Koordineret Indsats for Arbejdsfastholdelse (KIA)

Transkript

1 Koordineret Indsats for Arbejdsfastholdelse (KIA) af sygemeldte med længerevarende smertegener fra bevægeapparatet.

2 Jørgen Kilsgaard, Kiropraktor, MPH (1) David Sherson, Cand.Med., Speciallæge (2) Ute Bültmann, M.Sc., Ph.D. (3) Jens Olsen, Cand.Oceon (4) Jacob Pedersen, Cand.Scient (3) Thomas Lund, Cand.Scient, Ph.D. (3)

3 Koordineret Indsat for Arbejdsfastholdelse (KIA) af sygemeldte med længerevarende smertegener fra bevægeapparatet Beskrivelse af en tværfaglig rehabiliteringsindsats samt dokumentation af effekt og omkostninger 1. Sekretariat og udviklingsafdelingen, Vejle Amt 2. Arbejds- og miljømedicinsk afdeling, Vejle Sygehus. 3. Arbejdsmiljøinstituttet (AMI), København 4. Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering (CAST), Syddansk Universitet.

4 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Sammenfatning Baggrund for projektet Rehabilitering som nyt begreb i arbejdsfastholdelse Ny model for rehabilitering? Definition af funktions- og arbejdsevne Samarbejdsformer i rehabilitering Evidens for tværfaglig rehabiliteringsindsats KIA-konceptet fra teori til praksis Beskrivelse af rehabiliteringsprocessen i KIA Work Disability Screening (WDS) Konferenceproces Progressiv Indsats for Tilbagevendelse til Arbejde (PTA) Evaluering af indsatsen Effektevaluering vs. evaluering af målopnåelse Medicinsk Teknologivurdering (MTV) som metode for sammenfattende vurdering af en rehabiliteringsindsats Forskningsmæssig metode som grundlag for vurdering af teknologiens effekt Beskrivelse af projektets deltagere Effektevaluering Introduktion Kumulerede antal sygetimer og sygemeldingsstatus Anvendelse og fortolkning af spørgeskemaer ved 3 og 12 måneder Smerte og funktionsniveau Sygemeldtes vurdering af rehabiliteringsindsatsen Effektvurdering af sygemeldte i særlig risiko for langvarigt fravær

5 5 10. Evaluering af de økonomiske konsekvenser Introduktion Metode Samfundsøkonomisk analyse Kasseøkonomisk analyse Diskussion Implikationer på nationalt niveau Organisatoriske udfordringer ved en tværfaglig rehabiliteringsindsats Forudsætninger for tværorganisatorisk samarbejde Model for indplacering af KIA-konceptet Afslutning Samarbejdspartnere og økonomisk støtte Litteraturliste og oversigt over forkortelser Bilag

6 6 Forord Ved længerevarende sygefravær forstås sygefravær af mere end to ugers varighed. Det længerevarende fravær har været stigende i de senere år. Ifølge Danmarks Statistik drejede det sig i 2002 om ca lønmodtagere og ca selvstændige. I 2005 var det steget til knap lønmodtager, medens det for selvstændige var faldet til godt For den sygemeldte, for virksomheden og for de offentlige budgetter har sygefraværet betydelige menneskelige og økonomiske konsekvenser. Alene sygedagpenge til de sygemeldte lønmodtagere beløb sig i 2005 til 9,6 mia. kroner. For den sygemeldte kan længerevarende sygefravær have betydning for evt. senere udstødning fra arbejdsmarkedet. Af både menneskelige og økonomiske årsager er det vigtigt at finde effektive metoder, der muliggør, at de længerevarende sygemeldte så hurtigt som muligt kan vende tilbage til arbejdsmarkedet eller få afklaret deres situation. I denne rapport redegøres der for en videnskabeligt afprøvet metode rettet mod den betydelige del af de sygemeldte, der er fraværende på grund af smertegener i bevægeapparatet, fx rygproblemer. Denne gruppe udgør ca. en tredjedel af sygemeldte med tre eller flere ugers fravær. KIA-metoden koordineret indsats for arbejdsfastholdelse har vist, at man effektivt kan forkorte sygemeldingsperioden for denne gruppe med betydelig økonomisk gevinst for kommunerne og menneskelige gevinster for de sygemeldte. Metoden og resultaterne er dokumenteret i denne rapport. Rapporten er en sjælden kombination af en lodtrækningsbaseret afprøvning af en særlig koordineret tidlig indsats og en parallel evaluering af økonomien i metoden. Metoden er ikke afprøvet i et drivhus, men under rimelig realistiske omstændigheder. Den afprøvede rehabiliteringsindsats bygger på en tidlig (efter 4-12 ugers sygefravær) systematisk identifikation af barriere for tilbagevenden til arbejde og en efterfølgende målrettet og handlingsorienteret rehabiliteringsplan, som blandt andet også indeholder en indsats på den sygemeldtes arbejdsplads. Klienterne visiteres til det tværfaglige team baseret på en særlig udviklet screeningstest. Udredning og handleplan udføres af et tværfagligt team til den sygemeldte er tilbage i arbejde. Teamet består normalt af en speciallæge i arbejdsmedicin, en kiropraktor, en BST-fysioterapeut, en psykolog og en socialrådgiver. Sidstnævnte fungerede som forløbskoordinator. Det kan anbefales at ibrugtage KIA-konceptet. Det er vigtigt at understrege, at den videnskabelige afprøvning ikke peger på, at bestemte dele er vigtigere end andre. Det er den samlede pakke, der har vist sig effektiv. Derfor kan man ikke blot plukke og så forvente de samme resultater. Jeg har sammen med speciallæge i arbejdsmedicin og lægekonsulent i 3F Thora Brendstrup gennemlæst og kommenteret rapporten med kritiske briller. Kjeld Møller Pedersen Professor i sundhedsøkonomi Syddansk Universitet

7 7 1. Indledning Sygefravær er på den politiske dagsorden. Dette hænger blandt andet sammen med, at ca helårspersoner var væk fra arbejde i 2001 pga. sygdom 1. Dette er ikke et alarmerende niveau i forhold til andre nordiske lande 2, men alligevel af en betydelig størrelse, der muligvis kan reduceres. Specielt det længerevarende sygefravær (over 2 uger) har været stigende de senere år og anses som havende betydning for senere udstødelse fra arbejdsmarkedet 1. Udgifterne afledt af sygefravær er således store både for den enkelte borger, det offentlige og for virksomhederne. Det skønnes, med betydelig usikkerhed, at de samlede direkte udgifter i forbindelse med sygefravær udgør godt 32 mia. kr. i 2001, fordelt med 10 mia. kr. i udgifter for det offentlige i sygedagpenge og godt 22 mia. kr. i udgifter for arbejdsgiverne til løn under sygdom og sygedagpenge 1. Der til skal lægges udgifter til undersøgelse, behandling og genoptræning i sundhedssektoren, løn under sygdom og afledte omkostninger til vikarer og oplæring i virksomhederne. Sygdom og fravær medfører også menneskelige og økonomiske omkostninger for den enkelte borger. Udover at sygdom i sig selv er et helbredsmæssigt problem, kan sygdom også medføre, at tilknytningen til arbejdsmarkedet mistes. Forholdet imellem sundhed, sygdom og fravær kan derfor ikke adskilles, men må ses samlet, såfremt langsigtede løsningsforslag skal udvikles. Denne rapport er resultatet af et forsknings- og udviklingsprojekt (KIA- Koordinerende Indsats for Arbejdsfastholdelse) der tog afsæt i disse kendsgerninger og forsøgte at udvikle og afprøve en alternativ måde at organisere indsatsen efter 4-12 ugers sygefravær. De faglige kompetencer eksisterede, men skulle omstilles og udvikles til at tænke og arbejde på en ny måde. En måde der synes effektiv og som umiddelbart kan implementeres såfremt alle relevante fagpersoner og aktører er indstillet herpå. Rapporten henvender sig bredt til både politikere og administratorer i den offentlige og private sektor, men også til ledere indenfor Human Ressource i erhvervslivet og fagpersoner med særlig interesse for arbejdsfastholdelse og rehabilitering. Efter en kort beskrivelse af baggrunden for projektet indleder rapporten med en præsentation af rehabiliteringsparadigmet og dets anvendelse indenfor arbejdsfastholdelse. Den går derefter dybere ind i forskellige forhold vedrørende rehabilitering af funktions- og arbejdsevne og hvorledes dette kan anskues som en samlet teknologi og anvendes i praksis. Kapitel 6 er en mere uddybende beskrivelse af indsatsen, primært målrettet mod fagprofessionelle der ønsker at arbejde med rehabilitering i denne kontekst. Desuden indeholder rapporten en evaluering af effekten, omkostningerne, den samlede nytte i praksis, samt en kvalitativ gennemgang af de forudsætningerne der vurderes at være for organisatorisk samarbejde indenfor dette felt.

8 8 2. Sammenfatning Et projekt i krydsfeltet mellem sundhed og arbejdsliv Projektet bag denne rapport, KIA -Koordineret Indsats for Arbejdsfastholdelse, udviklede sig i et krydsfelt mellem sundhedssektoren, socialsektoren og arbejdsmarkedet. Tre forvaltninger i Vejle Amt (Sundhedsforvaltningen, Socialforvaltningen og Sekretariats og udviklingsafdelingen) stod bag initieringen, sammen med 4 kommuner i amtet (Vejle, Kolding, Give og Egtved). Baggrunden var, at sygefraværet i årene op til projektets start havde været stigende og, at der var ønske om at fokusere på en tidlig forebyggende indsat for at undgå udstødelse fra arbejdsmarkedet på grund af længerevarende sygefravær. Tværfaglig rehabilitering er et logisk valg når indsatsen skal rettes mod mere komplekse og sammensatte helbreds- og arbejdsmæssige problemstillinger. Udfordringen ligger i at systematisere rehabiliteringsindsatsen så den bliver målrettet og effektiv. Denne rapport beskriver baggrund, indhold og resultater af et projekt, hvor en individ rettet indsats for arbejdsfastholdelse var i fokus. Målgruppen var borgere, sygemeldt i mellem 4-12 uger fra en arbejdsplads på grund af smerter fra bevægeapparatet (ryg, hofte, nakke, skuldre, arme mv.). Arbejdsfastholdelse og rehabilitering i ny kontekst Erfaringer fra sundhedsvæsenet og socialsektoren har vist at diagnostik, behandling og genoptræning af sygemeldte med smertegener fra bevægeapperatet, ikke altid sker koordineret og samordnet og at arbejdspladsen kun i sjældne tilfælde involveres. Dette kan resultere i længerevarende sygemeldingsforløb og udstødelse fra arbejdsmarkedet. De fleste er i dag enige om, at der ved helbredsproblemer og fravær fra arbejde som oftest indgår både biologiske, psykologiske og sociale forhold. Udfordringen er, hvordan en bio-psyko-social løsning skal organiseres og implementeres, så den bliver omkostningseffektiv. Rehabiliteringsbegrebet kan med fordel anvendes som teoretisk referenceramme for indsatsen. Ved rehabilitering forstås: en tidsafgrænset, planlagt proces med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbejder om at give nødvendig assistance til en borgers egen indsats, for at opnå bedst mulig funktionsevne, selvstændighed og deltagelse i arbejdslivet og samfundet. Udviklet og afprøvet indsats I KIA projektet blev der i de fire deltagende kommuner udviklet og afprøvet en indsats, der byggede på ovenstående rehabiliteringskoncept. I projektet blev der anvendt et videnskabeligt design og en helhedsorienteret evalueringsmetode. Der var tale om et lodtrækningsforsøg, hvor alle sygemeldte i de deltagende kommuner blev fordelt i enten en indsatsgruppe eller en kontrolgruppe. Kontrolgruppen modtog kommunernes normale indsats for sygemeldte borgere.

9 9 Den nye rehabiliteringsindsats byggede på en tidlig (efter 4-12 ugers sygefravær) systematisk identifikation af barriere for tilbagevenden til arbejde og en efterfølgende målrettet og handleorienteret rehabiliteringsindsats. Udredning og handleplan blev udført af et tværfagligt team, Team for Arbejdsfastholdelse (TAF), indtil den sygemeldte var tilbage i arbejde (dog maks. 3 måneder). Teamet bestod af en arbejdsmediciner, en kiropraktor, en BST-fysioterapeut, en psykolog og en socialrådgiver. Sidstnævnte fungerede som forløbskoordinator - en funktion inspireret af canadiske erfaringer 18. Indsatsen var en systematisk, progressiv og målrettet proces, der igennem forløbet udviklede sig dynamisk, guidet af den feed-back, der løbende indkom fra den sygemeldte, kommunen, arbejdspladsen og de øvrige aktører. Den primære målsætning var tilbagevenden til arbejde. Resultater Indsamling af data foregik via patientspørgeskemaer og data fra diverse registrer ved 3, 6 og 12 måneders opfølgning. Ved 12 måneders opfølgning kunne der dokumenteres en gennemsnitlig statistisk signifikant reduktion af sygefraværet på 341 timer pr. sygemeldt i indsatsgruppen i forhold til kontrolgruppen, svarende til en relativ reduktion på 34 %. Indsatsen havde bruttoomkostninger på ca kr. pr. forløb, mens de anslåede nettoomkostningerne var mindre, da der i indsatsgruppen blev anvendt færre ressourcer til sagsbehandling, medicin- og sundhedsudgifter i forhold til kontrolgruppen, der modtog den ordinære indsats. Indsatsen viste sig også at være særdeles omkostningseffektiv med en netto samfundsmæssig besparelse på omkring kr. pr. forløb. I tillæg havde de sygemeldte i indsatsgruppen en væsentlig reduktion i selvopfattede smerter (37 %) og forbedring af funktion (41 %), samt en samlet tilfredshed med forløbet på 87 % i modsætning til 41 % i kontrolgruppen. Perspektivering I Danmark var der i 2005 ifølge Danmarks statistik 3 i alt afsluttede sygedagpengesager med en varighed over 4 uger for personer mellem år, hvilket svare til 82,112 årsværk. Ca. 1/3 af disse (omkring sager) anslås at være relateret til bevægeapparatbesvær. Dette svare til et produktionstab på omkring årsværk når den gennemsnitlige varighed af hver sag indregnes 3. Ovennævnte tværfaglig rehabiliteringsproces har vist sig omkostningseffektiv for personer sygemeldt imellem 4-12 uger på grund af smerter fra bevægeapparatet. Implementering af et lignende rehabiliteringsberedskab i større danske kommuner og virksomheder, vurderes derfor at kunne medvirke til en reduktion i det samlede sygefravær til gavn for den enkelte i særdeleshed og for det danske samfund som helhed.

10 10 3. Baggrund for projektet Den nuværende regering satte sygefravær på den politiske dagsorden i 2003 og udarbejdede en handleplan for nedbringelse af dette 4. I handleplanen blev der fremsat forslag til initiativer, der forventedes at kunne bidrage til en reduktion i de danske sygefravær. Blandt forslagene var følgende: øget fokus i kommunernes sygedagpengeopfølgning på risikosager og arbejdsfastholdelse. visitere og følger op i forhold til behovet og anvende flere ressourcer på de svære og komplicerede udvikle bedre helbredserklæringer, der i højere grad forholder sig til hvad den sygemeldte kan udføre af funktioner, herunder gøre mere brug af delvise syge-/raskmeldinger. skabes bedre dialog med læger, speciallæger og andre myndigheder, for at sikre et hurtigere forløb gennem undersøgelser og behandling. skabes bedre rammer i lovgivningen for at inddrage andre aktører som f.eks. arbejdsmiljørådgivere, arbejdsmedicinske klinikker, private konsulenter, faglige organisationer og a-kasser. Inspireret af disse forslag blev KIA-projektet (Koordineret Indsats for Arbejdsfastholdelse) initieret i Der blev udarbejdet en model der sammendrog mange af de forslag, som indgik i regeringens handleplan med det formål at gøre det praktisk muligt at gennemføre i dagligdagen. Modellen var også inspireret af udenlandske erfaringer 18 og indarbejde relativ hurtigt begrebet rehabilitering som en samlende matrix for hvorledes den sygemeldte, sundhedssektoren, socialsektoren og arbejdspladsen kan forstå hinanden og samarbejde mod en fælles målsætning og løsning. Prioritering af ressourcer Det er i stigende grad blevet accepteret at diskutere, hvordan man skal prioritere ressourcer til forskellige sundhedsydelser og behandlinger, selv om der næppe opnås enighed om den præcise prioritering. Hvad der er den bedste behandling for et givent problem og derfor også bør have tilført ressourcer, er ofte vanskelig. Dette er især gældende for personer med uspecifikke smerteklager fra ryggen og det øvrige bevægeapparat. For denne gruppe er der bred enighed om, at årsagssammenhængen ofte er uklar og både indeholder fysiske, psykiske og sociale faktorer i et samspil, der selv for professionelle aktører kan være vanskelig at gennemskue. I MTV Ondt i ryggen fra , lykkedes det ikke at komme med klare anbefalinger for den bedste behandling. Dette kan selvfølgelig tilskrives for lidt forskning på området og derfor endnu ikke tilstrækkelig viden til at kunne komme med konkrete anbefalinger, men det kan også hænge sammen med det forskningsfokus, der stadigt i dag bliver lagt på uspecifikke lidelse. Klinisk forskning indenfor dette felt afprøver sjældent en indsats, der indeholder både en biologiske-, psykologiske-, sociale- og erhvervsmæssige komponenter, selvom

11 11 alle er enige om, at problemet er bio-psyko-socialt. Dette er ikke kun et forskningsmæssigt paradoks, men påvirker også prioriteringen indenfor den offentlige sektor, hvor det forudsætter at man ser social- og sundhedsindsatsen under ét og dermed mulighed for at få mest sundhed for pengene. At krydse sektorgrænser I sundhedssektoren har der i en årrække været fokuseret på kvalitetsudvikling af kerneydelserne, hvilket selvsagt er positivt. Udfordringen opstår, når en borger/patient krydser grænserne imellem specialer og sektorer. I disse tilfælde bliver også kvalitetsudvikling af periferydelser som kommunikation, koordination og kontinuitet vigtige. Kvalitetsbrist i et forløb med rygbesvær kan ofte være relateret til overgangen imellem de enkelte instanser eksempelvis imellem primær- og sekundærsektoren, socialsektoren og patientens arbejdssted 6,7. På trods af disse kendsgerninger har der ikke hidtil ikke været tradition for at beskrive indsatsen på tværs af sektorerne. Dette er især et problem i længerevarende sygdomsforløb, hvor borgeren/patienten kommer i kontakt med mange aktører, og oplever rollen som både patient, klient og sygemeldt medarbejder samtidig med at være en privatperson, der for en tid ikke kan opfylde de krav, som omverdenen stiller. Bio-psyko-sociale problemer og rehabiliteringsbegrebet Det kan være komplekst at planlægge, igangsætte og afprøve bio-psyko-sociale løsninger, da det involverer flere sektorer og organisationer med hver deres kompetencer, traditioner og kulturer. Der er således brug for brobygning, hvis der skal udvikles ny viden indenfor et område, hvor problemet og løsningen er et kompleks samspil imellem helbredsmæssige, sociale og arbejdsmæssige forhold. I KIA-projektet blev rehabiliteringsbegrebet inddraget fra starten som grundlag for den forståelsesmæssige enighed. Rehabilitering af funktionsevnebegrænsning blev den matrix, hvorom indsatsen i dette projekt blev formet og udviklet. Der vil i de følgende afsnit være en beskrivelse af disse begreber sat ind i projektets kontekst, nemlig sygemelding på grund af smerter fra bevægeapparatet.

12 12 4. Rehabilitering som nyt begreb i arbejdsfastholdelse I det traditionelle rehabiliteringskoncept har interventionen ofte været opfattet som en separat sekundær proces afgrænset fra den biomedicinske behandling 8. Rehabilitering blev her først igangsat når den primære behandling og genoptræning var afsluttet og der var et observeret handicap (impairment) der skulle arbejdes med og kompenseres for. Tilbage i arbejde var traditionelt ikke en målsætning i sig selv, men derimod en aktivitet der kunne indgå på modificerede vilkår. Dette rehabiliteringskoncept kan muligvis stadig anvendes ved svært funktionsbegrænsede personer, men egner sig mindre godt til personer med midlertidige smertetilstande fra bevægeapparatet, hvor den væsentligste begrænsning er evnen til at arbejde i vant beskæftigelse. 4.1 Ny model for rehabilitering? Rehabilitering som begreb er blandt andet beskrevet i en hvidbog fra Marselisborgcentret og Rehabiliteringsforum Danmark i I beskrivelsen indgår en række danske og udenlandske definitioner af begrebet rehabilitering. I forbindelse med dette projekt blev det valgt at tage udgangspunkt i følgende definition: Rehabilitering er en tidsafgrænset, planlagt proces med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbejder om at give nødvendig assistance til en borgers egen indsats for at opnå bedst mulig funktionsevne, selvstændighed og deltagelse i arbejdslivet og samfundet. Denne definition dækker meget præcist den proces, der ligger til grund for indsatsen i dette projekt. Nogle af begreberne vil her blive uddybet: En planlagt proces med klare mål forudsætter en systematisk tilgang med velbeskrevne virkemidler tidsafgrænset henføre til at indsatsens målsætning skal søges opnået indenfor en afgrænset tidsperiode. I dette projekt i alt 3 måneder. Når flere aktører skal samarbejde i en proces, kan flere former overvejes. Tværfagligt samarbejde vurderes at være den form der egner sig bedst når komplekse opgaver skal koordineres. (se afsnit vedrørende tværfaglig samarbejde) I formuleringen nødvendig assistance ligger at indsatsen skal være tilstrækkelig til at nå den fastlagte målsætning og ikke nødvendigvis indeholde alt hvad der findes. Implicit kan være at indsatsen skal være omkostningseffektiv. Fokus på borgerens egen indsats ligger op til at anvende coaching principperne frem for den traditionelle sundhedsrådgivning. Den sygemeldte skal således assisteres til at komme med egne løsninger. Funktionsevnebegrebet er centralt. Den traditionelle sygdomsorienterede model, hvor indsatsen tager udgangspunkt i kausal behandling af patoanatomiske/ patofysiologi-

13 13 ske årsager, kan således ikke anvendes isoleret. I stedet fokuseres fra start på funktionsevne og funktionsevnebegrænsninger som eventuelle smerter medfører, samt de ressourcer den sygemeldte og omgivelserne besidder til at nå en fælles målsætning, - i dette projekt deltagelse i arbejdslivet. At arbejde med rehabilitering på denne måde er en ny og udfordrende model specielt for sundhedsfagligt personale. På den anden side udfordrer modellen også fagpersoner, der har tradition for at arbejde med genoptræning og rehabilitering, når modellen anvendes på personer, der kun har en midlertidig funktionsevnebegrænsning på grund af et smerteproblem. 4.2 Definition af funktions- og arbejdsevne. Den tværfaglige indsats i KIA-projektet byggede på en lang række af tiltag, der alle isoleret set har en dokumenteret effekt, eller erfaringsmæssigt har vist sig anvendelige i den rehabiliterende og fastholdende proces. Den teoretiske referenceramme tog blandt andet udgangspunkt i The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), udarbejdet af verdens sundhedsorganisation WHO og oversat til dansk af sundhedsstyrelsen 10. I ICF anvendes en begrebsmatrix knyttet til begrebet funktionsevne og funktionsevnenedsættelse/begrænsning (fig. 4.1). Funktionsevne er overbegreb for arbejdsevne. En person kan således godt have fuld arbejdsevne på trods af begrænset funktionsevne, eksempelvis en kørestolsbruger med siddende arbejdsfunktion. I vurderingen af en persons overordnede funktionsevne hører således både de helbredsmæssige forhold, kropslige funktionsniveau, evt. begrænsninger i aktivitet og deltagelse og mere kontekstuelle komponenter som forhold hos personen og dennes omgivelser. Jævnfør den bio-psyko-sociale model kan den helbredsmæssige komponent sjældent forklare hele baggrunden for sygemeldingen. Ofte kan der, hos personer med udtalt funktionsevne-begrænsning, kun findes diskrete helbredsmæssige forandringer (objektive fund). En monofaglig tilgang i sundhedsvæsnet vil derfor ikke altid være tilstrækkelig for at opnå en sikker tilbagevendelse til arbejdet. Fig 4.1 Helbredstilstand Kroppens funktioner og anatomi Funktionsnedsættelse (impairment) Aktivitet Aktivitetsbegrænsning Deltagelse Deltagelsesbegrænsning Omgivelsesmæssige faktorer Personlige faktorer

14 Samarbejdsformer i rehabilitering Ethvert samarbejde bør som udgangspunkt tage afsæt i den opgave, der skal løses. Det betyder, at ikke alle opgaver kræver samme grad af samarbejde. Det er derfor nødvendigt først at få opgaverne præciseret, før graden af samarbejde besluttes. Samarbejdets form er således ikke et mål i sig selv, men en proces på vej mod målet. Kompleksiteten af opgaveløsningen afgør hvilken samarbejdsform, der mest hensigtsmæssigt bør anvendes for at nå målet. Når opgaven bliver mere kompliceret kræves ofte end mere kompleks samarbejdsform. Problemstillingerne hos sygemeldte med længerevarende bevægeapparatbesvær er som oftest bio-psyko-sociale og kræver derfor også biopsyko-sociale løsninger. Sådanne løsninger forudsætter et systematiseret input fra flere faggrupper og koordineret opfølgning med eksterne samarbejdspartnere. Flerfagligt og tværfagligt samarbejde Disse samarbejdsformer anvendes typisk i forløb med mere komplicerede helbredsforhold, væsentlige funktionstab eller mange parter inddraget. Her har koordinering og samordning stor betydning og den monofaglige sekventielle samarbejdsform er ofte utilstrækkelig. Flerfagligt og tværfagligt samarbejde er de mest benyttede danske termer for de engelske begreber som multidisciplinary og interdisciplinary collaboration. Begge samarbejdsformer er som oftest organiseret i teams, men adskiller sig derudover på væsentlige punkter, der er forsøgt opstillet i tabel 4.1. Tabel 4.1. Typiske forskelle imellem flerfagligt og tværfagligt samarbejde (inspireret af Ester Cotton). Område Flerfagligt samarbejde (multidisciplinary collaboration) Tværfagligt samarbejde (interdisciplinarary collaboration) Problemstilling Mål Opgaver Kompetence Roller Sprog Rutiner og arbejdsmåder Organisering Evaluering af målopnåelse Relativt afgrænset og klart defineret Hver faggruppe har egne mål for indsats. Klient/patient inddrages ikke i målsætning Kan deles op i enkelt opgaver, som derefter kan fordeles og løses separat. Enkelte delopgave kræver forskellige kompetencer Kompetence direkte ift. delopgaver Formel kompetence vigtig Klart definerede Knytter sig til afgrænsende opgaver Teammedlemmer betjener sig af eget fagsprog Faste, standardiserede, regelbundne Hierarkisk, relateret til kompetenceniveau. Rekvirering af tjeneste fra anden faggruppe anvendes ofte Foregår for hver enkelt faggruppe Kompleks og ugennemskuelig Der anvendes fælles målsætning. Klient/ patient inddrages aktivt i målsætningen. Sammensatte, de enkelte opgaver indvirker på hinanden og kan ikke adskilles. Forskellige kompetencer nødvendige for at få en bred vurdering på tværs Ofte overlappende kompetencer Fokus på helhed, sammenhæng, dynamik. Reel kompetence vigtig Fleksible, jvnf. overlappende kompetence Fælles sprog nødvendigt Fleksible, variable og tilpasset den enkelte opgave. Flad struktur relateret til ligeværdighed Tjeneste rekvireres ikke. Evaluering af fælles målsætning.

15 15 Hvorvidt den ene samarbejdsform er mere velegnet end den anden, afhænger af kompleksiteten af den opgave, der skal løses. Formen vil være afhængig af konteksten og med hyppige overlap imellem de forskellige samarbejdsformer. Det bør dog understreges, at både flerfaglig, men specielt tværfaglig samarbejde forudsætter kendskab til og forståelse af hinandens arbejdsmetoder og teorigrundlag, men også stiller udvidede krav til fagpersonernes personlige kompetencer, herunder refleksive og samarbejdsegenskaber. 4.4 Evidens for tværfaglig rehabiliteringsindsats Traditionen for at arbejde i tværfaglige teams udspringer fra rehabiliteringskulturen. Indenfor bevægeapparatområdet er der endnu kun sparsomme erfaringer med at arbejde i egentlige tværfaglige teams. Der er dog flere undersøgelser, der peger på at en flerfaglig rehabiliteringsindsats (multidisciplinary rehabilitation) overfor specielt længerevarende lænderygbesvær er effektiv, specielt når der inddrages indsats på den sygemeldtes arbejdsplads Her indarbejdes diagnostik, behandling og genoptræning af de helbredsmæssige problemer, samtidig med en indsats rettet mod personlige og omgivelsesmæssige faktorer, eksempelvis psykosociale problemer og fastholdelse af personens relation til arbejdspladsen/arbejdsmarkedet. Diagnostik, behandling og genoptræning indgår derfor som selvstændige delelementer i den samlede rehabiliteringsindsats.

16 16 5. KIA-konceptet fra teori til praksis Inspireret af disse erfaringer blev KIA-projektet igangsat for at videreudvikle og afprøve en tværfaglig rehabiliteringsindsats i en dansk kontekst. Målet var at arbejdsfastholde sygemeldte personer med bevægeapparatbesvær. Indsatsen fokuserede på en tidlig koordineret indsats på tværs af de eksisterende kompetencer i både den primære- og sekundære sundhedssektor, socialsektoren og på den sygemeldtes arbejdsplads. Målsætningen var en hurtigere og mere sikker tilbagevenden til arbejdet. Dette mål blev søgt opnået ved at indføre et tværfagligt rehabiliteringsteam, -Team for Arbejds- Fastholdelse (i det følgende betegnet TAF). I TAF indgik personer med faglig ekspertise indenfor arbejdsfastholdelse, social- og arbejdsmarkedslovgivning, viden om diagnostik, behandling og rehabilitering. Teamet havde til opgave at foranledige og understøtte en koordineret indsats for de personer, der havde et længerevarende sygefravær på grund af lænderyg- og/eller bevægeapparatbesvær. Indsatsen tog udgangspunkt i kommunernes sygedagpengeafdelinger, hvor projektdeltagerne der opfyldte inklusionskriterierne blev indbudt til at deltage. Progressiv indsats for Tilbagevendelse til Arbejde (PTA) Indsatsen i TAF byggede på erfaringer fra Sherebrooke i Canada, hvor man igennem de seneste år har arbejdet med et begrebet, Therapeutic return to work using a graded activity protocol 14. I KIA projektet blev begrebet oversat til dansk og betegnet: Progressiv indsats for Tilbagevendelse til Arbejde (PTA). I denne proces blev der arbejdet ud fra en metode, der på systematisk vis, afdækkede den sygemeldtes funktionsevnenedsættelse (disability) og derefter skræddersyede en indsats, der var styret af de identificerede barriere indtil målsætningen var nået. Dette er i tråd med den anvendte definition af rehabilitering, hvor en klar defineret målsætning fra start, er en forudsætning. Den traditionelle diagnostik, i biomedicinsk forstand, blev derfor erstattet af funktionsevne diagnostik (disability diagnosis). De elementer, der blev vurderet til at bidrage mest til den sygemeldtes funktionsevnebegrænsning (jvf figur 4.1), blev herefter prioriteret i den rehabiliterede proces. Den rehabiliterende proces (PTA) blev kontinuerligt guidet af de forhold, der blev vurderet til at begrænse den sygemeldtes funktionsevne mest og hvilke, der lettest kunne påvirkes. Blev den sygemeldtes funktionsevne eksempelvis vurderet til overvejende at indeholde helbredsmæssige komponenter (eks. akut lumbal diskusprolaps), blev indsatsen prioriteret mod behandling og genoptræning efter evidensbaserede principper. Blev omvendt forhold i omgivelserne, eks på arbejdspladsen eller i hjemmet, vurderet som den primære barriere, blev der i udgangspunktet fokuseret på dette. Der var i praksis, dog næsten altid tale om en kontinuerlig interaktion imellem de enkelte komponenter, hvilket netop gjorde en individuel feed-back guidet proces hensigtsmæssig at anvende. Indsatsen i TAF byggede således på en systematisk identifikation af årsager til den sygemeldtes funktionsevnebegrænsning efterfulgt af en prioriteret og progressiv rehabiliteringsindsats i forhold til dette. Konkret foregik det ved at den sygemeldte på én og samme dag blev set af en arbejdsmediciner, en kiropraktor, en BST-fysioterapeut, en psykolog og en socialrådgiver, der

17 17 sammen afdækkede den sygemeldtes helbredsmæssige forhold og funktionsevne. Sammen med den sygemeldte og den kommunale sagsbehandler blev der udarbejdet en koordineret handlingsplan for tilbagevenden til arbejdet. Den sygemeldtes arbejdsplads blev kontaktet og inddraget med henblik på evt. midlertidige tilretning af arbejdsforhold så de matchede funktionsevnen. Målsætningen var en hurtigere og mere holdbar tilbagevenden til arbejdet. Nedenfor er skitseret et diagram for indsatsen i KIA-projektet. Figur 5.1 Diagram for indsatsen i KIA-projektet Ønsker ikke at deltage i projektet Interventionsgruppe Sygemeldt 4-12 uger pga. smertegener fra bevægeapparatet Informationsmøde Spørgeskema PS-0 Kontrolgruppe Work Disability Screening (WDS) TAF arbejdsmediciner kiropraktor psykolog fysioterapeut socialrådgiver Progresiv indsats for Tilbagevenden til Arbejde (PTA)»Tailored Intervention«(Match af funktionsevne og jobkrav) Opfølgning via forløbskoordinator Tværfaglig team konference Feed-back guidet koordineret samarbejde med alle relevante aktører

18 18 6. Beskrivelse af den rehabiliterende proces i KIA Den rehabiliterende indsats blev overordnet opdelt i tre hovedområder: 1) Work Disability Screening (WDS). En systematisk afdækning og vurdering af funktionsevnebegrænsning og barrierer for tilbagevenden til arbejde 2) Tværfaglig konferenceproces 3) Progressiv indsats for Tilbagevendelse til Arbejde (PTA) 6.1. Work Disability Screening Processen omkring vurdering af funktionsevnenedsættelse og barriere for tilbagevenden til arbejde bliver i det følgende samlet betegnet Work Disability Screening (WDS). Denne proces var inspireret af PREVICAP modellen fra Quebec i Canada, hvor der blev anvendt en lignende systematik til afdækning af disse forhold 15. I WDS tages der udgangspunkt i den tidligere omtalte ICF matrix. Dette havde klare fordele i forhold til opgavefordeling hos faggrupperne i TAF. Ud fra de faglige kompetencer repræsenteret i teamet, blev rollefordelingen defineret. Hver af fagpersonerne i TAF foretog en fagspecifik screening af funktionsevnenedsættelsen (WDS) på ca. 30 min ud fra ICF matrixen. Arbejdsmedicineren afdækkede forhold med relation til de helbredsmæssige komponenter, kiropraktoren afdækkede forhold med relation til funktion og biomekaniske forhold, BST-terapeuten afdækkende forhold med relation til jobfunktioner og arbejdspladsen og psykologen afdækkede forhold med relation til personlige forhold og belastninger i omgivelserne. Sammen dækkede TAF således alle komponenter i ICF matrixen. I tankekonceptet er dynamik og fleksibilitet i centrum. Dette er i figur 6.1 eksemplificeret ved drejeknapper, der illustrerer hvordan indsatsen skræddersyes og løbende tilpasses ud fra information omkring funktions- og arbejdsevnen.

19 19 Figur 6.1 Omgivelsesmæssige faktorer Personlige faktorer Aktivitet og deltagelse Funktionsniveau Helbredsmæssige faktorer Forhold i omgivelserne Psykosociale forhold Observeret adfærd Symptomer og tegn Patologi, diagnose, vævsskade Familielivet Arbejdslivet Jobfunktioner Uddannelse Mestringsevne Omstillingsevne Sygemelding Arbejdslivet Jobfunktioner Smerte Bevægelighed Diabetes Diskusprolaps Fraktur Screeningen havde til formål at generere et tilstrækkeligt vidensniveau til efterfølgende at kunne udarbejde en kvalificeret rehabiliteringsplan. Formålet var således ikke i sig selv at gennemføre et dybtgående udredningsarbejde, men derimod at indhøste tilstrækkelig viden til at kunne igangsætte en kvalificeret handling. Kvalificeret handlingsparathed blev derfor vægtet højere end den traditionelle og mere defensive arbejdsform, hvor tilbundsgående og tidskrævende udredningsarbejde går forud for enhver handling. Rationalet for dette tankekoncept var, at tidsforbruget i forbindelse med dybtgående udredninger kunne være en risikofaktor (sygdomsfaktor) i sig selv. Tanken bag WDS konceptet bygger på et kompromis imellem tidsforbrug til udredning og adækvat vidensniveau for kvalificeret handling. Forudsætningen for dette er en systematik, der følger op på handleplanen og at denne efterfølgende kan udvikler sig dynamisk i forhold til det aktuelle vidensniveau. Dette var netop kendetegnende for rehabiliteringsprocesen i KIA projektet. Nedenfor følger overskrifterne i den tværfaglige interviewguide, som blev anvendt af fagpersonerne i WDS. Den samlede vidensindsamling ved første kontakt imellem den sygemeldte og TAF varende i alt ca. 2½ time fordelt på 4 x 30 minutter + 30 minutters konference.

20 20 A. Indhold af lægefaglig udredning hos arbejdsmediciner (30 min.) Helbredsanamnese Aktuelle lidelser: - Tidspunkt og måde for aktuel debut og udvikling? - Aktuelle undersøgelser/behandlinger? - Benudstråling? Udstrålings lokalisation og udfald. Tidligere bevægeapparatproblemer: - Alder for første tilfælde, recidiv hyppighed, recidiv art? - Behandlinger/undersøgelser? - Effekt af disse (forløb)? Andre sygdomme: - Hvilke?, aktuelle tilstedeværelse? - Behandlinger, især aktuelt? - Erhvervskonsekvenser? Misbrug (tobak alkohol, andet)? Vurdering af helbreds- og erhvervsprognose: - Sygdomsforståelse? Vurdering: (diagnostisk triade) - Tentativ diagnose - Anden alvorlig patologi (obs. for røde flag). - Hvilke helbredsmæssige begrænsninger ser den sygemeldte som de væsentligste barriere og hvilke forudsætning for TTA (Tilbagevenden Til Arbejde). - Motivation for TTA Aktuel medicin: Monofaglig målsætning for WDS: Afdækning af hvilke helbredsmæssige forhold den sygemeldte ser som de væsentligste barrierer for TTA. B. Indhold af den biomekaniske udredning hos kiropraktor (30 min.) Funktionsanamnese: - Beskrivelse af aktuelle symptomer og udviklingen af disse - Lokalisation af dominante smerter - Lindrende og provokerende forhold/belastninger - Neurologiske udfaldssymptomer, herunder kontrol over sphinxter og blære. Aktivitet og deltagelse - Dagligdags- og fritidsfunktioner Funktionsundersøgelse: - Områdets (ex. ryggen) generelle og specifikke bevægelighed. - Almene og specifikke neurologiske og ortopædiske test - Specifikke belastningstest i samtlige bevægebaner. - Tidligere eller igangværende behandlings eller træningsforløb. - Hvilke funktionsmæssige begrænsninger ser den sygemeldte som de væsentligste barriere og hvilke forudsætning er der for TTA. - Motivation for TTA Funktionshæmmende/-forbedrende faktorer: - Stå, gå, sidde. - Ved lænderygssmerter checkes for retningspræferencer i forhold til centralisering af evt. bensmerter Supplerende spørgeskemaer: Oswestry Disability Index (ODI) Monofaglig målsætning for WDS: Afdækning af hvilke funktionsmæssige og biomekaniske forhold den sygemeldte ser som de væsentligste barrierer for TTA.