KORTLÆGNING AF VIDEN OG METODER I FORHOLD TIL TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE I PSYKIATRIEN

Transkript

1 HJEM RESUME KONTAKT OM SPIR 01 Den uafhængige samarbejdsmodel 02 Den parallelle samarbejdsmodel 03 Den serielle samarbejdsmodel 04 Gensidigt afhængige samarbejdsmodel 05 Bilag KORTLÆGNING AF VIDEN OG METODER I FORHOLD TIL TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE I PSYKIATRIEN VELKOMMMEN TIL DEN DIGITALE UDGAVE AF: KORTLÆGNING AF VIDEN OG METODER I FORHOLD TIL TVÆRSEKTORIELT Udviklingsenheden SPIR har lavet en kortlægning af metoder og eksempler på samarbejde inden for tværsektorielt samarbejde. Med udgangspunkt i fire typer af samarbejdsmodeller, som beskriver forskellige grader af integration mellem indsatserne i det tværsektorielle samarbejde om borgeren med psykiske problemer, SAMARBEJDE har vi beskrevet I metoder, PSYKIATRIEN som vi har fundet kan være relevante til at sikre det tværsektorielle samarbejde om borgere med psykiske vanskeligheder. Oversigten præsenterer DETTE endvidere ER EN INTERAKTIV forskellige PDF danske DET eksempler VIL SIGE AT på DEN tværsektorielle FUNGERER projekter inden for det psykiatriske SOM EN område. HJEMMESIDE. Du skal derfor bruge musen til at klikke dig rundt i aftalen. Det gør du ved at klikke på menupunkterne på toppen af siden og undermenuen i venste side. 01 DEN UAFHÆNGIGE SAMARBEJDS- MODEL Hvis skriften er blå er det et link. KLIK HER FOR AT STARTE! 02 DEN PARALLELLE SAMARBEJDS- MODEL 03 DEN SERIELLE SAMARBEJDS- MODEL 04 GENSIDIGT AFHÆNGIGE 05 BILAG

2 KORTLÆGNING AF VIDEN OG METODER I FORHOLD TIL TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE I PSYKIATRIEN Udviklingsenheden SPIR har lavet en kortlægning af metoder og eksempler på samarbejde inden for tværsektorielt samarbejde. Med udgangspunkt i fire typer af samarbejdsmodeller, som beskriver forskellige grader af integration mellem indsatserne i det tværsektorielle samarbejde om borgeren med psykiske problemer, har vi beskrevet metoder, som vi har fundet kan være relevante til at sikre det tværsektorielle samarbejde om borgere med psykiske vanskeligheder. Oversigten præsenterer endvidere forskellige danske eksempler på tværsektorielle projekter inden for det psykiatriske område.

3 OM SPIR Slagelse Kommune og Psykiatrien Region Sjælland har en fælles tværsektoriel udviklingsenhed. Udviklingsenheden har fået navnet SPIR, fordi der er tale om en spydspidsindsats og noget nyt, der bryder frem. Formålet med SPIR er at skabe mere sammenhængende forløb, hvor borgeren med behov for behandling og rehabilitering er i centrum for indsatsen. SPIR skal identificere problemområder, indsamle viden om hvordan lignende problemstillinger er søgt løst andre steder samt udarbejde oplæg om, hvordan samarbejdet styrkes mellem Psykiatrien Region Sjælland og Slagelse Kommune. SPIR består af en fuldtids projektleder samt en halvtidsmedarbejder fra Slagelse Kommune, en halvtidsmedarbejder fra Sorø kommune og to halvtidsmedarbejdere fra Psykiatrien Region Sjælland. Udviklingssamarbejdet er foreløbigt aftalt for en 3-årig periode fra 2012 til 2015

4 KONTAKT Adresse SPIR Torvegade Slagelse Leder Johannes Juhl Patursson Tlf Mail: Medarbejdere Karen Elisabeth Høeg Socialpsykiatrisk Center Slagelse Tlf Mail: Kasia Vad Udviklings- og Byrådssekretariatet i Sorø Kommune Tlf Mail: kava@soroe.dk Lene Halling Hastrup Psykiatrisk Forskningsenhed Tlf Mail: lhhs@regionsjaelland.dk Svend Christensen Psykiatrihuset Tlf Mail: sch@regionsjaelland.dk

5 RESUME Baggrunden for indsatsområdet er at indsamle viden om konkrete metoder for tværsektorielt samarbejde om borgere med psykiske vanskeligheder samt at udarbejde en oversigt over udvalgte metoder. Vidensindsamlingen har vist, at der findes en lang række metoder inden for det psykiatriske og socialfaglige arbejde med borgere med psykiske vanskeligheder. Med udgangspunkt i fire typer af samarbejdsmodeller, som beskriver forskellige grader af integration mellem indsatserne i det tværsektorielle samarbejde, har vi udvalgt de metoder, som vi har fundet kan være relevante til at sikre det tværsektorielle samarbejde om borgere med psykiske vanskeligheder. For mere viden henvises til: Steen Bengtsson og Signe Ørkeby Gregeresen. Integrerede indsatser til mennesker med psykiske lidelser. En forskningsoversigt. SFI 2013 Katrine Schepelern Johansen, Jessica Larsen og Ann Nielsen. Tværsektorielt samarbejde i psykiatrien. Videns og erfaringsopsamling. KORA 2012 Lene Falgaard Eplov. Et liv i bevægelse. En helhedsorienteret indsats med den sindslidende i centrum. Besvarelse af Helsefondens prisopgave Monica Flexhaug, Steve Noyes, Rebecca Phillips. Integrated models of primary care and mental health and substance use care in the community. Literature review and guiding document. British Colombia Ministry of Health August 2012

6 01 DEN UAFHÆNGIGE SAMARBEJDSMODEL Karakteristika/kendetegn Der er en overordnet målsætning og standardisering af faglighed og færdigheder i den enkelte indsats egne mål og opgaver. Lav grad af integration i samarbejdet mellem delindsatser. Koordination De enkelte delbehandlinger i samarbejdet bidrager til helheden og dermed til et fælles mål. Indsatser gives på samme tid eller overlappende (horisontal specialisering af arbejdsopgaverne). Rækkefølgen af indsatser er uden betydning Udfordringer/risici Begge modeller er karakteriseret ved, at de delbehandlinger som udgør den samlede behandling foregår som parallelle processer. Det som adskiller dem er, hvorledes de parallelle processer foregår: I den uafhængige samarbejds-model foregår delbehandlingerne forskudt og uafhængigt af hinanden og i den parallelle samarbejdsform foregår delbehandlingerne samtidigt. Der er stor risiko for en usammenhængende helhedsindsats, da man i de enkelte indsatser fokuserer på afgrænsede dele og ikke har større kendskab til de andre indsatser i forløbet. Samarbejdspartnere over sektorgrænser skal tænkes ind i forløbet og overgangene skal styrkes. Handlingerne udføres uafhængigt af hinanden Kommunikation Begrænset kommunikation. Ikke kontakt mellem delindsatserne i forløbet.

7 02 DEN PARALLELLE SAMARBEJDSMODEL EKSEMPLER PÅ METODER Care manager/case manager Åben dialog-modellen Karakteristika/kendetegn Samarbejde koordineres igennem planer. De implicerede fagpersoner kan sammen vurdere situationen og indsatsbehovet for den enkelte og opstiller et nyt mål for den samlede indsats. Lav grad af integration i samarbejdet mellem delindsatser. Koordination Indsatser gives på samme tid eller overlappende, dvs. parallelt. Opgaver i udgangspunktet er horisontalt specialiserede, hvorefter de skifter til at være vertikalt specialiserede, når der på et givent tidspunkt i forløbet opstår et behov for en præcisering af det konkrete mål for patienten. Opgaverne kan langt hen af vejen standardiseres, men visse afvigelser fra normen blandt patienterne gør opgaverne en tand mere komplicerede end i den uafhængige samarbejdsform. Kommunikation Udfordringer/risici Begge modeller er karakteriseret ved, at de delbehandlinger som udgør den samlede behandling foregår som parallelle processer. Det som adskiller dem er, hvorledes de parallelle processer foregår: I den uafhængige samarbejds-model foregår delbehandlingerne forskudt og uafhængigt af hinanden og i den parallelle samarbejdsform foregår delbehandlingerne samtidigt. Der er stor risiko for en usammenhængende helhedsindsats, da man i de enkelte indsatser fokuserer på afgrænsede dele og ikke har større kendskab til de andre indsatser i forløbet. Samarbejdspartnere over sektorgrænser skal tænkes ind i forløbet og overgangene skal styrkes. Det betyder samtidig et lidt højere behov for kommunikation. En kommunikation som både foregår uformelt og formelt.

8 03 DEN SERIELLE SAMARBEJDSMODEL EKSEMPLER PÅ METODER Shared Care/Collaborative Care Karakteristika/kendetegn Den serielle samarbejdsform er karakteriseret ved som navnet antyder, at den ene delbehandling følger efter den anden (horisontal arbejdsdeling). Højere grad af integration mellem delindsatser. Koordination De enkelte delindsatser følger hinanden i en kæde, hvor det som den ene indsats gør, får indflydelse på det den næste indsats gør. Samarbejdsformen forudsætter afklaret rolle og ansvarsfordeling mellem indsatserne. For at håndtere forløbene koordineres processen både i forhold til indholdet af de enkelte delbehandlinger og ikke mindst overgangene fra den ene delbehandling til den næste. Dette gøres, for i sidste ende at nå det opstillede mål for behandlingen. I det serielle forløb opstilles mål og indhold i de enkelte delelementer og overgangene forud for igangsætning af forløb Kommunikation Udfordringer/risici Fagpersonerne i de enkelte delindsatser har primært fokus på egen indsats og har begrænset udsyn og overblik over hele forløbet. En fejl et sted kan forplante sig til hele forløbet. Overgangene fra en delindsats til den næste er en udfordring, hvor den afsendende fagperson skal foretage en handling, som sikrer overgangen, som vedkommende måske ikke selv får noget ud af. Overgangen fra den ene delbehandling til næste er afgørende for hele behandlingsforløbets proces, hvilket nødvendiggør en tæt kommunikation og gensidig tilpasning de enkelte delelementer imellem

9 04 GENSIDIGT AFHÆNGIGE SAMARBEJDSMODEL EKSEMPLER PÅ METODER Integrated Care modeller som: Assertive Community Treatment (ACT) Individual Placement and Support (IPS) Karakteristika/kendetegn Samarbejdsformen er integrerende (vertikal specialisering af arbejdsopgaverne). Alle delindsatser skal være foretaget for at et fælles mål med hele den samlede indsats er opfyldt. Høj grad af integration mellem indsatserne. Koordination Indsatserne er integreret. Indholdet i en delbehandling får indflydelse på indholdet af, hvad der kan ske i næste delbehandling. Der er ikke krav om, at en delbehandling skal komme før en anden. At den ene delbehandling har så stor betydning for den næste, gør at de er gensidigt afhængige af hinanden. Samarbejdet kan foregå som en vekselvirkning mellem de enkelte faggrupper i samarbejdet. Det som i denne kontekst vil karakterisere denne samarbejdsmodel er, at ethvert teammedlem skal kunne varetage et andet teammedlems job. Hensigten er at teamet afgør, hvilken faggruppe (person), som er den mest egnede til at behandle patienten. Herefter overlades realiseringen af patientens mål til den udvalgte faggruppe. Hvis behandlingsopgaven i forhold til patienterne bliver for kompliceret det kan være i form af varierende patientkreds og/eller patienter med flere samtidige sygdomme kan det blive nødvendigt at koordinere indsatsen fra patient til patient eller fra delbehandling til delbehandling. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at koordinere arbejdet ved gensidig tilpasning af procedurer og behandlingsplaner, idet en behandler ikke kan foretage sig noget uden først at afstemme med de øvrige deltagere i behandlingsforløbet. Kommunikation Sådan en samarbejdsform forudsætter et indgående kendskab til hinanden og stort fokus på fælles tilgang, sprog og kommunikation. Fagpersonerne bliver nødt til at være fysisk tæt placeret eventuelt på samme lokalitet. Kommunikationen sker fremadrettet og i en vekselvirkning mellem de involverede fagpersoner. Udfordringer/risici Det kan være vanskeligt at opbygge de tætte samarbejdsrelationer, som denne model foreskriver. Et tiltag, der kan hjælpe i den tværsektorielle kontekst, er at forsøge at skabe et fælles sprog for alle involverede sektorer og løse afstandsproblematikken med forskellige teknologiske løsninger

10 METODER OG ERFARINGER Care Management (CM) er overordnet en metode til at forbedre kvaliteten og koordineringen af de tilbud, der gives til mennesker med sindslidelse. Det fungerer således, at den enkelte borger tilknyttes en kontaktperson (en care manager), hvis hovedopgave herefter er at skabe overblik og sammenhæng i den samlede støtte- og behandlingsmæssige indsats, som borgeren modtager. Der findes mange former for care management gående fra en mindre intensiv indsats til meget intensiv indsats. I den mindst intensive model har case manageren til opgave at udrede den sindslidendes behov, udarbejde en plan, tilvejebringe de nødvendige servicetilbud og monitorere den hjælp, der gives, samt opretholde kontakten til den sindslidende. Care manageren har ikke nødvendigvis kliniske kvalifikationer og indgår ikke i det egentlige kliniske arbejde. Denne model kaldes i amerikansk litteratur for broker modellen, og er ikke udbredt i Danmark. Men der er i den internationale litteratur også modeller, hvor care manageren er klinisk arbejdende, samtidig med at denne har koordinerende opgaver. Danske erfaringer med CM Der findes således allerede gode modeller og erfaringer til brug for en koordinator af rehabiliteringsprocessen, men der er i en dansk sammenhæng samtidig et særligt stort behov for at kigge nærmere på, hvordan en koordinator i rehabiliteringsprocessen på det psykiatriske område mest hensigtsmæssigt kan arbejde, i særdeleshed med henblik på det koordineringsarbejdet på tværs af sektorer, der er helt centralt for at rehabiliteringsprocessen kan koordineres optimalt.

11 METODER OG ERFARINGER Åben dialog-modellen len består af syv punkter: 1. Umiddelbar hjælp: Der er en 24-timers-kriseservice (dvs. skadestue), og det første regulære møde i en behandling finder sted højst 24 timer efter henvendelse. 2. Et socialt netværksperspektiv: Borgeren, familien og det nære sociale netværk bliver inviteret til de første møder. Endvidere inddrages arbejdsgiver, evt. jobcenter og de sociale myndigheder. 3. Fleksibilitet i behandlingsmetoder og i, hvor behandlingen foregår. 4. Hele holdet er ansvarlig for behandling. 5. Psykologisk kontinuitet: Holdet er ansvarligt for behandling på sygehus såvel som udenfor og engagerer sig også i at skabe mening for borger og pårørende, i stedet for blot at fokusere på at reducere symptomer. 6. Tolerance over for usikkerhed: Dialogen giver og opbygger en tillid, man slutter ikke nogen terapeutisk kontrakt i krisefasen og tager fx ikke stilling til, om der skal bruges antipsykotisk medicin ved første møde. Det spørgsmål bruger man mindst tre møder til at afgøre. 7. Dialog: Der er ikke noget fast skema, men man bruger familiens måde at tale på og opbygger sammen en ny social realitet, som giverborgeren et alternativ til psykosen. vægt på sammenhæng i behandlingen mellem døgnbehandling og behandling ude i samfundet, mellem psykiatrisk behandling og social indsats, mellem behandlingsaktiviteten og borgerens sociale omgivelser, i den meningsfuldhed, som borgeren konstruerer i sin tilværelse og den egner sig derfor godt til at indgå i en integration af behandling af sindslidelse og social indsats over for samme. Danske erfaringer med Åben dialog metoden len har vakt stor interesse i Danmark, og der er været dannet netværk flere steder i Danmark: Skiftesporet i Herning Socialpsykiatrisk Center Orion i Hillerød Center for Socialfaglig Udvikling, Uddannelsesfunktionen Børne- og Ungdomspsykiatri Augustenborg Psykiatrisk Afdeling Svendborg Psykiatrien, Region Sjælland, Distrikt Køge Projekt Et samtidigt ansvar i Odsherred Kommune Link til projektet, som er nærmere omtalt under eksempler på tværsektorielle projekter Link til Projekt Integrerede forløb bestilt af Servicestyrelsen Region Midtjylland Silkeborg kommune Åben Dialog kan ikke i sig selv betegnes som en integreret metode, idet inddragelse af familie og netværk er så klassisk i psykiatrien, at man ikke kan sige, der er noget nyt i det. Inddragelsen af jobcenter og sociale myndigheder må betegnes som samarbejde, for medarbejderne fra disse områder bliver blot kontaktet og inddraget, men er ikke selv deltagere i behandlingsprocessen. Men Åben Dialog lægger

12 METODER OG ERFARINGER Shared care (SC)/ Collaborative Care (CC) Inden for sindslidelsesområdet kan SC beskrives som et samarbejde mellem almen praksis og psykiatrien. Collaborative Care har fokus på præcis diagnosticering, overvågning af fremskridt, brug af tværfaglige behandlingsmetoder og samarbejde med borgeren, dennes familie og andre fagfolk i patientplejen. Ofte varetager en psykiater medicineringen, mens psykoterapi ydes af anden professionel, deraf betegnelsen collaborative (samarbejdende) Det er oftest den praktiserende læge (eller en psykiater), der har ansvaret for Collaborative Care og dermed også for koordineringen af indsatsen. Danske erfaringer med SC/CC Der er danske erfaringer med Shared Care i Danmark. I Region Midtjylland og Region Syddanmark anvendes en SC-model i samarbejdet mellem almen praksis og psykiatrien gennem etablerede mobilteams. I Region Sjælland har der også været afprøvet en SC-model, hvor personalet var ansat i distriktspsykiatrien, ikke i almen praksis. Der arbejdes på en model i samarbejde mellem kommunal og regional indsats samt praksissektor i projektet Shared Care på Vestegnen Den praktiserende læge kan derfor, såfremt det vurderes, at andres ekspertise er nødvendig for borgeren, overdrage ansvaret til andre behandlere og klinikere. Shared Care og Collaborative Care kan ikke karakteriseres som en model med høj grad af integration. Fokus er mere på tværfagligt samarbejde og samarbejde med borgeren end på integration af forskellige sektorer.

13 METODER OG ERFARINGER Integrated Care modeller: Assertive Community Treatment (ACT) ACT er den model, som rummer mest for integration. Indsatsen ydes af et lille hold, der rummer alle de nødvendige fagpersoner, og som har myndighed til at tage beslutninger på alle relevante områder. I den mest integrerede udgave er alle holdmedlemmer ansvarlige for behandlingen af alle de tilknyttede borgere, og arbejdet er ægte tværfagligt, hvilket vil sige, at behandlingen af den enkelte borger regelmæssigt bliver drøftet mellem teammedlemmer fra forskellige fag. Den mest integrerede model har vist sig at give de bedste. Danske erfaringer med ACT: Der har været gennemført projekter med ACT eller på dansk Opsøgende Psykoseteam flere steder i Danmark, men vi har ikke kunnet finde eksempler på projekter hvor den kommunale og regionale indsats har været integreret. Individual Placement and Support (IPS). IPS integrerer beskæftigelsesindsatsen med behandlingsindsatsen over for mennesker med sindslidelser. Det sker ved, at jobformidleren arbejder som integreret medlem af det team, som står for behandlingen af borgeren. IPS hænger derfor naturligt sammen med AO/ACT, hvilket dog ikke udelukker, at IPS eller andre former for Supported Employment også muligvis kan integreres med andre behandlingsformer. Danske erfaringer med IPS: Der er ikke tidligere erfaringer med IPS i Danmark, men der gennemføres i øjeblikket et forskningsprojekt Inklusion. Psykiatrisk Center København og Psykiatrien i Region Syddanmark er indgået et samarbejde om at afprøve Individuel Planlagt job med Støtte (IPS), som henvender sig til mennesker med svær psykisk sygdom. Desuden gennem Psykiatrisk Center København også Sherpa-projektet, som er henvendt til mennesker med affektive lidelser og angst-sygdomme.

14 Kortlægning af tværsektorielle projekter inden for psykiatrien Oversigten viser danske eksempler på tværsektorielle projekter inden for psykia trien. I kortlægningen er kun medtaget projekter/indsatser, som både involverer fra den regionale og kommunale psykiatri. De fundne ek sempler er grupperet i flg. emner: Sammenhængende forløb og forløbsprogrammer Hurtig udredning af børn og unge samt overgange Tilknytning på arbejdsmarkedet/uddannelse Akuttilbud samt forebyggende indsats i forhold til indlæggelser Borgere med dobbeltdiagnose Opsøgende psykoseteam Kompetenceudvikling og netværk Samarbejds- eller arbejdsmetoder

15 Psykiatriens hus Region Midtjylland Silkeborg Voksne borgere med psykiske lidelser At styrke sammenhængen mellem behandlingsindsatsen, den sociale indsats og arbejdsmarkedsområdet indenfor rammerne af Psykiatriens Hus i Silkeborg med henblik at styrke borgernes muligheder for at bibeholde eller genvinde tilknytning til uddannelsessystemet og eller arbejdsmarkedet Gensidigt forpligtigende samarbejds-og udviklingsprojekt. Fælles regionale og kommunale pladser. Døgntelefon Et samtidigt ansvar 19M-puljen Region Sjælland og Odsherred kommune At styrke samarbejdet ml. kommunale, regionale og andre aktører. Der er iværksat en række initiativer Åben dialog og samarbejdsinitiativer Tovholderfunktion (virker ikke) Der er foretaget en evaluering af projektet: Samarbejdsenheden: en selvstændig enhed Samarbejde med praktiserende læger IT og viden på tværs

16 Integrated Care i Odense (frikommuneloven) Region Syddanmark, Odense kommune og praktiserende læger Borgere med stress, angst eller depression At skabe sammenhængende patientforløb, så borgeren oplever at blive understøttet af et samlet sundhedsvæsen. Afprøvning af Integrated Care modellen, som kortlægger hvilke kliniske og administrative begivenheder, der skal forekomme, hvis et behandlingsforløb skal ske mest hensigtsmæssigt. Projektet evalueres i Allianceprogrammet Region Syddanmark Odense kommune (socialpsykiatri, botilbud samt beskæftigelsestilbud) Patienter med skizofreni At forbedre samarbejdet ml. sektorerne, der behandler patienter med skizofreni mhp. reduktion af genindlæggelser samt sengedagsforbrug. Kompetenceudvikling af personale på tværs af sektorgrænser. Der blev udviklet og implementeret et patientforløbsprogram med deltagelse af hospitalspsykiatrien, distriktspsykiatrien og socialpsykiatrien bestående af samarbejdsprogram, hvori der indgik standarder for bla. Fællesmøder før udskrivning og fælles behandlingsplan. Patientforløbsprogrammet medførte forbedring af samarbejde om indlæggelsesforløb, men kunne ikke aflæses i reduktion af genindlæggelser og sengedagsforbrug. Videreudvikles inden for rammerne af DIPA Monitorering af indsatsen samt vurdering af den aktuelle kvalitet i en brugergruppe og faglig auditgruppe.

17 Projekt Velfærdsledelse Region H og Frederiksberg kommune At styrke det tværsektorielle ledelsessamarbejde mellem region og kommune mhp. At borgerne oplever et godt møde med det offentlige i de tværsektorielle overgange. Udviklingen af ledelsesmodel for styrkelse af det tværsektorielle ledelsessamarbejde. Ledere fra Psykiatrisk Center Frederiksberg og Frederiksberg Kommune har mødtes ved en række netværksmøder, hvor de med udgangspunkt i repræsentative temaer fra undersøgelsesne, har haft mulighed for at diskutere det tværsektorielle samarbejde og pege på veje frem, der kan medvirke til at håndtere udfordringerne. Delprojekt om social kapital er evalueret i Det gode patientforløb i psykiatrien Region H og Frederiksberg kommune Borgere med psykiske lidelser At beskrive kritiske overgange mellem sektorerne. Etablering af fælles undervisning af ansatte i de berørte sektorer samt inddragelse af brugerorganisationer. Udarbejdes retningslinjer for håndtering af gode indlæggelses- og udskrivningsforløb. Afsluttes i 2014

18 Den gode udskrivning Satspuljeprojekt Region Syddanmark, Psyk.afd. Esbjerg Billund Kommune Samarbejdsmodel og procedurer for udskrivning. Afsluttes i 2014

19 Integrerede forløb bestilt af Servicestyrelsen (satspuljeprojekt) Region Midtjylland (B&U) Randers kommune (Børn, skole og kulturforvaltningen) Børn i skolealderen med mistanke om psykiatriske problemstillinger Hurtig udredning og mere overskuelighed for børn og forældre. Tættere samarbejde behandler og kommune om udredning samt grundlag og kriterier for afgørelse. Entydighed i afgørelse om hvilke foranstaltninger der igangsættes SFI står for måling af effekter Se evaluering Integrerede forløb bestilt af Servicestyrelsen (satspuljeprojekt) Region Syddanmark Kolding Kommune 5-13 årige med trivselsproblemer og mistanke om psykiatriske problemstillinger Sammenhængende koordineret indsats mhp. hurtigere udredning. Overblik samt klarhed over beslutninger. Etablering af Barnets team bestående af PPR-psykolog, sygeplejerske el. psykolog fra børnepsykiatrisk afdeling som faste medarbejdere SFI står for måling af effekter Se evaluering BUF-projektet Hurtig udredning af børn og unge med psykiske vanskeligheder Region Sjælland og Holbæk kommune Børn med mistanke om psykiatrisk problemstilling Tilbyde hurtigere og mere koordineret udredning af børn og unge fra Holbæk med psykiske vanskeligheder. Oprettelse af Børneog ungdomspsykiatrisk forum (BUF) bestående af repræsentanter fra Børneog ungdomspsykiatrien i Holbæk samt Holbæk kommune, hvis funktion er at kvalificere henvisninger til børne-og ungdomspsykiatrien. Projektet forløber frem til 2013 og er ved at blive implementeret i Slagelse og Vordingborg kommuner. Se evaluering

20 Den trygge vej Satspuljeprojekt Region Syddanmark og Kolding Kommune Børn hvor der er mistanke om psykiatrisk problemstilling At sikre en koordineret og hurtig udredning af børn med mistanke om psykiatrisk problemstilling. len introducerer bl.a. det tværsektorielle Barnets Team bestående af PPR-psykolog og en fast tilknyttet sygeplejerske, læge eller psykolog, der - i samarbejde med forældrene - står for en koordineret udredning og behandling. Den afsluttende samarbejdskonference sikrer at der bliver lagt en koordineret samarbejdsplan for den fremadrettede indsats. Afsluttes i 2014 Integrerede forløb bestilt af Servicestyrelsen (satspuljeprojekt) Region Midtjylland Holstebro kommune (Socialpsykiatri, Jobcenter) Unge ml år med borderline, skizofreni og evt. misbrug Sammenhæng i forløb ml. børn- og voksensystemet. Etablering af et fælles tværfagligt og tværsektorielt afklaringsteam med deltagelse af ledere fra Jobcenter, Familiesektionen, Visitation og rådgivning og overlæge fra Regionspsykiatrien SFI står for måling af effekter Se evaluering

21 Opkvalificering af jobcenter-medarbejdere i forhold til borgere med psykiske lidelser Region Syddanmark Vejen og Esbjerg Personale i psykiatrien og jobcentre Opstille, afprøve, evaluere og udbrede model for opkvalicering af medarbejdere i jobcentre. Samt opkvalificering af psykiatriens medarbejdere i forhold til lovgivning samt fælles opkvalificering med fokus på tværsektorielt samarbejde. Opkvalificeringsforløb i 2 moduler, hvor jobcentres medarbejdere undervises 3x2 dage og psykiatriens medarbejdere 1.5 dag, heraf 2x0.5 dage i fællesskab. Konkret anbefaling til en model for opkvalificering af personale Afsluttet 2010 Integrerede forløb bestilt af Servicestyrelsen (satspuljeprojekt) Region Midtjylland Silkeborg kommune (under Psykiatriens Hus) (Jobcenter, Socialpsykiatri) Borgere med kontakt til begge sektorer med potentiale til at kunne hjælpes i job eller uddannelse. Tidlig indsats i forhold til at bevare tilknytning til arbejdsmarked/uddannelse Netværksbaseret metode med åben dialog tilgang. Gennemføres introduktion og undervisning på tværs af regionpsykiatri, socialpsykiatri og jobcenter. Fokus er psykiatriens organisering, tilbud og organisationernes samarbejdsflader SFI står for måling af effekter Se evaluering

22 Akuttilbudet Akuttilbudene har været afprøvet i flg. Kommuner: Lyngby-Tårbæk, Esbjerg, Faaborg-Midtfyn, Hedensted, Hjørring, Holbæk, Lyngby-Taarbæk, Rødovre og Herlev i samarbejde med den regionale psykiatri Borgere med psykiske vanskeligheder som har brug for hjælp uden for normal åbningstid At mindske antallet af indlæggelser, styrke muligheden for at blive boende i egen bolig og forbedre livskvaliteten for mennesker med sindslidelser og deres pårørende Akuttilbud er lettilgængelige tilbud som, uden for normal åbningstid, støtter, rådgiver og giver omsorg til mennesker med psykiske vanskeligheder. Tilbuddene består i anonym rådgivning på telefon, personlig rådgivning og tilbud om overnatning. Forsøgene er evalueret i 2012: Lyngby-Tårbæk, Esbjerg, Faaborg-Midtfyn, Hedensted, Holbæk, og Lyngby-Taarbæk kommuner har valgt at videreføre tilbudet. Integrerede forløb bestilt af Servicestyrelsen (satspuljeprojekt) Region Syddanmark Faaborg-Midtfyn Kommune Voksne med angst, affektive lidelser, ADHD, personlighedsforstyrrelse og belastningsreaktioner. Forebyggende indsats for personer i farezonen for at blive alvorligt syge. Bedre sammenhæng i tilbud ml. region og kommune, sænke akutindlæggelser og minimere risiko for utilsigtede hændelser Fælles projektteam samt to forløbssøjler: 1) en fremskudt integreret socialfaglig rådgivning og psykiatrifaglig behandling i kommunen 2) en fremskudt integreret psykiatri- og socialfaglig indsats i psykiatrisk afdeling SFI står for måling af effekter Se evaluering

23 Afpsykiatrisering Satspuljeprojekt Region Syddanmark Psykiatrisk afdeling Svendborg Midtfyn Kommune Opstille, afprøve, evaluere og udbrede model for opkvalicering af medarbejdere i jobcentre. Afsluttes i 2014 Samt opkvalificering af psykiatriens medarbejdere i forhold til lovgivning samt fælles opkvalificering med fokus på tværsektorielt samarbejde. Socialpsykiatrisk forebyggelses team Region Midtjylland Vejle kommune Borgere med kontakt til begge sektorer med potentiale til at kunne hjælpes i job eller uddannelse. At reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser Intensiv støtte i 3 måneder af team bestående af støtteperson i den kommunale sociale indsats og sagsbehandler fra den kommunale myndighedsafdeling samt den regionale psykiatri. Der er gennemført en selvevaluering Forebyggelsesindsatsen er permanentgjort fra efteråret 2012.

24 Fællesteam tværsektoriel indsats til patienter/borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrug Region Midtjylland Herning, Ikast-Brande, Ringkøbing-Skjern, Lemvig, Struer og Holstebro kommuner Dobbeltdiagnose patienter At sikre patienter med dobbeltdiagnoser får tilbud om relevant støtte og behandling, at indsatsen er koordineret, og at det er navngivne medarbejdere, der har ansvar for den konkrete og aftalte indsats. På tværs af region og kommune er nedsat et fællesteam for hver kommune, der udarbejder fælles koordineret handleplan for psykiatriske patienter med misbrugsproblemer. Projektet gennemført Evaluering.

25 Netværksprojekt for borgere med dobbeltdiagnose Guldborgsund, Holstebro, Syddjurs kommuner Dobbeltdiagnosepatienter Afsættet for netværksprojektet har været at undersøge, hvordan etablering af sammenhæng bliver en inkorporeret del af kerneydelsen i de involverede organisationer. I netværksprojektet er afprøvet samarbejdsmodeller for nogle af de sværest stillede Medarbejdernes afprøvning af sammenhængs-skabende metoder og redskaber, såvel som deres evalueringsmetoder har formet sig forskelligt i de tre projekter, blandt andet afhængigt af arbejdspladsernes råderum i forhold til at indgå i et tværgående metodeudviklingsprojekt. Guldborgsund projektet har arbejdet med udvikling af en koordinerende handle-behandlingsplan, som sundhedsaftalen i Region Sjælland lægger op til skal udarbejdes over for borgere med dobbeltdiagnose-problemstillinger. Projektet er gennemført i Evaluering Projektudøverne har udviklet og afprøvet en skabelon til planen og en vejledning, der har skullet sikre et tæt samarbejde med borgeren og en gensidig forpligtelse mellem de fagprofessionelle.