Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljen til en forstærket indsats for patienter med kroniske sygdomme i :

Transkript

1 Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljen til en forstærket indsats for patienter med kroniske sygdomme i : Puljen vedr. forløbsprogrammer Frist for indsendelse af ansøgning: 1. oktober 2009 Ansøgningen sendes pr. til: Projektets titel: Ansøger: lvp@sum.dk / Alternativt til: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Kontoret for Regional Sundhed, Att: Lone Vicki Petersen, Slotsholmgade 12, 1216 København K. Sammenhængende indsats for borgere med kroniske sygdomme i Lolland Kommune. Gwen Tremmel Adresse: Ældresektoren, Sundhedscenter Maribo, Sdr. Boulevard 84, 4930 Maribo. Navn på projektleder: Gwen Tremmel Stillingsbetegnelse: Decentral leder for Aktivitet og Træning Tlf. nr.: Navn på projektets juridisk ansvarlige person: gptr@lolland.dk Grete Breinhild Stillingsbetegnelse: Ældrechef, Lolland Kommune Tlf.nr.: grbr@lolland.dk Projektets Projektet forventes igangsat 01/01/2010 og afsluttet 31/12/2012. varighed: Der ansøges om: kr. (jævnfør bilag 2+3) Ansøgers personlige underskrift: Sted: Sundhedscenter Maribo Underskrift: Gwen Tremmel Dato: 30/ Som bilag vedlægges følgende: Bilag 1: Projektbeskrivelse. Bilag 2: Budget for hele projektperioden. Bilag 3: Budget for hvert projektår. Bilag 4: Aktiviteter der tænkes gennemført. 1

2 Bilag 1: Projektbeskrivelse: Sammenhængende indsats for borgere med kroniske sygdomme i Lolland Kommune. 1. Baggrund. Lolland Kommune har en stor udfordring i relation til befolkningens sundhed. I kommunen ses en signifikant overdødelighed i relation til udvalgte dødsårsager og mange tidlige dødsfald sammenlignet med resten af landet 1. Kommunen har den næstlaveste middellevetid i Danmark, kun overgået af Københavns Kommune. Jf. Lolland Kommunes Sundhedsprofil 2 fremgår det, at antallet af borgere, der lever med kroniske sygdomme er stor og kan forventes at blive markant større fremover. Med udgangspunkt i tal for hele Danmark, kan man ud fra landsforekomsten forvente en forekomst på ca borgere med hjertesygdomme, ca borgere med type 2-diabetes, ca borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), ca borgere med kræft og ca overvægtige borgere (>= BMI 25), heraf svært overvægtige (BMI >= 30). Endvidere kan man, i en gennemsnitskommune som Lolland med ca indbyggere, jf. Statens Institut for Folkesundhed (SIF) 3 forvente ca borgere med muskel- og skeletsygdomme. I den forbindelse dokumenterer SIF, at muskel- og skeletsygdomme også er et stort problem blandt de erhvervsaktive idet ca. 10% af de årige mænd og kvinder lider af langvarig muskel- og skeletsygdom. Endvidere fremgår det at andelen er endnu højere for de årige nemlig 16% for mændene og godt 20% for kvinderne. Baseret på tal 4 udtrukket i 2008 kan man konstatere, at Lolland Kommune i 2007 brugte godt 24 millioner på at medfinansiere sygehusindlæggelser af borgere med henholdsvis: KOL og kronisk bronkitis, Diabetes (alle typer) samt Iskæmiske Hjertesygdomme. Hertil kommer løbende betydelige udgifter til sygedagpenge, revalideringsydelser og førtidspension samt andre betydelige udgifter relateret til manglende tilknytning til arbejdsmarkedet (f.eks. produktionstab pga. sygefraværet m.m.). Alt i alt er kommunens udgifter i denne sammenhæng meget høje og vil blive højere fremover. På baggrund af en overordnet kortlægning 5 af indsatser overfor kronisk syge borgere i Lolland Kommune kan man konkludere, at den patientrettede indsats er kompleks og involverer mange forskellige aktører/fagligheder på tværs af kommune, region, almen praksis og patientorganisationer. At udvikle, planlægge og afvikle optimale indsatser for alle grupper af kronikere, der lever op til anbefalingerne på områderne lader sig ikke gøre på kort sigt. Dertil er opgaven for kompleks og omkostningsfuld bl.a. set i lyset af, at det stadig er et område i sin vorden (mangelfuld viden om metode og effekt) og set i lyset af, at succes i høj grad afhænger af løbende tæt samarbejde og koordinering mellem alle relevante aktører. Heri ligger indlejret en række problemstillinger og opgaver som kræver yderligere og fortløbende opmærksomhed, hvilket man må formode vil være en længerevarende proces. 1 Benny Sell / MPH-afhandling. Dødelighed og årsag til død i Lolland Kommune i perioden et registerstudie. Københavns Universitet - jan Lolland Kommune. Sundhedsprofil for Lolland Kommune. Lolland: Lolland Kommune SUSY 2005, Statens Institut for Folkesundhed. 4 Datakilde: Sundhedsstyrelsens register DOSA (baseret på Landspatientregistret) 2007 i takst 2008, trukket d.30.august Lolland Kommune. Kortlægningsrapport: Patientrettet forebyggelse i Lolland Kommune. Lolland: Sektor Sundhed Sundhedsfremme og forebyggelse, August

3 Der foreligger således en vigtig opgave i Lolland Kommune, som består i videre kortlægning, analyse, udvikling og koordinering af den patientrettede indsats. Dette skal ses i lyset af, at Lolland Kommune må forvente at gruppen af kronikere er voksende og behovet for at den patientrettede indsats foregår som en integreret del af kommunens samlede opgaveløsning, med udnyttelse af eksisterende ressourcer, på baggrund af den bedst tilgængelige evidens på området ikke bliver mindre fremover nærmere tværtimod. Pt. foregår der i Lolland Kommune ikke en tilstrækkelig koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats over gruppen af kronikere. Herunder ej heller en samlet koordinering af samarbejdet med centrale aktører i kommunen, i regionen, hos praktiserende læger og patientforeninger. Samlet set er der derfor stort behov for at styrke den patientrettede indsats i Lolland Kommune. I den forbindelse udgør udviklingen og implementeringen af forløbsprogrammer for kronisk syge og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) et uudnyttet potentiale. Indeværende projekt sigter på så vidt muligt at udfolde dette potentiale og følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger 6 om at udvikle og implementere forløbsprogrammer mhp. at forbedre indsatsen for borgere i Lolland Kommune med kronisk sygdom og så vidt muligt inddrage DDKM i dette arbejde. Som led heri er det centrale omdrejningspunkt i projektet ansættelsen af en forløbskoordinator, som i projektperioden skal medvirke til at udvikle og implementere forløbsprogrammer for målgrupperne. Det være sig i form af indsatser/aktiviteter såsom kortlægning/dataindsamling, analyse, formidling, samarbejde m.m. - internt i kommunen såvel som på tværs mellem kommune, region, almen praksis og ift. relevante patientorganisationer. Kronikermodellen Forløbskoordinatorens arbejde vil tage afsæt i Kronikermodellen (Chronic Care Model /CCM), som udgør baggrunden for anvendelsen af forløbsprogrammer og anbefales af Sundhedsstyrelsen som model for indsats ved kronisk sygdom (6). Modellen nedenfor illustrerer den samlede komplekse indsats ved kronisk sygdom mhp. at styrke den sundhedsfaglige kvalitet, patientinvolvering og patienttilfredshed samt en mere effektiv ressourceudnyttelse. Model for behandling af kronisk syge 1. Samfund Ressourcer og politikker 3. Støtte til patientens egenomsorg 4. Organisering af sundhedsydelserne 2. Sundhedsvæsen Organisation af sundhedsvæsenet 5. Beslutningsstøtte 6. Kliniske informationssystemer Informeret aktiv patient Udbytterigt samarbejde Velforberedt behandlerteam Forbedrede resultater 6 Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes. København S: Sundhedsstyrelsen,

4 For at nå frem til en forbedret indsats fremhæver Kronikermodellen seks indsatsområder, der bør arbejdes med: 1. Samfundsindsats, 2. Sundhedsvæsenets organisering, 3. Egenomsorg/ patientens aktive indsats, 4. Den sundhedsfaglige indsats, 5. Beslutningsstøtte og 6. Kliniske informationssystemer. Ad. 1: Ressourcer i familie, sociale netværk og lokalsamfund skal aktiveres. Det skal vurderes, hvorvidt det er muligt at udnytte og opbygge partnerskaber med kommunale og andre lokale, herunder frivillige organisationer. Ad. 2: Det er ikke tilstrækkeligt at have et sundhedsvæsen, der i høj grad er organiseret i forhold til at levere akutte ydelser. Derfor skal samspil og opgavefordeling mellem samtlige aktører i sundhedsvæsenet, herunder alle regionale og kommunale sundhedsinstanser vurderes, og hensigtsmæssige ændringer i organiseringen gennemføres. Ad. 3: For at motivere patienten til en øget grad af egenomsorg skal patienten kende formålet med egenomsorg og behandling. Det kan blandt andet ske via inddragelse i beslutninger om behandling, fastlæggelse af planer med mål for indsatsen og gennem deling af information om sygdommen. Konkret omfatter det f.eks. brug af evidensbaserede undervisningsprogrammer, viden om at leve med kronisk sygdom, selvmonitorering, behandling og kampagner om sunde livsvaner. Ad. 4: Dette fokusområde vedrører optimering af pleje og behandling, hvilket kan ske via en styrket ledelsesmæssig indsats, tværfagligt samarbejde samt anvendelse af hensigtsmæssige incitamenter. Det er en forudsætning, at der sikres kontinuitet og sammenhæng i behandlingen på tværs af sektorer. Indsatsen skal målrettes den enkelte patients behov, og konkret kan der eksempelvis blive tale om at gennemføre audits af patientforløb, med udgangspunkt i et kronikerperspektiv. Ad. 5: Evidensbaserede vejledninger skal gøres til en del af den daglige kliniske praksis, ligesom der skal arbejdes med evidensbaserede uddannelsesmetoder over for sundhedspersoner. Implementering af kliniske retningslinjer forudsætter i den forbindelse understøttelse af relevante værktøjer og incitamenter. Ad. 6: De muligheder, der er for at understøtte indsatsen for kronisk syge i både bestående og nye systemer skal udnyttes. Det skal sikres, at man tilgodeser både behovet for at dele viden med patienten og sundhedsvæsenets aktører, samt at behandlingsprogrammer med påmindelser understøttes. Modellen vil blive anvendt som referenceramme i projektet mhp. at de enkelte tiltag i den samlede indsats for borgere med kronisk sygdom organiseres på en hensigtsmæssig måde både på det patientnære niveau og på det organisatoriske niveau. 2. Målgrupper. Borgere med følgende kroniske lidelser: Muskel- og skeletsygdomme, KOL, Hjertekarsygdomme, Diabetes, Kræft samt Svær Overvægt. Relevante aktører i Lolland Kommune (Sundhedsfaglige, Myndighedsfunktionen, Beskæftigelse og Forsørgelse, Sundhedsudvalg, m.fl.) 4

5 Aktører i Region Sjælland (Sundhedsfaglige, Ambulatorier, Team Sundhedsfremme og forebyggelse m.fl.) Praktiserende læger i Lolland Kommune. Patientorganisationer/interesseorganisationer. 3. Overordnet mål. At fremme og udvikle organisering og koordinering af den patientrettede indsats så vidt muligt ved opstilling og implementering af forløbsprogrammer - således at den foregår som en integreret del af kommunens samlede opgaveløsning, med udnyttelse af eksisterende ressourcer, på baggrund af den bedst tilgængelige evidens på området. At udvikle Lolland Kommunes samarbejde med kronisk syge borgere, region Sjælland, almen praksis, patientforeninger og frivillige foreninger ud fra en målsætning om at opnå en koordineret, sammenhængende, effektiv og vidensbaseret kronikerindsats. Delmål: 3.1 Ansættelse af forløbskoordinator for den 3-årige indsats. 3.2 At udarbejde en Kroniker-strategi for Lolland Kommune der afspejler et tæt samarbejde mellem kommunen, praktiserende læger og region Sjællands sygehuse. 3.3 At Lolland Kommune så vidt muligt implementerer forløbsprogrammer til borgere med kroniske sygdomme og så vidt muligt inddrager Den Danske Kvalitetsmodel heri - i samarbejde med regionens sygehuse, praktiserende læger og patientforeninger. 3.4 At Lolland Kommunes tilbud til borgere med kroniske lidelser er synlige for borgere og aktører. 3.5 At samarbejdet med praktiserende læger og regionens sygehuse styrkes og fungerer. 3.6 At samarbejdet med patientforeninger og Frivilligcentret Lolland styrkes. 3.7 At Lolland Kommune er opsøgende med information og motivation til borgere med kroniske lidelser. 3.8 At borgeren får den nødvendige viden og redskaber, så denne bliver bedre rustet til selvmonitorering og selvbehandling. 3.9 At netværksdannelsen omkring borgere med kroniske lidelser styrkes. 5

6 4. Aktiviteter der påtænkes gennemført. Se bilag Indikatorer for målopfyldelse. Se bilag Verifikationskilder for indikatorer. Se bilag Angivelse af projektets fokusområder. Projektet tager udgangspunkt i Kronikermodellen og forløbsprogrammer og inddrager så vidt muligt Den Danske Kvalitetsmodel i arbejdet. Med udgangspunkt heri vil forløbskoordinatoren arbejde med følgende hovedfokusområder: fokus på den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for gruppen af kronikere i kommunen fokus på at sikre anvendelsen af evidensbaserede anbefalinger for den samlede kronikerindsats fokus på beskrivelse af opgavefordelingen fokus på koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter fokus på integration af afgørende elementer fra social- og beskæftigelsesområdet Projektet vil i videst muligt omfang inddrage og medtænke andre relevante initiativer på området f.eks. hvis Region Sjælland får tilført projektmidler og iværksætter relaterede/relevante projekter, som kan understøtte den patientrettede indsats. 8. Projektets forventede effekt. Jf. Sundhedsstyrelsen 7 har mange studier fundet, at der generelt er en positiv effekt af forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Som nævnt ovenfor, foregår der ikke i dag en tilstrækkelig og sammenhængende koordinering af den patientrettede indsats i Lolland Kommune og ansættelsen af en forløbskoordinator forventes at kunne medvirke til at udvikle, opstille og implementere forløbsprogrammer og derigennem kvalificere og styrke den patientrettede indsats i Lolland Kommune. Konkret forventes at projektet bl.a. kan medvirke til at: skabe større sammenhæng og kvalitet i forløbene for kroniske patienter styrke målgruppens evne til egenomsorg og handlekompetence samt fremme livskvalitet og livsmod styrke og effektivisere arbejdsdeling mellem kommuner, almen praksis og sygehuse forbedre koordinering mellem ydelser, fagområder og sektorer samt bedre videndeling og kommunikation mellem aktørerne sikre og optimere den proaktive sundhedsfaglige indsats afdække den mest hensigtsmæssige organisering af den patientrettede indsats i Lolland Kommune 7 Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes. København S: Sundhedsstyrelsen,

7 Den samlede effekt heraf forventes på sigt at komme til udtryk i højere kvalitet af indsatsen, større patientsikkerhed og hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Endvidere forventes effekten at være en mere systemisk proaktiv indsats, der forebygger progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer. I forlængelse heraf forventes effekten på længere sigt at have en positiv indflydelse på dels kronikernes samlede sundhed og livskvalitet og dels have en positiv samfundsøkonomisk effekt i kraft af lavere udgifter forbundet med medfinansiering af sundhedsydelser, produktionstab relateret til sygefravær samt udgifter til sygedagpenge og førtidspensioner. 9. Projektets forankring. Forløbskoordinationen ansættes i udviklingsenheden Faglig ekspertiseforum, som er en del af Ældresektorens Aktivitets- og Træningsenhed. 10. Projektets organisering og bemanding. Forløbskoordinatoren vil være tilknyttet Aktivitets- og Træningsenhedens udviklingsenhed Faglig ekspertiseforum og refererer til denne sektors decentrale leder (projektleder). Forløbskoordinatoren indgår ikke som en del af den almindelige drift/normering men udgør et supplement til den eksisterende indsats. Dette i kraft af at forløbskoordinatoren netop skal tage fat på at løfte opgaver som pt. ikke løftes tilstrækkeligt i kommunen. Forløbskoordinatoren ansættes på fuld tid og skal udelukkende beskæftige sig med aktiviteter/opgaver der retter sig mod opfyldelse af indeværende projektmål. Såfremt ansøgningen imødekommes vil der blive nedsat en følgegruppe bestående af repræsentanter fra relevante aktører (f.eks. Myndighedsfunktionen, Sundhedsfremme- og forebyggelse, Beskæftigelse og Forsørgelse og evt. andre.) Denne gruppe vil dels fungere som faglig sparring/inspiration samt løbende medvirke til at sikre, at projektet bevæger sig i den rigtige retning jf. de overordnede mål og delmål. 11. Tidsplan. Projektet forventes igangsat: og afsluttet: Nedenfor skitseres forventet overordnet tidsplan for projektet ift. forventede aktiviteter (Bilag 4): År 1: Jan/Feb Ansættelse af Forløbskoordinator (Ad 3.1) Jan/Feb Nedsættelse af følgegruppe Jan-Maj Indsamling, analyse og formidling af viden/data vedr. forløbsprogrammer for kronisk syge. (Ad 3.2) Feb-Maj Kortlægning af fokusområder og udarbejdelse af en handleplan på kronikerområdet mhp. udkast til Kroniker-Strategi. (Ad 3.2) Feb-April Kortlægning og vurdering af eksisterende tilbud. (Ad 3.3) Feb-April Analyse og vurdering af sundhedsaftaler (Ad 3.5) Feb-Juli. Identifikation og evaluering af eksisterende samarbejdsrelationer/former (Ad 3.5) Marts-Dec. Planlægning og udvikling af patientrettede tilbud med udgangspunkt i forløbsprogrammer. (Ad 3.3) Marts-Dec. Etablering og organisering af samarbejdsformer med relevante patientorganisationer og Frivilligcentret Lolland. (Ad 3.6) Marts-Dec. Forhandling og indgåelse af samarbejdsaftaler med relevante patientorganisationer og frivillige organisationer. (Ad 3.3) 7

8 Marts-Dec. Samarbejde med patientforeninger / frivilligcenter m.fl. om etablering af relevante netværksaktiviteter. (Ad 3.9) Marts-Dec. Udvikling og sikring af effektive og tidssvarende IT-baserede kommunikationskanaler. (Ad 3.5) April-Dec. Udarbejdelse af kommunikationsstrategi og tilhørende handleplan. (Ad 3.4) April-Dec. Udvikling og organisering af en effektiv og fortløbende markedsføring af tilbuddene. (Ad 3.4) April Følgegruppemøde status. Juli-Dec. Udvikling af informationsaktiviteter (jf. den udarbejdede kommunikationsplan ad 3.4) der formidler viden om at leve med kronisk sygdom, selvmonitorering, behandling og kampagner om sunde livsvaner (KRAM). (Ad 3.7) Aug-Dec. Evaluering og udarbejdelse af aftaler vedr. opgavefordeling på tværs af kommune, regionens sygehuse og praktiserende læger. (Ad 3.5) Aug-Dec. Evaluering, udvikling og koordinering af henvisningsprocedurer på tværs af regionens sygehuse, praktiserende læger og kommunen. (Ad 3.5) September Følgegruppemøde status. Oktober Udkast til Kroniker-Strategi fremlægges til beslutning i Sundhedsudvalget. År 2: Jan-Marts Identifikation og evaluering af eksisterende samarbejdsrelationer/former (Ad 3.5) Jan-Juni. Evaluering, udvikling og koordinering af henvisningsprocedurer på tværs af regionens sygehuse, praktiserende læger og kommunen. (Ad 3.5) Jan-Juni. Evaluering og udarbejdelse af aftaler vedr. opgavefordeling på tværs af kommune, regionens sygehuse og praktiserende læger. (Ad 3.5) Jan-Juni. Planlægning og udvikling af patientrettede tilbud med udgangspunkt i forløbsprogrammer. (Ad 3.3) Jan-Dec. Etablering og organisering af samarbejdsformer med relevante patientorganisationer og Frivilligcentret Lolland. (Ad 3.6) Jan-Dec. Forhandling og indgåelse af samarbejdsaftaler med relevante patientorganisationer og frivillige organisationer. (Ad 3.3) Jan-Dec. Samarbejde med patientforeninger / frivilligcenter m.fl. om etablering af relevante netværksaktiviteter. (Ad 3.9) Marts-Dec. Udvikling og sikring af effektive og tidssvarende IT-baserede kommunikationskanaler. (Ad 3.5) April Evaluering af kommunikationsstrategi og tilhørende handleplan. (Ad 3.4) April-Dec. Udvikling og organisering af en effektiv og fortløbende markedsføring af tilbuddene. (Ad 3.4) Marts Følgegruppemøde status. Juni Midtvejsrapport fremlægges for følgegruppen + Midtvejsevaluering. Juli-Nov. Udvikling af åbne rådgivningstilbud der understøtter selvmonitorering og selvbehandling. (Ad 3.8) Juli-Dec. Sikre effektiv formidling af eksisterende tilbud der specielt har fokus på at understøtte og styrke borgens egne ressourcer ift. selvmonitorering og selvbehandling. (Ad 3.8) Oktober Følgegruppemøde status. År 3: Jan-Marts Identifikation og evaluering af eksisterende samarbejdsrelationer/former (Ad 3.5) Jan-Juni. Evaluering, udvikling og koordinering af henvisningsprocedurer på tværs af regionens sygehuse, praktiserende læger og kommunen. (Ad 3.5) Jan-Juni. Evaluering og udarbejdelse af aftaler vedr. opgavefordeling på tværs af kommune, regionens sygehuse og praktiserende læger. (Ad 3.5) Jan-Juni. Planlægning og udvikling af patientrettede tilbud med udgangspunkt i forløbsprogrammer. (Ad 3.3) Jan-Dec. Etablering og organisering af samarbejdsformer med relevante patientorganisationer og Frivilligcentret Lolland. (Ad 3.6) Jan-Dec. Forhandling og indgåelse af samarbejdsaftaler med relevante 8

9 patientorganisationer og frivillige organisationer. (Ad 3.3) Jan-Dec. Samarbejde med patientforeninger / frivilligcenter m.fl. om etablering af relevante netværksaktiviteter. (Ad 3.9) Marts-Dec. Evaluering, videreudvikling og sikring af effektive og tidssvarende IT-baserede kommunikations-kanaler. (Ad 3.5) April Evaluering af kommunikationsstrategi og tilhørende handleplan. (Ad 3.4) April-Dec. Evaluering, videreudvikling og organisering af en effektiv og fortløbende markedsføring af tilbuddene. (Ad 3.4) April Følgegruppemøde status. Juli-Nov. Evaluering og videreudvikling af åbne rådgivningstilbud der understøtter selvmonitorering og selvbehandling. (Ad 3.8) Juli-Dec. Evaluering og videreudvikling af formidlingen af eksisterende tilbud der specielt har fokus på at understøtte og styrke borgens egne ressourcer ift. selvmonitorering og selvbehandling. (Ad 3.8) September Følgegruppemøde status. Aug-Dec. Planlægning og igangsættelse af forankringsproces mhp. videreførelse af den patientrettede indsats ved projektafslutning. Nov-Dec. Slutrapport / Slutevaluering med følgegruppen 9

10 Bilag 2: Budget for hele projektperioden 1. Projektets titel: Sammenhængende indsats for borgere med kroniske sygdomme i Lolland Kommune. (I perioden ) Beløb i kr. 2. Forløbskoordinator: kr. Noter Løn til forløbskoordinator. 3. Rejser, transport, opholdsudgifter, møder m.m kr. Ved deltagelse i samarbejdsmød er, konferencer, afholdelse af dialogmøder, samarbejdsmøder, fokusgruppeinterview m.m. 4. Uforudsete udgifter: kr. ANSØGT BELØB I ALT: kr. 10

11 Bilag 3: Budget for hvert år Projekttitel: Sammenhængende indsats for borgere med kroniske sygdomme i Lolland Kommune. (I perioden ) Projektår 1 Projektår 2 Projektår 3 Samlet beløb Evt. egenfinansiering for Sundhed Ministeriet og Forebyggelse Evt. egenfinansiering for Sundhed Ministeriet og Forebyggelse Evt. egenfinansiering for Sundhed Ministeriet og Forebyggelse Evt. egenfinansiering Sundhed og Ministeriet for Forebyggelse Forløbskoordinator Rejser, transport, ophold, møder Uforudsete udgifter I alt

12 Bilag 4: Aktiviteter der tænkes gennemført. Ad 3.1: Ansættelse af forløbskoordinator for den 3-årige indsats. Aktiviteter der tænkes gennemført Indikatorer for målopfyldelse Verifikationskilde Ansættelse af en forløbskoordinator for den 3-årige indsats for at sikre fokus, planmæssig gennemførelse af indsatsens aktiviteter og endelig til at varetage arbejdet med at driftsforankre indsatsen ved projektperiodens afslutning. Der opslås en fuldtidsstilling og ansættes en forløbskoordinator ved projektperiodens start. Der udarbejdes en job- og funktionsbeskrivelse med beskrivelse af mål og opgaver for forløbskoordinatorens arbejde. Ad 3.2. At udarbejde en Kroniker-strategi for Lolland Kommune der afspejler et tæt samarbejde mellem kommunen, praktiserende læger og region Sjællands sygehuse. Aktiviteter der tænkes gennemført Indikatorer for målopfyldelse Verifikationskilde Indsamling, analyse og formidling af viden/data vedr. forløbsprogrammer for kronisk syge nationale og internationale data. (Den Danske Kvalitetsmodel medtænkes heri) Indsamling af erfaringer og anbefalinger fra relevante projekter, rapporter m.m. Udvælgelse og sammenfatning af relevant evidensbaseret viden på området. Formidling og drøftelse af relevant viden med/til målgrupper. Etablere en form for lokal elektronisk vidensbank som løbende opdateres og anvendes samt er tilgængelig for relevante aktører f.eks. i samarbejdsøjemed. Afholdelse af 1 tema-seminar i 2010 for relevante aktører. Kortlægge og identificere områder, hvor kommunen kan være en aktiv del i den patientrettede indsats og på baggrund heraf udarbejde en handleplan på Forløbskoordinator kortlægger, analyserer og formidler kronikerindsatsen i Lolland Kommune. Der afholdes et dialogmøde i løbet af 2010 mellem borgere, sundhedsudvalg, patientorganisationer, praktiserende læger og hospitalslæger, hvor 12

13 kronikerområdet med det formål at bedre livskvaliteten, den forebyggende indsats, behandling, pleje og rehabilitering for borgeren og med denne i centrum. Der udarbejdes forslag til kronikerstrategi samt handleplan. Relevante aktører inddrages i processen: henholdsvis tværsektorielt i kommunen, praktiserende læger, regionens sygehuse, patientforeninger, frivillige foreninger og borgere. kommunens rolle drøftes. Hvem skal man sætte ind overfor, hvornår, på hvilken måde, med hvilke midler og i hvilket regi. Der udarbejdes referat/notat heraf. På baggrund af indsamlet viden og dialogmøde udarbejdes og fremlægges beslutningsforslag til en Kronikerstrategi med tilhørende handleplan i Sundhedsudvalget inden udgangen af Ad 3.3. At Lolland Kommune så vidt muligt implementerer forløbsprogrammer til borgere med kroniske sygdomme og så vidt muligt inddrager Den Danske Kvalitetsmodel heri - i samarbejde med regionens sygehuse, praktiserende læger og patientforeninger. Aktiviteter der tænkes gennemført Indikatorer for målopfyldelse Verifikationskilde Med udgangspunkt i eksisterende og kommende forløbsprogrammer at udvikle og udbyde patientrettede tilbud. Dette med fokus på at integrere, organisere og drifte disse som en del af kommunens samlede opgaveløsning og så vidt muligt med udnyttelse af eksisterende ressourcer. Og med fokus på inddragelse af Den Danske Kvalitetsmodel. Nye tilbud markedsføres og udbydes til kronikere. Disse organiseres og driftes med omdrejningspunkt i træningsområdets daglige drift. At træningsområdet i Lolland Kommune ved udgangen af 2012 i videst mulig udstrækning har implementeret, organiseret, markedsført og drifter tilbud for gruppen af kronikere som en del af områdets samlede opgaveløsning. Antal deltagere og aktivitetsomfang registreres i træningsområdet. Identificere (kortlægge) og vurdere eksisterende tilbud og udnytte synergieffekter gennem koordinering og samarbejde tværsektorielt (internt i kommunen), med praktiserende læger, regionens sygehuse og patientforeninger/interesseorganisationer. Forløbskoordinatoren søger at kvalificere udviklingen af nye tilbud ved at koordinere indhold/omfang ift. eksisterende/planlagte tilbud i kommunen, på regionens sygehuse, hos praktiserende læger og patientforeninger/interesseorganisationer. Forløbskoordinatoren er proaktiv, Der udarbejdes årligt skriftlig status på indhold og omfanget af samarbejdet med aktører. 13

14 opsøgende og arbejder løbende på at inddrage relevante nøgleaktører i udviklingen af tilbud ved at invitere aktører til/deltage i eksisterende samarbejdsforaer o.l., orientere og indtænke evt. aktuelle og planlagte aktiviteter. Forhandling og indgåelse af samarbejdsaftaler med patientforeninger og frivillige foreninger om levering af relevante rådgivnings/ undervisningselementer som en del af det samlede tilbud til kronikere. Der udarbejdes og indgås samarbejdsaftaler med relevante patientorganisationer. Samarbejdsaftaler indgås skriftligt og de dertil knyttede aktiviteter registreres løbende og evalueres skriftligt 1 gang årligt. Ad 3.4. At Lolland Kommunes tilbud til borgere med kroniske lidelser er synlige for borgere og aktører. Aktiviteter der tænkes gennemført Indikatorer for målopfyldelse Verifikationskilde Udarbejdelse af kommunikationsstrategi og tilhørende handleplan. Udvikling og organisering af en effektiv og fortløbende markedsføring af tilbuddene. Forløbskoordinatoren sørger for der udarbejdes og foreligger en skriftlig kommunikationsstrategi og handleplan. Omfanget af henvisninger/tilmeldinger til tilbuddene registreres og bruges som indikator ift. at vurdere effekten og kvaliteten af markedsføringen. Borgere og relevante aktører kontaktes mhp. deres vurderinger. Handleplanen føres ud i livet og dokumenteres via de valgte kommunikationsmedier. Kommunikationsstrategien/handleplan evalueres og tilrettes 1 gang årligt. Registrering af antal henvisninger/ tilmeldinger og vurdering ift. forventet. Afholdelse af min. 1 årlig stormøde med relevante aktører. Afholdelse af fokusgruppeinterview med borgere med kroniske lidelser min. 1 gang årligt. 14

15 Ad 3.5. At samarbejdet med praktiserende læger og regionens sygehuse styrkes og fungerer. Aktiviteter der tænkes gennemført Indikatorer for målopfyldelse Verifikationskilde Analyse og vurdering af samarbejdspotentialer i sundhedsaftalerne mhp. indgåelse af nye aftaler vedr. kronikerindsatsen. Der etableres og aftales løbende samarbejdsmøder med region Sjælland hvor der sættes fokus på kronikerindsatsen. F.eks. ved at forløbskoordinator indgår i relevante eksisterende samarbejdsforaer Der indgås aftaler om indhold og omfang af region sjællands rådgivning til kommunen vedr. den patientrettede forebyggelse. Der udarbejdes og indskrives nye aftalepunkter vedr. kronikerindsatsen i sundhedsaftalen. Der udarbejdes skriftlig samarbejdsaftale vedr. regionens rådgivning til kommunen på området patientrettet indsats Identifikation og evaluering af eksisterende samarbejdsrelationer/former mhp. styrkelse og evt. videreudvikling heraf. Forløbskoordinator indgår i eksisterende tværgående arbejdsgrupper/foraer med relevante aktører fra kommunen, regionen og praktiserende læger. Forløbskoordinator deltager i/tager initiativ til tværsektoriel erfaringsudveksling med relevante aktører i kommunen. Forløbskoordinator deltager i/tager initiativ til erfaringsudveksling med regionens sygehuse og praktiserende læger. Forløbskoordinator laver opsamling på erfaringsudvekslinger og videreudvikling af samarbejdsrelationer/ former i tæt samarbejde med relevante aktører: i kommunen, i region sjælland og hos Afholdelse af en række erfaringsudvekslingsmøder internt i kommunen samt med regionens sygehuse og praktiserende læger. Udarbejdelse af fælles skriftligt erfaringskatalog/idekatalog med bud på handleplan og initiativer der kan styrke samarbejdsrelationerne fremadrettet og løbende indgå i kronikerindsatsen. 15

16 praktiserende læger. Evaluering og udarbejdelse af aftaler vedr. opgavefordeling på tværs af kommune, regionens sygehuse og praktiserende læger. Forløbskoordinator indgår i eksisterende tværgående arbejdsgrupper/foraer med relevante aktører fra kommunen, regionen og praktiserende læger. Forløbskoordinator deltager i/tager initiativ til tværsektoriel erfaringsudveksling med relevante aktører i kommunen. Forløbskoordinator deltager i/tager initiativ til erfaringsudveksling med regionens sygehuse og praktiserende læger. Forløbskoordinator laver opsamling på erfaringsudvekslinger og videreudvikling af samarbejdsrelationer/ former i tæt samarbejde med relevante aktører: i kommunen, i region sjælland og hos praktiserende læger. Opgavefordelingen defineres præcist og formuleres skriftligt i et fælles dokument samt videreformidles til alle relevante aktører. Der evalueres årligt på opgavefordelingen mhp. evaluering af funktion og effekt samt proaktiv handlen. Evaluering, udvikling og koordinering af henvisningsprocedurer på tværs af regionens sygehuse, praktiserende læger og kommunen. Forløbskoordinator indgår i eksisterende tværgående arbejdsgrupper/foraer med relevante aktører fra kommunen, regionen og praktiserende læger. Forløbskoordinator deltager i/tager initiativ til tværsektoriel erfaringsudveksling med relevante aktører i kommunen. Forløbskoordinator deltager i/tager initiativ til erfaringsudveksling med regionens sygehuse og praktiserende læger. Henvisningsprocedurer defineres præcist og formuleres skriftligt i et fælles dokument samt videreformidles til alle relevante aktører. Der evalueres årligt på henvisningsprocedurer mhp. evaluering af funktion og effekt samt proaktiv handlen. 16

17 Forløbskoordinator laver opsamling på erfaringsudvekslinger og videreudvikling/formulering af henvisningsprocedurer i tæt samarbejde med relevante aktører: i kommunen, i region sjælland og hos praktiserende læger. Udvikling og sikring af effektive og tidssvarende IT-baserede kommunikationskanaler Forløbskoordinator indgår i eksisterende tværgående arbejdsgrupper/foraer med relevante aktører fra kommunen, regionen og praktiserende læger. Forløbskoordinator deltager i/tager initiativ til tværsektoriel erfaringsudveksling med relevante aktører i kommunen. Forløbskoordinator deltager i/tager initiativ til erfaringsudveksling med regionens sygehuse og praktiserende læger. Forløbskoordinator laver opsamling på erfaringsudvekslinger og videreudvikling af kommunikationen i tæt samarbejde med relevante aktører: i kommunen, i region sjælland og hos praktiserende læger. Etablering af evt. manglende IT-baserede kommunikationskanaler samt videreudvikling, efter behov, af eksisterende IT-baserede kommunikationskanaler. Løbende opfølgning og evaluering af funktion og effekt mhp. proaktiv tilpasning. 17

18 Ad 3.6. At samarbejdet med patientforeninger og Frivilligcentret Lolland styrkes. Aktiviteter der tænkes gennemført Indikatorer for målopfyldelse Verifikationskilde Etablering og organisering af samarbejdsformer med relevante patientorganisationer og Frivilligcentret Lolland, der understøtter og sigter på kontinuerlig gensidig information og udnyttelse af potentielle synergier. Forløbskoordinatoren opsøger aktivt relevante patientforeninger og frivillige foreninger, etablerer og aftaler samarbejdsformer for derigennem at udvikle, koordinere og pleje samarbejdet. Der afholdes møder med relevante patientforeninger/frivillige foreninger. Der udveksles gensidig information og erfaringer f.eks. pr. mail/nyhedsbreve. Der aftales og formuleres skriftligt en fortløbende mødeplan/samarbejdsplan hvoraf det bl.a. fremgår: hvem er gatekeeper, hvor ofte afholdes møder, hvem indkalder og kvalificerer dagsordenen, procedurer for formidling/vidensdeling af mødernes indhold og resultater til relevante aktører. Ad 3.7. At Lolland Kommune er opsøgende med information og motivation til borgere med kroniske lidelser. Aktiviteter der tænkes gennemført Indikatorer for målopfyldelse Verifikationskilde Udvikling af informationsaktiviteter (jf. den udarbejdede kommunikationsplan ad 3.4) der formidler viden om at leve med kronisk sygdom, selvmonitorering, behandling og kampagner om sunde livsvaner (KRAM). Evaluering og udvikling/tilpasning af kroniker-information på lolland.dk således at sitet indeholder tidssvarende, relevant kroniker-viden: f.eks. ved at samle og linke til relevante web-ressourcer, portaler m.m. Løbende indsamling af viden og opdatering af website. Brug af andre relevante kommunikationsmedier (trykte, radio, sms, div. aktører m.m) Der udarbejdes statusrapport over aktiviteterne. Senest ved udgangen af 2010 er kroniker-informationen på lolland.dk evalueret og opdateret. Herefter løbende opdatering og udvikling samt min. skriftlig evaluering 2 gange årligt. 18

19 Ad 3.8. At borgeren får den nødvendige viden og redskaber, så denne bliver bedre rustet til selvmonitorering og selvbehandling. Aktiviteter der tænkes gennemført Indikatorer for målopfyldelse Verifikationskilde Sikre effektiv formidling af eksisterende tilbud der specielt har fokus på at understøtte og styrke borgens egne ressourcer ift. selvmonitorering og selvbehandling. Udarbejde handleplan for formidlingen og evaluere formidlingen i dialog med målgrupperne. Der foreligger en skriftlig handleplan for formidlingen senest ved udgangen af Der afholdes et fokusgruppeinterview med et repræsentativt udsnit af målgrupperne i løbet af Der udarbejdes notat herfra. Udvikling af åbne rådgivningstilbud der understøtter selvmonitorering og selvbehandling Udvikling af eller aktivt linke/henvise til relevante IT-redskaber for kronikere. Udvikling og etablering af kommunal kroniker-hotline (tlf.) der betjenes af relevante sundhedsfaglige aktører. På lolland.dk kan man finde relevante ITredskaber til kronikere eller links hertil. Senest november 2011 åbnes der for adgang til at borgere kan benytte den kommunale kroniker-hotline. Ad 3.9. At netværksdannelsen omkring borgere med kroniske lidelser styrkes. Aktiviteter der tænkes gennemført Indikatorer for målopfyldelse Verifikationskilde Samarbejde med patientforeninger / frivilligcenter m.fl. om etablering af relevante netværksaktiviteter. Der afholdes en række sociale netværksarrangementer for borgere med kroniske lidelser og deres pårørende: f.eks. temaforedrag, motionsaktiviteter m.m. De respektive arrangører registrerer og evaluerer afholdte aktiviteter sammen med forløbskoordinatoren. Dette gøres skriftligt og resultaterne videreformidles til alle relevante aktører. 19