Et liv i bevægelse. En helhedsorienteret psykiatri indsats med den sindslidende i centrum. Af Lene Falgaard Eplov, overlæge, ph.d.

Transkript

1 Et liv i bevægelse En helhedsorienteret psykiatri indsats med den sindslidende i centrum Af Lene Falgaard Eplov, overlæge, ph.d. Besvarelse af Helsefondens prisopgave 2011 Den optimale helhedsorienterede indsats for mennesker med en sindslidelse, der er i kontakt med både social og behandlingspsykiatri: hvem gør hvad, hvornår, og hvordan iværksættes det i praksis

2 Målet med en helhedsorienteret indsats Brud i psykiatrien, manglende samarbejde og manglende koordination er ord man ofte støder på, når man arbejder i psykiatrien. Indførelsen af en helhedsorienteret indsats bliver ofte nævnt som løsning på problemet, og her står vi overfor en stor udfordring i psykiatrien. Men før vi tager denne udfordring op, er det vigtigt, at vi når til enighed om, hvad målet med den helhedsorienterede indsats er. Går vi tilbage i tiden til den periode, der hyppigt bliver kaldt asylperioden, havde vi en helhedsorienteret indsats. Den sindslidende flyttede ind på det psykiatriske hospital, når de blev syge, levede deres liv dér og døde dér. I dette liv på det psykiatriske hospital fik de en helhedsorienteret indsats. De boede dér, de fik mad og andre fornødenheder opfyldt, de fik behandling, og de blev beskæftiget. Med andre ord fik de alt på et sted under samme ledelse. I dag er virkeligheden en anden og den helhedsorienterede indsats er blevet sværere at praktisere. En nem løsning ville være at gå tilbage til, hvad vi havde dengang, måske i en anden udformning, men forankret i tanken om, at løsningen på problemet er alt på et sted under en ledelse eller med andre nutidige ord alt i en organisation under en ledelse. Dette bliver da også gjort til løsningen igen og igen. F.eks. er modellen Assertive Community Treatment, på dansk OP team, i udgangspunktet en tværsektoriel indsats, idet teamet har til opgave at varetage såvel behandlingsindsatsen, som den sociale indsats (2). Ved indførelsen i Danmark planlagde man derfor også i starten med, at teamet skulle bestå af medarbejdere fra både behandlings og socialpsykiatrien. Men udfordringerne var for store, og løsningen blev, at OP team er et team i behandlingspsykiatrien (1). Ligeledes ønsker to kommuner netop nu at overtage ansvaret for den distriktspsykiatriske indsats. Kommunernes forklaring på dette ønske, er man med denne organisering kan sikre bedre sammenhængende patientforløb og behandling med én dør til psykiatrisk behandling den kommunale (2). Så hvorfor er dette så ikke løsning også i en større skala. Hvorfor ikke samle alle de psykiatriske indsatser i en særskilt organisation under en ledelse? Svaret er simpelt. Fordi det ikke virker og fordi det ikke understøtter en recovery proces. Går vi til udlandet viser det sig, at problemet med at integrere indsatserne findes selvom de sociale tilbud administreres af den samme myndighed som de behandlingsmæssige. Med andre ord ville denne løsning ikke i sig selv give mennesker med sindslidelser, der har behov for både en behandlingsmæssig og socialpsykiatrisk indsats, en bedre samlet indsats, og det vil være med til at underbygge forestillingen om, at mennesker med sindslidelser har andre behov end mennesker generelt, og at det derfor er nødvendigt at opbygge en særlig organisation, der kan tilbyde specielle psykiatriske indsatser fra behandling over sociale indsatser til beskæftigelse og undervisningstilbud. Men mennesker med selv alvorlige sindslidelser bør i dag tilbydes indsatser, der giver dem mulighed for at kunne leve et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt i samfundet og ikke indsatser, der betyder at de kommer til at leve i sociale reservater. De skal understøttes i deres egen helt individuelle recovery proces til et liv i bevægelse væk fra de ødelæggende følger en alvorlig sindslidelse medfører. Dermed skal de tilbydes en bred vifte af indsatser, herunder akut hjælp og behandling, behandling der forebygger yderligere komplikationer eller funktionsnedsættelse, information og rådgivning, tiltag der fremmer empowerment, støtte til personlig udvikling, socialpædagogisk støtte, økonomisk hjælp og erhvervstræning og uddannelse. Disse indsatser skal i varierende omfang gives med udgangspunkt i den enkeltes behov på et givet tidspunkt i den enkeltes recovery proces (3). Dette mål medfører, at vi må organisere os med en bred vifte af tilbud, der kan kombineres forskelligt for den enkelte, tilbud der gives af forskellige faggrupper, og hvor det overhovedet er muligt som tilbud, der ikke kun er målrettet mennesker med sindslidelser. Derfor må løsningen være, at vi udvikler samarbejdsmetoder, der sikrer at mennesker med alvorlige sindslidelser, tilbydes et sammenhængende forløb mod recovery på 1

3 trods af, at den samlede indsats består af en lang række af specifikke og også til tider organisatorisk adskilte indsatser. Udfordringerne Vi står overfor flere betydeligeudfordringer, hvis ovenstående skal opnås. Den første udfordring bliver at overvinde den barriere det er, at behandlings og socialpsykiatrien på et overordnet plan snarere modarbejder hinanden end samarbejder. Forklaringen skal findes helt tilbage fra da socialpsykiatrien blev udskilt fra behandlingspsykiatrien. Dette skete ved et brud med den lægefaglige socialpsykiatri på baggrund afet ønske fra socialfaglig side om at slippe for lægefaglig indblanding og dominans (4). Både behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien har grundet bruddet haft behov for at definere sig i modsætning til hinanden. Endvidere har socialpsykiatrien haft nok at gøre med at udvikle eget felt, hvilket har betydet at der har været et behov for at lukke sig om sig selv. Behandlingspsykiatrien har i samme periode gennemgået dels en betydelig faglig udvikling, dels en organisatorisk omstilling fra en primært sengebaseret psykiatri til en mere og mere ambulant psykiatri, og har dermed også haft behov for at lukke sig om sig selv. Som så ofte med organisationer, der definerer sig i modsætning til hinanden, og som er meget fokuseret på egen udvikling, har det også i dette tilfælde givet giver anledning til mytedannelse om modparten, og manglende faglig sparring. Det er således i dag kendetegnet ved de to organisationer, at spørger man til modparten, får man stereotype svar. F.eks. kan man i behandlingspsykiatrien høre, at de i socialpsykiatrien mangler faglighed og i socialpsykiatrien, at man i behandlingspsykiatrien ikke ser det hele menneske. Ligesom det er kendetegnet for de to organisationer, at de meget sjældent har fælles faglige konference, temadage etc. Alt dette er med til at hindre et godt samarbejde og som konsekvens heraf en forringet indsats overfor den enkelte sindslidende. Løsningen på dette problem er snublende nær, men ikke nødvendigvis nem at praktisere. Der er behov for en fælles faglig udvikling med definering af en fælles forståelsesramme og værdier. Dette kræver en løsning på nationalt niveau. For at sikre en optimal udnyttelse af ressourcerne er det endvidere vigtigt, at der er en klar opgave og ansvarsfordeling mellem behandlings og socialpsykiatrien. Tidligere var der i hvert fald på papiret en klar aftale om denne. Behandlingspsykiatrien tog sig af behandlingen, og socialpsykiatrien tog sig af det sociale arbejde i form af pædagogisk og omsorgsmæssige indsatser samt aktivering. Men i virkeligheden var opgavefordelingen ikke så klar, og svarende til praksis er begrebet socialpsykiatrisk behandling ved at vinde frem (5). I de senere år kommer der flere og flere virksomme indsatser til, og der er i dag ikke et klart billede af hvem, der har ansvaret for hvilken indsats, og flere indsatser tilbydes i forskellige udformninger i både behandlings og socialpsykiatrien. Der er størst klarhed i forhold til den farmakologiske behandling og opgaven med at støtte den sindslidende i at kunne håndtere hverdagslivet, hvorimod der er en stor gråzone, når vi betragter de indsatser, man under et kan kalde de psykosociale indsatser, dvs. indsatser, der har til formål at øge funktionsevne, sygdomsforvaltning og sundhedsfremme. Opnåelse af enighed på nationalt niveau af en opgavefordeling mellem behandlings og socialpsykiatri er en udfordring, der skal løses. En sidste vigtig udfordring vi står overfor skyldes den faglige udvikling, både behandlings og socialpsykiatrien har været igennem i de senere år. Den faglige udvikling er glædelig, idet vi har opnået øget behandlings og rehabiliteringsmuligheder. Men udviklingen har samtidig medført en øget specialisering i såvel behandlings som socialpsykiatrien, som igen stiller større og større krav om at få udviklet samarbejdsmodeller, således at den sindslidende kan få den optimale indsats samlet set. I socialpsykiatrien erkender man, at udviklingen af de sociale indsatser har ført til opbygning af et socialt reservat for de sindslidende, og ikke den inklusion, alle i dag finder, er vejen frem. Indsatser i socialpsykiatrien må ændre karakter, og samtidig skal behandlings og socialpsykiatrien ikke blot samarbejde internt. Det er vigtigt, at vi i årene frem i højere og højere grad får udviklet beskæftigelses og 2

4 uddannelsestilbud, der gives på hhv. det ordinære arbejdsmarked og på de almindelige uddannelsesinstitutioner, og derfor skal der udvikles samarbejdsrelationer til såvel beskæftigelsessektoren som uddannelsessektoren. Denne faglige udvikling betyder, at der lægges yderligere pres på nødvendigheden af at udvikle fælles samarbejdsmodeller og metoder for at sikre et godt forløb for den enkelte. Her støder vi ind i en anden udfordring. I lærebøger beskriver vi indsatserne i behandlings og socialpsykiatrien ud fra tanken om at den sociale indsats først kommer efter den behandlingsmæssige indsats, dvs. de to indsatser er serielt forbundne. Hvis du får en psykisk sygdom, skal du behandles, og først derefter kan du vende tilbage til livet. Men for mange mennesker med alvorlige sindslidelser er behandling meget langvarig, ja kan tage årtier, og man kan ikke vente 20 år, før man vender tilbage til livet. Virkeligheden afspejler dette. De sociale indsatser gives derfor samtidig med de behandlingsmæssige tiltag, dvs. parallelt. Men når processen i lærebøgerne beskrives som serielt forbundne lægges hovedvægten på at beskrive metoder, der sikre et samarbejde i overgangen fra behandlingspsykiatrien til socialpsykiatrien.vi mangler beskrivelser af metoder, der sikrersamarbejdet mellem to parallelt fortløbende processer. Opsummeret er de udfordringer behandlings og socialpsykiatrien står overfor, hvis det skal lykkes at tilbyde mennesker med alvorlige sindslidelser en helhedsorienteret indsats som følger: Etablering af en fælles faglig udvikling med definering af fælles forståelsesramme og værdier på nationalt niveau Opnåelse af enighed i opgavefordelingen mellem behandlings og socialpsykiatrien på nationalt niveau Udvikling af fælles samarbejdsmodeller og metoder, der sikrer løbende samarbejde mellem to parallelle processer og ikke kun samarbejde i overgange Rehabilitering Som det fremgår af ovenstående fordrer den ideelle helhedsorienterede indsats for mennesker med en alvorlig sindslidelse, at behandlings og socialpsykiatrien bl.a. går sammen om at definere en fælles forståelsesramme og fælles værdier. Løsningen på dette er indførelse af rehabiliteringsbegrebet i begge organisationer. 3

5 Tidligere har begrebet rehabilitering været anvendt i forskellige sammenhænge ofte synonym med genoptræning, revalidering, men i dag er der konsensus om en bredere begrebsforståelse. Rehabilitering kan således defineres således: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. (6, s 4) Rehabilitering er: En strategi, hvor målet er at den syge opnår et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt En kompleks tværfaglig og tværsektoriel proces, hvor hver faggruppe bidrager med deres faglighed og kompetencer og tiltag men i et formaliseret samarbejde En metode, idet der gøres brug af fælles metoder på tværs af faggrupper og sektorer Målgruppen for rehabilitering ved psykisk sygdom er mennesker med et handicap på baggrund af en psykisk sygdom, og dermed identisk med mennesker med sindslidelser, som har behov kontakt med såvel behandlingspsykiatrien som socialpsykiatrien, idet de både har brug for behandling og en social indsats. Rehabilitering ved psykisk sygdom har derfor til formål at understøtte den psykisk syge i vedkommendes recoveryproces og at tilbyde indsatser, der giver personen med en psykisk sygdom størst mulighed for at: Være så fri for symptomer som muligt Genvinde sit tidligere funktionsniveau eller opnå højest mulig funktionsevne, forebygge tilbagefald, senfølger eller yderligere reducering af funktionsevnen Lære færdigheder og få støtte Deltage aktivt i rehabiliteringsprocessen og opnåen følelse af at have kontrol over sygdommen Være mental og fysisk sund Opnå ligestilling i forhold til øvrige borgere med hensyn til personlighed, frihed i hverdagslivet og deltagelse i samfundslivet Rehabilitering ved psykisk sygdom bygger på en bio psyko social forståelsesmodel, hvorfor begrænsninger i fysisk, psykisk og/eller social funktionsevne ses som opstået i et komplekst samspil med helbredstilstand, omgivelsesfaktorer samt personlige faktorer. Denne forståelsesramme er derfor i tråd med den viden, vi har i dag. Vi ved, at psykiske sygdomme, både i opståen og i forløb er under indflydelse af en kombination af biologiske (genetiske), psykologiske og sociale faktorer. Rehabilitering ved psykisk sygdom bygger endvidere på det værdisæt, der er beskrevet i Fælles værdier i indsatsen for mennesker med sindslidelse dvs. respekt, faglighed og ansvarlighed. De tre værdier er valgt efter en proces, hvor fagfolk fra den sociale sektor og sundhedsvæsenet, brugere og pårørende har været inddraget (7). Respekt beskrives som den vigtigste værdi i alle relationer mellem borger og professionelle, samt mellem faggrupper og sektorer, og samtidig som en værdi, der skal indgå i samfundets helt overordnede holdninger til mennesker med sindslidelser (7, s. 11). Faglighed beskrives i værdisættet ikke blot som værende et resultat af at der anvendes den bedste indsats, men at der anvendes den indsats, der passer til den enkeltes behov og ønsker (7, s. 15). Vægten er her altså dels på det vidensbaserede, dels på det individualiserede.værdien om ansvarlighed vægter foruden den enkeltes ansvar de centrale elementer 4

6 af koordination og sammenhæng, som også fremgår i de danske definitioner af rehabilitering bredt set. Samtidig vægtes det samfundsmæssige ansvar: Ansvarlighed i indsatsen for mennesker med en sindslidelse betyder, at alle skal tage personligt ansvar for at opnå den bedste løsning. Det gælder både fagfolk, forvaltningspersonale, pårørende og mennesket med sindslidelsen. Samtidig skal der være et entydigt og sikkert myndighedsansvar for behandling og opfølgning. Det er nødvendigt for at koordinere og skabe sammenhæng i indsatsen. Også samfundet som helhed må påtage sig ansvar for at skabe rummelighed og plads til menneskermed en sindslidelse (7, s. 21). Rehabilitering ved psykisk sygdom bygger med udgangspunkt i disse værdier endvidere på følgende principper: Recoveryorienteret: Det overordnede mål med rehabilitering ved psykisk sygdom er at understøtte den psykisk syges egen recoveryproces, og derfor bør både praksis og organisation være funderet på recoverytankegangen. Selvbestemmelse og valgmuligheder: Alle har efter evne ret til at bestemme over eget liv. Eftersom rehabilitering handler om en persons liv, er det en selvfølge, at brugeren skal have indflydelse på planlægningen af den rehabiliterende indsats. Der skal tages hensyn til vedkommendes evner og forudsætninger og psykiske tilstand, men der skal rigtig meget til at fratage et menneske selvbestemmelsesretten over eget liv (jf. psykiatriloven), og det er aldrig aktuelt at fratage denne rettighed fuldstændigt. Individualiserede indsatser: Rehabilitering kan ikke gennemføres som standardiserede pakkeløsninger, da der er så mange faktorer, der skal tages højde for og som spiller ind på rehabiliteringsprocessen. Helhedssyn: Rehabilitering er en sammensat proces, og de enkelte dele af processen må integreres til en helhed. Helheden er mere end summen af hver del, fordi delene påvirker hinanden i en dynamisk proces. Ingen faggruppe kan planlægge eller gennemføre rehabilitering alene. Som fagfolk er vi alle kun en del af indsatsen, og samlet er vi bare en lille del af den helhed, som den enkelte lever i. Fokus på brugerens mål og ressourcer: Planlægningen af både den overordnede samlede rehabiliteringsindsats og de enkelte indsatser skal ske på baggrund af den psykisk syges egne mål. I arbejdet er det vigtigt, at man bygger på og arbejder ud fra personens ressourcer. Dette synes som en selvfølge, men mange ydelser har i dag en problem orienteret praksis, og i en sådan er der ofte fokus på personens svagheder og mangler. Fokus på integration af behandling og rehabilitering samt på koordinerede forløb: Traditionelt set er behandling og rehabilitering blevet betragtet som to separate indsatser, og dette bærer organiseringen af tilbud præg af. I dag betragtes behandling og rehabilitering som værende to integrerede størrelser, og organisation og indsats bør derfor afspejle med henblik på at give det bedste behandlings og rehabiliteringstilbud. Endvidere er det erfaringen, at resultatet ved rehabilitering er bedst, når indsatsen starter så tidligt som muligt. I et rehabiliteringsforløb er der oftest behov for mange indsatser, og det er vigtigt at disse er koordinerede. Et godt rehabiliteringsforløb er således betinget af, at det er et velkoordineret forløb. 5

7 Fokus på den virkelige verden og integration i samfundet: Mennesker med en psykisk sygdom har som udgangspunkt de samme ønsker til livet som mennesker uden sygdom og ønsker et liv ude i samfundet. Rehabilitering har derfor fokus på indsatser, der er med til at muliggøre borgeren med den psykiske sygdom deltagelse på lige vilkår med andre. (3). Bruger og pårørendeinddragelse Bruger og pårørende inddragelse er vigtigt i en helhedsorienteret indsats, da retten til selvbestemmelse er helt centralt, og da den samlede indsats bør planlægges med udgangspunkt i den psykisk syges egne mål, samt i erkendelse af at de eneste personer, der er med i hele forløbet, er personen selv og evt. dennes pårørende. En måde at sikre brugerinddragelse er tilgangen Shared Decision Making (SDM). SDM handler om at skabe grundlag for, at mennesker med en behandlingskrævende sygdom aktivt kan bidrage til og øve indflydelse på behandlingsmæssige beslutninger og er en del af paradigmet om patient centered care, hvor patienters synspunkter og oplevelser betragtes som værende en integreret del af behandlingen og have betydning for behandlingseffekt. En af pionerne inden for Shared Decision Making i psykiatrien er den amerikanske psykolog og forsker Patricia Deegan, der definerer Shared Decision Making som: En samarbejdsproces mellem en bruger og en behandler, der begge anerkender den anden som ekspert og arbejder sammen om at udveksle information og afklare værdier for at nå frem til en fælles beslutningstagen omkring behandlingen. (8). SDM placerer sig som modellen i midten med den traditionelle behandlerstyrede model på den ene side og den næsten udelukkende patientstyrede model på den anden side (informed choice model). I SDM er behandler og patient begge aktive og udveksler alle de nødvendige informationer i en proces, hvor de begge er eksperter og derfor ligeværdige. Der findes derfor meget forskellige metoder til at kunne praktisere SDM. Metoderne strækker sig fra at være en almindelig konsensus om, hvad der er god praksis mht. information og tilvejebringelse af dialog over specifikke retningslinjer for patientdeltagelse til brug af konkrete redskaber. De konkrete redskaber (decision aids) udformes, så de er umiddelbart anvendelige for patienten, der med brug af dem kan klæde sig selv på til dialog, indflydelse og beslutningstagen. De består bl.a. af skemaer og i nogle tilfælde af web baserede procedurer, der muliggør en forudgående interaktion. I en helhedsorienteret indsats for mennesker med alvorlige sindslidelser er SDM og metoder dertil vigtig, og dette felt bør udvides. I udviklingen af SDM metoder bør inddragelse af pårørende medtages, som en mulighed den psykisk syge kan vælge, såfremt dette ønskes. Samarbejdsmodeller og metoder De eneste personer, der er gennemgående i hele processen, er den sindslidende selv og evt. dennes pårørende. Derudover deltager et utal af fagpersoner. Det vil med andre ord sige, at ingen faggruppe kan planlægge eller gennemføre rehabilitering alene. Fagfolk er alle kun en del af indsatsen og samlet set er fagfolk kun en lille del af den helhed, som den enkelte lever i. Med dette kommer inddragelse af bruger og pårørende samt tværfaglig og tværsektorielt samarbejde i højsæde. Tværfaglig og tværsektorielt samarbejde I samarbejde med andre benytter fagfolk sig af to samarbejdsformer: Flerfagligt samarbejde 6

8 Tværfagligt samarbejde Det er et flerfagligt samarbejde, når flere faggrupper arbejder parallelt med hinanden om hver deres opgave, men koordinerer processen. Denne arbejdsform er meget almindelig og bliver af og til kaldt tværfaglig. Men ved et reelt tværfagligt arbejde stilles der andre og højere krav til samarbejde. Et tværfagligt samarbejde indebærer bl.a.: Et tæt koordineret samarbejde mellem de forskellige fagpersoner At alle faggrupper deltager i det grundlæggende udredningsarbejde omkring den enkelte person og i den løbende evaluering At resultaterne fra udredningsarbejdet sammenstilles og mulige indsatser drøftes tværfagligt At hver faggruppe nok i arbejdet anvender egen faglig ekspertise, men at der arbejdes mod på forhånd aftalte fælles mål At den enkelte faggruppes eget interne fagsprog er kendt af de andre, eller at der i samarbejdet tales i et sprog, der er forståelig for alle. (3). Det er nødvendigt at gøre sig bevidst, hvornår et flerfagligt samarbejde er nok, og hvornår det er nødvendigt med tværfagligt samarbejde. Det er mindre ressourcekrævende og en mindre organisatorisk udfordring, hvis indsatsen kan udføres i et flerfagligt samarbejde. Omvendt vil et flerfagligt samarbejde, hvor der er behov for et tværfagligt samarbejde, fører til en ikke optimal indsats for den samme brug af ressourcer. Ligesom der indenfor den enkelte sektor er behov for både flerfagligt og tværfagligt behandling, er det også tilfældet i det tværsektorielle samarbejde. Der findes fire arketyper for samarbejde: Den uafhængige samarbejdsmodel Den parallelle samarbejdsmodel Den serielle samarbejdsmodel Den gensidige afhængige samarbejdsmodel (9). Den uafhængige samarbejdsmodelpasser på en situation, hvor indsatserne gives på samme tid eller overlappende, men hvor rækkefølgen af indsatserne er uden betydning og handlingerne kan udføres uafhængigt af hinanden. Det som kitter samarbejdsmodellen sammen, er den overordnede målsætning og standardisering af den enkelte indsats egen mål og opgave. Modellen forudsætter ikke kontakt mellem de enkelte indsatser i forløbet, og kommunikationen indsatserne imellem er begrænset. Der er således tale om et nemt og håndterbart samarbejde, men der er en stor risiko for en usammenhængende helhedsindsats, da man i de enkelte indsatser fokuserer på afgrænsede dele og ikke har større kendskab til de andre indsatser i forløbet (9). I den parallelle samarbejdsmodel gives indsatserne som ovenfor på samme tid eller overlappende, med andre ord parallelt. Samarbejde koordineres igennem planer, men med mulighed for at de implicerede fagpersoner sammen kan vurdere situationen og indsatsbehovet for den enkelte og opstiller et nyt mål for den samlede indsats (9). I den serielle samarbejdsmodel følger de enkelte delindsatser hinanden i en kæde, hvor det som den ene indsats gør, får indflydelse på det den næste indsats gør. Koordination af opgaverne i processen er afgørende. Samarbejdsformen forudsætter afklaret rolle og ansvarsfordeling mellem indsatserne. En 7

9 ulempe ved modellen er imidlertid, at fagpersonerne i de enkelte delindsatser primært har fokus på egen indsatsog dermed har begrænset udsyn og overblik over hele forløbet. Overgangene fra en delindsats til den næste er en udfordring, hvor den afsendende fagperson skal foretage en handling, som sikrer overgangen, som vedkommende måske ikke selv får noget ud af (9). I den gensidige afhængige samarbejdsmodel er indsatserne integreret. Den enkelte delindsats har direkte betydning for indholdet og udførelsen af de andre delindsatser. Alle delindsatser skal være foretaget for at et fælles mål med hele den samlede indsats er opfyldt. Der er dermed gensidig afhængighed i relationen mellem delindsatserne i forløbet. Sådan en samarbejdsform forudsætter et indgående kendskab til hinanden og stort fokus på fælles tilgang, sprog og kommunikation. Samarbejdsformen forudsætter endvidere at nærhedsprincippet overholdes. Fagpersonerne bliver nødt til at være fysisk tæt placeret eventuelt på samme lokalitet. Det kan skabe problemer i det tværsektorielle samarbejde, hvor det kan være vanskeligt at opbygge de tætte samarbejdsrelationer, som denne model foreskriver. Et tiltag, der kan hjælpe i den tværsektorielle kontekst, er at forsøge at skabe et fælles sprog for alle involverede sektorer og løse afstandsproblematikken med forskellige teknologiske løsninger (9). I den samlede indsats til mennesker med psykisk sygdom, der samtidig har et handicap, gøres der i dag brug af alle fire arketyper, og det er sikkert også tilfældet, når vi kun ser på samarbejdet mellem de behandlingsmæssige og socialpsykiatriske indsatser. Jf. ovenstående beskrivelse af rehabilitering er den uafhængige samarbejdsmodel og den serielle samarbejdsmodel imidlertid ikke brugbare modeller i samarbejdet mellem de behandlingsmæssige og socialpsykiatriske indsatser, når målet er en helhedsorienteret indsats. Når målet er en helhedsorienteret indsats, er den gensidige afhængige samarbejdsmodel den ideelle samarbejdsform, men ikke realiserbar i et helt forløb, der indeholder mange indsatser og strækker sig over lang tid. Den parallelle samarbejdsmodel må inddrages. Det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde foregår i en organisatorisk ramme. Som tidligere nævnt kan en helhedsorienteret indsats ikke opnås blot ved at samle hele indsatsen i en organisation. Når man betragter de mange mulige indsatser i både behandlings og socialpsykiatrien og tager udgangspunkt i de principper, der er beskrevet i afsnittet om rehabilitering, er en netværksorganisation løsningen. En netværksorganisation kan ikke beskrives ved et organisationsdiagram, men følger det behov der opstår for samarbejde, koordinering og kommunikation i forbindelse med brugerens individuelle forløb. Denne måde at organisere sig på stiller selvsagt store krav til samarbejdet (3). For at optimere samarbejdet og dermed sikre en helhedsorienteret indsats, må man i denne netværksorganisation gøre brug af den parallelle samarbejdsmodel, suppleret med den gensidige afhængige samarbejdsmodel ved behov. Samarbejdet mellem de enkelte indsatser skal med andre ord ske på baggrund af fælles planer og koordinering jf. den parallelle samarbejdsmodel, suppleret med mere integrerede samarbejdsmodeller jf. den gensidige afhængige samarbejdsmodel. Der er således behov for metoder til at opnå: Fælles planer og koordinering Integrerede samarbejdsmodeller I de to næste afsnit vil mulige metoder til at opnå dette blive gennemgået. Fælles planer og koordinering Der arbejdes med to vigtige metoder i rehabiliteringen, som netop afspejler ovenstående behov for metoder til at sikre det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde: Rehabiliteringsplanen 8

10 Koordinatorfunktionen Disse vil derfor kort blive beskrevet. Rehabiliteringsplan I vigtigt element i opstilling af en rehabiliteringsplan er en helhedsorienteret udredning. Da rehabilitering ved psykisk sygdom bygger på et helhedssyn er det afgørende, at udredningen afspejler dette og derfor er tilpas grundig. Endvidere bør udredningen være struktureret, idet dette sikrer at den grundige udredning kan ske på korteste mulighed tid, og at alle områder medtages. Følgende områder skal således dækkes ved udredningen: Den enkeltes mål og ønsker Livshistorie Den psykiske sygdom Fysisk helbred Funktionsevne nedsættelse Ressourcer Mestringsstrategi og evne i forhold til sygdommen Sociale forhold Motivation til forandring Tidligere og nuværende indsatser For hver enkelt i et rehabiliteringsforløb bør der udarbejdes en rehabiliteringsplan, der løbende må vurderes og justeres. I rehabiliteringsplanen indgår bl.a. mål og delmål og en strategi for at opnå disse. Denne rehabiliteringsplan lægges med udgangspunkt i udredningen. På baggrund af udredningen kan der nemlig opstilles en række vigtige indsatsområder, som kan prioriteres nærmere. Det er i et samarbejde mellem borgeren, at det besluttes hvilke indsatsområder, der skal prioriteres og derfor arbejdes med. For de prioriterede indsatsområder er det dernæst vigtigt at beslutte, hvad det overordnede mål er med indsatsen og hvilke delmål, der kan opsættes. De specifikke delmål har følgende formål: A. der kan arbejdes her og nu, B. der er mulighed for at opnå succes i opfyldelse af målet, C. det er muligt at evaluere processen. Endnu har man ikke de store erfaringer med at arbejde med rehabiliteringsplaner i psykiatrien, men det er vigtigt at få afprøvet om dette er en gangbar vej. Koordinator Da der oftest deltager mange fagpersoner i rehabiliteringsprocessen, er der derfor ofte behov for en koordinerende person. Alle deltagere i processen kan principielt fungere som koordinator, men det er afgørende, at det er en person, brugeren og de pårørende har tillid til, og som har tid til at deltage i de vigtigste dialoger. Derudover er det centralt, at koordinatoren har kompetencer inden for kommunikation og samarbejde, besidder viden om mange forskellige fagområder og sektorer, er orienteret i lovgivningen inden for rehabiliteringsområdet og kender til organiseringen af indsatserne. I psykiatrien har man siden 1970 erne opereret med begrebet case management, der som indsats har til formål at koordinere indsatsen hos personer med alvorlige sindslidelser. Der findes mange former for case management gående fra en mindre intensiv indsats til meget intensiv indsats. I den mindst intensive model har case manageren til opgave at udrede den sindslidendes behov, udarbejde en plan, tilvejebringe de nødvendige servicetilbud og monitorere den hjælp, der gives, samt opretholde kontakten til den sindslidende. Case manageren har 9

11 ikke nødvendigvis kliniske kvalifikationer og indgår ikke i det egentlige kliniske arbejde. Denne model kaldes i amerikansk litteratur for broker modellen, og er ikke udbredt i Danmark. Men der er i den internationale litteratur også modeller, hvor case manageren er klinisk arbejdende, samtidig med at denne har koordinerende opgaver. Der findes således allerede gode modeller og erfaringer til brug for en koordinator af rehabiliteringsprocessen, men der er i en dansk sammenhæng samtidig et særligt stort behov for at kigge nærmere på, hvordan en koordinator i rehabiliteringsprocessen på det psykiatriske område mest hensigtsmæssigt kan arbejde, i særdeleshed med henblik på det koordineringsarbejdet på tværs af sektorer, der er helt centralt for at rehabiliteringsprocessen kan koordineres optimalt. Forløbsprogrammer En helt anden tilgang til opstilling af en samlet plan er en model, der kaldes forløbsprogram. Modellen er udviklet til brug i behandlingen af kronisk sygdomme, men kan bruges som metode til at sikre en helhedsorienteret indsats i psykiatrien, og vil derfor kort blive beskrevet. Et forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Et forløbsprogram har følgende komponenter: Forløbsprogrammets patientgruppe er fastlagt, og patienterne bliver identificeret og registreret Den sundhedsfaglige indsats, der er relevant for den pågældende sygdom, er beskrevet med henvisning til evidensbaseredekliniske retningslinjer gældende for sygdommen Den overordnede organisering af den sundhedsfaglige indsats er fastlagt Standarder med tilhørende indikatorer til monitorering af indsatsens kvalitetog effekt er fastlagt Plan for implementering af forløbsprogrammet foreligger Plan for evaluering og opfølgning på forløbsprogrammets indhold foreligger Alle de involverede aktørers opgaver og ansvar for at sikre den sammenhængende og koordinerede indsats, der er beskrevet i forløbsprogrammet, foreslås beskrevet i sundhedsaftaler vedr. kroniske patienter. Det anbefales endvidere, at alle patienter med kronisk sygdom har en tovholder, der har ansvarfor at: Sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats Vurdere patientens helbred løbende Følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats Bidrage til fastholdelse af behandlingsmål Nogle patienter kan have et særligt behov for støtte, der ligger ud over det, som naturligt varetages af tovholderen, pårørende eller andre aktører, som er involveredei patientforløbet. Det anbefales, at disse patienter tilbydes udvidet støtte tilgennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering via tilknytning afen forløbskoordinator. Formålet med forløbskoordinering er at sikre intensiveret, personlig tilpasset støtte til patienter med svære komplekse behov. Tilbuddet om intensiveret støtte fra en forløbskoordinator gives på baggrund af en individuel vurdering, når patienten har behov for udvidet støtte omkring komplekse forholdvedr. behandling, rehabilitering, egenomsorg og sociale forhold m.m. Henvisning til forløbskoordinering foretages af tovholderen eller efter aftale med det team, der er ansvarligt for behandling af patienten med den pågældende kroniske sygdom. Opgaver, som varetages af forløbskoordinatoren i samarbejde med patienten og eventuelt pårørende samt ud fra patientens behov er at: 10

12 (10). Bidrage til at den tværfaglige og tværsektorielle indsats på tværs af sygdommeer koordineret. Heri indgår både indsats i akutte og stabile faser af sygdomsforløbet Understøtte patientens gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering Understøtte patientens muligheder for egenomsorg Sikre opfølgning og justering af initiativer Aktivt formidle kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet, når patienten skal eller har skiftet mellem sektorer eller forskellige behandlere Endnu er der kun sparsom viden om effekten af forløbsprogrammer i psykiatrien. En dansk undersøgelse, der omhandlede et tværsektorielt patientforløbsprogram for patienter med skizofreni viste ringe effekt (11), men der er behov for yderligere erfaringer, før man kan konkludere at denne metode ikke er brugbar i psykiatrien. I forløbsprogrammer opererer man med forløbskoordinatorer, og brug af forløbskoordinatorer, er man ved at afprøve i et projekt i Odense (12). Integrerede samarbejdsmodeller I behandlingspsykiatrien har man gennem flere år arbejdet med teamdannelse, som en måde at opnå en integreret samarbejdsmodel på. Teamdannelse Den ældste model i psykiatrien er Assertive CommunityTreatment (ACT) herhjemme kendt under navnet Opsøgende psykose team eller Opsøgende psykiatriske team. Kerneelementer i ACT er: Team approach Multidisciplinært team Lavt caseload Teamet yder selv størstedelen af alle ydelser indenfor alle fagområder Patientkontakt ved hjemmebesøg eller i lokalområdet Assertiv tilgang Tidsubegrænset service 24 timers beredskab (1) Der er evidens for effekten af ACT (13). ACT er som nævnt tidligere i sit udgangspunkt en teamdannelse på tværs af sektorer (1), men her i Danmark er modellen indført som en teamdannelse inden for behandlingspsykiatrien, og er derfor her i Danmark ikke et eksempel på et integreret tværsektorielt team. Andre eksempler på teamdannelser, som netop nu er ved at blive afprøvet, er Retspsykiatrisk opsøgende team i Region Sjælland og Socialpsykiatrisk Forebyggelsesteam i Region Syddanmark (12). Man har endvidere arbejdet med teamdannelse ved behandling af mennesker, der både har en svær psykisk sygdom og et samtidigt misbrug. I en oversigtsartikel fra 2009 finder man at en integreret tilgang for denne gruppe både kan afstedkommes ved et integreret team som ved et tæt koordineret samarbejde (14). Det kunne således tyde på, at det er hensigtsmæssigt at arbejde med andre samarbejdsmodeller, og Shared care er en mulighed. 11

13 Shared care Shared care er et integreret tværsektorielt samarbejde om patientforløb, hvor det fælles ansvar for behandling af patienten deles mellem tværsektorielle og tværfaglige team (15, s. 5256). Oftest bruges dog en smallere definition, således at Shared Care kun omfatter samarbejde mellem hospitalsspecialister og praktiserende læger om patienter med kronisk sygdom, fordi den synes at passe til flertallet af de Shared Care arrangementer, der er blevet etableret og efterfølgende undersøgt vha. videnskabelige metoder (16). Shared Care forstået som samarbejde mellem behandlingspsykiatrien og praktiserende læger er en velkendt og afprøvet model ved depression, angst og somatoforme tilstande. Der er god evidens for at den form for Shared Care, der går under betegnelsen Collaborative Care, er effektiv ved depression og angst og der er nogen evidens for at Collaborative Care ligeledes har effekt ved somatoforme tilstande (17). Collaborative care indeholder følgende tiltag a) undervisning og retningslinjer for den praktiserende læge, b) case managers, der sikrer en aktiv opfølgning c) undervisning af patienten og evt. kortidsterapi ved casemanager d) konference/fælleskonsultation med speciallæge i psykiatri samt e) patientindflydelse på behandling. Collaborative Care er dog ikke afprøvet mht. effekt i Danmark, hvilket er vigtigt da der er tale om en organisatorisk indsats, og derfor er den kontekstafhængig (17). Konklusion Som det fremgår af ovenstående gennemgang forestår der et betydeligt udviklingsarbejde, hvis vi skal opbygge en mere ideel helhedsorienteret indsats for mennesker med en sindslidelse, der er i kontakt med såvel behandlingspsykiatrien som socialpsykiatrien. Udviklingsarbejdet bør indeholde følgende elementer: Etablering af en fælles faglig udvikling med definering af fælles forståelsesramme og værdier på nationalt niveau Opnåelse af enighed i opgavefordelingen mellem behandlings og socialpsykiatrien på nationalt niveau Fælles planer og koordinering Integrerede samarbejdsmodeller Gennemgangen viser, at vi i dette arbejde har modeller og metoder, vi kan benytte sig af, men et sådant udviklingsarbejde kalder imidlertid på en national strategi og en fælles organisering af udviklingsarbejdet for at lykkes. 12

14 13

15 Referencer 1. Stein LI, Santos AB. Psykoseteam en model for opsøgende psykiatrisk arbejde. København: Hans Reitzels Forlag, Rasmussen LI. Frikommuner vil overtage distriktspsykiatrien. Ugeskr Læger 2011;173: Eplov LF, Korsbek L, Petersen L, Olander M. Psykiatrisk & psykosocial rehabilitering en recoveryorienteret tilgang. København: Munksgaard Danmark, Pontoppidan M. Socialpsykiatrien i Danmark Roskilde: Roskilde Universitetscenter, Herheim Å. Socialpsykiatri En lærebog. Århus: Systime Academic, Johansen et al. Rehabilitering i Danmark. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Århus: MarselisborgCentret og Rehabiliteringsforum Danmark, Socialministeriet, Indenrigs og Sundhedsministeriet. Fælles værdier i indsatsen for mennesker med en sindslidelse. København: Socialministeriet, Indenrigs og Sundhedsministeriet; Deegan PE, Rapp C, Holter M, andriefer M. Best practices: a program to support shared decision making in an outpatient psychiatric medication clinic.psychiatrserv 59: , Løvschall C, Bech M, Rasmussen C, Petersen T, Hartvigsen J, Jensen C, Douw K, Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering. Tværdisciplinær og tværsektoriel indsats over for patienter med ondt i ryggen en medicinskteknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering, 2010Serienavn 2010; 12(1). 10. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes. København: Sundhedstyrrelsen, Nielsen B, Sigsgaard A, Gregersen J, Meilvang B, Halldorsson LL, Christensen A, Kirk E, Hansen V. Allianceprogrammet: et tværsektorielt patientforløbsprogram for patienter med skizofreni. UgeskrLaeger. 2008;170: Danske Regioner, KL, Indenrigs og Sundhedsministeriet. God praksis i den tværgående rehabiliteringsindsats et idékatalog, Dixon LB, Dickerson F, Bellack A, Bennett M, Dickinson D, Goldberg RW, Lehman A, Tenhula WN, Calmes C, Pasillas RM, Peer J, Kreyenbuhl J. The 2009 Schizophrenia PORT Psychosocial Treatment Recommendations and Summery Statements. Schizophr Bull 36: Horsfall J, Cleary M, Hunt GE, Walter G. Psychosocial treatments for people with co occurring severe mental illnesses and substance use disorders (dual diagnosis): a review of empirical evidence.harv Rev Psychiatry. 2009;17: Rubak SLM, Mainz J, Rubak JM. Shared care et integreret samarbejde om patientforløb på tværs af sektorgrænser. Ugeskr Læger 2002; 164: Holm T, Lassen JF, Genefke J, Melchiorsen H, Hybel U, Sørensen J. Tværsektorielt samarbejde mellem almenpraksis og hospital sharedcarebelyst ved antikoagulansbehandling someksempel. En medicinsk teknologivurderingmedicinsk Teknologivurdering puljeprojekter 2006; 6(2). 17. Eplov LF, Lundsteen M, Birket Smith M. Shared Care for ikke psykotiske sygdomme. Anbefalinger på baggrund af en systematisk litteraturundersøgelse. København: Danske Regioner,