Socialt arbejde med rehabilitering

Transkript

1 Dansk Socialrådgiverforening Maj 2011 Socialt arbejde med rehabilitering

2 Indhold Socialrådgiverens rolle i rehabiliteringsindsatsen 4 Cases på socialt arbejde med rehabilitering 5 Cases Sundhedscentre 5 Cases Rehabiliteringscentre 7 Cases Hospitaler 11 Cases Beskæftigelsesprojekter 13 Cases Psykiatri 15 Cases Kommunale forvaltninger 18 Fremtidens rehabiliteringsindsats Et stigende antal borgere har sammensatte problemer af både helbredsmæssig, social og beskæftigelsesmæssig karakter. Denne udfordring kræver nytænkning og en ny bred, sammenhængende rehabilitering, der kombinerer en sundheds- og genoptræningsindsats med løsningen af sociale problemer og relevante tilbud i forhold til tilknytningen til arbejdsmarkedet. Dansk Socialrådgiverforening har lavet fem udspil til fremtidens sociale indsatser - læs dem på

3 Indledning Danmark står over for nogle store sociale og sundhedsmæssige udfordringer. Et stigende antal borgere har sammensatte problemer af både helbredsmæssig, social og beskæftigelsesmæssig karakter. Samtidig lider flere og flere af kroniske lidelser, mens stadigt flere ældre lægger pres på social- og sundhedsvæsenet. Skal disse udfordringer løses, kræver det nytænkning. En oplagt løsning er en bred, sammenhængende rehabilitering, der kombinerer en sundheds- og genoptræningsindsats med løsningen af sociale problemer og relevante tilbud i forhold til tilknytningen til arbejdsmarkedet. Sektor-, fag- og forvaltningsopdelte tiltag risikerer at være spildt arbejde og dermed spildte ressourcer, hvis de ikke kobles sammen i en integreret sundhedsmæssig og socialfaglig sammenhæng Ved at satse på sammenhængende rehabiliteringsforløb, der adresserer borgerens samlede situation, undgår vi, at borgere med sammensatte problemer falder imellem flere stole ved overgangen mellem forskellige forvaltninger og sektorer. Det sparer både samfundet en masse penge og øger den enkelte borgers livskvalitet. Dansk Socialrådgiverforening har derfor samlet en række eksempler på godt socialt arbejde med rehabilitering. De er tilsammen blevet til det katalog, du sidder med i hænderne. Formålet med kataloget er todelt. For det første skal det sprede det gode budskab om, at socialrådgiverne spiller en afgørende rolle i rehabiliteringsindsatsen. For det andet skal kataloget tjene som inspiration til, hvordan der kan skabes gode rehabiliteringsindsatser i både kommuner og regioner. Katalogets eksempler er blot et udpluk af alt det gode sociale udføres arbejde af socialrådgivere med rehabilitering, vi ved, der at der dagligt er mere at komme efter derude. God læselyst! Med venlig hilsen Ulrik Frederiksen Næstformand, Dansk Socialrådgiverforening

4 Socialrådgiverens rolle i rehabiliteringsindsatsen Socialrådgiveren er en nødvendig aktør i rehabiliteringsindsatsen, der ikke kan undværes, hvis en bred og tværfaglig rehabiliteringsindsats skal sikres. Socialrådgiveren bidrager med en række kompetencer og tilgange til borgeren, der er afgørende i en vellykket rehabiliteringsindsats. Rehabiliteringens socialfaglige aktør Socialrådgiveren er rehabiliteringsindsatsens sociale aktør, der med sin socialfaglige tilgang til borgerens situation bidrager med det nødvendige socialfaglige input, der skal til for at sikre brede rehabiliteringsforløb. Det socialfaglige bidrag er afgørende i forhold til en tværfaglig udredning af borgerens situation samt den tværfaglige planlægning af borgerens rehabiliteringsforløb. Socialrådgiveren er garanten for, at særligt den sociale og beskæftigelsesmæssige del af rehabiliteringen inddrages, hvilket er et afgørende supplement til borgerens fysiske genoptræning. Sikring af sociale rettigheder og pligter Socialrådgiveren sikrer, at borgeren får kendskab til de tilbud og den hjælp, som samfundet stiller til rådighed og de pligter, der er forbundet hermed. Med sit kendskab til den sociale lovgivning kan socialrådgiveren informere borgeren om de rettigheder og pligter, vedkommende har ifølge lovgivningen i forhold til ydelser, hjælpemidler, beskæftigelsestilbud mv. samt sørge for, at disse rettigheder og pligter bliver efterlevet i de enkelte rehabiliteringsforløb. Socialrådgiveren er således med til at sikre social retfærdighed i rehabiliteringsindsatserne, da hun sørger for, at borgeren får de tilbud og den hjælp, som vedkommende har krav på uanset hvor mange ressourcer, borgeren har. Den oplagte koordinator Med sit indgående systemkendskab og kendskab til lovgivningen er socialrådgiveren den oplagte koordinator i et rehabiliteringsforløb det gælder både internt i kommunen mellem forvaltninger og når der skal bygges bro mellem sektorer. Socialrådgivere ansat på sygehuse kan eksempelvis ud fra deres unikke kendskab til begge sektorer gå ind og agere oversætter mellem de to systemer både til gavn for borgeren og for det involverede professionelle personale. Socialrådgiveren kender til arbejdsgangene i det kommunale system samt tidsfristerne i de forskellige lovgivninger, hvilket er afgørende for planlægningen af holdbare rehabiliteringsforløb, der lever op til systemets betingelser og ikke bryder sammen pga. overskredne tidsfrister. Hertil kommer, at socialrådgiveren er ideel til at kortlægge hvilke forskellige aktører og instanser, der er, eller bør blive, involveret i borgerens rehabiliteringsforløb og kan agere tovholder mellem disse, så forløbet fremstår som sammenhængende for borgeren. Garanten for helhedssynet Socialrådgivere bliver uddannet i at tage det hele menneske i betragtning, når en borgers situation skal vurderes. Alle facetter af den enkeltes livssituation bliver bragt i spil: beskæftigelse, bolig, uddannelse, netværk, økonomi, personlige ressourcer mv. Det helhedssyn, som er omdrejningspunktet for tankegangen bag rehabilitering, er socialrådgiverne således i høj grad med til at sikre med deres tilgang til borgeren. Ved at tage udgangspunkt i et helhedssyn på borgeren, kan socialrådgiveren udrede komplekse problemstillinger hos borgeren og på baggrund heraf være med til at skabe individuelle rehabiliteringsforløb, der matcher den enkelte borgers særlige livssituation, behov og ønsker. Inddragelse af borgeren Socialrådgivere arbejder dagligt med at skabe relationer, primært til den enkelte borger. En forudsætning for et godt rehabiliteringsforløb er en god relation til borgeren, der gør det muligt at afdække hvilke problematikker, ønsker og behov, den enkelte har og efterfølgende tage udgangspunkt i disse i et rehabiliteringsforløb. Inddrages borgeren aktivt i et rehabiliteringsforløb, er der større sandsynlighed for, at målene for forløbet opnås. Borgeren skal selv være med til at definere, hvilke mål, der skal nås og skal motiveres til selv aktivt at arbejde for at nå dem. Socialrådgiveren kan skabe overblik over borgerens liv og igennem samtaler med den enkelte opstille nye handlemuligheder til at opnå de opstillede mål baseret på den enkeltes behov, ønsker og ressourcer.

5 Cases på socialt arbejde med rehabilitering Socialrådgivere arbejder mange forskellige steder i social- og sundhedsvæsenet på at fremme rehabilitering og lave gode, sammenhængende forløb, der kan hjælpe syge borgere videre i livet. Det kan være på sundhedscentre, i beskæftigelsestilbud, på hospitaler, i kommunale forvaltninger, i psykiatrien, på rehabiliteringscentre mv. Vi har samlet et udpluk af gode eksempler på socialt arbejde med rehabilitering til inspiration for kommuner, socialrådgivere, andre faggrupper mv. Nedenfor følger derfor en række cases på godt socialt arbejde med rehabilitering fra de forskellige områder i social- og sundhedsvæsenet. Casene er indhentet fra socialrådgivere rundt omkring i landet. afdækket, og målene sat ud fra den samlede kontekst. Hvis der viser sig særlige sociale problemstillinger i løbet af samtalen, kan socialrådgiveren støtte borgeren i løsningen af disse sideløbende med den tværfaglige sundhedsfremmende indsats, som sundhedscenterets personale yder. Ud fra et indgående systemkendskab kan hun vejlede borgerne i, hvor de kan henvende sig med de problemstillinger, sundhedscenteret ikke kan afhjælpe. Det er særligt beskæftigelses- og socialforvaltningen, socialrådgiveren henviser til. Socialrådgiveren har også mulighed for at formidle kontakten for borgeren, ligesom hun kan agere bisidder for borgeren i kontakten med kommunen, arbejdspladsen mv., hvis borgeren ønsker det Sundhedscentre Sundhedsfremme og rehabilitering i et sundhedscenter Århus Sundhedscenter Når en borger henvises fra praktiserende læge til Sundhedscenter Århus, er sundhedsfremmeog rehabiliteringsmedarbejderen, som kan være en socialrådgiver, en sygeplejerske, en fysioterapeut eller en diætist den første, vedkommende møder. Rehabiliteringsmedarbejderen i dette tilfælde socialrådgiveren afholder som kontaktperson den første indledende samtale med borgeren, der munder ud i formulering af realistiske mål for, hvad borgeren ønsker at opnå under forløbet på sundhedscenteret. Igennem samtalen når socialrådgiveren rundt om borgerens vaner (KRAM-faktorerne: kost, rygning, alkohol og motion) og får afdækket hele vedkommendes aktuelle livssituation: boligsituation, arbejdssituation, sundhedsmæssige problemstillinger, netværk, familiesituation etc. Med et helhedsorienteret perspektiv på borgeren, sikrer socialrådgiveren, at både de sundhedsmæssige, sociale og beskæftigelsesmæssige udfordringer i borgerens livssituation bliver Sundhedscenter for kræftramte Sundhedscenter for kræftramte, Københavns Kommune Sundhedscenter for Kræftramte er et partnerskab mellem Kræftens Bekæmpelse og Københavns Kommune. Kræftens Bekæmpelse står for rådgivningsdelen som består af en åben rådgivning og samtale og patientgrupper og Københavns Kommune står for rehabiliteringsdelen. Sundhedscentret kan benyttes af alle, der er berørte af kræft: kræftpatienter, pårørende og efterladte. Men rehabiliteringsdelen er alene et tilbud til Københavns Kommunes borgere. Sundhedscenteret tilbyder en række aktiviteter, som kan være en hjælp og støtte i tiden under og efter behandlingen af en kræftsygdom: fysisk aktivitet, kostvejledning, rygeafvænning, fysioterapi, vejledende samtaler om særlige problemstillinger med en socialrådgiver, undervisning, dialoggrupper mv. Når en borger henvises til sundhedscentret tilknyttes vedkommende straks en kontaktperson, der er gennemgående i hele forløbet.

6 Cases - Sundhedscentre Umiddelbart efter visitationen afholdes en første samtale med borgeren, hvor en individuel plan for forløbet fastlægges. Under forløbet afholdes der jævnligt opfølgningssamtaler, der følger op på og justerer de fastlagte mål. Når forløbet nærmer sig sin afslutning finder en afsluttende samtale sted, hvor en handleplan for fremtiden fastlægges, så det sikres, at de interventioner, der er sat i gang, fortsætter. Der er en socialrådgiver ansat i rehabiliteringsdelen. Opgaven er at afdække rehabiliteringsbehov på det sociale område, dvs. afholde individuelle vejledningssamtaler og iværksætte konkrete interventioner til borgere, der under rehabiliteringsforløbet har problemer af psykosocial, erhvervsmæssig eller økonomisk karakter. Med socialrådgiverens særlige system- og lovgivningskendskab kan hun bidrage til, at der bliver taget hånd om de sociale og erhvervsmæssige konsekvenser, der ofte kommer i kølvandet på en kræftsygdom samt hjælpe de kræftramte med at navigere i det kommunale system. arbejdsmarkedet. Hun tilbyder åben rådgivning om spørgsmål knyttet til arbejdsmarkedet og gå-hjem-møder for erhvervsaktive kræftramte. Herudover rådgiver hun borgernes arbejdspladser om borgernes tilbagevenden til arbejdet og er i mange tilfælde med til at planlægge, hvordan det konkret skal forløbe. Centeret har i denne sammenhæng indgået et samarbejde med et jobcenter i kommunen, der skal skabe bedre sammenhæng i indsatsen over for kræftramte borgere. Socialrådgivere i begge forvaltninger er således med til at koordinere borgerens forløb på tværs af forvaltningskel, hvilket skaber sammenhæng i borgerens forløb. Socialrådgiveren i sundhedscenteret har et særligt fokus på den enkeltes tilbagevenden til

7 Cases - Rehabiliteringscentre Rehabilitering af unge med epilepsi Epilepsihospitalet Filadelfia Epilepsihospitalet Filadelfia tilbyder rehabilitering til personer over 18 år, hvor epilepsien har medført psykosociale vanskeligheder. Rehabiliteringen tager udgangspunkt i en vurdering af borgerens evner og ressourcer. Forløbet ender ud i en konkret plan for, hvilke muligheder der er til støtte til at klare hverdagen og muligheder i job og uddannelse. Planen skal være med til at forbedre borgerens muligheder for at deltage i det sociale liv og få hverdagen til at fungere. Tilbuddet henvender sig til personer med epilepsi, der oplever begrænsninger i hverdagen og til personer med epilepsi over 18 år, der har et behov for at få en tværfaglig vurdering af evner og muligheder for at tage en uddannelse eller et job. For nogle personer med epilepsi kan almindelige dagligdags gøremål være vanskelige at overskue og gennemføre. Det kan også være svært at få en fast tilknytning til arbejdsmarkedet eller gennemføre en uddannelse. Dette medfører ofte lavt selvværd og mange får psykiske problemer som følge heraf, hvilket igen kan føre til ensomhed og isolation fra omgivelserne. Disse vanskeligheder kan være med at forringe den enkeltes livskvalitet. Rehabiliteringsindsatsen kan støtte borgeren med epilepsi til at lære at leve med epilepsien og præge lysten til og muligheden for at skabe et mere aktivt og meningsfuldt liv. Rehabiliteringen på Epilepsihospitalet Filadelfia har derfor som formål at få belyst de faktorer, som kan hjælpe borgeren med epilepsi til kunne gennemføre en uddannelse og/eller bevare tilknytningen til arbejdsmarkedet. Rehabiliteringsforløbet indeholder følgende forløb: Undersøgelser, At lære at leve med sin epilepsi, På vej mod uddannelsen, På værkstedet, På vej mod jobbet. Når borgeren henvises til rehabilitering på Epilepsihospitalet, så vil forløbet strække sig over to indlæggelser på henholdsvis fire og ca. otte uger. Efter første indlæggelse udarbejdes en handleplan for det videre forløb på ca. otte uger. Handleplanen tager udgangspunkt i borgerens ønsker og behov. Socialrådgiverne varetager den koordinerende rolle mellem hospitalet, borger, hjemkommunen og arbejdsmarkedet. Med deres systemkendskab er de med til at bygge bro mellem de forskellige instanser i den unges forløb, for dermed at skabe sammenhæng i den unges forløb. Herudover bidrager de med en vigtig social forståelse på den unges situation, der supplerer den medicinske og psykologiske vinkel på epilepsien. Rehabiliteringscenter for kræftramte Rehabiliteringscenter Dallund Flere og flere borgere rammes af kræft. Heldigvis er behandlingsmulighederne så gode, at mange overlever deres kræftsygdom eller i længere perioder må lære at leve med sygdommen. Mange borgere står derfor overfor den store udfordring, det er at vende tilbage til livet efter en kræftsygdom og finde måder at håndtere de fysiske, psykiske og sociale følgevirkninger som sygdommen og behandlingen har. Dallund er det første og eneste sted i landet, hvor kræftpatienter tilbydes rehabiliteringsophold af en uges varighed i samvær med andre kræftpatienter fra hele landet. Der er i opholdet fokus på fysisk aktivitet, psykosocial støtte, og på det at komme tilbage i arbejde og ikke mindst at kunne mestre at komme tilbage til dagligdagen. Ved ankomsten til Dallund tilbydes deltagerne en individuel samtale med henblik på at klarlægge den enkelte deltagers fokusområder, og hvordan deltageren og Dallund i samarbejde kan sikre deltageren det bedst mulige udbytte af opholdet. Et ophold indeholder typisk forskellig undervisning, fysisk aktivitet, og samtaler med relevante fagpersoner, der fokuserer på nye handlemuligheder i den enkeltes liv, motion, genoptræning og socialt samvær. Opholdet afsluttes med, at deltageren laver sin egen fremtidsplan for livet efter 7 20

8 Cases - Rehabiliteringscentre sygdommen. Til fremtidsplanen knyttes en række konkrete handlemuligheder, der kan hjælpe patienten til at realisere sine mål. Centrets faglige team består af to sygeplejersker, to fysioterapeuter og en socialrådgiver. Socialrådgiveren står for undervisningen om tilbagevenden til arbejdsmarkedet, om motivation samt hvordan individuelle fremtidsplaner kan udformes og realiseres. Herudover har socialrådgiveren individuelle samtaler med deltagerne. Emnerne kan være: Tilbagevenden til arbejde, samarbejde med arbejdsplads og jobcenter, rådgivning om relevant lovgivning. Rådgivning om andre socialretlige spørgsmål. Personlige, sociale eller eksistentielle problemstillinger. Rehabiliteringscenter for traumatiserede flygtninge RCT Fyn På rehabiliteringscenter for traumatiserede flygtninge arbejdes der på at skabe et så meningsfuldt liv som muligt for flygtninge med alvorlige sår på sjælen. Centeret arbejder helhedsorienteret og tilbyder både psykoterapi, fysioterapi, socialrådgivning, værkstedsaktiviteter og danskundervisning til de henviste borgere. Når centeret modtager en henvisning fra den kommunale sagsbehandler eller den praktiserende læge, bliver der foretaget en miniudredning af borgeren, der danner grundlag for en plan for vedkommendes behandlings- og rehabiliteringsforløb. Visitationsudvalget består af en psykolog, socialrådgiver, lægekonsulent og centerlederen. undersøgelse og udredning vedr. posttraumatisk stresssyndrom og andre forhold, som har betydning for den enkelte, fx. opholdsgrundlag, økonomi, familie etc. Familien inviteres til at besøge centeret og høre mere om posttraumatisk stresssyndrom og der vurderes samtidig, om der er brug for en familieterapeutisk indsats. I selve behandlingsfasen foregår den regulære traumebehandling. Behandlingen er ressource og helhedsorienteret, hvilket betyder, at eksempelvis familien inddrages, hvor det skønnes relevant og at behandlingen bygger på klientens ressourcer og kapacitet til at indgå i et behandlingsforløb. Forløbet afsluttes med en afslutningsfase, hvor der primært arbejdes med at lave fremtidsplaner for tiden efter behandlingen. Ved afslutningen af behandlingen afholdes et udskrivningsmøde med den kommunale sagsbehandler og praktiserende læge for at sikre, at der skabes en god overgang mellem rehabiliteringscenteret og borgerens videre kommunale forløb. Socialrådgiverne på centeret har til opgave at udrede forskellige forhold omkring klienten, ofte i samarbejde med kommunen og øvrig familie eller andre instanser, der kan være involveret. Der udarbejdes en social anamnese og beskrivelse af det sociale netværk og familie. Socialrådgiveren rådgiver og vejleder klienten gennem forløbet i forhold til en øget indsigt i stressforårsagende situationer og en styrkelse af sociale kompetencer og identitet. Herudover opstiller socialrådgiveren sammen med borgeren et muligt fremtidsperspektiv efter behandlingen. Socialrådgiveren er den røde tråd i borgerens forløb, idet hun har de koordinerende funktioner omkring klienten internt som eksternt i forhold til samarbejdsparter, herunder klientens læge og kommunen, men også i forhold til klientens netværk, herunder familie, venner mv. Forløbet foregår som udgangspunkt ud fra tre faser: En udrednings/undersøgelses fase hvor der arbejdes med at skabe tillid, og en nærmere

9 Cases - Rehabiliteringscentre Rehabiliteringsbofællesskab for senhjerneskadede unge Selmersvej Bo- og rehabiliteringstilbud Skal hjerneskadede unge hjælpes til at opnå en så normal hverdag som muligt, er der brug for en intensiv og tværfaglig indsats. En sådan indsats ydes på rehabiliteringsbofællesskabet for hjerneskadede unge i Hillerød kommune. Her bor unge mellem 18 og 35 år, der har lette til moderate erhvervede hjerneskader i typisk mellem to og fire år. Formålet med de unges ophold er at ruste dem til fremover at blive i stand til at leve en så selvstændig og indholdsrig tilværelse som muligt. Under opholdet arbejdes der med tværfaglig vejledning og støtte i forhold til botræning, optræning af færdigheder, kompenserende strategier, socialisering, beskæftigelses- eller uddannelsesmæssig afklaring. Som grundlag for opholdet udarbejdes der i samarbejde med den unge en tværfaglig rehabiliteringsplan, som anvendes i det daglige som et arbejdsredskab for den unge og personalet. Den sikrer, at formålene med opholdet fastholdes, tydeliggøres og opnås. Planen evalueres og ændres løbende i takt med at forudsætninger og målsætninger for opholdet ændres. Under opholdet arbejdes der særligt med fire områder af den unges liv: Botræning, afklaring af den unge uddannelses- og beskæftigelsesmæssigt, kortlægning af den unges netværk og et arbejde med den unges selvindsigt, så den unge bliver bevidst om sine styrker og svagheder. Tilsammen skal disse elementer sikre, at den unge på sigt kan komme til at leve et så normalt liv som muligt med arbejde eller uddannelse, sociale relationer og egen bolig. Bofællesskabet har tilknyttet to socialrådgivere. 9 20

10 Cases - Rehabiliteringscentre Deres primære opgaver i det tværfaglige team, som ellers består af ergoterapeuter, socialpædagoger og neuropædagoger, er at have fokus på beboernes sociale, beskæftigelsesmæssige og uddannelsesmæssige situation. De er med til at lave afklaringsforløb for den enkelte beboer i forhold til fleksjobbevillinger, beskyttet beskæftigelse eller praktik. Herudover er de med til at sikre beboernes økonomiske forhold ved at hjælpe dem og deres pårørende i forhold til bevillinger i forhold til sociallovgivningen. Socialrådgiverne etablerer det nødvendige samarbejde med kommunen og jobcenteret, samarbejder med uddannelsesinstitutioner og arbejdspladser og er således garanten for, at der skabes sammenhæng i borgerens forløb. De har overblikket over hele beboerens situation og kan derfor koordinere dens sag mellem de involverede instanser, sundhedsvæsenet, kommunen, arbejdspladsen etc. Rehabilitering af personer med varige bevægelseshandicap PTU Rehabiliteringscenter I PTU s Rehabiliteringscenter har man samlet samtlige funktioner i en patients rehabiliteringsproces et sted. Centret består af en lægefunktion med speciallæger, psykologer og socialrådgivere samt en klinik med behandlende fysioterapeuter, diætister, sygehjælpere mm. omkring den enkelte patient. Den enkeltes rehabiliteringsforløb justeres løbende på tværfaglige konferencer, hvor alle involverede faggrupper er repræsenteret. Psykologerne indgår i det tværfaglige team med et tilbud om støttesamtaler og psykologisk smertebehandling. De behandlende fysioterapeuter varetager undersøgelse og behandling af patienter, som er henvist til fysioterapi af centrets speciallæger. Hjælpemiddelterapeuterne rådgiver om hjælpemidler og boligindretning. Diætisten indgår i det tværfaglige team med rådgivning om sund kost i relation til både handicap og livsstilssygdomme. Endelig varetager sygehjælpere opgaver med praktisk hjælp i forbindelse med den fysioterapeutiske træning og behandling. Socialrådgiverne tilbyder personlig rådgivning ved spørgsmål inden for den sociale lovgivning samt hjælp til at udfærdige ansøgninger og ankeskrivelser. Opgaverne drejer sig typisk om pensionsforhøjelser, fleksjob, førtidspension, ansøgning om støtte til bil, hjælpeordning, ledsageordning, merudgifter ved handicap og tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Socialrådgiveren varetager således alle de spørgsmål, der har at gøre med livet efter ulykken og er dermed den afgørende aktør i forhold til at bygge bro til verden uden for rehabiliteringscentret. Under forløbet sørger socialrådgiveren for, at patienten får den rette hjælp og forsørgelse fra myndighederne og efter forløbet er socialrådgiveren med til at sikre, at patienten kan vende tilbage til arbejdsmarkedet, hvis dette er muligt. Patienten skal kun henvende sig et sted for at få den nødvendige, brede og helhedsorienterede rehabilitering, der skal få patienten tilbage til en tilværelse så tæt som muligt på den, vedkommende havde før. På PTU s Rehabiliteringscenter arbejdes der tværfagligt og koordineret om den enkelte patients rehabilitering. Patienter, der visiteres til centret kommer til en indledende speciallægeundersøgelse. Her planlægges det blandt andet, hvilke faggrupper, der skal indgå i teamet

11 Cases - Hospitaler Hospitalsbaseret rehabilitering Regionshospitalet Silkeborg På Center for Bevægeapperatslidelser på Regionshospitalet i Silkeborg bliver indsatsen over for syge borgere koordineret mellem hospitalet og kommunen allerede fra første gang den sygemeldte henvender sig hos egen læge til vedkommende er tilbage i arbejde. Særligt hospitalets koordinatorfunktion er med til at sikre koordinationen mellem de forskellige sektorer. Når borgeren bliver henvist til et forløb på sygehuset bliver vedkommende som noget af det første tilknyttet en kontaktperson, der enten er socialrådgiver, sociallæge eller ergoterapeut. Kontaktpersonen afholder en indledende samtale med borgeren. Her foretages en psykosocial udredning af patienten og der fastlægges en plan for rehabiliteringsforløbet. Ud fra denne plan koordinerer kontaktpersonen selve forløbet, herunder samarbejdet med relevante parter omkring den sygemeldte. Særligt koordinationen mellem den primære og sekundære sundhedssektor varetages af kontaktpersonen. Patienten følges af koordinatoren indtil de raskmeldes og er tilbage på deres arbejde eller der foreligger en plan for tilbagevenden til arbejdsmarkedet i kommunen. Kontaktpersonen har således en aktiv rolle i forhold til at etablere et tæt samarbejde mellem hospitalet, kommunen og borgerens arbejdsplads med henblik på borgerens fortsatte tilknytning til arbejdsmarkedet. Der afholdes jævnligt møder mellem kontaktpersonen og den kommunale sagsbehandler i sygedagpengesystemet. Herudover er der igennem hele forløbet en relevant kontakt med borgerens arbejdsplads, særligt i form af rundbordssamtaler på arbejdspladsen, når den sygemeldte er ved at være klar til at genoptage arbejdet igen. Udover sin kontaktpersonsfunktion bidrager socialrådgiveren til løsningen af socialfaglige problemstillinger hos patienterne, særligt omkring lovgivning, økonomi eller forvaltningsregler. Kontaktpersonerne bruger således hinandens fagligheder i deres arbejde med de enkelte patienter. På tværfaglige konferencer vendes de enkelte patienters problemstillinger og kontaktpersonerne hjælper her hinanden ud fra deres forskellige fagligheder. Hermed sikres det, at hver patient modtager en bred, biopsyko-social rehabiliteringsindsats. Rehabilitering af sygemeldte med stress Aalborg sygehus Arbejdsmedicinsk klinik på Aalborg sygehus har sammen med Aalborg kommune skabt en hurtigere og mere intensiv behandling af sygemeldte med stress ved at satse på et forsknings- og udviklingsprojekt, som løber frem til efteråret I projektet deltager en kontrolgruppe og en interventionsgruppe. Både kontrol og interventionsgruppe for en arbejdspsykologisk undersøgelse samt tværfaglig indsats ved inddragelse af læge og socialrådgiver. Interventionsgruppen får derudover individuelle samtaler og gruppegange hos en psykolog og mindfulness instruktør, konsulentydelse i forhold til at arbejde med stresspolitik på arbejdspladsen samt koordinering i forhold til samarbejdspartnere og rundbordssamtaler ved en socialrådgiver. Der er således ikke blot fokus på den enkeltes lidelse og håndtering af denne, men i høj grad også på, hvordan vedkommende kan vende tilbage til sit arbejde. Et stort fokuspunkt i projektet er at forebygge stress på arbejdspladsniveau ved at implementere stresspolitikker på den sygemeldtes arbejdsplads. Socialrådgiveren i projektet står for visiteringen af patienter samt for at koordinere patienternes forløb mellem klinikkens andre faggrupper, kommunen og den sygemeldtes arbejdsplads. Særligt foretager socialrådgiveren midtvejs- og afslutningsstatus til den praktiserende læge og 11 20

12 Cases - Hospitaler jobcenteret samt deltager i rundbordssamtaler med arbejdspladsen angående opstartsvilkår. Socialrådgiverens særlige kompetencer er her at kende hvilke interessenter, der er i borgerens forløb samt vide hvornår og på hvilken måde de kan inddrages i processen. Herudover er socialrådgiveren ud fra samtaler med den sygemeldte opmærksom på, hvornår den sygemeldte har brug for andre indsatser i klinikkens tværfaglige team. Socialrådgiveren er med andre ord garant for, at alle trådene omkring den sygemeldte knyttes sammen i en perfekt knude. Rehabilitering af smertepatienter Odense Universitetshospital Overgangen fra hospitalets behandling og genoptræning til kommunernes arbejde med borgerens videres forløb sundheds-, socialt og beskæftigelsesmæssigt er altafgørende i et sammenhængende rehabiliteringsforløb. For at sikre den nødvendige overgang har Odense Universitetshospital skabt et samarbejde mellem et ambulant behandlingsforløb på hospitalets smertecenter og et forløb med afklaring af borgerens arbejdsevne i det kommunale jobcenter. Den altafgørende styrke ved samarbejdet er, at der i indsatsen både tages højde for de to sektorers forskellige tilgange og krav til behandlingen, mens der samtidig skabes sammenhæng i borgerens forløb. Dette sikres ved, at der for hvert enkelt forløb lægges en plan for borgerens rehabilitering i et samarbejde mellem borgeren, jobcenteret og smertecenteret. indledes med visitationssamtaler med en læge, socialrådgiver og psykolog. Med udgangspunkt i disse lægges der en individuel plan for forløbet. Forløbet har tre fokuspunkter: 1) en optimering af den medicinske behandling, 2) en afklaring af eventuelle uafklarede sociale problemstillinger, særligt arbejdsmæssigt og 3) en styrkelse af patientens selvværd samt udvikling af fremtidsperspektiv både personligt og arbejdsmæssigt samt definition af konkrete planer. Et stykke inde i behandlingsforløbet afholdes et fællesmøde mellem patient, sagsbehandler og jobkonsulent fra jobcenteret og socialrådgiver fra smertecenteret. Her gøres der status på behandlingsforløbet, patientens ressourcer, funktionsevne, skånebehov og tanker om fremtiden. Der lægges konkrete planer for arbejdsprøvningsforløb, og disse føres ud i livet, mens der sideløbende sker opfølgning i relation til at benytte de redskaber, der er arbejdet med i Smertecentret i konkrete arbejds- og hverdagssituationer. Som led i forløbet på smertecenteret udfærdiger socialrådgiver og læge en statusbeskrivelse, der videreleveres til jobcenteret. Beskrivelsen kan indgå som baggrundsmateriale i sagsbehandlerens arbejde med at opdatere borgerens ressourceprofil med henblik på visitation til et passende beskæftigelsestilbud. Igennem et formaliseret samarbejde mellem sagsbehandlerne i kommunen og socialrådgiveren på sygehuset opnås en synergieffekt som ikke ville være opnået på anden måde. Socialrådgiveren på smertecenteret er i høj grad garanten for dette samarbejde, da det er hende, der bygger bro mellem hospitalet og kommunen. Forud for en patients behandlingsforløb på smertecenteret er der ikke etableret formelle samarbejdsaftaler mellem hospitalet og de kommunale jobcentre. Socialrådgiveren på hospitalet etablerer dette samarbejde med udgangspunkt i den konkrete patientens behov. Selve behandlingsforløbet på smertecenteret

13 Cases - Beskæftigelsesprojekter Projekt Aktiv Sygemeldt Randers Kommune Med Projekt Aktiv Sygemeldt har Randers kommune sammentænkt beskæftigelses- og sundhedsindsatsen for sygemeldte borgere ved at etablere et samarbejde mellem Jobcenter Randers og Randers Sundhedscenter. Formålet er at samle den sundheds- og arbejdsmarkedsrettede indsats for sygemeldte borgere, som er henvist til Randers Sundhedscenter med en genoptræningsplan eller til et rehabiliteringsforløb. Konkret varetages indsatsen på Randers Sundhedscenteret, som har ansat en socialrådgiver til opgaven. Socialrådgiveren har et meget tæt samarbejde med socialrådgiverne på Jobcentret, som har regelmæssig opfølgning i sagerne. Det tætte samarbejde mellem Jobcenter og Sundhedscenter sikrer, at man tidligt får fokus på, hvis en tilbagevenden til arbejdsmarkedet ikke er mulig og en afklaring af arbejdsevnen kan iværksættes. Projektet har særligt fokus på arbejdsplads og arbejdsmarkedsfastholdelse. Socialrådgiveren på Randers Sundhedscenter har fokus på at inddrage borgeren og borgerens arbejdsplads mest muligt, fra det øjeblik, hvor borgeren starter sin genoptræning eller sit rehabiliteringsforløb. ergoterapeuten klæder socialrådgiveren på til besøg på borgerens arbejdsplads ud fra viden om, hvad borgeren kan, hvilke fremskridt, der er gjort i genoptræningen, og hvad der skal tages højde for i en tilbagevenden til arbejdet. Samtidig skaber socialrådgiveren større opmærksomhed på arbejdsfastholdelse hos fysioterapeuterne og ergoterapeuterne ved at gøre dem opmærksom på de forskellige tidsfrister, der, ifølge loven, skal overholdes i et sygedagpengeforløb, så borgerens rehabiliteringsforløb ikke bryder sammen pga. manglende forsørgelse. Socialrådgiveren fungerer som projektets forløbskoordinator. Hun koordinerer både samarbejdet mellem de forskellige instanser i borgerens forløb (kommunen, arbejdspladsen, rehabiliteringsenheden, læge, sygehus, fagforening m.fl.) og skaber bro i samarbejdet mellem fysioterapeuterne, ergoterapeuterne og socialrådgiverne. På den måde er socialrådgiveren afgørende i forhold til at skabe sammenhæng i borgerens forløb. Vejen tilbage til arbejdsmarkedet for marginaliserede borgere En meget anvendt metode hertil er at lade borgeren vende tilbage til sin arbejdsplads 1-10 timer om ugen under en fuld sygemelding ved behov kan der være tale om omplacering i virksomheden til varetagelse af andre opgaver. Dette giver borgeren en fornemmelse af at være en del af arbejdspladsen, samtidig med at det er synligt for arbejdsgiver, at borgeren er på vej tilbage på arbejde om end det er med små skridt. Efterhånden som rehabiliteringen skrider frem, vil borgeren gradvist vende tilbage til egne opgaver, og overgå til fx en delvis raskmelding. Denne metode finder stor anvendelse i projektet. Til borgere, som ikke har en arbejdsplads, er socialrådgiveren behjælpelig med at finde passende praktiksteder. Det tværfaglige samarbejde er i højsædet i Projekt Aktiv Sygemeldt. Fysioterapeuten og Springbræt I Springbræt har de en mission. De vil hjælpe de mest udsatte borgere, der er marginaliseret på eller udstødt fra arbejdsmarkedet, tilbage i arbejde. Det kræver mere end blot standardiseret aktivering. Hele viften af beskæftigelsesfremmende og sociale tilbud må tages i brug, da udfordringerne for den enkelte ofte er komplekse det kan handle om en uoverstigelig gæld, diffuse smerter, problemer på hjemmefronten, boligløshed eller andre sociale problemstillinger, der spænder ben for borgerens tilbagevenden til arbejdspladsen. I Springbræt har de derfor gjort en dyd ud af at skabe helhedsorienterede rehabiliteringsindsatser for borgerne, hvor der er fokus på alle facetter af borgerens liv og ikke blot deres beskæfti-

14 Cases - Beskæftigelsesprojekter gelsesproblemer det er nemlig det, der batter, når målet er varig integration på arbejdsmarkedet. Springbræts indsatser er specialiserede i fire teams afhængig af målgruppe og formål med forløbet. Et team tilbyder arbejdsfastholdelse til sygemeldte, som er i risiko for at blive udstødt fra arbejdsmarkedet. Fokus er her på at støtte og vejlede borger og arbejdsplads i at opnå fuld raskmelding. Et andet team har tilbud til borgere, der trods længerevarende ledighed, har en forestående plan om at få et arbejde eller en uddannelse. Et tredje team er målrettet borgere med alvorlige og længerevarende helbredsproblemer, der grundet mistanke om varigt erhvervsevnetab, skal arbejdsprøves. Springbræts fjerde team er målrettet borgere, der er i en fastlåst social situation ofte i kombination med både helbreds- og misbrugsproblemer. Listen over muligheder og metoder i de forskellige indsatser er lang. Det afgørende er nemlig, at et forløb skræddersyes til den enkeltes behov og særlige livssituation. Mulighederne i Springbræt dækker over alt fra forskellige typer af virksomhedsforløb og mentorordninger til rundbordsmøder, målrettet undervisning samt hjemmebesøg, sociale og sundhedsfremmende aktiviteter. Individuelle samtaler er omdrejningspunktet i ethvert forløb. Arbejdet med de mest udsatte ledige forudsætter tålmodighed, helhedssyn og helhedsorienterede indsatser. Socialrådgiverens fornemmeste opgaver er at skabe en relation til den enkelte borger samt at samordne og koordinere indsatser omkring borgeren på tværs af fag og sektorer. Dette er fundamentet for et rehabiliterende forløb med mening og sammenhæng for den enkelte. Den tværfaglige koordinerede indsats Jobcenter Århus Nord og Ortopædisk Genoptræningscenter I Århus kommune har man turde tænke på tværs af kommunens sundheds- og beskæftigelsesopgaver ved at oprette en tværfaglig, koordineret indsats overfor sygemeldte borgere. To sagsbehandlere fra sygedagpengeenheden på jobcenter Århus Nord er blevet udstationeret til Ortopædisk genoptræningscenter, hvor de nu har deres daglige virke side om side med fysioterapeuterne fra genoptræningscenteret. Det gør det for det første nemmere for borgerne, da de kan henvende sig samme sted for både at blive genoptrænet og få behandlet deres sygedagpengesag. Når de kommer til deres genoptræning, kan de altid lige smutte op til socialrådgiveren med et spørgsmål angående deres sygedagpenge eller handleplan. Der skal ikke først kommunikeres på tværs af forvaltninger hvilket sparer tid og ressourcer, som borgeren i samarbejde med professionspersonerne i stedet kan bruge på dét, det i virkeligheden handler om, nemlig at vende tilbage til en ønskværdig tilværelse. Det er samtidig nemmere for de ansatte at yde den nødvendige, tværfaglige indsats, der skal til for at få borgeren tilbage på arbejdsmarkedet. Ved fysisk at være placeret i samme hus øges muligheden for at sparre internt med hinanden. Socialrådgiverens tilstedeværelse i genoptræningscenteret har betydet, at fysioterapeuterne har et større fokus på tilbagevenden på arbejdsmarkedet, mens socialrådgiveren hurtigere kan indhente de nødvendige oplysninger om borgerens genoptræning og vurdering af arbejdsevne fra fysioterapeuterne. Borgere visiteres til projektet, hvis de både er på sygedagpenge og har en genoptræningsplan. Efter borgerens første samtale med socialrådgiveren fastlægges en handlingsplan for borgerens forløb i et samarbejde mellem fysioterapeuten, borgeren og socialrådgiveren. Der afholdes ugentligt tre koordineringsmøder mellem fysioterapeuten og socialrådgiveren. En evaluering af projektet viser, at borgere tilknyttet projektet opnår en delvis raskmelding 37 dage tidligere end andre, hvilket skyldes, at der sættes tidligere ind over for borgerne. I et sædvanligt sygedagpengeforløb, vil den egentlige indsats ofte først gå i gang, når borgeren er færdig med sit optræningsforløb. I Ortopædisk Genoptræningscenter starter indsatsen samtidig eller under genoptræningsforløbet. Ved at tænke rehabilitering på tværs af kommunens sundheds- og beskæftigelsesopgaver, opstår en unik mulighed for at sætte tidligt ind med den rette indsats over for sygemeldte borgere.

15 Cases - Psykiatri Psykosocial rehabilitering i Sønderparken Sønderparken Center for Socialpsykiatri I Sønderparken arbejdes der på, at psykiske syge skal have en så velfungerende hverdag som muligt. Målet er, at den sindslidende skal kunne mestre en række facetter af eget liv og på den måde øge sin livskvalitet og fungere som samfundsborger på lige fod med andre. Den overvejende fremgangsmåde er at sikre den gode relation mellem brugeren og medarbejderen. Brugerne indgår i miniteams med to-fire medarbejdere, der alle støtter brugeren i at mestre hverdagslivet på egne præmisser. Personalet er sammensat tværfagligt for at sikre en helhedsorienteret tilgang til borgeren og består af socialrådgivere, sygeplejesker, pædagoger, sosu-assistenter og ergoterapeuter. Når en borger henvises til Sønderparken starter forløbet ud med en udredning af deres samlede funktion og sociale situation. Socialrådgiveren, ergoterapeuten og sosu-assistenten foretager denne første udredningen. Målet med udredningen er at få et så bredt og helhedsorienteret billede som muligt at den kommende beboer, så opholdets rehabiliteringsproces kan tage højde for samtlige facetter af brugerens liv. Hver 14. dag er der et tværfagligt møde mellem alle faggrupperne, hvor brugeren deltager. Her drøftes mål for opholdet og der laves et strukturskema for træning, aktiviteter og praktiske gøremål i hverdagen de næste 14. dage frem. Ved at have jævnlige opfølgninger på målet med opholdet, sikres det hele tiden, at opholdet tilpasses brugerens udvikling. Samtidig giver møderne mulighed for intern koordinering mellem faggrupperne om indsatsen over for brugeren. Socialrådgiverne i Sønderparken varetager en række funktioner. Sammen med centerlederen visiterer socialrådgiverne borgere til tilbuddet. Før en borger endeligt visiteres, tager en af socialrådgiverne ud til udredningsbesøg hos borgeren. Her foretages en samtale med borgeren, der har fokus på dens aktuelle livssituation, sociale problemstillinger, ønsker til fremtiden og mål for opholdet på Sønderparken. På baggrund af dette besøg laver socialrådgiveren en plan for borgerens ophold på Sønderparken. Socialrådgiveren besidder en vigtig tovholderfunktion. Socialrådgiveren koordinerer både internt i forhold til det tværfaglige team og eksternt i forhold til de mange aktører, der er involveret i borgerens sag. Under borgerens ophold vejleder socialrådgiveren desuden borgeren i forhold til den sociale lovgivning og støtter borgeren i forhold til økonomiske, beskæftigelsesmæssige og sociale problemstillinger samt i kontakten til de sociale myndigheder. I det hele taget samarbejder socialrådgiveren med det tværfaglige team og eksterne samarbejdspartnere om at skabe en vellykket rehabilitering af borgeren. Psykiatrisk rehabilitering Psykiatrisk Center Ballerup På Psykiatrisk Center Ballerup begynder rehabiliteringen af de psykiatriske patienter allerede fra den dag, de bliver indlagt. Den tidlige indsats prioriteres højt, da det giver det bedste resultat i sidste ende og sikrer sammenhæng i patientens forløb. Alle nyindlagte patienter tilbydes en samtale med afdelingens socialrådgiver. For at sikre den tidlige indsats finder samtalen sted indenfor de første tre dage efter indlæggelsen. Samtalen har til formål at skabe en bæredygtig kontakt til patienten og få afdækket eventuelle her og nu sociale problemer, der skal tages hånd om. Herudover danner samtalen grundlag for udarbejdelsen af en social anamnese, der er et bidrag til den helhedsorienterede afdækning af patienten. Den sociale anamnese kommer rundt om hele patientens sociale situation og indeholder en afdækning af patientens familieforhold og netværk, aktuelle forsørgelsesgrundlag og økonomiske situation, uddannelsesforhold og beskæftigelsesforhold, aktuelle boligsituation samt fritidsinteresser

16 Cases - Psykiatri Med afsæt i den sociale anamnese begynder socialrådgiveren allerede under patientens indlæggelse af tage fat på nogle af patientens sociale problemstillinger. Det kan være råd og vejledning i forbindelse med møder i kommunen, udfærdigelse af indstillinger ift. fremtidig forsørgelse, beskæftigelse, bolig, støtte i hjemmet mv. Med dette arbejde skaber socialrådgiveren et godt grundlag for patientens liv efter indlæggelsen. Det sikres, at patienten kan komme ud til en hverdag, hvor der er taget hånd om en række problemstillinger, hvilket skaber gode forudsætninger for patientens videre behandlingsforløb. Socialrådgiveren på det psykiatriske center er således med sin indsats med til at sikre, at der så tidligt som muligt tages hånd om de mange sociale problemer, der kan komme i kølvandet på psykisk sygdom. Hun er her med til at skabe sammenhæng i patientens forløb ved at bygge bro mellem hospitalet, kommunen og socialpsykiatrien. Med sin socialfaglige vinkel på patienten bidrager hun til, at der tages hånd om det liv patienten har udenfor hospitalets mure. Hun bidrager her til, at borgeren oplever at få en øget handlekompetence, så øget social inklusion opnås. I den sidste del af indlæggelsen koordinerer socialrådgiveren med de instanser, der skal arbejde videre med patienten efter udskrivningen (hjemkommunen, socialpsykiatrien etc.). Der udfærdiges et socialt udskrivningsnotat, der vedhæftes epikrisen for at sikre at den relevante sociale information videregives på lige fod med den medicinske til de instanser, der skal arbejde videre med patienten.

17 Cases - Psykiatri Psykosocial rehabilitering på tværs af kommunen Udover en koordinerende sagsbehandler skal borgeren også tilbydes en personlig vejviser, når den bliver visiteret til det psykosociale område. Den personlige vejviser skal være en central person i borgerens liv, der bidrager til borgerens recovery proces og samfundsmæssige inklusion. Center for Psykosocial Indsats, Gladsaxe kommune I Gladsaxe kommune har man sat et mål, der går på tværs af kommunens forvaltninger: borgere med psykosociale handicaps skal tilbydes en sammenhængende rehabiliteringsindsats. Kommunen har lavet en plan, der frem mod 2020 skal sikre, at borgere med psykosociale handicaps får bedre forudsætninger for at navigere i og benytte sig af normalsamfundets tilbud. En plan, kommunen netop nu arbejder på at realisere. Borgeren, den koordinerende sagsbehandler og den personlige vejviser skal have et tæt samarbejde. De skal i samspil definere de mål, behov og ønsker, der skal være i fokus for borgerens forløb. Alle parter skal således arbejde for at opnå målene på forskellige fronter. Borgeren tilbydes hermed en optimal helhedsorienteret hjælp, idet den personlige vejviser skal støtte borgeren personligt til at opnå sine mål, mens den koordinerende sagsbehandler skal hjælpe med at sætte de nødvendige foranstaltninger i værk samt navigere i det kommunale system på vegne af borgeren Alle kommunens forvaltninger skal kende til principperne bag psykosocial rehabilitering. Ved enhver kommunal indgang skal borgere med psykosociale handicaps således møde sagsbehandlere, der er rustede til at tage imod dem og yde en hjælp, der tager højde for, at de ofte har problemstillinger, der rækker udover den enkelte forvaltnings arbejdsområde. Uanset hvilken forvaltning, borgeren henvender sig til for første gang, skal der fra første møde med kommunen blive tænkt på tværs af forvaltningerne. Når det bliver klart for den enkelte forvaltning, at andre forvaltninger også er involveret i borgerens sag, skal borgeren tildeles en koordinerende sagsbehandler. Denne skal have til opgave at sikre et rehabiliteringsforløb, hvor borgeren løbende inddrages samt at skabe sammenhæng i borgerens forløb på tværs af forvaltningerne. De konkrete opgaver skal derfor være: At rådgive om borgerens muligheder inden for et bredt spektrum, fx uddannelse, beskæftigelse, fritidsaktiviteter, bolig, økonomi, socialt netværk mv. At sætte mål for indsatsen sammen med borgeren igennem fx handleplaner. At visitere til relevant støtte og tilbud, der kan hjælpe borgeren til at nå de opsatte mål. At koordinere med andre aktører, fx jobcenteret, pensionsafdelingen, distriktspsykiatrien mv.

18 Cases - Kommunale forvaltninger Tværfagligt neurorehabiliteringsteam Tønder kommune En hjerneskade påvirker mange facetter af et menneskes liv og personer ramt af hjerneskader kommer derfor i kontakt med mange forskellige parter i løbet af deres rehabiliteringsforløb: kommunale forvaltninger, den praktiserende læge, hospitalet, genoptræningsenheden mv. For at sikre, at den enkelte borger får den palet af specialiseret hjælp og tilbud, som vedkommende har brug for og at forløbet opleves som sammenhængende, har Tønder kommune oprettet et tværfagligt neurorehabiliteringsteam. Teamet arbejder på tværs af kommunens egne forvaltninger og afdelinger, samarbejder med hospitalet samt med den privatpraktiserende læge og patientforeninger. Teamet er organisatorisk forankret i kommunens sundhedsafdeling og består af en neuropsykolog, en pædagog, en ergoterapeut, en fysioterapeut og to socialrådgivere. Teamet tilbyder en række funktioner, blandt andet koordineringen af de enkelte rehabiliteringsforløb på tværs af sektorer og kommunale afdelinger, tilrettelæggelse af fysioterapeutiske og ergoterapeutiske genoptræningsforløb og rådgivning om behandlings-, genoptrænings- og støttemuligheder, tilbagevenden til arbejdsmarkedet, uddannelsestilbud, sociale problemstillinger mv. De to socialrådgivere i teamet kommer henholdsvis fra jobcenterets sygedagpengeteam og fra børne- og ungeforvaltningen. Socialrådgiveren fra jobcenteret tager sig af de beskæftigelsesmæssige problemstillinger, der følger i kølvandet på en hjerneskade, særligt fleksjob, skånejob mv. Socialrådgiveren fra børne- og ungeforvaltningen er opmærksom på de eventuelle børn, en senhjerneskadet borger har, samt tager sig af de børn med erhvervede hjerneskader, teamet får visiteret. Herudover laver begge socialrådgivere indstillinger til myndighedsafgørelser, blandt andet angående ledsagerordninger, støtte i egen bolig samt botilbud. Hver borger får tildelt en forløbskoordinator, der har ansvaret for koordinationen mellem de forskellige parter igennem hele rehabiliteringsforløbet. Forløbskoordinatoren tildeles allerede ved sygehusindlæggelsen og følger så vidt muligt borgeren indtil vedkommende har afsluttet en social rehabilitering. Forløbskoordinatoren indkalder som noget af det første til et fælles møde for teamets forskellige faggrupper. Her lægges der en individuel plan for borgerens forløb, hvor opgavedelingen mellem faggrupperne fastlægges. På jævnlige teammøder drøftes borgerens situation og behov, lige fra fysiske genoptræningsbehov, sociale problemstillinger, der skal løses til hjælp til de pårørende. Målene for borgerens rehabiliteringsforløb er, ligesom borgerens situation, ikke statisk. På teammøderne bliver forløbene således konstant evalueret nye opgaver kan komme til, mens andre kan træde i baggrunden. Samtidig får de forskellige faggrupper mulighed for at sparre med hinanden om borgerens situation og trække på hinandens faglighed i forhold til de konkrete problemstillinger, hvilket i høj grad er med til at kvalificere teamets arbejde og samtidig understøtter sammenhængen i de forskellige faggruppers arbejde. Projekt Forløbskoordination Odense kommune I Odense kommunes Handicap og psykiatriafdeling har man satset på sammenhængende forløb for psykisk syge borgere. Der er derfor bevilget midler fra 19M puljen til et metodeudviklingsprojekt, hvor et team forløbskoordinatorer oprettes i en treårig periode. Målet er todelt: 1) at hjælpe psykisk syge til at finde vej igennem de kommunale systemer og 2) at afdække hvor hullerne i systemet opstår for disse borgere. Tilbuddet er henvendt til borgere, som har isoleret sig og derfor har brug for viden om tilbud til dem. Som psykisk syg kan det være svært

19 Cases - Kommunale forvaltninger at overskue, hvordan man kan komme videre i livet og hvilke tilbud, man her kan benytte sig af. Forløbskoordinatorerne går ind og støtter de psykisk syge i denne proces med henblik på, at de så vidt muligt kan blive selvhjulpne på sigt. Forløbskoordinatorerne går ind og letter overgangene mellem forvaltningerne og sektorerne for borgere med psykiske lidelser. De er en slags systemoversættere, der formidler viden med og om borgeren, der hvor de har kontakter til det kommunale eller regionale system. De bliver det bindeled, der samler trådene og gør det lettere for borgeren at overskue sin egen situation. Teamet består af en ergoterapeut, en socialpædagog og to socialrådgivere. Forløbskoordinatorerne fungerer som et team med tæt faglig indbyrdes sparing bl.a. gennem daglige morgenmøder. Efter en henvisning til teamet kommer borgeren til en indledende samtale, hvor forløbskoordinatorerne fortæller, hvad det er de kan hjælpe med. Ud fra samtalen bliver borgeren tilknyttet en af de tre forløbskoordinatorer. Der bliver sammen med borgeren udarbejdet en kontrakt for forløbet, der tager udgangspunkt i, hvad borgeren selv prioriterer at få hjælp til. De metoder, der bruges igennem forløbet, bliver løbende noteret i en borgerlogbog for hver borger. Det er vigtigt, at forløbskoordinatorerne hverken bliver bostøtter eller kontaktpersoner. Deres opgave er udelukkende at afklare borgerens situation og hjælpe med, at borgeren havner der, hvor den fremover kan tilbydes en fast støtte. Et typisk forløb varer derfor højest tre måneder, da det ikke er tanken at koordinatorerne skal erstatte eksisterende tilbud. Udover at hjælpe den enkelte borger, har projektet også en organisatorisk funktion. Projektet skal indsamle erfaringer både i forhold til, hvordan man kan forbedre samarbejdet imellem forvaltninger og afdelinger i kommunen og i mellem kommunen og behandlingspsykiatrien. Til projektet er der derfor tilknyttet en styregruppe, som består af topledere for samtlige forvaltninger og for psykiatrisk afdeling på Odense Universitetshospital. De har ansvaret for, at erfaringer fra projektet løbende bruges til at tilpasse og ændre uhensigtsmæssige organiseringer og kulturer

20 Toldbodgade 19 B DK 1253 København K T ds@socialrdg.dk Tekst og layout Dansk Socialrådgiverforening Foto Christoffer Regild Tryk DS