Forskelle(i(individuelle( behandlings2lbud( (hvorfor?( Gedske(Daugaard( Professor( Onkologisk(klinik,( Rigshospitalet(

Transkript

1 Forskelle(i(individuelle( behandlings2lbud( (hvorfor?( Gedske(Daugaard( Professor( Onkologisk(klinik,( Rigshospitalet(

2 Hmm...(Et(klassisk(2lfælde(af( ecer(frokost((træthed( Sygeplejerske!(300(ml(expresso( straks(

3 Klinisk'ordbog' Lokal(sygdom(=(sygdom( lokaliseret(2l(prostata( ( Metasta2sk(sygdom(=(sygdom(der( har(spredt(sig(2l(knogler,( lymfekirtler(eller(andre(organer( udenfor(prostata( ( Kastra2onsresistent(prostata( cancer(=(s2gende(psa(ell.( tumorvækst,(trods(at(mandligt( kønshormon(( (testosteron)(er(i( kastra2onsniveau( Metasta2sk(kastra2onsresistent(prostata(cancer(=(mCRPC((

4 Hvilken(pa2entgruppe(er(der(tale(om( Standard antihormon behandling Påvirkning'af'testosteron'niveauet' Død' ( ( Lokal'' behandling' Behandling'e8er'' LHRH'agonister'' og'an;androgener' Kirurgi/strålebehandling

5 Hvilken(pa2entgruppe(er(der(tale(om( Standard antihormon behandling Kirurgi/strålebehandling Denosumab'(Xgeva),'Zoledronic'Acid'(Zometa) RadiumC223' 'Alfaradin'C Xofigo Påvirkning'af'testosteron'niveauet' Enzalutamide'C'Xtandi Abiraterone'C'Zy;ga Kemoterapi' ( ( Lokal'' behandling' Behandling'e8er'' LHRH'agonister'' og'an;androgener' E8er'kemoterapi' Død' SipuleucelCT' Docetaxel'C Taxotere' Cabazitaxel''C' Jevtana'

6 Hvad(kan(have(betydning?( Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( Tilgængelige(stoffer( Sygdomsudbredning( Andre(faktorer( Tidligere(behandling( Resistens( Bivirkninger( Viden( Na2onale/interna2onale(retningslinier( Den(op2male(behandling(

7 Hvad(kan(have(betydning?( Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( Tilgængelige(stoffer( Sygdomsudbredning( Andre(faktorer( Tidligere(behandling( Resistens( Bivirkninger( Viden( Na2onale/interna2onale(retningslinier( Den(op2male(behandling(

8 Fysisk( fit (eller(alder( Højere(risiko(for(at(fejle(noget(jo(ældre( man(er( Videnskabelig undersøgelse med taxotere Det virkelige liv Patienter ældre end 75 år Normal hjertefunktion Svær hjertesygdom: 1.5 % Forekomst af hjertesygdom: 13% Selvhjulpen, nedsat aktivitet, kan ikke udføre arbejde < 10% Nyrefunktion ikke over 1.5 gange øvre normal grænse 50% vil falde i den kategori 50% opfylder ikke kriteriet

9 Alder(alene(har(ikke(betydning(ved(behandling(med(taxotere( Fordel for taxotere Fordel for Mitoxantrone Alle patienter Age 68 years Age 69 years No pain Pain KPS 80% KPS 90% FACT-P <109 FACT-P 109 No visceral disease Visceral disease PSA <115 ng/ml PSA 115 ng/ml Berthold Berthold(D(et(al.(J.(Clin.(Oncol.(2008;(26:242e45( D et 26: (

10 Hvad(kan(have(betydning?( Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( Tilgængelige(stoffer( Sygdomsudbredning( Andre(faktorer( Tidligere(behandling( Resistens( Bivirkninger( Viden( Na2onale/interna2onale(retningslinier( Den(op2male(behandling(

11 Performance status (PS)( beskrivelse(af( ak2vitetsniveau( i(daglidagen(

12 Performance status (PS) WHO skala( WHO' 0 (Fuldt(ak2v(og(i(stand(2l(at(gennemføre(ak2viteter(uden(begrænsning( 1 (Begrænsninger(i(mere(belastende(fysisk(ak2vitet,(men(fortsat(ambulant( og(i(stand(2l(at(gennemføre(lehere(arbejde( 2 (Ambulant(og(i(stand(2l(at(klare(sig(selv.(Ude(af(stand(2l(at(udføre( egentligt(arbejde.(oppegående(i(mere(end(50%(af(dag2merne( 3 (Kun(i(begrænset(omfang(i(stand(2l(at(klare(sig(selv.(Mobiliseret(2l(seng( eller(stol(i(mere(end(50%(af(dag2merne( 4 (Fuldstændig(uarbejdsdyg2g(og(ude(af(stand(2l(at(klare(sig(selv,(og(totalt( alængig(af(stol(eller(seng( 5 (Død' (

13 Betydningen(af(performance(status( Behandling(med(taxotere(

14 Zy2ga(eCer(Taxotere(

15 Jevtana ' INTENTION'TO'TREAT'ANALYSE'AF'OS'I'SUBGRUPPER'DEFINERET'UD'FRA'BASELINE'KARAKTARISTIKA( FAKTOR( Pa2enter( HR((95%(CI)( Alle'randomiserede'pa;enter' 755' 0,70'(0,59 0,83)' ECOG(status:(0,1( 694( ((((( 0,68((0,57 0,82)( ECOG(status:(2( 61( 0,81((0,48 1,38)( Målbar(sygdom:(Nej( 350( 0,72((0,55 0,93)( Målbar(sygdom:(Ja( 405( 0,68((0,54 0,85)( Antal(2dligere(kemoterapier:(1( 528( 0,67((0,55 0,83)( Antal(2dligere(kemoterapier:( 2( 227( 0,75((0,55 1,02)( Alder:(<65( 295( 0,81((0,61 1,08)( Alder:( 65( 460( 0,62((0,50 0,78)( Smerter(ved(baseline:(Nej( 314( 0,57((0,43 0,77)( Smerter(ved(baseline:(Ja( 310( 0,76((0,59 0,98)( S2gende(PSA:(Nej( 159( 0,88((0,61 1,26)( S2gende(PSA:(Ja( 583( 0,65((0,53 0,80)( Total(docetaxeledosis:(<225(mg/m²( 59( 0,96((0,49 1,86)( Total(docetaxeledosis:( 225(to(450(mg/m²( 206( 0,60((0,43 0,84)( Total(docetaxeledosis:( 450(to(675(mg/m²( 217( 0,83((0,60 1,16)( Total(docetaxeledosis:( 675(to(900(mg/m²( 131( 0,73((0,48 1,10)( Total(docetaxeledosis:( 900(mg/m²( 134( 0,51((0,33 0,79)( Progression:(Under(sidste(docetaxelebehandling( 219( 0,65((0,47 0,90)( Progression:(<3(måneder(eCer(docetaxel( 339( 0,70((0,55 0,91)( Progression:( 3(måneder(eCer(docetaxel( 192( 0,75((0,51 1,11)( 0,25' 0,5' 1' 2' Favoriserer(cabazitaxel( Favoriserer(mitoxantron( Figuren(er(udarbejdet(af(Sanofi(på(baggrund(af(figur(2B(fra(de(Bono(et(al,(2010.(( 1. (de(bono(js,(et(al."lancet(2010;(376(9747):( (

16 Xofigo( (radiume223(

17 Hvad(kan(have(betydning?( Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( Tilgængelige(stoffer( Sygdomsudbredning( Andre(faktorer( Tidligere(behandling( Resistens( Bivirkninger( Viden( Na2onale/interna2onale(retningslinier( Den(op2male(behandling(

18 Charlson(komorbiditets(indeks( Blodprop(i(hjertet,(hjertesvigt,(( karsygdom( point' 1( Komorbiditet( o Tilstedeværelsen(af(en(eller(flere(sygdomme( foruden(den(sygdom(men(aktuelt(skal(i(behandling( for( Blodprop(i(hjernen,(lammelse( 1e2( Demens( 1( Bindevævssygdom( 1( Mavesår( 1( Sukkersyge( 1e2( Kronisk(nyresygdom( 2( Leukæmi,(lymfekræC( 2( Anden(kræCsygdom( 2e6( Leversygdom( 1e3( AIDS( 6( Alder((fra(under(40(år(2l(80(år)( 0e4(

19 Charlson(komorbiditets(indeks( Blodprop(i(hjertet,(hjertesvigt,(( karsygdom( point' Blodprop(i(hjernen,(lammelse( 1e2( Demens( 1( Bindevævssygdom( 1( Mavesår( 1( Sukkersyge( 1e2( Kronisk(nyresygdom( 2( Leukæmi,(lymfekræC( 2( Anden(kræCsygdom( 2e6( Leversygdom( 1e3( AIDS( 6( Alder((fra(under(40(år(2l(80(år)( 0e4( Meget(komorbiditet(kan(føre(2l(at(man( bringes(over(i(performance(2( 1(

20 Strålebehandling(og(an2ehormonbehandling( Ingen'eller'minimal'komorbiditet' Moderat'eller'svær'komorbiditet' Overall'survival,'%'' Years'a8er'randomiza;on' Years'a8er'randomiza;on' D Amico et al., JAMA. 2008, 299:

21 Hvad(kan(have(betydning?( Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( Tilgængelige(stoffer( Sygdomsudbredning( Tidligere(behandling( Resistens( Bivirkninger( Viden( Na2onale/interna2onale(retningslinier( Den(op2male(behandling(

22 Hvilken(pa2entgruppe(er(der(tale(om( Standard antihormon behandling Kirurgi/strålebehandling Denosumab'(Xgeva),'Zoledronic'Acid'(Zometa) RadiumC223' 'Alfaradin'C Xofigo Påvirkning'af'testosteron'niveauet' Enzalutamide'C'Xtandi Abiraterone'C'Zy;ga Kemoterapi' ( ( Lokal'' behandling' Behandling'e8er'' LHRH'agonister'' og'an;androgener' E8er'kemoterapi' Død' Docetaxel'C Taxotere' Cabazitaxel''C' Jevtana'

23 Øget(overlevelse( Taxotere( Zy2ga( Jevtana( Xtandi( Xofigo( Overlevelse( (( (Smerterespons( (( (Livskvalitet( (( (PSAerespons(

24 mcrpc(behandlingsmuligheder( CRPC(+(s2gende(PSA(ell.( tumorvækst,(trods( mandligt(kønshormon( (testosteron)(i( kastra2onsniveau( 1. linje mcrpc Asymptomatisk Symptomatisk 2. linje mcrpc 3. linje mcrpc 4+. linje mcrpc Sygdomsprogression Mål:(Forlænget(leve2d(med(symptomlindring(gennem(hele(forløbet( Middel:(Op2mal(udnyhelse(af(alle(behandlingsmuligheder( Forudsætning( Henvis(i(2de( SkiC(behandling(i(2de( Op2mal(sekvens(af(behandlinger(

25 mcrpc(behandlingsmuligheder( Svigt(på(an2hormonel(behandling(og( metasta2sk(sygdom( 1.(linje( Xtandi/Zy2ga( Taxotere( 2.(linje( Taxotere( Jevtana( Xtandi( Zy2ga( 3.(linje( Jevtana( Xtandi( Zy2ga( Jevtana( Jevtana( 4.(linje(?( Zy2ga( Xtandi(

26 mcrpc(behandlingsmuligheder( Svigt(på(an2hormonel(behandling(og( metasta2sk(sygdom( 1.(linje( Xtandi/Zy2ga( Taxotere( 2.(linje( Taxotere( Jevtana( Xtandi( Zy2ga( 3.(linje( Jevtana( Xtandi( Zy2ga( Jevtana( Jevtana( 4.(linje(?( Zy2ga( Xtandi( Xofigo(

27 mcrpc(behandlingsmuligheder( ' ' Zytiga efter taxotere Xtandi efter taxotere Figurene(er(gengivet(af(Sanofi(fra(figur(1c(fra(de(Bono(et(al,(2011(og(figur(1c(fra(Scher(et(al,(2012(.(Begge(viser(radiologisk(PFS.(( ( 1.(de(Bono(et(al.(N"Engl"J"Med"2011;(364:(1995e2005.( 2.(Scher(H(et(al.(N"Engl"J"Med"2012;(367:(1187e1197.(

28 Betydningen(af(metastaser(i(lunger(og(lever( Behandling(med(taxotere(

29 Betydningen(af(metastaser(i(lunger(og(lever( Behandling(med(zy2ga(

30 Xofigo( (radiume223( Pa2enter(med(sygdomsspredning(udenfor(knogler,(udelukket(fra(denne(behandling(

31 ( Taxotere(og(gleason(score( ( TAX(327(( Robert(J.(van(Soest(et(al.(Eur(Urol(in(press((

32 ( Taxotere(og(gleason(score( ( TAX(327(( Robert(J.(van(Soest(et(al.(Eur(Urol(in(press((

33 Er(der(sammenhæng(mellem( 2dligere(behandling(og( resistens?(

34

35 Zy2ga((((((((((((((((((Taxotere(( ( Små(undersøgelser( Rækkefølgen( Effekten( PSA(decline(of(( >(50%(in(9/35( ph.( Mezynsky(J(et(al.(Ann(Oncol(2012,23,2943e2947( 35(

36 Taxotere( (Zy2ga((((((((((((((Xtandi(( 39(pa2enter( Loriot(et(al.(Ann((Oncol(2013(

37 Taxotere( (Zy2ga((((((((((((((Xtandi(( 35(pa2enter( Schrader(et(al.(Eur(Urol(2013(

38 Taxotere( Xtandi(((((((((((((((Zy2ga(( 38(pa2enter( Noonan(et(al.(Ann((Oncol(2013(

39 Taxotere( (Zy2ga/Xtandi((((((((((((((((Jevtana((

40

41 Hvad(kan(have(betydning?( Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( Tilgængelige(stoffer( Sygdomsudbredning( Andre(faktorer( Tidligere(behandling( Resistens( Bivirkninger( Viden( Na2onale/interna2onale(retningslinier( Den(op2male(behandling(

42 Prostata(cancer(er(en(kompleks(sygdom(

43 Kliniske undersøgelser - Hvorfor alt det besvær?( ( Pa2entbehandlingen(bedres( Behandlings(effekten(og(sikkerheden( opgøres( Afdelinger(der(deltager(i(kliniske( undersøgelser(har(oce(mulighed(for( 2dligere(at(2lbyde(nye(behandlinger(

44 Information( ærlige( opdaterede(data( fuldt( informeret( træffe(egne,( ualængige(valg.( ( føle(sig(i( stand(2l(at(tage( s2lling(

45 Eksempler på in- og eksklusionskriterier o tidligere behandlinger for sygdommen o målbare læsioner o performance status o blodprøver indenfor definerede værdier o andre maligne sygdomme o kroniske sygdomme o medicinsk behandling

46 Prostata(cancer(er(en(kompleks(sygdom(

47

48 Prostata(cancer(er(en(kompleks(sygdom( 4300( 2lfælde( 150( 2lfælde( Centralisering(

49 Hvad(kan(have(betydning?( Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( Tilgængelige(stoffer( Sygdomsudbredning( Andre(faktorer( Tidligere(behandling( Resistens( Bivirkninger( Viden( Na2onale/interna2onale(retningslinier( Den(op2male(behandling(

50

51

52 Hvad(kan(have(betydning?( Alder( Performance( Komorbiditet( Behandlingsmuligheder( Tilgængelige(stoffer( Sygdomsudbredning( Andre(faktorer( Tidligere(behandling( Resistens( Bivirkninger( Viden( Na2onale/interna2onale(retningslinier( Hvorfor(forskelle(i(behandlings2lbud?(

53 Abiraterone(=(Zy2ga( Docetaxel(=(Taxotere( Enzalutamid(=(Xtandi( Cabazitaxel(=(Jevtana( Radium(223(=(alfaradin( =(Xofigo(( Blodprop(i(hjertet,(hjertesvigt,(( Karsygdom,(nyresygdom,(diabetes,( (leversygdom( Sygdomsudbredning( Tidligere(behandling( Tilbud(om(deltagelse( i(kliniske(forsøg( WHO' 0 (Fuldt(ak2v(og(i(stand(2l(at(gennemføre(ak2viteter( uden(begrænsning( 1 (Begrænsninger(i(mere(belastende(fysisk(ak2vitet,( men(fortsat(ambulant(og(i(stand(2l(at(gennemføre( lehere(arbejde( ( Guidelines/retningslinier( 53(

54 Vi(er(vågne( Individuelle( behandlings 2lbud( 54(