Medfødte stofskiftesygdomme (IEM) - vejledning for muskelbiopsi, leverbiopsi, hudbiopsi og CSVprøvetagning

Transkript

1 Medfødte stofskiftesygdomme (IEM) - vejledning for muskelbiopsi, leverbiopsi, hudbiopsi og CSVprøvetagning Muskelbiopsi Muskelbiopsi er indiceret ved udredning af flere neuromuskulære sygdomme og er afgørende for diagnosen af mitokondriesygdomme. Udover den anæstesirelaterede risiko er risikoen ved muskelbiopsi beskeden. Ved anæstesiforberedelsen skal huskes på overhyppigheden af malign hypertermi ved visse myopatier, herunder mitokondrielle myopatier. Indikationen for muskelbiopsi og ønskede analyser diskuteres om muligt ved neurometabolisk konference forud for indgrebet. Ved indgrebet skal der opnås væv til histologisk undersøgelse, inkl. specialfarvninger, fx COX-farvning, og immunhistokemi, elektronmikroskopi, samt enzymstudier (respirationskæden) og molekylærgenetiske undersøgelser. Muskelbiopsien tages af børnekirurgisk afdeling på børn <1 år og af overlæge Peter Born på børn >1 år. Indgrebet bookes på torsdagsprogrammet. Der arrangeres en 2-dages indlæggelse på afdeling Afdelingsbioanalytiker Anne Sylvest Olsen på Metabolisk Laboratorium, lokal , og bioanalytiker Danuta Olsen eller Thomas Lauridsen på Neuromuskulær Forskningsenhed, Neurologisk Klinik, lokal , kontaktes for at aftale en dag, hvor laboratorierne har kapacitet til at medvirke ved biopsien. Første dag: anæstesitilsyn og blodprøver: Hæmoglobin, trombocytter, INR og APTT. Afdelingsbioanalytiker Anne Sylvest Olsen på Metabolisk Laboratorium, , kontaktes med henblik på at arrangere praktiske forhold omkring prøvetagning til enzymstudierne. De strukturelle undersøgelser udføres på Neuromuskulær Forskningsenhed, hvorfor bioanalytiker Danuta Olsen eller Thomas Lauridsen, lokal , orienteres. Bioanalytikere fra begge laboratorier møder op ved biopsitagningen og medbringer relevante prøveutensilier. Anden dag: muskelbiopsi. Der vil oftest være tale om nålebiopsi gennem hudincision. En muskelbiopsi tages hyppigst i m.gastrocnemius, m. quadriceps femoris, m deltoidea eller m. vastus lateralis, alt efter barnets størrelse og under hensyntagen til den kliniske involvering af muskelgrupperne. Der skal udtages ca. 100 mg. Muskelbiopsimaterialet deles i 2: Prøve 1: enzymanalyser samt molekylærgenetiske undersøgelser. Der er brug for mg muskelvæv. Kom biopsien i et tørt prøverør (fx Nunc CryoTube), læg det på tøris og bring til Metabolisk Laboratorium 4061 og nedfrys ved 80ºC. Prøve 2: histologi: Danuta Olsen eller Thomas Lauridsen nedfryser resten af biopsien i isopentan på flydende kvælstof og bringer det til Neuromuskulær Forskningsenhed. Der er brug for minimum 50 mg. Når der er tale om akutte biopsier på døende eller døde børn henvises til instruks for udredning af børn for IEM på

2 Leverbiopsi Visse enzymer er kun udtrykt i leveren, og leverbiopsi kan derfor være en nødvendig diagnostisk procedure ved nogle metaboliske sygdomme, fx glykogenoser, fruktose 1,6-bisphosphatase mangel, primær hyperoxaluri type I og non-ketotisk hyperglycinæmi. Ved et stigende antal sygdomme kan indgrebet dog undgås ved anvendelse af molekylær-genetiske analyser på blod. Enhver leverbiopsi bør nøje overvejes sammen med familien på grund af risikoen ved indgrebet: ca. 1 % risiko for blødning og <1 for død, når problemstillingen er metabolisk. Ved indgrebet skal der opnås levervæv til minimum histologisk (lysmikroskopisk) undersøgelse og enzymbestemmelse. Nogle sygdomme kræver specielle undersøgelser, herunder elektronmikroskopisk undersøgelse, respirationskæde enzymbestemmelse og koncentrationsbestemmelse af bestemte bestanddele, fx kobber. Disse situationer kræver speciel forberedelse. Leverbiopsien udtages ultralydvejledt af læge på ultralydafdelingen. Ved akutte biopsier på svært syge børn kan biopsi udføres på stuen af børnekirurgisk afdeling, se instruks for udredning af børn for IEM, Ved elektive indgreb bookes tid på ultralydafdelingen (5-2023), og der arrangeres en 3-dages indlæggelse på afdeling Afdelingsbioanalytiker Anne Sylvest Olsen på Metabolisk Laboratorium, lokal , kontaktes for at aftale en dag, hvor laboratoriet har kapacitet til at medvirke ved biopsien. Første dag: anæstesitilsyn og blodprøver: Hæmoglobin, trombocytter, INR, APTT, leverenzymer, LDH, bilirubin, samt ABO-type og BAS-test (minimum 1 portion blod i beredskab). Afdelingsbioanalytiker Anne Sylvest Olsen, , kontaktes med henblik på at arrangere praktiske forhold omkring prøvetagning til enzymstudierne. Anden dag: Barnet skal være udstyret med venflon og have fastet 6 timer. BT og puls måles inden biopsien. Indgrebet foregår oftest ved nålebiopsi (åben leverbiopsi er kun sjældent nødvendigt). Ved hver nålebiopsi opnås en biopsi på ca. 2 cm og med en vægt på 5-10 mg. Det vil normalt være nødvendigt med ca. 4 biopsier, i alt ca mg, men det afhænger af den sygdom, der undersøges for. Biopsimateriale til enzymaktivitetsbestemmelse: Forud for indgrebet anbringes et tørt prøverør (fx Nunc CryoTube) på tør-is. Efter udtagning anbringes biopsien tørt i de nedkølede glas, som hurtigst muligt bringes på tøris til Metabolisk Laboratorium 4061 og nedfryses ved 80ºC. Der skal opnås 2 nålebiopsier til enzymstudierne. Biopsimateriale til histologisk undersøgelse fikseres i Lillie s formalin og bringes til patologiafdelingen. Der skal opnås 2 nålebiopsier til disse studier. Efter indgrebet observeres barnet med blodtryk, puls og respirationsfrekvens, 4 gange i timen de første 2 timer, 2 gange i timen de næste 4 timer og herefter efter ordination. Tredje dag: er barnet frisk, afebrilt og blodtryk- og pulsstabilt kan det udskrives.

3 Hudbiopsi Dyrkede fibroblaster bruges ved flere IEM som udgangspunkt for enzymanalyser, Western blot, cdna/dna analyser m.fl. Hudbiopsien tages af læger på Klinisk Genetisk Afdeling efter nærmere aftale, men bør kunne udføres på døende/døde børn af alle læger (se instruks for udredning af børn for IEM på Afdelingsbioanalytiker Anne Sylvest Olsen på Metabolisk Laboratorium, lokal , orienteres altid så Metabolisk Laboratorium er klar til at modtage biopsien. Biopsitagning bør ikke planlægges på en fredag. Remedier: EMLA plaster, sprit, kirurgisk pincet, skalpel, spidsglas med dyrkningsmedium (evt isoton NaCl), plaster, label. Procedure A) Påsæt EMLA plaster på overarms inderside (der må ikke anvendes infiltrationsanæstesi) B) Afsprit hudområdet omhyggeligt, 3 gange C) Med kirurgisk pincet tages omkring en ca. 1 mm hudfold, som løftes 3-4 mm ud D) Med en skalpel skæres under pincetten, hvorved man opnår et cirkulært hudområde med diameter på ca. 3-4 mm E) Biopsien overføres direkte til dyrkningsmedie F) Der påsættes plaster på biopsistedet og patienten medgives plaster. Opheling med dannelse af skoldkoppe-agtigt sår i løbet af ca. 1 uge kan forventes G) Patienten informeres om, at analyserne er tidskrævende og at resultat først vil foreligge efter 2-6 måneder alt efter analysens art. Ved et lille antal biopsier (<5%), gror biopsien ikke, hvorfor patienten skal være opmærksom på, at det kan blive nødvendigt at tage en ny. H) Opbevar biopsien ved stuetemperatur og bring den så hurtigt som muligt til Metabolisk Laboratorium, som vil sætte biopsien op til dyrkning. Biopsien må aldrig hverken nedkøles eller fryses. Der må højst gå 24 timer fra biopsi til modtagelse af biopsien på Metabolisk Laboratorium

4 CSV-prøvetagning Diagnose af flere metaboliske sygdomme kræver undersøgelse af cerebrospinalvæske (CSV); det drejer sig fx om metaboliske defekter i synteseveje for biogene aminer, defekter i pteriner og folinsyrestofskiftet, glukose transporter defekt og non-ketotisk hyperglycinæmi. CSV-undersøgelse er vigtig, da flere af de sygdomme, der herved kan diagnosticeres er behandlelige. Koncentrationer af de givne interessante metabolitter i CSV er kun et fjernt billede af forholdene i hjernen. Mens selv små ændringer således kan være interessante, vil risikoen for misfortolkninger være stor. Derfor er det vigtigt, at CSV-væske tages, efterbehandles og fragtes under standardiserede forhold for at nedbringe den præanalytiske usikkerhed. Indikationen for CSV-analyser diskuteres om muligt ved neurometabolisk konference forud for indgrebet. Ved planlægningen af indgrebet kontaktes afdelingsbioanalytiker Anne Sylvest Olsen på Metabolisk Laboratorium, lokal , for at aftale en dag, hvor laboratoriet har kapacitet til at medvirke ved punkturen. Ved prøvetagningen opnås CSV-væske ved lumbalpunktur. Det vil ikke være indiceret at lave alle analyser ved alle børn mistænkt for IEM - aftales ved neurometabolisk konference. Den første halve ml bruges til rutine undersøgelser, såsom protein, glukose og laktat. Den næste 1 ml bruges til analyse for pteriner, neurotransmittorer og folat-metabolitter, som udføres på Kinderspital Zürich, Schweiz. Prøverne nedfryses øjeblikkeligt på tøris på stuen. Afdelingsbioanalytiker Anne Sylvest Olsen, , sørger for det praktiske omkring dette. Prøverne fragtes på tøris til Schweiz via Metabolisk Laboratorium. Der udfyldes rekvisitionsseddel til Schweiz (ligger som neurotransmitter.pdf på vor hjemmeside Den næste 1 ml bruges til måling af aminosyrer, som udføres på Metabolisk Laboratorium. Bringes hertil på is så hurtigt som muligt. OBS! Ved måling af CSV-glukose måles samtidig blod-glukose; ved måling af glycin og andre aminosyrer i CSV måles samtidigt plasma-aminosyrer; ved måling af CSV-laktat måles samtidig blod-laktat.

5 Udtagning af achillessener mhp dyrkning af fibroblaster Remedier 2 sterile pincetter 2 sterile, spidse, buede sakse 2 sterile skalpeller Sprit Dyrkningsmedium i 2 spidsglas Procedure 1. Steriliser ved at hælde alkohol over fod, hæl og underben. Lad alkoholen fordampe og gentag proceduren 2. Lav med skalpel lang incision i huden over og parallelt med achillessenen (fig. 1) 3. Frilæg achillessenen og løft den op med pincetten (fig. 2) 4. Klip senen over ved muskelovergangen (fig. 3) 5. Klip senen af så tæt som muligt ved insertionen på calcaneus (fig. 4) 6. Overfør senen til spidsglas med dyrkningsmedium 7. Udtag den anden achillessene på samme vis.