funktioner med differentieret indhold. 3. Udarbejdelse af funktionsbestemte mapper, med vejledninger. 4. Inddragelse af vagtcentralen som support af skadestedsledelsen f.eks. minut rapport. 5. Hurtigt erkende behov for at steppe up i organisation ved disse hændelser, så der f.eks. er en funktion der alene tager sig af vandforsyning, forplejning, kommunikation osv. 6. Indsættelse af indsatslederassistent til log og radio brug, tidligt i forløbet. 7. Sammentræning og taktisk brug af drone til taktisk support. Fastholdelse 1. Brug af radionet skitse. 2. God overdragelse ved skiftende ledelse, samt ved tilgang af styrker. 3. Gode tilbagemeldinger fra indsatsledelsen til skadestedsledere samt holdledere. 4. Brug af drone. 5. Tværfaglig sparring og support 9 af 10

10 Evaluering af koordinationen under indsatsen mellem samarbejdsparter Mødet blev afholdt d. 27. juni 2018 Administrationsbygningen - Holbæk Sygehus Følgende aktørerne deltog i mødet Sygehusledelsen - Holbæk Sygehus Ledelsen Teknisk afdeling - Holbæk Sygehus Beredskab konsulent fra Region Sjælland ISL ass. fra Midt og Vestsjællands Politi Myndighedschef, afdelingsleder og ISL koordinator fra VSBV På mødet blev samarbejdet mellem de ovennævnte myndigheder under branden på vaskeriet på Holbæk sygehus drøftet. Konklusionen var at samarbejdet har fungeret rigtigt godt under indsatsen mellem parterne. Da var i den forbindelse følgende læringspunkter: Samarbejdet i KST fungerede generelt godt - dog var fokus på vigtigheden af at alle 3 ISL er "tilstrækkeligt" tilstede i KST under hele indsatsen Indgangen til "sygehusberedskabet" ved beredskabshændelser er døgnet rundt via AMK i akutte tilfælde Koordinering af pressen kan ske via regionens pressevagt som kan kontaktes døgnet rundt 10 af 10