ARVELIG NONPOLYPØS TYK- OG ENDETARMSKRÆFT (HNPCC) I DANMARK en medicinsk teknologivurdering

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "ARVELIG NONPOLYPØS TYK- OG ENDETARMSKRÆFT (HNPCC) I DANMARK en medicinsk teknologivurdering"

Transkript

1 ARVELIG NONPOLYPØS TYK- OG ENDETARMSKRÆFT (NPCC) I DANMARK en medicinsk teknologivurdering 2007 Medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter 2007; 7(3)

2 Enhed for Medicinsk Teknologivurdering ARVELIG NONPOLYPØS TYK- OG ENDETARMSKRÆFT (NPCC) I DANMARK en medicinsk teknologivurdering Bojesen, SE, Bernstein, I 2, Gerdes, AM 3, artlev, M 4, Koch, L 5, Lindorff-Larsen, K 6, Olsen, KE 7, Wille-Jørgensen, P 8, ansen, MS 9. Klinisk Biokemisk afdeling, erlev ospital 2. NPCC-registret, Gastroenheden, vidovre ospital 3. Afdeling for Biokemi, Farmakologi og Genetik, Odense Universitetshospital 4. Københavns Universitet 5. Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet 6. Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital 7. DSI Institut for Sundhedsvæsen 8. Cochrane Colorectal Cancer Group, Bispebjerg ospital 9. Diagnostisk Center, Rigshospitalet Medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter 2007; 7(3)

3 C Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering URL: Emneord: arvelig, genetisk, rådgivning, nonpolypøs, non-polypose, tyktarmskræft, kræft, NPCC, hereditær, kolon, kolorektal, MTV, medicinsk teknologivurdering Sprog: Dansk med engelsk resume Format: pdf Version:,0 Versionsdato: 9. juli 2007 Udgivet af: Sundhedsstyrelsen, juli 2007 Kategori: Rådgivning Design: Sundhedsstyrelsen og 508 A/S Layout: P. J. Schmidt Grafisk Elektronisk ISBN: Elektronisk ISSN: X Denne rapport citeres således: Bojesen, SE; Bernstein, I; Gerdes, AM; artlev, M; Koch, L; Lindorff-Larsen, K; Olsen, KE; Wille-Jørgensen, P; ansen, MS; København: Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering, 2007 Medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter 2007; 7(3) Serietitel: Medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter Serieredaktion: Finn Børlum Kristensen, Mogens ørder, Leiv Bakketeig Serieredaktionssekretær: Stig Ejdrup Andersen For yderligere oplysninger rettes henvendelse til: Sundhedsstyrelsen Enhed for Medicinsk Teknologivurdering Islands Brygge København S Tlf emtv/sst.dk jemmeside: Rapporten kan downloades fra under publikationer eller under udgivelser 3

4 eriditary nonpolyposis colorectal cancer in Denmark a health technology assessment C Danish Centre for ealth Technology Assessment National Board of ealth URL: Key words: NPCC, hereditary, genetic, counselling, nonpolyposis, colon, colorectal, cancer, TA, health technology assessment Language: Danish, with an English summary Format Pdf Version:,0 Version date: July 9, 2007 Published by: National Board of ealth, Denmark, July 2007 Design: National Board of ealth and 508 A/S Layout: P. J. Schmidt Grafisk ISBN (electronic version): ISSN (electronic version): X This report should be referred as follows: Bojesen, SE; Bernstein, I; Gerdes, AM; artlev, M; Koch, L; Lindorff-Larsen, K; Olsen, KE; Wille-Jørgensen, P; ansen, MS; eriditary nonpolyposis colorectal cancer in Denmark a health technology assessment Copenhagen: National Board of ealth, Danish Centre for ealth Technology Assessment, 2007 Danish ealth Technology Assessment Projects funded by Dacehta 2007; 7(3) Series Title: Danish ealth Technology Assessment Projects funded by Dacehta Series Editorial Board: Finn Børlum Kristensen, Mogens ørder, Leiv Bakketeig Series Editorial Manager: Stig Ejdrup Andersen For further information please contact: National Board of ealth Danish Centre for ealth Technology Assessment Islands Brygge 67 DK-2300 Copenhagen Denmark Phone: π dacehta/sst.dk ome page: The publication can be down-loaded free of charge at 4

5 Forord Arvelig nonpolypøs tyk- og endetarmskræft (NPCC), er som navnet angiver arveligt betinget. Man har derfor i en vis udstrækning mulighed for at forudsige, hvem der har en forøget risiko for at udvikle denne type kræft. Dette giver muligheder for at identificere og opspore personer med forøget risiko. Denne risiko er ikke kun i forhold til kræft i tyk- og endetarm, men også andre kræftformer. Ud over at der åbnes mulighed for undersøgelse og behandling, rejses der samtidig en række etiske og juridiske spørgsmål, idet andre end den undersøgte person berøres, endda med udsigt til risiko for alvorlig sygdom. Rapporten giver en oversigt over den nuværende håndtering af patienter mistænkt for arvelig tyk- og endetarmskræft og deres familier, herunder systematisk registrering. Eksperterne, der har udarbejdet rapporten, kommer desuden med en række forslag til, hvordan de finder, at disse problemer kan håndteres i fremtiden. Et af forslagene er indførelse af regelmæssige kikkertundersøgelser af tyktarmen ved risikopersoner, og der redegøres i rapporten for de økonomiske konsekvenser af en sådan ordning, både i form af omkostninger og omkostninger pr. vundet leveår. Rapporten henvender sig til behandlere, der arbejder med diagnostik og behandling af patienter med NPCC og til planlæggere og beslutningstagere på nationalt niveau, i regioner og på hospitalerne. Rapporten udgives i EMTVs serie»medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter«. Puljeprojekter er enten helt eller delvist finansieret af EMTV, men udføres uden for enhedens regi. Før en rapport bliver publiceret i serien, har den gennemgået eksternt peer-review. Enhed for Medicinsk Teknologivurdering August 2007 Finn Børlum Kristensen Centerchef 5

6 Indhold Sammenfatning 0 Summary 7 Læsevejledning 23 Ordliste og forkortelser Introduktion. Forløb.2 Reviewproces.3 Medlemmer.4 Taksigelser.5 Litteratursøgning 2 Identifikation og registrering 2. Almen praksis 2.. Identifikation 2.2 Behandlende hospitalsafdeling 2.2. Identifikation Registrering 2.3 Klinisk genetiske afdelinger 2.3. Identifikation Registrering Videregivelse af data 2.4 Patoanatomiske institutter 2.4. Identifikation Registrering 2.5 Klinisk biokemiske afdelinger 2.5. Identifikation Registrering 2.6 NPCC-registret 2.6. Personrelaterede data Indledning Personrelaterede data Registrerede familier Diagnoser i NPCC-registret Registrets ressourcer 2.7 Forsikringsselskaber 2.7. Registrering 2.8 Registre i udlandet 2.9 Anbefalinger 2.9. Aktiv identifikation envisning til genetisk udredning og rådgivning Diagnoser Datahåndtering på somatiske afdelinger Registrering i NPCC-registret

7 3 Klinisk genetisk udredning og risikovurdering 3. Klinisk genetisk udredning 3.2 Risikovurdering 3.3 NPCC 3.4 Molekylærgenetisk baggrund for NPCC 3.4. Genotype fænotype korrelation 3.5 Differentialdiagnoser til NPCC Muir-Torre syndrom Turcot syndrom Late onset-npcc Moderat risiko-krc 3.6 Genetisk rådgivning 3.6. Informations- og kommunikationsproces Rådgivning om molekylærgenetisk diagnostik Faglig indikation for mutationsscreening Familiens interesse i mutationsscreening Praktisk gennemførlighed af mutationsscreening Mulighed for at gemme blodprøven som DNA Analyserede gener vilket laboratorium der analyserer blodprøven Sandsynligheden for og konsekvensen af en sygdomsdisponerende mutation Sandsynligheden for og konsekvensen af en uafklaret mutation Sandsynligheden for og konsekvensen af en negativ mutationsscreening Forskellen på mutationsscreening og præsymptomatisk gentest Aftaler mellem genetiker og rådsøgende vedrørende svarafgivelse Information af familiemedlemmer Mulighed for prænatal gentest Sociale og juridiske aspekter Optageområder Aktivitet Takster 3.7 Anbefalinger Molekylærgenetisk diagnostik 4. Indledning 4.2 Status 4.3 Procedure 4.3. Rekvirent Rekvisition: Udfærdigelse samt minimumskrav til information åndtering af blodprøver til genetisk testning DNA-oprensning Krav til analysens omfang Kvalitetskrav og kontaminationsforebyggelse Krav til svartiden Opfølgning af analysesvar Svar på molekylærgenetisk analyse Mutationsscreeninger Sygdomsdisponerende mutation fundet Uafklaret mutation fundet Ingen mutation fundet 4.3. Præsymptomatiske tests Indrapportering til databaser og til NPCC-registret Undersøgelser af tumorer (Immunhistokemi og MSI-undersøgelse) Klassisk histologisk undersøgelse Immunhistokemiske undersøgelser for proteinerne ML, MS2 og MS Undersøgelse for mikrosatellitinstabilitet (MSI) 4.4 Sammenfatning 4.5 Anbefalinger

8 5 Forebyggende undersøgelser og kirurgisk behandling 5. Indledning 5.2 Kontrolprogrammer 5.2. Ekstrakolonisk cancer Endometriecancer Ovariecancer Urinvejscancer Cancer ventriculi Kolorektal cancer Klassisk NPCC Late onset-npcc 5.3 Anbefalede kontrolprogrammer 5.3. Klassisk NPCC Late onset-npcc 5.4 Kirurgisk behandling 5.4. Behandling af kolorektalcancer hos kendte eller formodede NPCC-mutationsbærere Behandling af kolorektalcancer hos patienter, hvor NPCC mistænkes Profylaktisk kolektomi Kirurgi ved kolorektale adenomer 5.5 Kortfattet resume Patient og etik 6. Indledning 6.2 Patientens erfaringsverden 6.2. Indledning Beslutning om og motiver til at opsøge viden om en genetisk betinget risiko for kræft Risikovurderingens betydning for familierelationer Det slægtsbundne menneske Gentest, hvor familiens mutation ikke er kendt Beslutningen om gentest i tilfælde af kendt mutation Risikoviden i hverdagen Konkluderende bemærkninger 6.3 Den professionelles ansvar 6.3. Samtykke og forebyggelse Ret til viden og ret til ikke-viden De etiske problemer 6.4 Anbefalinger 6.4. Diagnosen Registrering i NPCC-registret Opsporing Deltagelse i et kontrolprogram Gentest Dokumentation og journalføring Juridiske aspekter i forbindelse med registrering i NPCC-registret m.v. 7. Indledning 7.2 Involverede personer og personoplysninger 7.3 Relevant lovgivning 7.4 Indsamling og registrering af oplysninger 7.5 Videregivelse af oplysninger 7.5. Videregivelse af oplysninger i forbindelse med behandling af patienten Videregivelse af oplysninger til patientens slægtninge Videregivelse af oplysninger til arbejdsgivere og forsikringsselskaber Videregivelse af oplysninger til offentlige myndigheder Videregivelse af oplysninger til brug for videnskabelige undersøgelser 7.6 Anmeldelse og tilsyn

9 8 Opgørelse af driftsomkostninger og analyse af omkostningseffektivitet af forebyggende koloskopier for NPCC-familier 8.. Indledning 8..2 Driftsøkonomi 8..3 Cost-effectiveness-analyse af koloskopier i familier med risiko for arvelig tarmkræft Diskontering Krav til cost-effectiveness-analysen 8..4 Struktur på kapitlet 8.2 Driftsomkostninger 8.2. Metode Resultater Omkostninger forbundet med udredning Omkostninger per kontrolinterval Konklusion på driftsøkonomianalysen 8.3 Cost-effectiveness-analyse af forebyggende koloskopier af henviste til NPCC-registret 8.3. Metode og analyse Metodevalg og modelstruktur Variable og overgangssandsynligheder NPCC-sandsynlige Mutationsbærere Risikoen for metakron tarmkræft Baggrundsbefolkningen NPCC og mutationsbærere med forebyggende koloskopier NPCC og mutationsbærere uden forebyggende koloskopier Risikoen for at dø af tarmkræft og af andre årsager Omkostninger Følsomhedsanalyse Resultater Følsomhedsanalyse envisningspraksis Antagelser om de forebyggende koloskopier og risikorater Gendiagnostik 8.4 Konklusion på cost-effectiveness-analysen 8.5 Diskussion Referencer 25 Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag : 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 0: : 2: 3: 4: 5: Udredningssted og hjemamt for familier indgået i NPCC-registret fra 992 til 2002 jemamt for rådsøgende år Opgørelse over rådgivninger ved NPCC i Danmark Genetiske rådgivninger for NPCC i Danmark 999, 2000 og 200 Sygdomsdisponerende mutationer i ML, MS2 og MS6 i danske familier med NPCC Uafklarede mutationer i ML, MS2 og MS6 i danske familier med NPCC Fundne danske mutationer i ML Fundne danske mutationer i MS2 Fundne danske mutationer i MS6 Bedømmelse af uklare sekvensvariationer Justitsministeriets responsum vedr. oplysninger til forsikringsselskaber Lov nr. 43 af Brev af d fra Sundhedsministeriet til NPCC-registret Markov periodetræ Metode til udregning af årlige risikorater 9

10 Sammenfatning Det er usikkert, hvor stor en andel af kolorektal cancer (KRC) der er arveligt betinget. De velbeskrevne syndromer FAP (Familiær Adenomatøs Polypose) og NPCC (ereditær Non-Polypose Kolorektal Cancer) omfatter knap 5% af de mennesker, der får kræft i tyktarm og endetarm. eraf er NPCC langt den hyppigste. erudover spiller arvelige faktorer formentlig en rolle i op til 35% af alle tilfælde af KRC, men hverken mekanismer eller arvegange er endeligt fastslåede. NPCC-syndromet defineres i herværende MTV-rapport som arvelig tarmkræft eller mistanke herom, hvor videre udredning og vurdering er relevant. Alle aspekter af NPCC-syndromet beskrives med rekommandationer efter hvert kapitel. De rent lægefaglige kapitler er blevet til på baggrund af litteratursøgning, og der er blevet foretaget en evidensvurdering ifølge Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp). Oplysningernes evidens er angivet med fede arabertal efterfulgt af lille bogstav (eks 2c) og rekommandationernes evidens angives med fede versaler (eks B). Målgruppe Målgruppen for denne MTV er alle professionelle behandlere, der er beskæftiget med diagnostik og behandling af NPCC-patienter samt politiske beslutningstagere, der er involveret i overordnede beslutningsprocesser om diagnostik, behandling og forebyggelse af kolorektal cancer generelt. Formål Formålet med MTV-analysen er at give en oversigt over den faktiske håndtering i Danmark af patienter mistænkt for at have arvelig KRC og angive kvalificerede rekommandationer for fremtidig håndtering. Analysen omfatter evaluering af registrering, udredning, behandling inklusive forebyggelse, og såvel etiske som lovmæssige og økonomiske perspektiver er taget i betragtning. I denne sammenfatning er kun de væsentligste rekommandationer angivet. For detaljerede rekommandationer og eventuelle evidensniveauer henvises til de enkelte kapitler. Registrering Identificering af NPCC-familier foregår primært på de kirurgiske afdelinger. Der er regionale forskelle på retningslinjer for henvisning til genetisk udredning og rådgivning. Registrering af NPCC-patienter/familier finder sted alle de steder i sundhedsvæsenet, hvor disse personer behandles eller rådgives. åndteringen af data om arvelige forhold kræver speciel omhu. Oplysninger indeholder også information om slægtningenes disposition og må derfor ikke videregives uden hensyntagen til disse specielle omstændigheder. NPCC-registret er kompetencecenter og landsdækkende database med registrering af epidemiologiske og genetiske data fra alle danske NPCC-familier og analyserer effekten af identifikation, diagnose og forebyggelse i NPCC-familier. Den elektroniske registrering af NPCC-familier foretages i forskellige ikke kompatible databaseprogrammer, og elektronisk overførsel af data er dermed umiddelbart ikke mulig. 0

11 En forudsætning for fyldestgørende analyse af indsatsen på området er, at alle NPCC-familier og familier mistænkt herfor indberettes til registeret tillige med undersøgelses- og behandlingsresultater. Det anbefales, at udarbejde en landsdækkende klassifikation af NPCC-diagnoser som fælles datagrundlag denne nationale registrering fortsætter, og der udarbejdes en varig model til finansiering af registerets landsdækkende funktioner der arbejdes med videreudvikling af landsdækkende integrerede IT-løsninger. Det anbefales, at indberetning til NPCC-registret gøres obligatorisk. Klinisk genetisk udredning og rådgivning envisninger til klinisk genetisk udredning og rådgivning modtages fra almen praksis, hospitaler, praktiserende speciallæger, og muligheden for»selvhenvendere«eksisterer også. Flere klinisk genetiske afdelinger har udarbejdet vejledende henvisningskriterier. Den genetiske udredning og risikovurdering omfatter optegnelse af detaljeret stamtræ over mindst 3 generationer, hvor alle relevante cancerdiagnoser er verificerede. Ud fra stamtræet foretages en risikovurdering med henblik på sandsynligheden for arvelig KRC. Der eksisterer flere genetiske syndromer med øget risiko for KRC, hvor NPCC sandsynligvis er den hyppigste. vert syndrom er genetisk karakteriseret ved»sit/sine«kandidatgen(er) og klinisk karakteriseret ved øget cancerrisiko i forskellige organer. Den genetiske rådgivning omfatter information af den rådsøgende person og eventuelt dennes familie om genetiske aspekter ved genetisk betinget sygdom, såsom udvikling eller risiko for udvikling af en sådan sygdom, samt støtte i forbindelse med den rådsøgendes valgmuligheder inden for forskellige aspekter, såsom molekylærgenetisk diagnostik, information af familiemedlemmer, regelmæssige kliniske kontroller, profylaktisk operation m.m. Personer med øget cancerrisiko henvises til regelmæssige kliniske kontroller i henhold til nationale og internationale rekommandationer. Det anbefales, at molekylærgenetisk diagnostik, både mutationsscreening og præsymptomatisk gentest, ved mistanke om NPCC eller anden genetisk disposition for kolorektal cancer altid udføres i forbindelse med genetisk rådgivning af kliniske genetikere eller andre særligt kyndige læger, der regelmæssigt har kontakt med NPCC-patienter eller potentielle NPCC-patienter der sikres adgang til oplysninger om diagnoser og årstal herfor fra Cancerregisteret i forbindelse med genetisk udredning for arvelig cancer der sikres mulighed for og pligt til at gemme mere end 0 år gamle journaler om personens genetiske forhold ideelt set i det landsdækkende NPCC-register der etableres ensartede retningslinier for omkostningsdækning for genetisk udredning og rådgivning, uanset patientens og familiens bopæl. der etableres ensartede retningslinier for informeret samtykke, som indgår i den genetiske rådgivning.

12 Diagnostik Molekylærgenetisk diagnostik af NPCC er et værktøj til at skelne mellem mutationsbærere og ikke-mutationsbærere i de ramte familier, idet ikke-mutationsbærere har samme lave risiko som baggrundsbefolkningen. Teknikken, der anvendes i de tre danske laboratorier, er ens. Forudsætningen for præsymptomatisk test af risikopersoner er, at familiens sygdomsdisponerende mutation er kendt. Til og med august 2002 er det lykkedes hos 6 ud af de 293 undersøgte danske familier. Dermed har man kunnet undersøge i alt 43 slægtninge og kunnet»frikende«24 personer. Disse personer og deres efterkommere bærer således ikke familiens mutation og behøver ikke speciel overvågning. vis man beregner hele programmets omkostninger ud fra analysernes listepriser i august 2002, når man frem til en pris på kr. for e n»frikendt«risikoperson. Dette skal sammenlignes med omkostningerne ved deltagelse i det livslange kliniske overvågningsprogram for personen og dennes efterkommere. Søgningen efter familiens mutation er kompleks, og en succesrate på kun 20% som i Danmark er ikke usædvanlig. Man har derfor internationalt forsøgt at udvikle metoder til på forhånd at afgøre, om man har høj sandsynlighed for at finde en mutation. Til dette formål anvendes tumorvæv, der kan undersøges på forskellige måder. Det anbefales, at der etableres en højere grad af integration mellem de involverede specialer: kirurgi, patologi, klinisk genetik og klinisk biokemi der gennemføres en klinisk validering i et dansk materiale af tumorundersøgelsernes evne til at udpege mulige mutationsbærere. Forebyggende undersøgelser og kirurgisk behandling I familier med arvelig tarmcancer (NPCC) optræder der også en ophobning af andre cancerformer hyppigst i livmoder, mavesæk, tyndtarm, galdeveje, øvre urinveje, hjerne og æggestok. Risikoen for cancer i livmoderen er omtrent 7 gange højere end hos resten af befolkningen, og ligesom de øvrige cancerformer rammer sygdommen tidligere i livet end cancer, der ikke er opstået som led i NPCC. Livstidsrisikoen for at udvikle tarmcancer for genbærere er mere end 80%. I familier, hvor det ikke er lykkedes at påvise gendefekten, men hvor diagnosen er stillet på stamtræet, er risikoen for tarmkræft hos førstegradsslægtninge til en syg ca. 40%. Ingen lodtrækningsundersøgelser belyser effekten af forebyggende undersøgelser. I en finsk undersøgelse af 252 NPCC-familiemedlemmer uden tegn på sygdom kunne risikoen for at udvikle tyktarmscancer nedsættes med 62% i den gruppe, der gik til regelmæssig kikkertundersøgelse af tyktarmen, sammenlignet med den gruppe, der havde fravalgt kontrol. Det er baggrunden for, at der anbefales regelmæssig kikkertundersøgelse af tyktarmen i NPCC-familier, således at forstadier til cancer kan fjernes, eller cancer opdages i et tidligt stadium. Cancerforstadierne udvikler sig hurtigere ved NPCC end ved anden tarmcancer. vad angår de øvrige cancerformer, er vores viden om effekten af kontrolprogrammerne usikker. Ved tilrettelæggelse af forebyggende undersøgelser af mennesker uden symptomer må der tages hensyn til ikke alene risikoen for cancerudvikling, men også, om tidlig behandling af forstadier til cancer indebærer samlede behandlingsmæssige fordele for den enkelte patient. Risikoen for metakron (dvs. senere opstået ny) kolorektal cancer hos NPCC-patienter er 4 gange højere end hos patienter med sporadisk kolorektal cancer svarende til en risiko på ca. 50% i løbet 2

13 af 30 år. Den anbefalede operationsmetode ved erkendt cancer er at fjerne hele tyktarmen og eventuelt endetarmen, hvis svulsten sidder der. Det vil oftest være muligt at undgå stomi (kunstig tarmåbning), men det er nødvendigt at kontrollere den tilbageværende endetarm med regelmæssig kikkertundersøgelse (koloskopi). Det er nødvendigt, at effekten af disse kontrolprogrammer afklares blandt andet ved en fortløbende, fremadrettet central registrering. Det anbefales, at risikopersoner med eller uden identificeret mutation koloskoperes hvert andet år fra det 25. leveår (kirurgiske og kirurgiske gastroenterologiske afdelinger eller i speciallægepraksis) der foretages undersøgelse af livmoder og urinveje ved hjælp af gynækologisk undersøgelse og ultralydsscanning samt mikroskopi og undersøgelse for blod i urinen hvert andet år fra det 25. leveår (gynækologiske afdelinger eller i speciallægepraksis) der hos familier, hvor der optræder særligt mange svulster i for eksempel mavesæk eller urinveje, tilrådes et mere intensivt kontrolprogram for mavesækkens vedkommende med regelmæssig kikkertundersøgelse hele tyktarmen (og eventuelt også endetarm) fjernes ved operation for kolorektal cancer hos NPCC-patienter (afdelinger med lands/landsdelsfunktion) disse kontrolprogrammer løbende overvåges i en landsdækkende database. Etik Genetisk viden har både fordele og ulemper, og denne dobbelthed er et uomgængeligt vilkår, når man diskuterer problemstillinger, som knytter sig til patientperspektiver på risikoviden og relationen individ/slægt. Anbefalingerne vokser derfor ikke naturligt ud af erfaringsmaterialet, men tager hensyn til både forskning, eksisterende praksis og sundhedspolitik. Anbefalingerne udtrykker bio-etiske valg, der bygger på bestemte forestillinger om retfærdighed og rimelighed. Patientperspektiver på risikoviden Rådsøgende personer anskuer genetisk viden som et redskab til sundhed i form af forebyggelse af arvelig sygdom, og den genetiske rådgivning berører eksistentielle forståelser af skyld og af frygt for sygdom og død. Den cancergenetiske rådgivning skaber håb, fordi der gives adgang til såkaldte forebyggende undersøgelser, hvorved risikopersonerne kan kontrollere risiko og bekymring. Der skabes også afmagt pga. den deterministiske karakter af den genetiske information. Aktive rådsøgende, som følger deres undersøgelser til punkt og prikke, opererer samtidig med andre forklaringsmodeller eller direkte betvivler den genetiske viden. Der er således både en tillid til og modstand mod genetisk viden. Der er en sameksistens af vidensrationaler hos det enkelte menneske, hvilket ikke nødvendigvis opleves konfliktfyldt. Relationen individ/slægt Da genetisk viden inddrager slægtninge, synliggøres det, at mennesker på den ene side anskues som biologisk forbundne inden for genetikken, og at individuel autonomi og kropslig integritet på den anden side er centrale værdier i den etablerede medicinske etik. Disse værdier bliver udfordret af forebyggelsestanken (det samfundsmæssige ønske om at redde liv), der i samspil med etableringen af stamtræet gør informering af slægtninge til en konkret mulighed. De rådsøgende skal indhente og viderebringe information fra og til slægtninge, hvilket af mange opleves som problematisk. 3

14 Lægens dilemmaer er, at denne har pligt til både at varetage den enkeltes interesser og at forvalte sundhedsvæsenets forpligtelser over for andre borgere. Disse kan fx være slægtninge med andre ønsker og behov end probanden (dvs. den person, hvis arveforhold undersøges). Den lægelige pligt til at varetage den enkelte patients interesser kan komme i konflikt med samfundets interesse i at forbedre behandlingen af arvelige sygdomme. Når det forudsættes, at sundhedsvæsnet ønsker at bedre forebyggelse og behandlingen af arvelig tyktarmskræft, må det erkendes, at inddragelse af slægtninge er nødvendig. Respekt for individets autonomi i snæver forstand kan ikke opretholdes, hverken når det drejer sig om stamtræsvurdering eller mutationsscreening eller præsymptomatisk test. Såfremt slægtninge skal informeres, vil det være i overensstemmelse med lighedsprincippet, at alle slægtninge gives samme adgang til information, og at denne information videregives på en måde og i en form, som er uafhængig af gode og dårlige personlige relationer i slægten. Det anbefales, at enkeltpersoner under rådgivning støttes i en eventuel ambivalens over for mængden af information kontakt til slægtninge med henblik på at indhente journaloplysninger og/eller blodprøve tages af den rådsøgende eller af sundhedspersonalet slægtninge skal samtykke til, at sundhedspersoner indhenter journaloplysninger. vis slægtningen afviser at give samtykke, kan oplysninger alligevel videregives jf. lov om patienters rettigheder, 26. stk. 2, nr. 2., hvis det er nødvendigt af hensyn til patienten slægtninge, der vurderes at være i høj risiko for at udvikle NPCC, kan kontaktes uopfordret, såfremt der er lægeligt belæg herfor registrering af oplysninger om slægtninge skal kunne foregå uden samtykke fra slægtningen selv. Dette er med henblik på, at NPCC-registret skal kunne udføre opsøgende virksomhed. Juridiske aspekter Flere love fastlægger de juridiske rammer for indsamling, registrering og anvendelse af oplysninger i NPCC-registret. Lov om behandling af personoplysninger (persondataloven) indeholder regler for behandling af personoplysninger, herunder regler for indsamling, registrering, anvendelse, videregivelse og sletning. Sundhedslovens afsnit III, som afløser lov om patienters retsstilling2 (patientretsstillingsloven), indeholder bestemmelser, som har betydning ved videregivelse af oplysninger til andre sundhedspersoner i forbindelse med patientbehandling og til personer eller institutioner uden forbindelse med patientbehandlingen som fx pårørende, arbejdsgivere og forsikringsselskaber. Der er særlig lovgivning om håndteringen af helbredsoplysninger i forbindelse med videnskabelige undersøgelser og i ansættelses- og forsikringsrelationer. De fleste af disse regler er ikke særligt møntet på oplysninger om genetiske forhold med undtagelse af reglerne om brug af helbredsoplysninger i ansættelses- og forsikringsforhold. I forbindelse med indsamling og registrering af oplysninger gælder der overordnet et saglighedskrav. Indsamling og registrering af oplysninger kan i nogle situationer ske uden patientens samtykke. Dette er fx tilfældet i situationer, hvor det er nødvendigt, at sundhedspersonale indsamler oplysninger for at diagnosticere og behandle patienten eller udøve forebyggende sundhedsfaglig virksomhed. I andre situationer skal der indhentes et udtrykkeligt samtykke. Det kan fx være tilfældet, hvis man i forbindelse med indsamling og registrering af oplysninger om patienten også indsamler og registrerer oplysninger om patientens slægtninge. Når man indsamler oplysninger om patienten og slægtninge,. 2. Lov nr. 429 af om behandling af personoplysninger. Lov nr. 482 af om patienters retsstilling. Denne afløses pr af Sundhedsloven, nr. 546 af , afsnit III. 4

15 er man som hovedregel forpligtet til at give en række oplysninger, herunder oplysning om formålet med registreringen, og hvilke typer oplysninger der er indhentet. I forhold til anvendelse og videregivelse af oplysninger gælder der ud over et krav om saglighed også, at anvendelse og videregivelse ikke må stride mod det formål, som var med indsamlingen af oplysningerne. I forbindelse med en aktuel behandling kan man anvende og videregive oplysninger uden patientens udtrykkelige samtykke, hvis det er nødvendigt, for at de sundhedspersoner, som modtager oplysningerne, kan indgå i patientbehandlingen. vis der i forbindelse med patientbehandlingen er behov for at videregive oplysninger om patientens slægtninge, vil det kunne være nødvendigt at indhente et udtrykkeligt samtykke. Oplysninger kan normalt videregives til brug for registerbaserede videnskabelige undersøgelser uden et samtykke fra patienten. I forbindelse med genetiske undersøgelser kan der være behov for at opsøge og informere patientens slægtninge. Dette rejser særlige problemstillinger både i forhold til slægtninges ret til ikke-viden og patientens krav på fortrolighed, og der må foretages en afvejning. I nogle situationer vil det også være nødvendigt at få et skriftligt samtykke fra patienten. Der gælder særlige og restriktive regler om videregivelse af oplysninger til arbejdsgivere og forsikringsselskaber. er vil oplysninger i en række situationer ikke kunne videregives, selvom patienten er villig til at give et samtykke. Driftsomkostninger Det første spørgsmål, der behandles, er en opgørelse over driftsomkostningerne ved de forebyggende koloskopier. Driftsøkonomianalysen viser, at for det aktuelle antal risikopersoner i overvågning (2.500) er engangsomkostninger forbundet med udredning og gendiagnostik på et niveau omkring 6,9 mio. kr., hvilket svarer til ca kr. per risikoperson. De egentlige driftsomkostninger forbundet med koloskopi, gynækologiske undersøgelser og transvaginal ultralydsscanning, urinstix/ cytologi og gastroskopi løber op i en størrelsesorden af ca. 0,9 mio. kr. hvert andet år i faste priser svarende til kr. per risikoperson. Cost-effectiveness-analyse Det andet spørgsmål, som kapitlet behandler, er, om omkostningerne forbundet med de forebyggende koloskopier på lang sigt tjener sig ind i form af en reduktion i omkostningerne forbundet med behandling af kræfttilfælde. Dette spørgsmål er analyseret ved at udregne de gennemsnitlige omkostninger for en 25-årig person, der er henvist til NPCC-registret. Ved hjælp af en simuleringsmodel udregnes og sammenlignes omkostningerne over et livsforløb for tilfældet, hvor den 25årige følger de forebyggende koloskopier, og for tilfældet, hvor dette ikke sker. Resultaterne af analysen er: De gennemsnitlige tarmkræft-relaterede livstidsomkostninger for en henvist er (ved 5% diskontering) henholdsvis kr.og kr. med og uden forebyggende koloskopier. Under baseline-antagelser består gruppen af henviste af 33% med moderat forøget risiko, 3% uden forøget risiko og 36% NPCC og genbærere. Antallet af vundne leveår for en gennemsnitshenvist er (uden diskontering) 3, år. For gruppen af NPCC og genbærere vindes 9,6 leveår, mens der for gruppen med moderat forøget risiko vindes 2,2 leveår. Prisen for et vundet leveår ved forebyggende koloskopier er ved 5% diskontering af både omkostninger og leveår kr., hvilket må betegnes som meget omkostningseffektivt. vis man som et ekstrempunkt forestillede sig, at alle henviste var NPCC- familier, vil prisen for et vundet leveår falde til kr. 5

16 vis antallet af»fejlhenviste«dvs. henviste, som allerede efter stamtræsudredning viser sig ikke at være i forøget risiko falder fra 3% til 0%, vil prisen for et vundet leveår falde til kr. Ved realistiske ændringer i antagelserne om effekt ved de forebyggende koloskopier, omkostning ved gendiagnostik og incidens af KRC og metakron KRC ligger prisen for et vundet leveår i et interval fra kr.til kr. Alt i alt må det konkluderes, at følsomhedsanalysen ikke giver anledning til at ændre konklusionen om, at de forebyggende koloskopier må betegnes som meget omkostningseffektive. 6

17 Summary The fraction of colorectal cancer caused by hereditary factors is not known. The well-known syndromes FAP (Familial Adenomatous Polyposis) and NPCC (ereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer) comprises 5% of all patients with colorectal carcinoma (CRC). It is estimated that hereditary factors are involved in up to 35% of all cases with CRC, although neither biological mechanisms nor heredity are known. NPCC is by far the most frequent hereditary syndrome causing CRC and in this TA report it is defined as both manifest hereditary CRC and suspicion of hereditary CRC, where further elucidation and assessment are relevant. All aspects of the NPCC syndrome are described with recommendations after each chapter. The medical chapters are written on the basis of a systematical review of the literature and the level of evidence has been estimated according to Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp). The evidence is noted with bold numbers followed by a minuscule (e.g. 2c) and the evidence of the recommendations is noted with bold capitals (e.g. B). Target group The target group of this TA report is all professional health care persons involved in diagnostics and treatment of NPCC patients and political decision-makers involved in prioritizing health care services concerning diagnostics, treatment and prophylaxis of CRC. Aim The aim of this TA analysis is to review the present situation for patients suspected of having hereditary CRC and to provide recommendations for the future. The analysis covers registration, clinical genetic work-up, molecular diagnosis, treatment, prophylaxis, ethics, legal basis and economy. In this summary only the main recommendations are given. Detailed recommendations and their levels of evidence are given in the individual chapters. Registration The NPCC families are primarily identified in the surgical departments. The guidelines for referral to clinical genetic work-up and counselling differ between the different regions of the country. The NPCC patients/families are registered at every contact with the health care system. Increased solicitude is required when handling genetical information. It also contains information on relatives, and may not be handed over to others without regard for these special circumstances. The NPCC registry is the national centre of competence and registers epidemiological and genetical data on all Danish NPCC families and analyzes the effect of identification, diagnostics and prophylaxis in NPCC families. The different electronical registrations of NPCC families are not compatible and electronical merging of data is not directly possible. A prerequisite for the global evaluation of the effort is 7

18 therefore that all NPCC families and all families under suspicion of having NPCC are reported to the registry, including data on diagnostics and treatment. It is recommended to: establish a national classification system of NPCC diagnoses as a common database continue the national registration and establish a lasting model to finance the national tasks of the registry continuously develop nationally integrated IT solutions make reporting to the NPCC registry compulsory. Clinical genetic work-up Patients are referred to clinical genetic work-up and counselling from general practitioners, hospitals and private clinics. It is also possible for patients to consult a clinical geneticist without referral. Several departments for clinical genetics have published guidelines for referral. Genetic work-up and risk assessment begin with working out a pedigree of at least 3 generations, where all relevant cancer diagnoses have been confirmed. Based on an analysis of the pedigree, the probability for hereditary colorectal cancer is assessed. Increased risk of CRC is seen in several genetic syndromes among which NPCC is probably the most frequent. Each syndrome is characterized by its candidate genes and clinically characterized by increased risk of cancer in various organs. Genetic counselling includes informing the counselee and the patient s family about genetic aspects of genetic disease, such as the development and risk of such a disease, as well as providing support in the choices to be made as regards molecular diagnostics, information of relatives, regular clinical control visits, prophylactic surgery and other topics. Persons with increased risk of cancer are referred to regular clinical control visits according to national and international guidelines. It is recommended: that molecular diagnostics resequencing for mutations, as well as presymptomatic tests of NPCC or other genetical dispositions to CRC is always carried out in the context of genetic counselling performed by a clinical geneticist or other medical specialist having regular contact with NPCC patients or potential NPCC patients that it becomes possible to obtain personalized extracts concerning family members including diagnosis and time period from the Danish Cancer Registry in order to facilitate the clinical genetic work-up that it becomes possible and compulsory to file the genetic patient charts for more than 0 years ideally at the national NPCC-registry that the costs for genetic work-up, counseling and molecular diagnosis are covered across the borders of the different health administrative geographical areas without the need for advance permission to establish nationally uniform guidelines for informed consent to genetic counselling. Molecular diagnosis Molecular diagnosis of NPCC is a tool to distinguish between mutation carriers and mutation non-carriers in the NPCC families. Non-carriers are presumed to have the same risk of CRC as the background population. The laboratory techniques of the three Danish laboratories are identical. 8

19 The precondition for presymptomatic testing of persons at risk is that the disease-causing mutation of the family is known. By the end of August 2002, 293 families were examined and a diseasecausing mutation was identified in 6 of these families. In these families, 43 persons at risk were examined and 24 did not have the disease-causing mutation of the family. These persons and their descendants do not need clinical control visits. Dividing the total (2002) costs of the molecular diagnostic services by the number of tested persons without the mutation amounts to a cost of 37,864 DKK per person relieved of suspicion. This cost has to be compared with the cost of the life-long clinical control visits for the person and her or his descendants. The search for the mutation in a given family is complex and a success rate of 20% as in Denmark is not unusual. Therefore it has been tried internationally to develop methods in order to pre-select the families with the highest probability of finding a mutation. For this purpose different examinations of tumour tissue are applied. It is recommended: to establish a higher integration of the different medical specialities: surgery, pathology, clinical genetics and clinical biochemistry to carry out a clinical validation of the ability of tumour examinations to identify possible mutation carriers. Treatment and prophylaxis Families with hereditary CRC (NPCC) also have increased risk of other types of cancer most frequently in the womb, stomach, small intestine, bile tract, upper urinary tract, brain and ovaries. The risk of cancer in the womb is about 7 times higher than in the background population and as for the other types of cancer the age-of-onset is lower than the age-of-onset of sporadic cancer not being a part of the NPCC syndrome. Lifetime risk of developing intestinal cancer is more than 80% for mutation carriers. In families where the mutation is unknown, but the diagnosis is based on the pedigree alone, the lifetime risk of first-degree relatives developing the disease is 40%. The effect of clinical control visits has not been examined in randomized trials. In a Finnish study of 252 NPCC family members without sign of disease, the risk of CRC was reduced by 62% in the group with regular control colonoscopic examination of the large intestine compared with the group who had chosen not to do so. This is the reason why regular colonoscopic examination of the large intestine in NPCC families is recommended in order to remove precursors of cancer or to detect cancer at an early stage. Precursors of cancer develop faster in NPCC than in other types of intestinal cancer. For other types of cancer, the effect of the clinical control visits is uncertain. Arranging prophylactic examinations of persons without symptoms has to consider not only risk of cancer but also whether early treatment of precursors of cancer is of significant benefit for the individual as opposed to the disadvantages of the clinical control visits. The risk of metachronous CRC (a new cancer originating at a later occasion) in NPCC patients versus patients with sporadic CRC is 4 corresponding to a life-time risk of 50%. The recommended operation by CRC in a NPCC patient is to remove the whole large intestine and also rectum if the tumour is situated there. In most cases it is possible to avoid permanent stoma (artificial opening of the intestine on the abdomen), but it will still be necessary with regular colonoscopic examinations of the part of rectum left behind. 9

20 It is necessary that the effect of clinical control visits to prevent the different malignant diseases of NPCC is validated by a prospective central registration of the NPCC patients, their diseases, the results of the clinical control visits and any surgical treatment. It is recommended that persons at risk with or without identified mutation are examined by colonoscopy every other year from the 25th birthday that the womb and urinary tract are examined by a gynaecological examination and ultrasound scanning and that microscopy of the urine and examination for blood in the urine are performed every other year from the 25th birthday that families with an increased frequency of stomach or urinary tract cancer are advised to follow a more intensive control programme, including gastroscopy that the whole large intestine (in some cases including the rectum) is surgically removed in case of CRC in NPCC patients that these control programmes are monitored in a national database. Ethics Getting to know about a genetic risk of cancer has advantages as well as disadvantages. This dualism is an unavoidable condition when we discuss problems related to patient knowledge of risk and the relationship between the individual and the family in the context of genetic knowledge. Thus, our recommendations do not develop naturally from the study of how people experience genetic knowledge, but take into consideration research, established procedures and health policy. The recommendations reflect bio-ethical decisions based on certain conceptions of impartiality and fairness. Patient perspectives on the knowledge of risk Counselees consider genetic knowledge an implement to assure health through the prevention of genetic disease. Genetic counseling creates hope by giving people access to means whereby they can reduce the risk of a life-threatening illness. A feeling of despair is also created because counselees tend to interpret a high genetic risk of cancer as indicating the certainty of disease in the future. Persons who actively seek counseling and undergo their examinations diligently concomitantly employ other explanatory models or outright doubt the genetic knowledge. Thus, acceptance and contestation of genetic explanations go hand in hand. This coexistence of different understandings in each individual is not necessarily experienced as a conflict by the individual. The relation between the individual and the family Notions of individual autonomy and bodily integrity represent core values in established medical ethics. These values are challenged by the concept of prevention (the societal wish to save lives), which in concert with the establishment of the family tree in genetic counselling makes information to family members a concrete possibility. Counselees are both to get hold of health information from relatives and deliver information to them. Many counselees consider this circumstance problematic. The duty to look after the interests of the individual and at the same time manage the obligation of the health care system towards other citizens represents a dilemma for the physician. These other citizens may be e.g. relatives with wishes and needs that differ from those of the subject whose heredity is being investigated. The physician s duty to watch over the interests of the individual patient may conflict with the societal interest of improving the treatment of hereditary diseases. 20

HNPCC. Arvelig tarmkræft. Hvidovre Hospital HNPCC-registret. Afsnit 435 H

HNPCC. Arvelig tarmkræft. Hvidovre Hospital HNPCC-registret. Afsnit 435 H HNPCC Arvelig tarmkræft Hvidovre Hospital HNPCC-registret. Afsnit 435 H HNPCC Arvelig tarmkræft Udarbejdet af Overlæge Inge Bernstein og afdelingslæge Susanne Timshel, HNPCC-registret Landsdækkende register

Læs mere

Bedømmelse af kliniske retningslinjer

Bedømmelse af kliniske retningslinjer www.cfkr.dk Bedømmelse af kliniske retningslinjer - CLEARINGHOUSE Preben Ulrich Pedersen, professor, phd Center for kliniske retningslinjer er placeret ved. Institut for Sundhedsvidenskab og Teknologi,

Læs mere

Userguide. NN Markedsdata. for. Microsoft Dynamics CRM 2011. v. 1.0

Userguide. NN Markedsdata. for. Microsoft Dynamics CRM 2011. v. 1.0 Userguide NN Markedsdata for Microsoft Dynamics CRM 2011 v. 1.0 NN Markedsdata www. Introduction Navne & Numre Web Services for Microsoft Dynamics CRM hereafter termed NN-DynCRM enable integration to Microsoft

Læs mere

DET ACCELEREREDE KOLON- KIRURGISKE PATIENTFORLØB En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning

DET ACCELEREREDE KOLON- KIRURGISKE PATIENTFORLØB En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning DET ACCELEREREDE KOLON- KIRURGISKE PATIENTFORLØB En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning 2005 Medicinsk Teknologivurdering - puljeprojekter 2005; 5 (7) Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering

Læs mere

Afbestillingsforsikring

Afbestillingsforsikring Afbestillingsforsikring Sygdomsafbestillingsforsikring ved akut sygdom, ulykke. Da afbestilling på grund af akut sygdom, ulykke m.m. ikke fritager deltagerne for betaling, kan det anbefales, at der tegnes

Læs mere

Trolling Master Bornholm 2013

Trolling Master Bornholm 2013 Trolling Master Bornholm 2013 (English version further down) Tilmeldingen åbner om to uger Mandag den 3. december kl. 8.00 åbner tilmeldingen til Trolling Master Bornholm 2013. Vi har flere tilmeldinger

Læs mere

BILAG 8.1.F TIL VEDTÆGTER FOR EXHIBIT 8.1.F TO THE ARTICLES OF ASSOCIATION FOR

BILAG 8.1.F TIL VEDTÆGTER FOR EXHIBIT 8.1.F TO THE ARTICLES OF ASSOCIATION FOR BILAG 8.1.F TIL VEDTÆGTER FOR ZEALAND PHARMA A/S EXHIBIT 8.1.F TO THE ARTICLES OF ASSOCIATION FOR ZEALAND PHARMA A/S INDHOLDSFORTEGNELSE/TABLE OF CONTENTS 1 FORMÅL... 3 1 PURPOSE... 3 2 TILDELING AF WARRANTS...

Læs mere

Cookie-reglerne set fra myndighedsside Dansk Forum for IT-ret 5. november 2012

Cookie-reglerne set fra myndighedsside Dansk Forum for IT-ret 5. november 2012 Cookie-reglerne set fra myndighedsside Dansk Forum for IT-ret 5. november 2012 Af Kontorchef Brian Wessel Program Status på gennemførelsen af reglerne i DK Udfordringerne og svar herpå Erhvervsstyrelsens

Læs mere

BILAG 8.1.B TIL VEDTÆGTER FOR EXHIBIT 8.1.B TO THE ARTICLES OF ASSOCIATION FOR

BILAG 8.1.B TIL VEDTÆGTER FOR EXHIBIT 8.1.B TO THE ARTICLES OF ASSOCIATION FOR BILAG 8.1.B TIL VEDTÆGTER FOR ZEALAND PHARMA A/S EXHIBIT 8.1.B TO THE ARTICLES OF ASSOCIATION FOR ZEALAND PHARMA A/S INDHOLDSFORTEGNELSE/TABLE OF CONTENTS 1 FORMÅL... 3 1 PURPOSE... 3 2 TILDELING AF WARRANTS...

Læs mere

Bilag. Resume. Side 1 af 12

Bilag. Resume. Side 1 af 12 Bilag Resume I denne opgave, lægges der fokus på unge og ensomhed gennem sociale medier. Vi har i denne opgave valgt at benytte Facebook som det sociale medie vi ligger fokus på, da det er det største

Læs mere

Transformering af OIOXML til OIOUBL og OIOUBL til OIOXML

Transformering af OIOXML til OIOUBL og OIOUBL til OIOXML Microsoft Development Center Copenhagen, July 2010 OIOXML / OIOUBL Microsoft Dynamics C5 Transformering af OIOXML til OIOUBL og OIOUBL til OIOXML Indledning Indledning... 3 Anvendelse af værktøjet... 3

Læs mere

Overfør fritvalgskonto til pension

Overfør fritvalgskonto til pension Microsoft Development Center Copenhagen, January 2009 Løn Microsoft Dynamics C52008 SP1 Overfør fritvalgskonto til pension Contents Ønsker man at overføre fritvalgskonto til Pension... 3 Brug af lønart

Læs mere

CLAIMFORM ILLNESS/CONDITION

CLAIMFORM ILLNESS/CONDITION CLAIMFORM ILLNESS/CONDITION HEALTH INSURANCE - PSYCHOLOGIST Danica Pension Parallelvej 17 DK-2800 Kgs. Lyngby Denmark Telephone +45 70 11 25 25 Policy Name CPR. Address Tel. Mobile To be filled in by the

Læs mere

Årsrapport 2011: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING

Årsrapport 2011: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING Årsrapport 2011: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING 2012 Årsrapport 2011: Second opinion ordningen og eksperimentel kræftbehandling Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København

Læs mere

Appendix. Side 1 af 13

Appendix. Side 1 af 13 Appendix Side 1 af 13 Indhold Appendix... 3 A: Interview Guides... 3 1. English Version: Rasmus Ankær Christensen and Hanne Krabbe... 3 2. Dansk Oversættelse - Rasmus Ankær Christensen og Hanne Krabbe...

Læs mere

Trolling Master Bornholm 2013

Trolling Master Bornholm 2013 Trolling Master Bornholm 2013 (English version further down) Tilmeldingerne til 2013 I dag nåede vi op på 77 tilmeldte både. Det er lidt lavere end samme tidspunkt sidste år. Til gengæld er det glædeligt,

Læs mere

Application form - au pair (please use block capial letters when filling in the form)

Application form - au pair (please use block capial letters when filling in the form) Application form - au pair (please use block capial letters when filling in the form) Au Pairs International Sixtusvej 15, DK-2300 Copenhagen S Tel: +45 3284 1002, Fax: +45 3284 3102 www.aupairsinternational.com,

Læs mere

Byg din informationsarkitektur ud fra en velafprøvet forståelsesramme The Open Group Architecture Framework (TOGAF)

Byg din informationsarkitektur ud fra en velafprøvet forståelsesramme The Open Group Architecture Framework (TOGAF) Byg din informationsarkitektur ud fra en velafprøvet forståelsesramme The Open Group Framework (TOGAF) Otto Madsen Director of Enterprise Agenda TOGAF og informationsarkitektur på 30 min 1. Introduktion

Læs mere

Climate adaptation in Denmarkand a groundwater dilemma

Climate adaptation in Denmarkand a groundwater dilemma Climate adaptation in Denmarkand a groundwater dilemma Rolf Johnsen www.regionmidtjylland.dk Challenges with water Denmark 10-40% Precipitation ½-1m Sea level change 5-15 % Increase in runoff 0-2 m Groundwater

Læs mere

Registre og kliniske kvalitetsdatabaser - en introduktion. Lau Caspar Thygesen Lektor, ph.d.

Registre og kliniske kvalitetsdatabaser - en introduktion. Lau Caspar Thygesen Lektor, ph.d. Registre og kliniske kvalitetsdatabaser - en introduktion Lau Caspar Thygesen Lektor, ph.d. Introduktion Stigende brug af registre Infrastruktur forbedret Mange forskningsspørgsmål kan besvares hurtigt

Læs mere

Backup Applikation. Microsoft Dynamics C5 Version 2008. Sikkerhedskopiering

Backup Applikation. Microsoft Dynamics C5 Version 2008. Sikkerhedskopiering Backup Applikation Microsoft Dynamics C5 Version 2008 Sikkerhedskopiering Indhold Sikkerhedskopiering... 3 Hvad bliver sikkerhedskopieret... 3 Microsoft Dynamics C5 Native database... 3 Microsoft SQL Server

Læs mere

Bookingmuligheder for professionelle brugere i Dansehallerne 2015-16

Bookingmuligheder for professionelle brugere i Dansehallerne 2015-16 Bookingmuligheder for professionelle brugere i Dansehallerne 2015-16 Modtager man økonomisk støtte til et danseprojekt, har en premieredato og er professionel bruger af Dansehallerne har man mulighed for

Læs mere

Masters Thesis - registration form Kandidatafhandling registreringsformular

Masters Thesis - registration form Kandidatafhandling registreringsformular Masters Thesis - registration form Kandidatafhandling registreringsformular Godkendelse af emne for hovedopgave af vejleder og undervisningskoordinator. Læs venligst retningslinjerne sidst i dette dokument

Læs mere

Godkender modtagelse af donation. Kontoansvarlig hospitalsperson. Centerdirektør. Centerdirektør Johannes Jakobsen. Johannes Jakobsen.

Godkender modtagelse af donation. Kontoansvarlig hospitalsperson. Centerdirektør. Centerdirektør Johannes Jakobsen. Johannes Jakobsen. Aktivitet, projektnavn Fellow/Scolarship program hospital/ Projektansvarlig hospitalsperson Kontoansvarlig hospitalsperson Godkender modtagelse af donation Type af aktivitet/projekt/ udstyr/enhed Tidshorisont

Læs mere

Arbitration in Denmark

Arbitration in Denmark Arbitration in Denmark Steffen Pihlblad Christian Lundblad Claus Søgaard-Christensen DJØF PUBLISHING Arbitration in Denmark Eds. Grith Skovgaard Ølykke Carina Risvig Hansen Steffen Pihlblad, Christina

Læs mere

Projektledelse i praksis

Projektledelse i praksis Projektledelse i praksis - Hvordan skaber man (grundlaget) for gode beslutninger? Martin Malis Business Consulting, NNIT mtmi@nnit.com 20. maj, 2010 Agenda Project Governance Portfolio Management Project

Læs mere

Coalitions and policy coordination

Coalitions and policy coordination Coalitions and policy coordination This page intentionally left blank Mikkel Mailand Coalitions and policy coordination Revision and impact of the European Employment Strategy DJØF Publishing Copenhagen

Læs mere

Læs venligst Beboer information om projekt vandskade - sikring i 2015/2016

Læs venligst Beboer information om projekt vandskade - sikring i 2015/2016 Læs venligst Beboer information om projekt vandskade - sikring i 2015/2016 Vi er nødsaget til at få adgang til din lejlighed!! Hvis Kridahl (VVS firma) har bedt om adgang til din/jeres lejlighed og nøgler,

Læs mere

Rygestop i almen praksis Kursus, internetbaseret program eller samtale

Rygestop i almen praksis Kursus, internetbaseret program eller samtale Rygestop i almen praksis Kursus, internetbaseret program eller samtale en medicinsk teknologivurdering Sammenfatning 2009 Medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter 2009; 9(2) Rygestop i almen praksis

Læs mere

Healthcare Apps. OUH Odense University Hospital & Svendborg Hospital. Kiel, Germany, November 2013 1 05/12/13

Healthcare Apps. OUH Odense University Hospital & Svendborg Hospital. Kiel, Germany, November 2013 1 05/12/13 Healthcare Apps OUH Odense University Hospital & Svendborg Hospital Kiel, Germany, November 2013 1 05/12/13 Jesper Lakman Senior Consultant Digital InnovaGon (4 employees) IT Department (140 employees)

Læs mere

Hvor er mine runde hjørner?

Hvor er mine runde hjørner? Hvor er mine runde hjørner? Ofte møder vi fortvivlelse blandt kunder, når de ser deres nye flotte site i deres browser og indser, at det ser anderledes ud, i forhold til det design, de godkendte i starten

Læs mere

Milepæle på kronikerområdet de seneste 10 år

Milepæle på kronikerområdet de seneste 10 år Milepæle på kronikerområdet de seneste 10 år Anne Frølich, overlæge, Forskningslederfor kroniske sygdomme, Bispebjerg hospital, Ekstern lektor, PhD, Københavns Universitet Anne.Froelich.01@regionh.dk Forekomsten

Læs mere

how to save excel as pdf

how to save excel as pdf 1 how to save excel as pdf This guide will show you how to save your Excel workbook as PDF files. Before you do so, you may want to copy several sheets from several documents into one document. To do so,

Læs mere

Microsoft Development Center Copenhagen, December 2009. Factsheet. Microsoft Dynamics C5 2010. Web Services

Microsoft Development Center Copenhagen, December 2009. Factsheet. Microsoft Dynamics C5 2010. Web Services Microsoft Development Center Copenhagen, December 2009 Factsheet Microsoft Dynamics C5 2010 Web Services Indhold Indledning... 3 Integration til Krak... 4 Krak på debitor og kreditor... 4 Krak på løn...

Læs mere

Ovl. Hans Mørch Jensen Prof. L. V. Kessing. Prof. Ø. Lidegaard Prof. P. K. Andersen PhD, MD, L. H. Pedersen Biostatistiker Randi Grøn

Ovl. Hans Mørch Jensen Prof. L. V. Kessing. Prof. Ø. Lidegaard Prof. P. K. Andersen PhD, MD, L. H. Pedersen Biostatistiker Randi Grøn Ovl. Hans Mørch Jensen Prof. L. V. Kessing. Prof. Ø. Lidegaard Prof. P. K. Andersen PhD, MD, L. H. Pedersen Biostatistiker Randi Grøn Disposition: Flere fødselskomplikationer hos kvinder der har anvendt

Læs mere

Totally Integrated Automation. Totally Integrated Automation sætter standarden for produktivitet.

Totally Integrated Automation. Totally Integrated Automation sætter standarden for produktivitet. Totally Integrated Automation Totally Integrated Automation sætter standarden for produktivitet. Bæredygtighed sikrer konkurrenceevnen på markedet og udnytter potentialerne optimalt. Totally Integrated

Læs mere

Nyhedsmail, marts 2014 (scroll down for English version)

Nyhedsmail, marts 2014 (scroll down for English version) Nyhedsmail, marts 2014 (scroll down for English version) Kære Omdeler Forårssolen skinner i Nordjylland og dagene er mærkbart lysere til stor glæde for vores omdelere. Valg til arbejdsmiljøorganisationen,

Læs mere

Umiddelbare kommentarer til Erhvervsministerens redegørelse vedr. CIBOR 27/9-2012 Krull, Lars

Umiddelbare kommentarer til Erhvervsministerens redegørelse vedr. CIBOR 27/9-2012 Krull, Lars Aalborg Universitet Umiddelbare kommentarer til Erhvervsministerens redegørelse vedr. CIBOR 27/9-2012 Krull, Lars Publication date: 2012 Document Version Pre-print (ofte en tidlig version) Link to publication

Læs mere

Factsheet. Microsoft Dynamics C5 Version 2008. eindkomst

Factsheet. Microsoft Dynamics C5 Version 2008. eindkomst Factsheet Microsoft Dynamics C5 Version 2008 eindkomst Indholdsfortegnelse Indledning... 3 Opsætning inden ibrugtagning... 3 Dan fil til eindkomst... 4 2 FACTSHEET EINDKOMST FOR MICROSOFT DYNAMICS C5 VERSION

Læs mere

Nyhedsmail, april 2014 (scroll down for English version)

Nyhedsmail, april 2014 (scroll down for English version) Nyhedsmail, april 2014 (scroll down for English version) Kære Omdeler Forår og påske står for døren, og helligdagene i forbindelse med påsken betyder ændringer i omdelingen. Derudover kan du blandt andet

Læs mere

Nyhedsbrev løn. Microsoft Dynamics C5 2012 Service pack 1 Hotfix 5 & 2010 Service pack 2 Hotfix 3. Ferie 2014

Nyhedsbrev løn. Microsoft Dynamics C5 2012 Service pack 1 Hotfix 5 & 2010 Service pack 2 Hotfix 3. Ferie 2014 Microsoft Dynamics C5 2012 Service pack 1 Hotfix 5 & 2010 Service pack 2 Hotfix 3 Ferie 2014 Marts 2014 Contents Overførsel af ferieoplysninger pr. 01/05-2014 3 Overførsel af feriepenge på fratrådte funktionærer

Læs mere

What s Love Got to Do With It?

What s Love Got to Do With It? What s Love Got to Do With It? Gram Grid Present Continuous Vi sætter verberne i ing-form, når vi vil beskrive at noget er i gang. Der er fire hovedkategorier af ing-form: 1 Den almindelige form (common

Læs mere

QUICK START Updated: 18. Febr. 2014

QUICK START Updated: 18. Febr. 2014 QUICK START Updated: 18. Febr. 2014 For at komme hurtigt og godt igang med dine nye Webstech produkter, anbefales at du downloader den senest opdaterede QuickStart fra vores hjemmeside: In order to get

Læs mere

Afbestillingsforsikring

Afbestillingsforsikring Afbestillingsforsikring Sygdomsafbestillingsforsikring ved akut sygdom, ulykke. Da afbestilling på grund af akut sygdom, ulykke m.m. ikke fritager deltagerne for betaling, kan det anbefales, at der tegnes

Læs mere

Vind Seminar Fredericia 4. april 2013 JOB2SEA

Vind Seminar Fredericia 4. april 2013 JOB2SEA Vind Seminar Fredericia 4. april 2013 JOB2SEA Rekrutteringsstrategi i et svært marked. Helle Drachmann Baggrund Job- & CV database Outplacement & transition management Koncern HR Selvstændig virksomhed

Læs mere

Webshop integration for DanDomain

Webshop integration for DanDomain Microsoft Development Center Copenhagen, December 2009 Factsheet F Microsoft Dynamics C5 2010 Webshop integration for DanDomain Indholdsfortegnelse Indledning... 3 Eksport af varer til webshoppen... 4

Læs mere

Tilladelse til vævscenter til håndtering af humane væv og celler Authorisation of tissue establishment for the handling of human tissues and cells

Tilladelse til vævscenter til håndtering af humane væv og celler Authorisation of tissue establishment for the handling of human tissues and cells Tilladelse til vævscenter til håndtering af humane væv og celler Authorisation of tissue establishment for the handling of human tissues and cells Sundhedsstyrelsen godkender hermed, at: The Danish Health

Læs mere

Microsoft Dynamics C5. Privat hotfix vedr. Timer indberettet i felt 200

Microsoft Dynamics C5. Privat hotfix vedr. Timer indberettet i felt 200 Microsoft Dynamics C5 Privat hotfix vedr. Timer indberettet i felt 200 INDHOLDSFORTEGNELSE En forløbelig afklaring... 3 Tilpasning af lønopsætningen... 3 Rettelser til kommafil... 3 Backup af lønopsætningen...

Læs mere

Microsoft Dynamics C5. Nyheder Kreditorbetalinger

Microsoft Dynamics C5. Nyheder Kreditorbetalinger Microsoft Dynamics C5 Nyheder Kreditorbetalinger INDHOLDSFORTEGNELSE Indledning... 3 Uddybning af ændringer... 4 Forbedring vedr. betalings-id er... 4 Ændringer i betalingsmåder (kreditorbetalinger)...

Læs mere

Recycling with care we think about the future

Recycling with care we think about the future Recycling with care we think about the future At RC Plastic, we recycle everything and have been doing so for 30 years RC Plast A/S was founded in 1984 with the aim of collecting factory waste from the

Læs mere

E-sundhedskompetence - et redskab til at skabe bro mellem borgere, patienter og vores digitale sundhedstilbud

E-sundhedskompetence - et redskab til at skabe bro mellem borgere, patienter og vores digitale sundhedstilbud E-sundhedskompetence - et redskab til at skabe bro mellem borgere, patienter og vores digitale sundhedstilbud Lars Kayser Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet Andre Kushniruk, Richard

Læs mere

Bestyrelser og revisors rolle. Julie Galbo Vicedirektør, Finanstilsynet

Bestyrelser og revisors rolle. Julie Galbo Vicedirektør, Finanstilsynet Bestyrelser og revisors rolle Julie Galbo Vicedirektør, Finanstilsynet Antallet af pengeinstitutter før og efter krisen 160 140 120 100 80 60 40 20 Øvrige ophørte institutter Ophørt efter FT kapitalkrav

Læs mere

Modtagelse af svært tilskadekomne.

Modtagelse af svært tilskadekomne. Modtagelse af svært tilskadekomne. Siden 1996 har vi på Odense Universitetshospital haft en særlig registrering af svært tilskadekomne, både fra trafikuheld og fra øvrige ulykker. Disse registreringer

Læs mere

Europaudvalget 2013-14 EUU Alm.del Bilag 575 Offentligt

Europaudvalget 2013-14 EUU Alm.del Bilag 575 Offentligt Europaudvalget 2013-14 EUU Alm.del Bilag 575 Offentligt Kære folketingsmedlem, medlem af Europaudvalget Hver gang vi har haft EU parlamentsvalg har det lydt: nu skal vi have borgerne til at interessere

Læs mere

ACADEMIC EDUCATION TO PROFESSIONS WITH A BACHELOR DEGREE - EXIT FROM OR BACK TO WORK AS HEALTH PROFESSIONAL

ACADEMIC EDUCATION TO PROFESSIONS WITH A BACHELOR DEGREE - EXIT FROM OR BACK TO WORK AS HEALTH PROFESSIONAL til Passata Light ACADEMIC EDUCATION TO PROFESSIONS WITH A BACHELOR DEGREE - EXIT FROM OR BACK TO WORK AS HEALTH PROFESSIONAL Berit Eika, professor, MD, Ph.D. r 2. linje i overskriften til Passata Light

Læs mere

Subject to terms and conditions. WEEK Type Price EUR WEEK Type Price EUR WEEK Type Price EUR WEEK Type Price EUR

Subject to terms and conditions. WEEK Type Price EUR WEEK Type Price EUR WEEK Type Price EUR WEEK Type Price EUR ITSO SERVICE OFFICE Weeks for Sale 31/05/2015 m: +34 636 277 307 w: clublasanta-timeshare.com e: roger@clublasanta.com See colour key sheet news: rogercls.blogspot.com Subject to terms and conditions THURSDAY

Læs mere

Microsoft Dynamics C5 2012 Service pack 2. Vejledning i forbindelse med ændring af Momsloven pr. 1.7.2014

Microsoft Dynamics C5 2012 Service pack 2. Vejledning i forbindelse med ændring af Momsloven pr. 1.7.2014 Vejledning i forbindelse med ændring af Momsloven pr. 1.7.2014 Microsoft Dynamics C5 2012 Service pack 2 Juni 2014 Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Opsætning i C5 3 Som sælger: 3 Som køber: 6 OIOUBL

Læs mere

ALKOHOLBEHANDLING En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning. Medicinsk Teknologivurdering 2006; 8 (2)

ALKOHOLBEHANDLING En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning. Medicinsk Teknologivurdering 2006; 8 (2) ALKOHOLBEHANDLING En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning 2006 Medicinsk Teknologivurdering 2006; 8 (2) Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering ALKOHOLBEHANDLING - en medicinsk teknologivurdering

Læs mere

Kriterie for at bestå: Deltagelse i undervisningstiden, udarbejdelse af e-magasin, deltagelse i fælles fremlægning.

Kriterie for at bestå: Deltagelse i undervisningstiden, udarbejdelse af e-magasin, deltagelse i fælles fremlægning. 1. E-MAGASINER (Herning) Hvem kan deltage: Studerende i Herning Kriterie for at bestå: Deltagelse i undervisningstiden, udarbejdelse af e-magasin, deltagelse i fælles fremlægning. På kurset lærer du at

Læs mere

Cookie direktivet. Hvordan skal kommunerne forholde sig til det? KL s arrangemenet d. 12. december 2012

Cookie direktivet. Hvordan skal kommunerne forholde sig til det? KL s arrangemenet d. 12. december 2012 Cookie direktivet Hvordan skal kommunerne forholde sig til det? KL s arrangemenet d. 12. december 2012 Af specialkonsulent Karen Gjølbo og fuldmægtig Vibeke Hansen Program Kort status på gennemførelsen

Læs mere

POSitivitiES Positive Psychology in European Schools HOW TO START

POSitivitiES Positive Psychology in European Schools HOW TO START POSitivitiES Positive Psychology in European Schools HOW TO START POSitivitiES Positive Psychology in European Schools PositivitiES er et Comenius Multilateral europæisk projekt, som har til formål at

Læs mere

Kvantitative og kvalitative metoder. Søren R. Frimodt-Møller, 19. oktober 2012

Kvantitative og kvalitative metoder. Søren R. Frimodt-Møller, 19. oktober 2012 Kvantitative og kvalitative metoder Søren R. Frimodt-Møller, 19. oktober 2012 Program 1. Forskningsspørgsmål 2. Kvantitative vs. kvalitative metoder 3. Eksempler på konkrete forskningsmetoder 4. Sampling-begrebet

Læs mere

Skadeanmeldelse. Claims form. Hesteforsikring. Equine Insurance Accident/Illness

Skadeanmeldelse. Claims form. Hesteforsikring. Equine Insurance Accident/Illness First Horse Nytorv 3 1450 København K Skadeanmeldelse Claims form Hesteforsikring Equine Insurance Accident/Illness Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt

Læs mere

UFM-IT and its administrative systems

UFM-IT and its administrative systems UFM-IT and its administrative systems Vis hjælpelin placering af o 1. Højre klik u Gitter og hjæ 2. Sæt hak ve Vis tegnehjæ 3. Sæt hak ve og Fastgør o 4. Vælg OK ens titel, etc menulinjen, ed / Sidefod

Læs mere

How Al-Anon Works - for Families & Friends of Alcoholics. Pris: kr. 130,00 Ikke på lager i øjeblikket Vare nr. 74 Produktkode: B-22.

How Al-Anon Works - for Families & Friends of Alcoholics. Pris: kr. 130,00 Ikke på lager i øjeblikket Vare nr. 74 Produktkode: B-22. Bøger på engelsk How Al-Anon Works - for Families & Friends of Alcoholics Al-Anons grundbog på engelsk, der indfører os i Al- Anon programmet. Om Al-Anons historie, om forståelse af os selv og alkoholismen.

Læs mere

Trolling Master Bornholm 2013

Trolling Master Bornholm 2013 Trolling Master Bornholm 2013 (English version further down) Tilmeldingerne til 2013 I dag nåede vi op på 85 tilmeldte både. Det er stadig lidt lavere end samme tidspunkt sidste år. Tilmeldingen er åben

Læs mere

Udfordringer for cyber security globalt

Udfordringer for cyber security globalt Forsvarsudvalget 2013-14 FOU Alm.del Bilag 105 Offentligt Udfordringer for cyber security globalt Binbing Xiao, Landechef, Huawei Technologies Danmark Knud Kokborg, Cyber Security Officer, Huawei Technologies

Læs mere

Microsoft Dynamics C5. Tillæg til YearEnd 2012.

Microsoft Dynamics C5. Tillæg til YearEnd 2012. Microsoft Dynamics C5 Tillæg til YearEnd 2012. TILLÆG TIL ÅRSAFSLUTNING 2012 NY KOMPLET KOMMAFIL Rettelserne til kommafilen vedr. fri telefon der kom i begyndelsen af januar i år, var desværre ikke kommet

Læs mere

Hvad er en biobank? Hvad skal vi forvente af regionernes biobanker? Hvorfor har og får de en rolle?

Hvad er en biobank? Hvad skal vi forvente af regionernes biobanker? Hvorfor har og får de en rolle? Hvad er en biobank? Hvad skal vi forvente af regionernes biobanker? Hvorfor har og får de en rolle? Estrid Høgdall Regionernes Biobank Sekretariat Patologiafdelingen, Herlev Hospital Biobank har en rolle

Læs mere

KEA The sky is the limit 20. November 2013

KEA The sky is the limit 20. November 2013 KEA The sky is the limit 20. November 2013 Agenda Kort om Dansk Standard og standarder Dansk Standard er den nationale standardiseringsorganisation i Danmark Omsætning DKK 194 mio.kr. 160 medarbejdere

Læs mere

Alkohol og Methotrexate - en sikker cocktail?

Alkohol og Methotrexate - en sikker cocktail? Alkohol og Methotrexate - en sikker cocktail? Janni Lisander Larsen, projektsygeplejerske, Cand.Cur., Phd. studerende Henrik Nordin M.D. Afdeling for Infektions sygdomme og Reumatologi, Rigshospitalet

Læs mere

Virk.dk. A one-stop-shop for businesses. Peter Bay Kirkegaard, pbk@eogs.dk Special Advisor Danish Commerce and Companies Agency

Virk.dk. A one-stop-shop for businesses. Peter Bay Kirkegaard, pbk@eogs.dk Special Advisor Danish Commerce and Companies Agency Virk.dk A one-stop-shop for businesses Peter Bay Kirkegaard, pbk@eogs.dk Special Advisor Danish Commerce and Companies Agency Agenda Background Status Future 16-10-2007 2 Virk.dk 16-10-2007 3 Vision Political

Læs mere

HJERTEREHABILITERING en medicinsk teknologivurdering

HJERTEREHABILITERING en medicinsk teknologivurdering HJERTEREHABILITERING en medicinsk teknologivurdering Evidens fra litteraturen og DANREHAB-forsøget - sammenfatning 2006 Medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter 2006; 6(10) Center for Evaluering og

Læs mere

Rentemarkedet. Markedskommentarer og prognose. Kilde, afdækning Dato 12. august 2014

Rentemarkedet. Markedskommentarer og prognose. Kilde, afdækning Dato 12. august 2014 Rentemarkedet Markedskommentarer og prognose Kilde, afdækning Dato 12. august 2014 Rentemarkedet DKK siden august og fremover 2.5 2 1.5 1 0.5 August 2013 NU Vores forventning til renteniveauet om 1 år

Læs mere

EU vedtager et nyt program, som med 55 millioner EUR skal give børn større sikkerhed på internettet

EU vedtager et nyt program, som med 55 millioner EUR skal give børn større sikkerhed på internettet IP/8/899 Bruxelles, den 9 december 8 EU vedtager et nyt program, som med millioner EUR skal give børn større sikkerhed på internettet EU får et nyt program for forbedring af sikkerheden på internettet

Læs mere

Microsoft Dynamics C5. Nyheder i 2012 Hotfix 001 Version 4.4.00.001

Microsoft Dynamics C5. Nyheder i 2012 Hotfix 001 Version 4.4.00.001 Microsoft Dynamics C5 Nyheder i 2012 Hotfix 001 Version 4.4.00.001 INDHOLDSFORTEGNELSE Anvendelse af aktionslister... 3 Kopiering af aktionslister... 4 Aktionsliste oversigt... 4 XML Udbakke... 5 Microsoft

Læs mere

Oplæg fra NHS`s baggrund for deres nye sundhedsprogram 2013-2016 - med fokus på ledelse. Oplægsholder: Inge Pia Christensen

Oplæg fra NHS`s baggrund for deres nye sundhedsprogram 2013-2016 - med fokus på ledelse. Oplægsholder: Inge Pia Christensen Oplæg fra NHS`s baggrund for deres nye sundhedsprogram 2013-2016 - med fokus på ledelse Oplægsholder: Inge Pia Christensen Improving the safety of patients in NHS 2013-16 The National Health Service (NHS)

Læs mere

Green Care: Status from Denmark

Green Care: Status from Denmark AARHUS UNIVERSITET Karen Thodberg 27. juni 2012 Green Care: Status from Denmark Senior scientist Karen Thodberg, Institute of Animal Science, Aarhus Universitet, og Carsten Ørting Andersen, Grøn Omsorg

Læs mere

User guide - For testing SFTP and HTTP/S data communication

User guide - For testing SFTP and HTTP/S data communication User guide - For testing SFTP and HTTP/S data communication with Nets Danmark A/S P. 1-9 Index General information... 3 Introduction... 3 Rights... 3 Limitations... 3 Prerequisites... 3 Preparations...

Læs mere

RentCalC V2.0. 2012 Soft-Solutions

RentCalC V2.0. 2012 Soft-Solutions Udlejnings software Vores udvikling er ikke stoppet!! by Soft-Solutions RentCalC, som er danmarks ubetinget bedste udlejnings software, kan hjælpe dig med på en hurtigt og simple måde, at holde styr på

Læs mere

Forskning i socialpædagogik socialpædagogisk forskning?

Forskning i socialpædagogik socialpædagogisk forskning? Forskning i socialpædagogik socialpædagogisk forskning? eller knudramian.pbwiki.com www.regionmidtjylland.dkc Indhold Professionsforskning til problemløsning eller som slagvåben? Hvad er forskning? Hvad

Læs mere

Er det økonomisk forsvarligt at indføre sikkerhedsprodukter? Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet kmp@sam.sdu.dk

Er det økonomisk forsvarligt at indføre sikkerhedsprodukter? Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet kmp@sam.sdu.dk Seminar om implementeringen af EU direktivet 2910/32/EU af 10. maj 2010 Er det økonomisk forsvarligt at indføre sikkerhedsprodukter? Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet kmp@sam.sdu.dk Skal forbedringer

Læs mere

Evalueringsformer i HCI Design & evaluering Design og evaluering integrerede aktiviteter (studér kundernes arbejde - designe - evaluér - iterér)

Evalueringsformer i HCI Design & evaluering Design og evaluering integrerede aktiviteter (studér kundernes arbejde - designe - evaluér - iterér) Evalueringsformer i HCI Design & evaluering Design og evaluering integrerede aktiviteter (studér kundernes arbejde - designe - evaluér - iterér) Teknikker til design omfatter: Opgave/arbejdsanalyser Brugerinddragelse,

Læs mere

KEJSERSNIT PÅ MODERS ØNSKE

KEJSERSNIT PÅ MODERS ØNSKE KEJSERSNIT PÅ MODERS ØNSKE En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning 2005 Medicinsk Teknologivurdering 2005; 7 (4) Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering Kejsersnit på moders ønske

Læs mere

Implementering af evidensbaseret viden lederskab som bærende faktor

Implementering af evidensbaseret viden lederskab som bærende faktor Implementering af evidensbaseret viden lederskab som bærende faktor Bianca Albers Familie og Evidens Center Fokus for oplægget Evidens Ledelse Implementering Outcome Evidensbaseret vs. evidensinformeret

Læs mere

KPMG Global Healthcare. KPMG Healthcare. "A perfect storm in global healthcare" 3 Thought leadership - veje til successfuld implementering af ehealth

KPMG Global Healthcare. KPMG Healthcare. A perfect storm in global healthcare 3 Thought leadership - veje til successfuld implementering af ehealth KPMG Global Healthcare 1 2 KPMG Healthcare "A perfect storm in global healthcare" 3 Thought leadership - veje til successfuld implementering af ehealth 1 KPMG's globale healthcare team Global 1. Global

Læs mere

Ilisimatusarfik HD Dimittender 2011

Ilisimatusarfik HD Dimittender 2011 HD dimittender 2011 Louise Langholz lol@ral.gl Forandringsledelse Fra forståelse til handling en planlagt organisationsforandring En undersøgelse af hvordan Royal Arctic Line A/S gennemfører etablering

Læs mere

EVENT DESCRIPTION RES-e Regions

EVENT DESCRIPTION RES-e Regions EVENT DESCRIPTION RES-e Regions Title: Visions for Solar Energy & Sustainable Energy Systems for Cities Date & location: 18 April 2007, Copenhagen Organizer: SolarCity Copenhagen and DTI Number of Participants:

Læs mere

Get Instant Access to ebook Udleveret PDF at Our Huge Library UDLEVERET PDF. ==> Download: UDLEVERET PDF

Get Instant Access to ebook Udleveret PDF at Our Huge Library UDLEVERET PDF. ==> Download: UDLEVERET PDF UDLEVERET PDF ==> Download: UDLEVERET PDF UDLEVERET PDF - Are you searching for Udleveret Books? Now, you will be happy that at this time Udleveret PDF is available at our online library. With our complete

Læs mere

LÆR DANSK / LEARN DANISH. Danskundervisning for voksne udlændinge i København / Danish courses for adult foreign citizens in Copenhagen

LÆR DANSK / LEARN DANISH. Danskundervisning for voksne udlændinge i København / Danish courses for adult foreign citizens in Copenhagen LÆR DANSK / LEARN DANISH Danskundervisning for voksne udlændinge i København / Danish courses for adult foreign citizens in Copenhagen november 2014 / november 2014 LÆR DANSK Udenlandske statsborgere,

Læs mere

ÅRSREGNSKAB 2009. Pressemøde. Peter Straarup. Ordførende direktør. Tonny Thierry Andersen. Koncernøkonomidirektør. 4. februar 2010

ÅRSREGNSKAB 2009. Pressemøde. Peter Straarup. Ordførende direktør. Tonny Thierry Andersen. Koncernøkonomidirektør. 4. februar 2010 ÅRSREGNSKAB 2009 Pressemøde 4. februar 2010 Peter Straarup Ordførende direktør Tonny Thierry Andersen Koncernøkonomidirektør Årets resultat 2009: Overskud trods den største realøkonomiske tilbagegang i

Læs mere

Translation and Cross-Cultural Adaptation of the Danish Version of the Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score 2.0 (HOOS 2.

Translation and Cross-Cultural Adaptation of the Danish Version of the Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score 2.0 (HOOS 2. Translation and Cross-Cultural Adaptation of the Danish Version of the Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score 2.0 (HOOS 2.0) Nina Beyer 1, Kristian Thorborg 2, Anders Vinther 3. 1 Department

Læs mere

VidenForum Fokus på viden Viden i fokus

VidenForum Fokus på viden Viden i fokus VidenForum inviterer til seminarrække - Learn how to improve your intelligence and market analysis capabilities VidenForum har fornøjelsen at præsentere en række spændende seminarer i samarbejde med Novintel

Læs mere

Medicinske komplikationer efter hofte- og knæalloplastik (THA and KA) med fokus på trombosekomplikationer. Alma B. Pedersen

Medicinske komplikationer efter hofte- og knæalloplastik (THA and KA) med fokus på trombosekomplikationer. Alma B. Pedersen Medicinske komplikationer efter hofte- og knæalloplastik (THA and KA) med fokus på trombosekomplikationer Alma B. Pedersen Outline Introduction to epidemiology of THA and KA Epidemiology of medical complications:

Læs mere

Nyhedsbrev 15 Februar 2008

Nyhedsbrev 15 Februar 2008 Nyhedsbrev 15 Februar 2008 FTU Boghandel Halmstadgade 6, 8200 Århus N Tlf: 86 10 03 38 / Mail:ftu@ats.dk / Inet: www.ftu.dk Hvem er FTU Boghandel? FTU Boghandel er en specialboghandel indenfor teknik,

Læs mere

Aalborg Universitet. Banker i Danmark pr. 22/3-2012 Krull, Lars. Publication date: 2012. Document Version Pre-print (ofte en tidlig version)

Aalborg Universitet. Banker i Danmark pr. 22/3-2012 Krull, Lars. Publication date: 2012. Document Version Pre-print (ofte en tidlig version) Aalborg Universitet Banker i Danmark pr. 22/3-2012 Krull, Lars Publication date: 2012 Document Version Pre-print (ofte en tidlig version) Link to publication from Aalborg University Citation for published

Læs mere

Forskning med Danske Bank CFIR-arrangement om forskning og innovation

Forskning med Danske Bank CFIR-arrangement om forskning og innovation Forskning med Danske Bank CFIR-arrangement om forskning og innovation 16 JUNI 2011 UDI Datalogi og Informatik, CBIT Roskilde Universitet Universitetsvej 1 Postboks 260 4000 Roskilde Telefon: 4674 2000

Læs mere

Lykken er så lunefuld Om måling af lykke og tilfredshed med livet, med fokus på sprogets betydning

Lykken er så lunefuld Om måling af lykke og tilfredshed med livet, med fokus på sprogets betydning Lykken er så lunefuld Om måling af lykke og tilfredshed med livet, med fokus på sprogets betydning Jørgen Goul Andersen (email: goul@ps.au.dk) & Henrik Lolle (email: lolle@dps.aau.dk) Måling af lykke eksploderer!

Læs mere

4. Oktober 2011 EWIS

4. Oktober 2011 EWIS 4. Oktober 2011 EWIS EWIS 1.Hvad betyder EWIS 2.Historien bag bestemmelserne 3.Implementering i Part M / 145 4.Konklusion Hvad er EWIS Electrical Wiring Interconnection System Men i denne sammenhæng: Særlig

Læs mere

Kompetence opbygning til bæredygtighed i FM. INNObyg Susanne Balslev Nielsen 12 November 2014

Kompetence opbygning til bæredygtighed i FM. INNObyg Susanne Balslev Nielsen 12 November 2014 Kompetence opbygning til bæredygtighed i FM INNObyg Susanne Balslev Nielsen 12 November 2014 Helhed og livsfaser Center for Facilities Management Åbning i 2008 Realdania: 25 mio. DKK til projekter opbygning

Læs mere