Kliniske metoder i sygeplejen til decubitus profylakse. Ekstern eksamen bachelor i sygepleje. Modul: 14 Anslag/ tegn: Katja Thy Haagh Christensen

Transkript

1 Sundhedsfaglig Højskole Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted Skriftlig opgave Titel: Kliniske metoder i sygeplejen til decubitus profylakse Titel på engelsk: (ba-eksamen) Prøvens art (ekstern/intern): Clinical methods in nursing for preventing pressure ulcer Ekstern eksamen bachelor i sygepleje Modul: 14 Anslag/ tegn: Måned /år: Marts Maj 2014 Vejleder: Aase Stjerne Hansen Studerendes navn(e): Katja Thy Haagh Christensen Mia Bergmann Poulsen Hold: SVF11 Sanne Schønning Sørensen Jeg (alle gruppemedlemmer) bekræfter hermed, at opgaven/projektet er udfærdiget uden uretmæssig hjælp (jf. BEK nr af 24/08/ stk. 6) Underskrift: Ophavsret: Denne opgave er udarbejdet af en studerende/en gruppe studerende ved VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted. Opgaven er udtryk for den/de studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven, eller dele af den, er kun tilladt med forfatterens /-ernes tilladelse.

2 Abstract Introduction: The following bachelor project describes the subjects about pressure ulcers within long-term hospitalized patients at an orthopedic ward and what clinical methods are being used in preventing pressure ulcers. We have been inspired by ward S7 situated in Mors/Thy hospital, which is subject to the project Patientsikkert Sygehus (Patient safe hospital) and because of this, has focused a lot on preventing pressure ulcers. The origin of the problem in this project, illuminates the perspective of the nurses and the patients, not to mention the organizational and economical perspective related to pressure ulcers. This will be limited to the nurses perspective, which deals with the applied clinical methods related to the effort done for preventing pressure ulcers. We have chosen an orthopedic ward department X, which isn t subject to the Patientsikkert Sygehus, to examine how the clinical methods are being used to prevent pressure ulcers. This leads to the following thesis statement: An examination of how clinical methods are being used in medical care to guarantee the quality of preventing pressure ulcers within long-term patients at an orthopedic ward. Method:, We have chosen to use the obser-view method. After an inspirational visit at ward S7 in Mors/Thy Hospital, we have developed a scheme, which we will be using during our obser-views in department X. We have chosen to have a positive and qualitative approach to our method since obser-views consists of observations made by the nursing care followed by a joint reflection between the nursing care and the nurses at department X. Empirical and partial conclusion: We have used the developed scheme to gather and compose the results that have been collected under the method and then accounted for the clinical guidelines, which department X is subjected to use in the prevention of pressure ulcers. The results acquisition shows us, that the clinical guidelines have been developed in department X, but are not used as required. This makes you wonder about the lack of quality assurance and use of clinical methods. The partial conclusion raises new questions and explains our desire to investigate if the work environment, the management or the organizational aspects influences the lack of use and quality assurance of the clinical methods used to prevent pressure ulcers. Analysis and discussion: In the analysis we compare the acquired results from the method with relevant research papers and nursing theories; ; Patricia Benner, Jacob, Birkler, Chalotte Delmar, Edgar Schein og Joyce Travelbee. This is used to discuss the subjects about work environment, management and organizational aspect to relate and further discuss our wondering about lack of quality assurance and use of clinical methods. Conclusion and putting into perspective: As an ending for the project, we have concluded that management and structuring/organizing in a medical ward influences the work environment, which influences the quality assurance including but not limited to the use of clinical methods related to pressure ulcers prevention. Our project points towards increased focus on management and work environment and we would like to add that creating pilot departments is an advantage with the intention of being an role model towards a better work environment, while managers in the Danish Healthcare System need more knowledge of the connection between management, work environment and quality assurance.

3 Resume Indledning: Dette bachelorprojekt omhandler emnet decubitus hos langtidsindlagte patienter på en ortopædkirurgisk afdeling samt, hvilke kliniske metoder der anvendes i decubitus profylakse. Vi er blevet inspireret af Afdeling S7 på Sygehus Thy/Mors, som er underlagt projektet Patientsikkert Sygehus og derfor har et stort fokus på forebyggelse af decubitus. Problembaggrunden belyser det curologiske, det patientologiske og det organisatoriske og økonomiske perspektiv i forhold decubitus og dette bliver afgrænset til det curologiske perspektiv som omhandler anvendte kliniske metoder i det forebyggende arbejde af decubitus. Vi har udvalgt en opponerende ortopædkirurgisk afdeling; afd. X, som ikke er underlagt Patientsikkert Sygehus, for at belyse hvordan de kliniske metoder der, bliver anvendt i forhold til decubitus profylakse. Dette fører til følgende problemformulering: En undersøgelse af hvordan man i sygeplejen anvender kliniske metoder til at kvalitetssikre decubitusprofylakse hos langtidsindlagte patienter på en ortopædkirurgisk sengeafdeling Metode: Vi har valgt at benytte Obser-view som metode. Vi har efter et inspirationsbesøg på Afdeling S7 på Sygehus Thy/Mors, udarbejdet et skema, som vi anvender under vores observiews på afdeling X. Vi har valgt at have en positivistisk og kvalitativ tilgang til vores metode, idet obser-views består af både observation af sygeplejen og efterfølgende en fællesrefleksion med sygelejerskerne på afd. X. Empiri og delkonklusion: Vi har benyttet det udarbejdede skema til at opsamle og forfatte empiri der er indsamlet under metoden, og derefter redegjort for de kliniske retningslinjer, som afdeling X er underlagt til at anvende i forebyggelsen af decubitus. Resultaterne af denne dataindsamling viser at de kliniske retningslinjer er udarbejdet på afdeling X, men ikke anvendt som det er foreskrevet. Dette fører til en underen omkring manglen af kvalitetssikring og anvendelse af kliniske metoder. Delkonklusionen rejser nye spørgsmål og redegør for at vi ønsker at undersøge om det kan være arbejdskulturen, ledelsen eller det organisatoriske aspekt der har indflydelse på manglen på anvendelse og kvalitetssikring af de kliniske metoder i forhold til decubitus profylakse. Analyse og diskussion: I analysen sammenholder vi empiri fra metoden med relevante forskningsartikler og sygeplejeteoretikerne; Patricia Benner, Jacob, Birkler, Chalotte Delmar, Edgar Schein og Joyce Travelbee. Dette bruges til at diskutere emnerne omkring arbejdskultur, ledelse og organisatorisk aspekt, for at relatere og yderligere diskutere i forhold til vores underen omkring manglen af kvalitetssikring og anvendelse af kliniske metoder. Konklusion og perspektivering: Som afslutning til projektet har vi konkluderet at ledelsen og strukturering/organisering på en afdeling har stor indflydelse på arbejdskulturen, som så har indflydelse på kvalitetssikring, herunder anvendelse af kliniske metoder i forhold til decubitus profylakse. Vores projekt peger i retning mod mere fokus på ledelse og arbejdskultur, og vi tilføjer at det kan have en fordel at danne pilotafdelinger, med den hensigt at være forbilleder for en positiv arbejdskultur, samtidig med at ledere i det danske sundhedssystem skal have mere viden om sammenhængen mellem ledelse, arbejdskultur og kvalitetssikring.

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning (Mia og Sanne) Problembaggrund Formålet med beskrivelse af problembaggrund (fælles) Det økonomiske og organisatoriske perspektiv (Katja og Mia) Decubitus Epidemiologi (Mia og Sanne) Kvalitetssikring (Katja) Patientsikkert Sygehus (Mia) Patientologi Hudens komplikationer (Sanne & Mia) Psykosociale komplikationer (Katja) Curologi Kliniske metoder (Katja og Sanne) Inspirationstur til afd. S7 (fælles) Problemafgrænsning (Fælles) Problemformulering (Fælles) Formål med opgaven (Fælles) Metode Obser-view som metode (Sanne) Former for observation (Katja) Før obser-view Juridiske retningslinjer (Sanne) Etiske overvejelser (Sanne) Videnskabsteoretiske overvejelser Forberedelse (Katja) Under obser-view (Fælles) Feltarbejde (Katja) Efter obser-view (Fælles) Søgestrategi (Sanne) Litteraturvurdering (fælles) Empiri fra metode (fælles)... 20

5 7.1 Observationer på Afd. X (fælles) Screening: Lejring: Hvordan observeres der for tryk?: Hydrering/ernæring: Sygeplejerskens kendskab til tegn på begyndende trykskader / Økonomisk aspekt: Andre observationer: Retningslinjer (Katja) Delkonklusion (fælles) Analyse og diskussion (fælles) Forskning og litteratur Arbejdskultur (Katja og Mia) Organisering af sygeplejen (Sanne) Kvalitet og ledelse (Katja) Relevante teoretikere Ekspertsygepleje og etik (Sanne og Mia) Edgar H. Schein teori om kultur i sundhedsvæsenet (Sanne) Travlhed og kommunikation som skueværdi (Katja og Mia) Opsamling (fælles) Metodekritik (fælles) Konklusion (fælles) Perspektivering Referenceliste Baggrundslitteratur Søgedokumentation Bilagsfortegnelse Bilag Bilag Bilag 2: Bilag 3: Bilag 4:... 63

6 Bilag 5: Bilag 6: Bilag 7: Bilag 8: Bilag 9: Bilag 10: Bilag 11:... 78

7 1.0 Indledning (Mia og Sanne) Dette bachelorprojekt omhandler forebyggelse af decubitus hos langtidsindlagte på en ortopædkirurgisk sengeafdeling. Det er en af sygeplejens vigtigste grundprincipper at forebygge midlertidige og varige komplikationer ved indlæggelse. Dette er beskrevet i bekendtgørelsen for professionsbachelorer i Sygepleje Bekendtgørelse nr. 29 af 24/01/2008, som beskriver formålet med uddannelsen, samt at vi som sygeplejersker skal: kunne indgå i tværfagligt samarbejde og udføre, formidle og lede sygepleje, der er af såvel sundhedsfremmende, sundhedsbevarende, forebyggende som behandlende, rehabiliterende og lindrende karakter. (Viborg/Thisted, VIA University College, 2008, s. 4). Vi har igennem vores klinikker oplevet udfordringerne omkring det at undgå decubitus og det er vores opfattelse at decubitus, kan være en stor risikofaktor i forbindelse med indlæggelse. Vi har igennem medier hørt om afdeling S7 på Sygehus Thy/Mors, som er blevet fremhævet for deres tiltag af decubitus profylakse og vi er blevet inspireret af dette. Vi har derfor ved projektets start, været på besøg på afdelingen. Afdelingen har modtaget diplom for at have nået 300 dage uden der er opstået decubitus. Diplomet hænger i afdelingen så både personale, patienter og pårørende kan følge med i projektet. Det er dermed visuelt synligt, at afdelingen arbejder målrettet mod at forebygge decubitus. Vi har tilmed fået et indblik i deres anvendelse af kliniske metoder til decubitusprofylakse, og da vi har erfaret at decubitus er et omfangsrigt problem, både patientologisk, curologisk og økonomisk, har vi valgt at undersøge de kliniske metoder til decubitusprofylakse på en lignende ortopædkirurgisk afdeling. Besøget på afd. S7 har derfor været inspirationskilde og omdrejningspunkt for tanker og ideer for projektet; hvad gør de her, som har så positiv en effekt at de stort set aldrig ser et tryksår? Er det noget en anden afdeling kan inspireres og drage fordel af? Er der forskel og i så fald, hvilke? 1

8 For at anonymisere efter gældende juridiske forhold, bliver den udvalgte ortopædkirurgiske afdeling i denne opgave omtalt som Afdeling X 1. Afdelingen på Sygehus Thy/Mors bliver for letheds skyld omtalt Afdeling S Problembaggrund 2.1 Formålet med beskrivelse af problembaggrund (fælles) Formålet med problembaggrunden er, at afdække de problemstillinger som findes i forbindelse med decubitus, samt at afgrænse hvilke kliniske metoder der anvendes i sygeplejen til forebyggelse af decubitus. Problemstillingen vil søge at afdække det curologiske perspektiv når det gælder decubitus profylakse, samt det patientologiske perspektiv, når vi fokuserer på de komplikationer der kan opstå som følge af decubitus ved indlæggelse. Endvidere vil vi belyse det organisatoriske og økonomiske aspekt der er forbundet med decubitus og de kliniske metoder dertil. 2.2 Det økonomiske og organisatoriske perspektiv (Katja og Mia) Når en patient er immobil i længere tid under en indlæggelse er der flere væsentlige ting der spiller ind i forhold til kvaliteten af den forebyggende sygepleje. Ifølge Charlotte Delmar, som beskriver sygeplejekulturen, kan det have betydning for patienternes immobilitetsforebyggelse at sygeplejerskerne har den rigtige arbejdskultur samt det rette kollegiale sammenspil. (Delmar, 2003, s ). For nylig har medierne fokuseret på det faktum at sygeplejesker bruger for lang tid i løbet af en vagt på unødig dokumentation. (Christensen & Madsen, 2014). Dette sammenholdt med at sygeplejersker føler sig pressede af tid og overbelægning, kan have konsekvenser for den immobile patient og dennes komplikationer (Delmar, 2003, s ), eksempelvis decubitus, som er en velkendt og frygtet risikofaktor ved immobilitet (Ek, 2007, s. 293). Ifølge de Sygeplejeetiske Retningslinjer stk. 3.3 er en del af vores virke som sygeplejersker, at synliggøre de politiske konsekvenser som sygeplejen har, herunder at tænke 1 Forkortet i resten af opgaven til afd. X 2 Forkortet i resten af opgaven til afd. S7 2

9 økonomisk og ressourcemæssigt således, at det danske sundhedssystem bedst kan hænge sammen (Dansk Sygepleje Råd, 2012) Decubitus Epidemiologi (Mia og Sanne) Patientombuddet har udarbejdet en publikation som beskriver problematikkerne om forekomsten af decubitus. Patientombuddet fungerer som én samlet indgang for patienter, som eksempelvis ønsker at klage over behandling i det danske sundhedsvæsen. Patientombuddet tager sig desuden af en række andre funktioner, heriblandt er det den centrale administration for rapportering af utilsigtede hændelser. (Patientombuddet, 2013). Ifølge rapporten fra 2013 er forekomsten af tryksår et landsdækkende problem og med indlagte børn og voksne i 2011 er det et område som er yderst omkostningsfuldt for samfundet. Med 1,2 mio. indlæggelser kan det altså ses at mange genindlægges mere end én gang. (Danmarks Statistik, 2012, s. 1). Undersøgelser viser at % af indlagte patienter har decubitus i graden 1-4 (for gradsopdeling - se bilag 1) og dette høje tal hænger sandsynligvis sammen med at antallet af indlagte (svage) ældre er stødt stigende. Det er en stor, økonomisk post for det danske sundhedsvæsen at behandle disse tryksår rapporten beskriver at ét tryksår koster op til kroner som primært bruges på plejetid. (Patientombuddet, 2013, s. 6-7). En prævalensundersøgelse udfærdiget på Odense universitetshospital understøtter netop de ovennævnte problematikker i forhold til decubitus og de økonomiske aspekter herved. Undersøgelsen fra Odense universitetshospital omhandlede 427 patienter, og ud af disse havde 192 patienter tryksår i grad 0 til 4, disse er fordelt på 196 tryk grad 0, 92 grad 1, 54 grad 2, 12 grad 3 og 2 grad 4. (Dorsche & Fremmelevholm, 2010, s. 1-6). (For gradsopdeling - se bilag 1) Kvalitetssikring (Katja) I 2005 blev der lavet en omfattende undersøgelse af kvaliteten på de danske hospitaler. De områder der blandt andet blev undersøgt, omhandlede antallet af dødsfald, kvalitetssvigt og utilsigtede hændelser. Efterfølgende blev der af Finansministeriet og Amtsforeningen indgået en aftale om at implementere Den Danske Kvalitetsmodel 3. Denne model sætter fokus på kvalitetsstyring i sundhedsvæsenet, da den rammesæt- 3 Forkortes i resten af opgaven til DDKM 3

10 ter de kliniske metoder og udmøntningen af disse, samt sætter specifikke krav til metoderne. I 2005 fik Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet til opgave at udvikle DDKM, således at der kontinuerligt skulle ske videreudvikling af kvalitet på hospitalerne. Der sker derfor nu akkreditering på alle landets hospitaler hvert 3. år, hvor man sikrer at standarderne i praksis afspejler et bestemt kvalitetsniveau. Disse standarder skal regionerne og de lokale sygehuse forsøge at efterleve. (Rasmussen, 2011, s ). I den forbindelse bliver der udarbejdet regionale eller lokale retningslinjer, som foreskriver hvordan en procedure bør være på den enkelte afdeling eller det enkelte sygehus eller i hele regionen. Enkelte retningslinjer er udarbejdet af Center for kliniske retningslinjer, og når en retningslinje kommer herfra, har hospitalerne ligeledes pligt til, at tage dem til sig, da de er baseret på best practice og derfor betegnes som evidensbaseret sygepleje (Center For Kliniske Retningslinjer, 2014). Det er vigtigt at sygeplejen er rettet mod at opfylde kriterierne for kvaliteten i praksis, igennem standarder, kliniske retningslinjer og kliniske metoder, da det er med til at sikre kvaliteten i sundhedsvæsenet. Allerede på sygeplejerskeuddannelsen er brug af kliniske metoder og kliniske retningslinjer en vigtig del af læringen, også i praksis (Sletting & Voigt, 2011, s ) Patientsikkert Sygehus (Mia) TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed har udviklet et projekt der hedder Patientsikkert Sygehus. Projektet har været aktivt i gang i perioden og er fortsat aktivt i Dette omhandler 12 forskellige områder/pakker, som alle har til formål at nedbringe en helt specifik problemstilling. Én af disse pakker omhandler decubitus; tryksårspakken. I forhold til tryksårspakken er formålet med Patientsikkert Sygehus, at reducere antallet af dødsfald med 15 % og utilsigtede hændelser med 30 %. Til projektet er der udvalgt forskellige sygehuse, som hurtigt og sikkert skal kunne nedbringe eller eliminere forekomsten af decubitus. Forudsætningen for at kunne gennemføre projektet og udføre en forbedring er, blandt andet en skarpt fokuseret ledelsesindsats, lige som det kræver stort engagement fra personalegruppen at holde et skarpt fokus på elementerne i pakken. Indholdet i pakkerne udspringer fra DDKM, for at bibeholde et samspil med det øvrige kvalitetsarbejde på sygehusene. Ét 4

11 af de udvalgte sygehuse i projektet Patientsikkert sygehus, er Sygehus Thy/Mors, og pilotafdelingen på decubitus profylakse er afd. S7. (Patientsikkert Sygehus, 2013, s. 1). 2.3 Patientologi Hudens komplikationer (Sanne & Mia) Decubitus er et velkendt fænomen i det danske sundhedsvæsen og forekommer ofte immobile patienter. Der er mange årsager til at decubitus opstår. Når huden er udsat for et længerevarende tryk vil et menneske normalt ændre stilling og derved trykaflaste det udsatte område. Dette er en udfordring for immobile patienter. De kan enten være bevidstløse, lammede eller påvirkede af anæstesi, men også et længerevarende sengeleje kan være en risikofaktor for udviklingen af decubitus. Decubitus opstår når huden presses sammen mellem knogle og et hårdt underlag. Blodkar sammenklemmes og derved standses iltforsyningen og cellerne dør. Decubitus opstår typisk hvor knoglerne ligger tæt på huden, forudsat at der er trykbelastning eller vævsforskydning mellem knoglen og underlag. Man kan altså sige at decubitus opstår indefra. (Larsen B., 2009, s ) Psykosociale komplikationer (Katja) Decubitus kan påvirke livskvaliteten i negativ retning. Dette kan skyldes bekymring i forhold helingsprocessen, samt smerter og lugtgener fra såret. Lugtgenerne kan have indvirkning på det sociale liv, i form af isolation, da man har tendens til at føle sig pinlig berørt over lugten fra såret. Smerterne kan have indflydelse på patientens opfattelse af sig selv. Decubitus kan også være skyld i ændring af patientens dagligdag ved hjemkomst hvis det er nødvendigt med pleje af såret, eksempelvis fra en hjemmesygeplejerske eller en hjemmehjælper. (Herling, 2010, s. 151). 2.4 Curologi Kliniske metoder (Katja og Sanne) Indenfor decubitus profylakse anvendes der forskellige kliniske metoder i sygeplejen. Dette indeholder i praksis; lejring, aflastning, mobilisering og hudinspektioner. (Herling, 2010, s ) 5

12 Det er relevant at observere huden ved lejring og personlig pleje. Selvom det kan synes naturligt at massere et decubitus udsat område, bør dette aldrig gøres da det kan forværre situationen yderligere ved at skade hudens kapillærer. (Larsen B., 2009, s. 331) Et helt afgørende aspekt i forebyggelsen er trykaflastning. Man opnår at kropsvægten fordeles over et større areal og at udsatte hudoverflader derved ikke udsættes for længerevarende tryk. Det er svært at sætte en specifik tidsramme på hvornår patienten bør hjælpes til stillingskifte, men skal huden aflastes for tryk skal patienten ændre stilling hver time hele døgnet og for særlig udsatte patienter skal det ske hyppigere. Dette gælder især den patientgruppe som vi i denne opgave har valgt at have fokus på, nemlig langtidsindlagte patienter, som man må formode ofte kan have nedsat sensibilitet og ikke reagerer på ubehag eller smerter (Larsen B., 2009, s. 332). For at risikovurdere patienten for decubitus, kan man bruge forskellige værktøjer. To værktøjer nævnes i dette projekt, da disse er relevante for de to afdelinger vi nævner i dette projekt. Den ene er Bradenskalaen (se bilag 2) og den anden er ABV-skalaen 4 (se bilag 3). Skalaerne kan bruges i forhold til at målrette sygeplejen ud fra at patienten er i risiko, samt at overveje om patienten har behov for en trykaflastende madras. Disse skalaer bruges også som dokumentation, men der skal også dokumenteres i forhold til det arbejde man udfører i forbindelse decubitusprofylakse (Larsen B., 2009, s. 331). Et andet relevant redskab er, at kunne vurdere patientens hydrerings- og ernæringsmæssige tilstand, og derved medtage dette i risikovurderingen. (Holst, 2013, s. 3). Det kan også være en stor fordel at patienterne er klar over risikofaktorerne for decubitus, således at de ved hvad det forebyggende arbejde indebærer og derved at de selv kan hjælpe til med at undgå decubitus. (Larsen B., 2009, s. 332) Inspirationstur til afd. S7 (fælles) Vi har været på en inspirationstur til afd. S7, for at få et indblik i, hvordan afdelingen arbejder og hvilke faktorer der spiller ind, eftersom de har så stor succes med decubitusprofylakse. Følgende afsnit er resultatet af vores besøg, herunder de oplevelser og den information vi fik på afdelingen. 4 Det har, ved afleveringen af denne opgave, ikke været muligt at finde ud af hvad ABV er en forkortelse af. 6

13 Modtagelse: Alle sygeplejersker og andet sundhedspersonale starter hver arbejdsdag med at få rapport fra tidligere vagt. Alle sidder samlet ved ét bord og her fordeles dagens opgaver. Opgaverne hos patienterne fordeles med hensyn til dem, som har haft flere vagter i træk og afsluttes ikke, før alle er tilfredse og føler de kan magte deres opgaver der tages hensyn til nye (uerfarne) medarbejdere og studerende. Vi, som studerende blev budt velkomne og præsenteret for hele personalegruppen. Forinden vores besøg havde afdelingssygeplejersken skrevet i afdelingens ugentlige nyhedsbrev, at vi ville være til stede den pågældende dag samt hvilket formål vores besøg havde. Vi vil i det følgende beskrive de oplevelser fra besøget, vi har fundet relevante: Screening: Alle sygeplejersker er indført i vigtigheden af daglig screening af patienter, for at minimere sengelejets komplikationer og derfor udføres disse screeninger hver dag. På afd. S7 benyttes Braden skalaen (se bilag 3). I deres dokumentationssystem. Når en patient indlægges er det fastlagt at der skal foretages screening senest 4 timer efter ankomst. Screening udføres på alle indlagte patienter, ligegyldigt alder eller tilstand - i en erkendelse af, at det ikke altid er immobilitet der spiller en rolle for udviklingen af decubitus, men at andre faktorer, så som ernæringstilstand, vægt eller mentale tilstand også kan spille ind. Lejring: Ud fra screeningen bliver det vurderet hvilken type madras patienten har mest gavnlig effekt af. På afd. S7 anvendes tre forskellige madrastyper, som har forskellige effekt i forhold til trykaflastning af patienten. Alle patienter skal mobiliseres minimum én gang om dagen, men opfordres til mere. Hvordan observeres der for tryk?: De patienter som skal opereres, observeres før og efter, da afdelingen gerne vil holde kontrol med om patienterne kommer retur fra operationsgangen med en trykskade. Derudover observeres alle patienter under den daglige personlige hygiejne, hvad enten den udføres i sengen eller på badeværelset. De studerende bliver vejledt i at opspore trykspor, så dette bliver en fast rutine i deres uddannelse. 7

14 Hydrering/ernæring: Alle patienter ernæringsscreenes ved ankomst derefter eksluderes de som ikke er ernæringsmæssig truet. Det faktum at patienterne ikke er ernæringsmæssigt truet, indgår i tryksårsscreeningen. Dem som vurderes som værende i risikogruppen tilbydes en kalorierig sygehuskost eller forskellige proteinholdige madog drikkevarer. Alle tilbydes proteindrikke minimum tre gange dagligt. Sygeplejerskens kendskab til tegn på begyndende trykskader: Det ser ud til, at alle på afdelingen har stort kendskab til decubitus og dette stemmer overens med, at alle undervises herom, flere gange årligt. Derudover er alle undervist i korrekt forflytning og mobilisering. Afd. S7 er, som tidligere beskrevet, en del af Patientsikkert Sygehus og derved er fokus på decubitus stort for al personale. Alle sygeplejersker har et speciale inden for forskellige pakker i Patientsikkert Sygehus og de bliver derved ansvarshavende for det specifikke speciale og har til opgave at holde sig opdateret på emnet og informere kollegaer. Økonomisk aspekt: Alle i personalegruppen virker til at have en stor forståelse for og viden om den store økonomiske post, decubitus kan have for afdelingen. Derudover informeres alle medarbejdere af et ugentligt nyhedsbrev, hvor også økonomi berøres. Andre observationer: På afdelingen hænger visuelt tilgængelige plakater med information om Patientsikkert Sygehus og decubitus, samt et diplom for 300 dage uden trykspor. Det vidner om et stort fokus på emnet og generelt er sundhedspersonalet opmærksomme på initiativerne omkring tryksårspakkerne. Flere i personalegruppen udtrykker, at de finder stor motivation i at have disse, visuelt synlige plakater hængende. 3.0 Problemafgrænsning (Fælles) I problembeskrivelsen har vi afdækket problemstillinger i forhold til decubitus både ud fra det patientologiske, det curologiske og de organisatoriske og økonomiske aspekter. Vi vil gerne afgrænse denne opgave til det curologiske perspektiv i forhold til anvendte kliniske metoder til decubitus profylakse. Vi ønsker at undersøge de kliniske metoder på afd. X, for at skabe øget fokus på sygepleje og kvalitetssikring - også på de sygehuse 8

15 som ikke er underlagt projektet Patientsikkert Sygehus. Det er i vores interesse, som kommende sygeplejersker at være med til at udvikle og kvalitetssikre sygeplejen. I denne opgave vil sygeplejersken primært betegnes som sygeplejersken eller hun. Når ordet patient bruges, refereres der til de patienter som er indlagt på et sygehus, vi udelukker altså de patienter/borgere som ses på plejehjem eller i eget hjem. Det primære fokus ligges på hospitalsindlagte på den udvalgte afdeling. Når vi beskriver vores oplevelser fra praksis i denne opgaver, betegner vi os selv som observatører og de sygeplejersker vi observerer som informanter. Ud fra problembeskrivelse og afgrænsning er vi kommet frem til nedenstående problemformulering: 4.0 Problemformulering (Fælles) En undersøgelse af hvordan man i sygeplejen anvender kliniske metoder til at kvalitetssikre decubitus profylakse hos langtidsindlagte patienter på en ortopædkirurgisk sengeafdeling 5.0 Formål med opgaven (Fælles) Formålet med opgaven er at belyse og skabe opmærksomhed på decubitus og det forebyggende arbejde, som udføres i forhold til immobile patienter, samt hvilke tiltag der sikrer dette. Vi ønsker at denne opgave kan medvirke til at bidrage til konstruktive diskussioner og refleksioner på sygehusafdelinger og derved skabe læring, forståelse og udvikling af viden omkring decubitus profylakse. Det er idealet at sygeplejersken opnår selvindsigt og forholder sig kritisk, således at sygeplejen kan udvikles og derved sikre kvalitet til gavn for patienter, sygeplejersker og det danske sundhedsvæsen. 9

16 6.0 Metode 6.1 Obser-view som metode (Sanne) Vi har valgt at benytte obser-view som metode, da det er relevant i forbindelse med en kvalitativ undersøgelse, som vores problemformulering ligger op til. I et obser-view er der to deltagende parter; en eller flere undersøgere og en eller flere informanter. Et obser-view består i, først at lave en observation og efterfølgende lave en form for interview med informanten. Det efterfølgende interview består ikke af en interviewguide, bestående af nedskrevne skemalagte spørgsmål, men derimod af en uformel refleksion hvor begge parter kommer med input og udvider deres horisont. Når vi bruger denne metode får vi mulighed for at generere data, som rummer både vores og informanternes oplevelse af situationen, uden at vi nødvendigvis har en fælles forståelse (Kragelund, 2012, s ). Når vi skal anvende obser-view som metode er det vigtigt at vi er vore roller bevidste og hele tiden sikrer at metoden genererer data og forbliver et lærerum for såvel observatør som informant. Det er relevant at undgå at udvikle et såkaldt terapeutisk rum, da det terapeutiske rum jævnfør Kragelund, er modsætning til lærerummet. I lærerummet har den lærende mulighed for faglig udvikling, hvorimod det terapeutiske rum stiler mod personlig udvikling. Det er yderst vigtigt at vi kontinuerligt styrer obser-view et i en faglig retning, så hverken observatør eller informant bliver styret af følelser eller psykologiske forsvarsmekanismer. I forhold til hvem der er den styrende i et obser-view, definerer både informant og observatører samtalens indhold, hvorimod det ved et interview er 100 % styret af observatøren og derved er magtfordelingen asymmetrisk. Kort sagt er det ved et obser-view ikke observatøren der sætter dagsordene, men denne fungerer blot som katalysator for en refleksionsproces mellem begge parter. (Kragelund, 2012, s ) Former for observation (Katja) Man kan arbejde ud fra to forskellige former for observation. Den ene er en deltagende observation, hvor man aktivt er med i handlingerne. Under sådanne observationer kan man enten give sig til kende som observatør eller undlade at røbe sig selv som observatør. Den anden form for observation er uden deltagelse, og dette har vi valgt at anvende i vores projekt. Dette betyder at vi som observatører skal fungere som publi- 10

17 kum og ikke være involveret i de observationer vi gør. Grunden til vores valg i forhold til observation uden deltagelse er, at vi ønsker at se patientplejen udefra, som en form for flue på væggen. Dette hører sammen med, at vi ikke ønsker at påvirke sygeplejerskens handlinger med den viden og det fokus vi har på området om decubitus. (Kristiansen & Krogstrup, 1997, s. 54). 6.2 Før obser-view Juridiske retningslinjer (Sanne) Juridisk har vi fået accept fra afdelingssygeplejersken på afd. X om, at vi må observere og reflektere med medarbejderne på afdelingen. Desuden er der indhentet tilladelse fra teoretisk vejleder (se bilag 4). Samtidig har informanterne ligeledes skrevet under på en samtykkeerklæring og givet tilladelse til, at de vil deltage i projektet (se bilag 5). Ligeledes er der givet information om deltagelse i opgaven (se bilag 6). Det er vigtigt at vi sikrer os at alle deltagere er informeret mundtligt og skriftligt. Dette sikrer at alle deltagere er indforstået med hvad opgaven går ud på og at der er gennemsigtelighed i formålet med udarbejdelsen. Derudover er det meget vigtigt at alle deltagere i opgaven holdes anonyme, i vores tilfælde er det afd. X og dennes personale, som anonymiseres. (Glasdam, 2012, s. 30). I forbindelse med vores besøg på afd. S7 har vi samme juridiske dokumenter i brug, til trods for at der ikke er tale om en egentlig observation, men et besøg som bruges til inspiration (se bilag 7, 8 og 9) Etiske overvejelser (Sanne) Det er væsentligt at vi er opmærksomme på at der udspiller sig et etisk dilemma når observatør og informant står i en undersøgelses situation. Nøgleordene i en sådan situation er tillid, respekt og troværdighed. For os handler det om at udarbejde nogle spørgsmål og en tilgang til undersøgelsen, som ikke krænker de involverede mennesker, imens vi stadig udviser nysgerrighed og er udforskende. Det er relevant for os at have sig for øje at ingen mennesker tænker ens og derfor heller ikke opfatter spørgsmål på samme måde. For os handler det i høj grad om at få informanten til at føle sig tryg og veltilpas i obser-view situationen. (Glasdam, 2012, s ). 11

18 Vi må forberede os på at der kan opstå uforudsete situationer, som vi skal forholde os til i den givne situation. Vi laver denne undersøgelse som ikke-deltagende, men må gøre os overvejelser om hvordan vi vil agere hvis der opstår en situation, som kan kræve deltagelse af os eller på anden måde kan involvere os. Et eksempel kan være hvis der afsløres et uprofessionelt forhold til sygeplejen, en utilsigtet hændelse eller der kan opstå en konflikt i forhold til den anonymitet vi har garanteret vores informanter. Det er væsentligt at der er et tydeligt skel mellem os som observatører og informanterne. Det kræver et forarbejde at sætte sig ind i den kultur, som man ønsker at undersøge og observere. Dette forarbejde har vi blandt andet gjort igennem vores tidligere praktik på afd. X hvor vi rent subjektivt har haft en oplevelse af hvordan kulturen er, og ved at sætte os ind i såvel afdelingens som hele hospitalets organisering. Det er relevant at være opmærksom på at der kan være kulturforskelle, alt efter hvor, hvem og hvornår man laver sin undersøgelse (Glasdam, 2012, s ) Videnskabsteoretiske overvejelser Positivisme som objektiv metode (Katja) Vores metodiske tilgang bygger på Jacob Birklers beskrivelse af teorien omkring videnskabelig positivisme. Denne form for viden er dybt forankret i naturvidenskaben, og det udelukker enhver form for subjektivitet og ideologi. Dette betyder at vi skal indsamle empiri ud fra en logisk struktur, hvorved vores forforståelse ud fra tidligere erfaringer ikke skal have en indflydelse på den empiri vi senere skal analysere. (Birkler, 2011, s ). Denne tilgang har vi valgt at bruge i den første del af vores obser-view, nemlig selve observationen. Det at vi benytter denne tilgang under observationen betyder at det for os ikke handler om at forstå sygeplejen eller de handlinger der bliver gjort når vi observerer, men derimod objektivt at indsamle empiri omkring de kliniske metoder som sygeplejen indeholder i forebyggelsen af decubitus. Vi har derfor kun valgt at benytte vores forforståelse idet vi har valgt emnet i opgaven, og derefter har vi forsøgt at sortere forforståelse og tidligere erfaringer fra, for at begrænse os til at foretage de objektive observationer, som vi finder relevans for. Efter observationerne følger en fællesrefleksion 12

19 med informanten og først her benytter vi en kvalitativ tilgang, da vi ønsker en uddybende refleksion med informanterne. Kvalitativ tilgang (Mia) Man kan vælge at benytte to overordnede former for metode. Den ene er kvantitativ og den anden kvalitativ. Den kvantitative tilgang hænger sammen med en mere naturvidenskabelig proces, hvor man stræber efter tal og hårde facts. Med den kvalitative tilgang bruger man derimod en mere humanvidenskabelig sammenhæng og her er resultatet mere uddybende og forklarende. (Larsen & Vejleskov, 2006, s. 58). Som beskrevet ovenfor har vi i vores efterfølgende fællesrefleksion valgt at benytte en kvalitativ tilgang, idet at vi i fællesrefleksionen har mere brug for uddybende svar, end vi har brug for tal og statistiker. Overordnet sagt betyder dette at vi bruger to forskellige videnskabelige metoder, nemlig en positivistisk tilgang under observationen og en kvalitativ humanvidenskabelige tilgang efterfølgende under fællesrefleksion med informanterne Forberedelse (Katja) Vi har valgt at afgrænse os til relevante felter som vi ønsker at observere og efterfølgende reflektere over, med informanten på afd. X Vi har igennem vores problembeskrivelse sat os grundigt ind i problematikkerne og de kliniske metoder inden for området forebyggelse af decubitus, for at have en solid baggrundsviden for de data vi ønsker at indsamle på de to afdelinger. (Wind, 2012, s ). Efter vores besøg på afd. S7 på, har vi gjort os tanker om hvilke specifikke observationer vi ønsker at gøre på afd. X, således at alle tre forfattere til denne opgave udfører det samme arbejde og går i den rigtige retning i vores feltarbejde. Besøget på afd. S7 sammenholdt med vores baggrundsviden om kliniske metoder, har derfor været inspiration til udarbejdelse af et skema som er inddraget i vores observationer (se bilag 10). Dette skema indeholder de observationer vi ønsker at foretage; screening og lejring af immobile eller sengeliggende patienter, samt hvordan sygeplejersken observerer for decuitus og om der tages højde for patientens hydrering og ernæringssituation. Skemaet indeholder også de emner vi ønsker at tale med informanten om efterfølgende, som for eksempel informantens kendskab til tegn på begyndende decubitus og 13

20 om hun er klar over mulige økonomiske udgifter og konsekvenser i relation til decubitus. Samtidig ønsker vi at vide om sygeplejersken føler travlhed på afdelingen således at forebyggende tiltag eventuelt bliver nedprioriteret. Dette skema kan vi bruge til at nedskrive notater under feltarbejdet og derefter bruge dem til at analysere på vores empiri. (Wind, 2012, s. 127). 6.3 Under obser-view (Fælles) Vi observerer hvordan sygeplejen er på afd. X i forebyggelsen af decubitus. Vi følges hver med en sygeplejerske, under morgenplejen og observerer hvilke tiltag der gøres i forbindelse med immobile patienter. Fordelen ved obser-view er at vi kan reflektere med informanten i umiddelbar forlængelse af observationen, således at spørgsmålene udspringer mest muligt af den aktuelle situation som netop er foregået. Vi ønsker at både vi og informanterne lærer noget af processen og opnår bevidsthed omkring de handlinger vi foretager os, og hvor en eventuel undring kan italesættes med det samme. (Kragelund, 2012, s ) Feltarbejde (Katja) Vi observerer selve sygeplejen på afd. X og dermed ikke de indlagte patienter. Da vores fokus er decubitus og forebyggende kliniske metoder hertil, er det udelukkende i den henseende at vi observerer. Vi forklarer deltagerne om de observationer vi gør og hvad vi ønsker at få ud af dem, så de er klar over vores hensigter (Wind, 2012, s ). Som studerende og ikke sundhedsprofessionel har vi en fordel, idet at det er almindeligt kendt at studerende er på en afdeling for at lære og skabe ny viden, fremfor at observere en afdeling kun for at være kritiske og udstille de ansatte for de handlinger de gør. (Wind, 2012, s. 124). Når vi har fundet vores rolle i arbejdet og udfører vores obser-views, skelner vi mellem den daglige rutine og det der er anderledes, samt veksler imellem betydningsfulde og irrelevante observationer. Wind beskriver at et typisk feltarbejde tager ½-1 år. Da vi ikke har denne tid til rådelighed i vores bachelorprojekt er det nødvendigt at vi forholder os kritiske til de observationer vi gør på grund af den begrænsede tidsperiode. Derfor er det vigtig at vi supplerer vores empiri fra observiews med relevant litteratur og forskning. (Wind, 2012, s ). 14

21 Når vi som studerende er på en afdeling for at udføre vores såkaldte feltarbejde, skal vi gøre os klart at den data vi vil indsamle er et samspil mellem os som observatører og det felt vi ønsker at undersøge. Derfor er det vigtigt at vi har i tankerne hvilken påklædning vi har, hvilken udstråling vi kommer med og hvilket kropssprog og sprogbrug vi benytter i vores feltarbejde. Vi valgte derfor at møde op i sygehusets uniform, for at signalere at vi var der med et sundhedsfagligt formål (Wind, 2012, s ). Vi ønsker at observere hver for sig, så vi får flest mulige observationer i forhold til den tidsbegrænsede periode vi har til rådighed (Wind, 2012, s ). 6.4 Efter obser-view (Fælles) Vi har i Empiri fra metode (se s ) nedskrevet vores feltnotater fra det udarbejde skema, og vi vil søge at finde relevant litteratur som vi kan sammenholde med den indsamlede empiri fra obser-viewet på afd. X og oplevelserne på S Søgestrategi (Sanne) For at belyse vores problemformulering samt finde relevant litteratur i tilknytning til vores empiri fra obser-views, har vi valgt at lade os inspirere af relevante fagbøger og medier og har desuden foretaget inspirationssøgninger på uddannelsesstedets bibliotek. Inspirationssøgninger er bevidste tilfældige søgninger, hvor man inspireres af det der falder en i øjnene. (Hørmann, 2012, s. 37). Vores søgestrategi på udvalgte databaser siger noget om hvordan vi vælger at kombinere søgeord, hvilke søgeafgrænsninger vi vælger (eksempelvis specifikke årstal, sprog, emner og også hvad der ikke skal inkluderes) og hvor vi vælger at søge. Det er relevant at have gjort sig disse tanker inden en søgeproces sættes i gang, men for os har søgeprocessen ændret sig igennem arbejdet med opgaven, efterhånden som vi har opnået større indsigt i emnet og på den måde har vi kunnet udarbejde en mere specifik søgning. Hørmann beskriver at dette er en naturlig del af udarbejdelsen af et bachelorprojekt. (Hørmann, 2012, s. 36). Vi har i forbindelse med søgningen brugt AND (og), når vi har søgt efter flere emneord, hvilket betyder at når vi bruger AND/og mellem to søgeord, bliver det automatisk en mere afgrænset søgning, da alle emneordene er at finde i de søgte artikler - altså hvis 15

22 vi søger på sygepleje OG kliniske metoder, vil vi få hits hvor begge begreber er repræsenteret. Hvis en søgning har givet os for mange Hits, har vi valgt at bruge flere emneord i anvendelse af AND, for at indsnævre søgningen (se søgeproces) (Hørmann, 2012, s ). Systematisk søgning (Katja) Under vores litteratursøgning har vi blandt andet brugt systematisk søgning. Vi har valgt at kalde det Bokssøgning, da vi har sat forskellige søgeord op i bokse og dermed kombineret dem med hinanden på kryds og på tværs. Vi har både benyttet to og tre forskellige ord i vores kombinationer, og dette har båret frugt i forhold til at få afdækket området, så færrest mulige relevante artikler bliver overset. (Hørmann, 2012, s ). Det har været vigtigt for os at få en systematisk tilgang til vores litteratursøgning, da det ellers kan blive en meget uoverskuelig proces for os. Vi har benyttet bokssøgningen ved litteratursøgning på Cinahl og på Nursing Referencecenter (se søgeproces). Udover dette, har vi også anvendt kædesøgning. (for eksempel - se bilag 11) Inklusions- og eksklusionskriterier (Fælles) Vi har opstillet en række inklusions- og eksklusionskriterier for denne opgave: Inklusionskriterier: Udvalgte begreber: kliniske metoder, sygepleje i praksis, forebyggelse i praksis, decubitus og sygepleje hertil Patienter der er langtidsindlagte Engelsk-, dansk- og norsksproget litteratur Skal være vurderet af et sygeplejefagligt panel Eksklusionskriterier: Litteratur omkring: o Børn (> 18 år) o Døende på hospice Litteratur publiceret før

23 Patienter der ses i dagkirurgi, ambulatorium og/eller akutafsnit Litteratur fra dagspressen Søgning på relevante datadaser DSR og Google (Katja) Nogle af de søgninger vi har foretaget for at finde relevant litteratur er på Dansk Sygeplejeråds hjemmeside. Her er det muligt at finde videnskabelige forskningsartikler, som relaterer til relevant sygeplejefaglige emner. Alle forskningsartikler på hjemmesiden er bedømt af mindst to uafhængige personer i et sygeplejefagligt bedømmelsespanel. (Dansk Sygepleje Råd, 2014). Nogle af artiklerne på hjemmesiden er temarelaterede artikler, skrevet af journalister, men går i dybden med relevante temaer inden for sygeplejefaget. Dette indebærer ofte interviews med forskellige sundhedsfaglige repræsentanter eller eksperter (Dansk Sygepleje Råd, 2014). Vi finder derfor de fundne artikler på dansk sygeplejeråds hjemmeside brugbare i henhold til vores projekt. Vi har i vores søgeproces også valgt at bruge databasen Google, for at finde inspiration til eventuelle søgeord til de videnskabelige databaser. Cinahl og Nursing Refrencecenter(Mia) Mange af vores søgninger er foretaget på databasen Cinahl. Denne database er en relevant søgedatabase for vores projekt, da det primært er en database med litteratur indenfor sygeplejefaget. Der indekseres op mod tidsskrifter, som primært er engelske. Vi har i alle vores søgninger på Cinahl som minimum begrænset søgningerne til at være Peer Rewied. Peer Rewied betyder at artiklerne er bedømt af et videnskabeligt panel. (Hørmann, 2012, s. 42). I alle søgninger i processen har vi valgt at teksterne skal være engelsk, dansk og norsk sproget. Endvidere har vi valgt at søge Advanced search, da vi på den måde har mulighed for at vælge flere søgeord på en gang og dermed begrænse søgningen (Anvendelse af AND (og) (se søgeproces). Ydermere har vi valgt at begrænse vores søgninger til årstal , da vi ønsker at forskningen eller projekterne skal være af nyere dato. Vi har valgt at lave vores søgninger, således at der ikke er for mange begrænsninger, men heller ikke for lidt, da vi ikke ønsker at relevant litteratur bliver overset fra 17

24 vores side. Derfor har vi læst abstract på alle artikler, for at finde den eller de artikler vi bedst kunne benytte. Når man læser abstract får man en fornemmelse af hvad artiklen omhandler, og om den har relevans for det emne, vi har valgt i vores opgave. Det at læse abstract på alle artikler er en meget omfattende og tidskrævende proces. Derfor er nogle af resuméerne i artiklerne ikke blevet læst ned til mindste detalje, hvis det har været tydeligt ved første øjekast at artiklen ikke har relevans for vores emne. Vi har ligeledes valgt at benytte Nursing referencecenter til en del af vores process. Denne er en relevant database i forhold til vores projekt, idet den er designet specielt til sygeplejersker, og er den førende database, når det omhandler evidensbaseret artikler. Vi har her også valgt at anvende Advanced search og benyttet AND, som vi har gjort ved søgningerne på Cinahl (Ebscohost, 2014). (se søgeproces) Litteraturvurdering (fælles) Vi har valgt at bruge Rådet for Mellemlange Videregående Uddannelsers oplæg om professionel viden i forhold til at vurdere de fundne artikler. Der arbejdes ud fra tre videns former; praksis-, udviklings- og forskningsviden. De tre former indgår i et konstruktivt samspil og afløser derfor den mere hierarkiske videns struktur, hvor forskningsviden var øverst (Stige, 2007, s. 2-24). Artikel 1: (Mia) Prævalensundersøgelse for tryksår på Odense universitetshospital registrering af aflastningstiltag og dokumentation i journalerne er en artikel der er fundet i Sygeplejersken nr Det er en kvantitativ forskningsartikel, som er praksis- og forskningsbaseret. Artiklen er skrevet af Karin Marion Dorsche som er afdelingslæge og af Aase Fremmelevholm som er afdelings og sårsygeplejeske på førnævnte hospital. Artiklen er offentligt tilgængelig på tidsskriftet Sygeplejersken database, og er en førstehåndskilde, da forfatterne selv har udført deres undersøgelse, og fordi de ikke refererer til andre kilder i forbindelse med deres studie. Formålet med undersøgelsen er at afdække hvilke konsekvenser der er forbundet med decubitus, både patientologisk og økonomisk. I vores opgave kan vi bruge artiklen i problembaggrunden, da den understøtter de faktorer som vi ønsker at belyse i relation til de fundne statistikker omkring decubitus. Rent kildekritisk er vi nødt til at forholde os til det faktum at forskningen er 18

25 begrænset, da den kun omhandler forholdene på en enkelt afdeling på Odense universitetshospital. (Dorsche & Fremmelevholm, 2010, s. 1-6). Artikel 2: (Katja) Organizational factors that support the implementation of a nursing Best Practice Guideline er en artikel i Journal of Nursing Management fra Det er et kvantitativt praksis baseret pilotprojekt, der er skrevet af Caroline Marchionni som er Associate Director for Nursing Research og Judith Ritchie, som har en PhD i Nurse Clinician, begge på McGill University Health Centre, QC, Canada. Det er et projekt der er offentligt tilgængelig på databasen Cinahl og er førstehåndskilde idet forfatterne selv har udført projektet, men andenhånds kilde da de har sammenholdt med anden relevant litteratur. Baggrunden for projektet er, at de ønsker at undersøge hvordan organisation og ledelse spiller en rolle for kvalitetsarbejde ud fra udarbejdede retningslinjer (Marchionni & Ritchie, 2008, s. 266). Denne artikel kan bruges i forbindelse med vores analyse da vi ønsker at finde pålidelig forskning der sammenholder det organisatoriske aspekt med kvaliteten af sundhedsarbejde. Kilden overholder vores inklusionskriterier, men kildekritikken i kan findes i, at projektet er udenlandsk og at der kan være forskel på hvordan retningslinjer bliver udarbejdet og implementeret i Canada kontra Danmark. Udovet dette beskriver de i artiklen at de igennem relevant litteratur har forsøgt at finde forskning på området uden for det sundhedsfaglige område. Fundene har dog været begrænsede, også inden for sygeplejen og derfor ligger projektet mere op til diskussion og refleksion end brugbare fakta (Marchionni & Ritchie, 2008, s. 268). Artikel 3: (Sanne) The professional nursing pratice environment and nurse-reported job outcomes in two European countries: a survey of nurses in Finland and the Netherlands er et empierisk studie, pupliceret i Scandinavian Journal of Caring Sciences i Undersøgelsen er udarbejdet af Saima Hinno, Pirjo Partanan og Katri Vehviläinen-Julkunen, alle med en PhD fra universiteter i Finland. Artiklen er forskningsbaseret viden, da den søger at forklare eller forstå praksis, men ikke nødvendigvis kan vejlede hvordan praksis skal være. Formålet med undersøgelsen er at undersøge sygeplejerskers arbejdskultur på to europæiske hospitaler i forhold til bemanding, arbejdsglæde og kvalitet. Der har 19