På vej mod en masterplan for det nære sundhedsvæsen?

Transkript

1 , Fhv. praktiserende læge, professor, dr. med. Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus Universitet På vej mod en masterplan for det nære sundhedsvæsen?

2 Fremtidens sygdoms- og kontaktmønster Flere ældre (både 65+ og 85+) Flere multisyge Kortere indlæggelsestid Større afstand til sygehuse Sygehuse mere og mere specialiserede fragmentering Almen praksis mere behov for diagnostik &rådgivning mere omsorg for kronisk syge behovet for sund aldring flere bekymringshenvendelser... Lokalsamfund og bedstemødre væk mere proaktiv forebyggelse/koordinering tovholder/samarbejde

3 SUND ALDRING: fuld skrue så længe som muligt = billigt! KRONIKERINDSATSEN : fra rødt forløb til grønt forløb- Funktionsniveau Kronikerindsatsen Danmark Levetid

4 Skotland: Det begynder at blive en undtagelse kun at have en sygdom Hvordan skal vi lave et sundhedsvæsen som magter dette? 65+ mere end 70%: mindst en kron. lidelse Barnett K, Mercer StW et al.

5 Skotland: Stor forskel i hyppigheden af multisygdom i forskellige aldre i højeste og laveste samfundsgrupper 65+ stor socioøkon. forskel i antal multisyge (min. 35% - maks.55%) Barnett K, Mercer S et al.

6 Skotland: Givet én kron lidelse stor variation i typen af andre lidelser Eksempel cancer: Bedst stillede Dårligst stillede Barnett K, Mercer S et al.

7 Den grå tsunami og sundhedsvæsnet - 3 pointer 1 2 På vej mod sund aldring De har flere samtidige sygdomme (multisyge) 3 De kan være nettobidragsydere til samfundet

8 1 2 så vi sikrer nr. 1? så vi håndterer nr. 2? Den grå tsunami og sundhedsvæsnet - 3 pointer Hvordan skal vi indrette sundhedsvæsnet, På vej mod sund aldring De har flere samtidige sygdomme (multisyge) 3 så vi udløser potentialet i nr. 3? De kan være nettobidragsydere til samfundet

9 Udviklingen i sundhedsvæsnet Patientflow gennem væsnet Fordeling af medarbejdere

10 Et stort sammenhængende sundhedsvæsen fx om cancer >15% af voksne har i løbet af et år et alarmsymptom Symptomhav 40 mio. kontakter til almen praksis! Ca. 3% af kontakter til almen praksis fører til henvisning til billeddiagnostik og 0,5% til endoskopi Lægeundersøges Henvises til udredning For 7-10% af konsultationerne overvejer lægen kræft - ca. 2-3 gange/dag tænker læge eller pt. på kræft kræftdiagnoser 8-10 gange om året stilles diagnosen/læge

11 Antal ydelser: Dynamikken - Ydelser i væsnet 100% 83% 17% Ca 40% af alle CPR er fælles/år BEFOLKNING (total) (100%) ALMEN PRAKSIS (inkl. vagt) Kons: Besøg: TK+mail: Forebyggelse: Total: (83%) SYGEHUS (udskrivninger) (2%) AMBULATORIUM (besøg) (6%) SPECIALLÆGE (henvist) (6%) Kommuner soc. sundhed - børn arbejde (????) SPECIALLÆGE (uden henvisning) (4%) Kilde: P. Vedsted & Sundhedsstyrelsen, Danmarks statistik, Danske Regioner 2006/2007

12 De gamle, som er fuldtidsbeskæftigede med at gå i ambulatorier Barnett K, Mercer S et al.

13 Personale på sygehuse

14 praktiserende 2001 Efter 2001: - stilstand i antal læger - ældrebølgen tiltager - fokus på kronikerindsats

15 Almen praksis Et generationsskifteproblem

16 Kliniske basissygeplejersker i primærsektor Kommuner 2002: : : 9005 (11.8%) Almen praksis 2002: : : 2050 (+126%) Altså lille fald Derpå lille stigning. Altså stor stigning til 2013 Derpå fald kilde: DSR 2015

17 Index for akutte er 174

18 Udfordring: et sygehusvæsen med udsyn - fokus på service til primærsektoren 1: Udsyn Hvordan kan vi hjælpe praksis og kommuner, så de selv behandler og diagnosticerer? 2: Produktionsenhed - ultrakorte forløb 3: Udsyn Hvordan kan vi hjælpe praksis og kommuner, så genindlæggelse forhindres?

19

20 Udfordringer i det nære - SUND ALDRING - DET (GEN-)INDLÆGGELSESFOREBYGGENDE - DEN GENERELLE FOREBYGGELSE - EN STRATEGI FOR MULTISYGE Hvilke værktøjer????

21 Kerneopgaver i det første led - eller hvordan sikrer vi, at højt kompetente speciallæger på sygehuse bruges og får tid til det specielle? Indsatsen mod kroniske sygdomme og lidelser herunder kontrol efter sygehusophold Er KL og regioner enige om opgavefordeling? Er PLO med i enigheden? Kan PLO levere? Kører PLO frihjul med snakken om den frie læges autonomi? Enighed om virkemidler: Lokal kapacitetsopbygning? Udadgående teams? Telemedicin? Kan KL levere? Eller er der stadig kommunalfuldmagtsdrømme og 98 løsninger med hver sin nyopfundne dybe tallerken Har KL haft en for famlende tilgang til udvikling af hjemmeplejen? Er regioner ydmyge nok, eller tror de fortsat, at sygehusene ved bedst også om lokalsamfundet hvornår går det op for regioner, at sygehuslæger også ofte er amatører, når det drejer sig om lokalsamfundsmedicin? Balancerede fagfora? Har vi erkendt, at mange multisyge ældre nu er ved at være fuldtidsbeskæftigede med at gå i ambulatorier, der ofte arbejder modstridende og ukoordineret? Kan vi udvikle en strategi for den multisyge ældre, der klarer sig godt i sin dagligdag i lokalsamfundet?

22 Det medicinske første lokale led er praksis - hvad bør, vil og kan PLO levere? Er der en ideologisk krise? Den gamle practicus rolle: det reaktive system der hvor man går hen, når der er et problem, og hvor det individuelle menneske forventer en professionel reaktion Kan der skabes sammenhæng? Vil man forpligte sig i en behandlingskæde? Opgaveglidningsdiskussionen. Her er tilkommet de mange nye unge bekymrede Det proaktive forebyggende en ny practicusrolle? individuelt at afbøde virkning af sygdom ny stor indsats for kroniske pt. primært at undgå sygdom (det knager stor uensartethed) opsporing & screening. Helbredsundersøgelser? ( borgerkrig )

23 Hvad forstår vi med at holde de raske, raske og samtidig finde de syge? Konsultationen, der indeholder en bekymring: o Jeg har været meget mere træt end normalt o Vil du lige se på denne knop på min skulder? o Jeg har ligesom en underlig fornemmelse i min højre arm o Min afføring har ændret sig, og jeg har tabt 2-3 kg o Vores søn på 8 år klager alt ofte over ondt i maven o Jeg synes ikke jeg husker så godt længere kan det være demens? o Denne her hoste er altså irriterende i flere måneder nu. o Jeg er bare så ked af det. Slide udlånt af Chr. Freitag

24 Kommunale kerne - den befolkningsrettede indsats massestrategien Sundhedsfremme, forebyggelse og rehabilitering 98 rimeligt ens funktioner baseret på viden og behov? lokalt tilpassede efter behov, geografi, demografi Hvordan sikres en forskningsinspireret politisk beslutning? Fagudvikling i de øvrige sundhedsprofessioner? Hvad skal lægens rolle være? Hvilken rolle har PLO? Hvilken rolle vil PLO have? Den kommunale forskning om opgaver i sundhedsvæsen?

25 Praksis Sundhedscentre i kommuner - i sammenhæng med praksis og sygehuse Sundhedscenter evt uden mursten Det generelle Det specielle Det specielle Det specielle Sygdom 1 Sygdom 2 Sygdom 3 Sygehuse

26 Praksis Sundhedscentre i kommuner - i sammenhæng med praksis og sygehuse Hvordan ender Sundhedscenter evt uden mursten Det generelle kommunernes rolle??? Hvilket samarbejde nu??? Det specielle Det specielle Det specielle Rollefordeling??? Sygdom 1 Sygdom 2 Sygdom 3 Sygehuse

27 Opgaven - tre ansættelseslogikker - er der særlige problemer med at forstå og respektere PLO s entreprenørmodel? - er den derfor ved at være dødsdømt? Sygehuse Biomedicinsk Biologisk evidensbegreb Hierarkisk Behov bestemmer opgave Kommuner 98 traditioner Svag evidenstradition Opgaver tilpasses økonomi Lav videnskabelig uddannelsestradition Pt. Almen praksis Entreprenørmodel En opgave skal betales Frihedsdrømmen

28 En entreprenørkontrakt - hvordan styrker vi den gensidige forståelse af kontrakten, hvis den skal bestå? En køber, som forventer at varen leveres passende ensartet til alle og til tiden er alle praksis klar over, at de har underskrevet en kontrakt? En entreprenør, som forventer frihed til at tilrettelægge leverancen, når blot kontrakten overholdes respekterer regionerne entreprenørens suverænitet?

29 Udvikling af entreprenørmodellen? I en entreprenørkontrakt: ingen grund til at køber/rekvirent kontrollerer entreprenøren, hvis man er tryg ved at, ydelsen leveres til alle som aftalt/forventet Har de to parter den nødvendige tillid til hinanden i den kontrakt? - er der behov for parterapi? der snydes ikke Hvem er entreprenørens hovedkunde? entreprenøren Har entreprenøren er udviklingsorienteret behov for specialkurser med høj i forbedringslyst kundepleje? og med god selvregulering ved dokumenterede problemer

30 Og kommunernes samarbejde med sygehuse og praksis Er der for store problemer med det patientrettede? Den truende indlæggelse: Hvad kan vi regne med? Rehabilitering: Udvikling, men alt for stor spredning Hvad kan man udskrive til? For stor uensartethed? Intermediærsenge hvordan skal de være - hvilke funktioner? forebyggelse af indlæggelse? overgang til hjem efter udskrivelse?

31 Er regioner sygehusregioner eller sundhedsvæsnets ledere? Hvordan sikrer vi en bedre balance mellem ledelse af sygehus- og sundhedsvæsen? Har man i AP taget entreprenørkontraktens forpligtelser i et sammenhængende sundhedsvæsen alvorligt nok? Hvordan sikrer vi, at alle i AP forstår forpligtelsen i en kontrakt? Er der et ledelsesproblem? Kan KL levere passende ensartet og nationalt? Kan og vil de præcist aftale egne opgaver? Hvordan kan vi sikre, at de opbygger viden, evidens og udbygger klassisk medicinsk faglighed, som dækker alle og bidrager til at udligne for stor ulighed?

32 Lokal ledelse: et mere overordnet spørgsmål? - gode byggepladser med dygtige entreprenører har en chefingeniør Er der tilstrækkelig ledelseskraft omkring den kæmpestore byggeplads, som arbejdet i daglig primær sundhedstjeneste udgør? Vi havde et overlægeråd fik senere en lægelig sygehusledelse. Sundhedsvæsnet har 2200 fordøre med 3500 afdelingschefer, som skal samarbejde med under 50 supersygehuse og 98 kommuner med flere filialer Vi har et praksisudvalg men mangler vi en formel regional ledelse for almen praksis som del af primær sundhed? som kan opkvalificere sygehuse og udvikle entreprenørmodellen er sygehuse klar over, at dets chefer er amatører om primærsektoren?

33 To historier fra en kulturkrise - ingen forståelse for sektoropdelings styrker og for sammenhæng En sygehusspeciallæge: En regionspolitiker: Spørgsmålet fra mig til stort sygehusplenum: hvorfor sendes så mange palliative patienter direkte til det palliative specialistteam frem for udskrivning til basal palliation? Diskussion med journalist på TV2News om Politikeren udtaler: lægevagten i 1813 er langt bedre end før, for nu sendes vagtpatienten direkte ind i centrum af sygehusvæsnet! Svar: hvorfor henvise til røven, når man lige så godt straks kan henvise til hovedet? Måske egnet til at lede et sygehus. Er han egnet til at lede et sundhedsvæsen? Ville det på sigt være bedre, hvis PLO var forlovet med KL?

34 Lidt om praksis som første led - er gate-keeper systemet truet eller ikke forstået? - dagbladsartikel om VIP persons operation for kræft i endetarm Hvem har skabt denne udvikling er den god eller er de mere stærke ved at spærre for de svagere? Er LEON glemt? (laveste effektive omsorgsniveau) Hvem var det, der glemte. PLO? Sygehuse? Politikere?

35 Og det vigtigste spørgsmål er på Borgen Er der en balanceret og analytisk tung indsigt i behovet for en primærsektor? Vil man en masteplan og skabe lokal kapacitet? Er der politisk vilje? Omprioritering af penge og HR? Opprioritere? Er der handlekraft og om nødvendigt vilje til at bruge magt? Er der flertal? Og holder det, hvis det bliver svært?

36 Incitamentstrukturer - betaling Sygehuse: DRG takster store uhensigtsmæssigheder Kommuner: medfinansiering problemer Almen praksis: gulerødder hænger de forkerte steder

37 Et bemærkelsesværdigt dokument The Nordic Medical Council urges The Nordic Council of Ministers tro support an increased prioritisation and development of the primary care sector

38