KORTLÆGNING AF VIDEN OG METODER I FORHOLD TIL TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE I PSYKIATRIEN

Transkript

1 HJEM RESUME KONTAKT OM SPIR 01 Den uafhængige samarbejdsmodel 02 Den parallelle samarbejdsmodel 03 Den serielle samarbejdsmodel 04 Gensidigt afhængige samarbejdsmodel 05 Bilag KORTLÆGNING AF VIDEN OG METODER I FORHOLD TIL TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE I PSYKIATRIEN VELKOMMMEN TIL DEN DIGITALE UDGAVE AF: KORTLÆGNING AF VIDEN OG METODER I FORHOLD TIL TVÆRSEKTORIELT Udviklingsenheden SPIR har lavet en kortlægning af metoder og eksempler på samarbejde inden for tværsektorielt samarbejde. Med udgangspunkt i fire typer af samarbejdsmodeller, som beskriver forskellige grader af integration mellem indsatserne i det tværsektorielle samarbejde om borgeren med psykiske problemer, SAMARBEJDE har vi beskrevet I metoder, PSYKIATRIEN som vi har fundet kan være relevante til at sikre det tværsektorielle samarbejde om borgere med psykiske vanskeligheder. Oversigten præsenterer DETTE endvidere ER EN INTERAKTIV forskellige PDF danske DET eksempler VIL SIGE AT på DEN tværsektorielle FUNGERER projekter inden for det psykiatriske SOM EN område. HJEMMESIDE. Du skal derfor bruge musen til at klikke dig rundt i aftalen. Det gør du ved at klikke på menupunkterne på toppen af siden og undermenuen i venste side. 01 DEN UAFHÆNGIGE SAMARBEJDS- MODEL Hvis skriften er blå er det et link. KLIK HER FOR AT STARTE! 02 DEN PARALLELLE SAMARBEJDS- MODEL 03 DEN SERIELLE SAMARBEJDS- MODEL 04 GENSIDIGT AFHÆNGIGE 05 BILAG

2 KORTLÆGNING AF VIDEN OG METODER I FORHOLD TIL TVÆRSEKTORIELT SAMARBEJDE I PSYKIATRIEN Udviklingsenheden SPIR har lavet en kortlægning af metoder og eksempler på samarbejde inden for tværsektorielt samarbejde. Med udgangspunkt i fire typer af samarbejdsmodeller, som beskriver forskellige grader af integration mellem indsatserne i det tværsektorielle samarbejde om borgeren med psykiske problemer, har vi beskrevet metoder, som vi har fundet kan være relevante til at sikre det tværsektorielle samarbejde om borgere med psykiske vanskeligheder. Oversigten præsenterer endvidere forskellige danske eksempler på tværsektorielle projekter inden for det psykiatriske område.

3 OM SPIR Slagelse Kommune og Psykiatrien Region Sjælland har en fælles tværsektoriel udviklingsenhed. Udviklingsenheden har fået navnet SPIR, fordi der er tale om en spydspidsindsats og noget nyt, der bryder frem. Formålet med SPIR er at skabe mere sammenhængende forløb, hvor borgeren med behov for behandling og rehabilitering er i centrum for indsatsen. SPIR skal identificere problemområder, indsamle viden om hvordan lignende problemstillinger er søgt løst andre steder samt udarbejde oplæg om, hvordan samarbejdet styrkes mellem Psykiatrien Region Sjælland og Slagelse Kommune. SPIR består af en fuldtids projektleder samt en halvtidsmedarbejder fra Slagelse Kommune, en halvtidsmedarbejder fra Sorø kommune og to halvtidsmedarbejdere fra Psykiatrien Region Sjælland. Udviklingssamarbejdet er foreløbigt aftalt for en 3-årig periode fra 2012 til 2015

4 KONTAKT Adresse SPIR Torvegade Slagelse Leder Johannes Juhl Patursson Tlf Mail: Medarbejdere Karen Elisabeth Høeg Socialpsykiatrisk Center Slagelse Tlf Mail: Kasia Vad Udviklings- og Byrådssekretariatet i Sorø Kommune Tlf Mail: [email protected] Lene Halling Hastrup Psykiatrisk Forskningsenhed Tlf Mail: [email protected] Svend Christensen Psykiatrihuset Tlf Mail: [email protected]

5 RESUME Baggrunden for indsatsområdet er at indsamle viden om konkrete metoder for tværsektorielt samarbejde om borgere med psykiske vanskeligheder samt at udarbejde en oversigt over udvalgte metoder. Vidensindsamlingen har vist, at der findes en lang række metoder inden for det psykiatriske og socialfaglige arbejde med borgere med psykiske vanskeligheder. Med udgangspunkt i fire typer af samarbejdsmodeller, som beskriver forskellige grader af integration mellem indsatserne i det tværsektorielle samarbejde, har vi udvalgt de metoder, som vi har fundet kan være relevante til at sikre det tværsektorielle samarbejde om borgere med psykiske vanskeligheder. For mere viden henvises til: Steen Bengtsson og Signe Ørkeby Gregeresen. Integrerede indsatser til mennesker med psykiske lidelser. En forskningsoversigt. SFI 2013 Katrine Schepelern Johansen, Jessica Larsen og Ann Nielsen. Tværsektorielt samarbejde i psykiatrien. Videns og erfaringsopsamling. KORA 2012 Lene Falgaard Eplov. Et liv i bevægelse. En helhedsorienteret indsats med den sindslidende i centrum. Besvarelse af Helsefondens prisopgave Monica Flexhaug, Steve Noyes, Rebecca Phillips. Integrated models of primary care and mental health and substance use care in the community. Literature review and guiding document. British Colombia Ministry of Health August 2012

6 01 DEN UAFHÆNGIGE SAMARBEJDSMODEL Karakteristika/kendetegn Der er en overordnet målsætning og standardisering af faglighed og færdigheder i den enkelte indsats egne mål og opgaver. Lav grad af integration i samarbejdet mellem delindsatser. Koordination De enkelte delbehandlinger i samarbejdet bidrager til helheden og dermed til et fælles mål. Indsatser gives på samme tid eller overlappende (horisontal specialisering af arbejdsopgaverne). Rækkefølgen af indsatser er uden betydning Udfordringer/risici Begge modeller er karakteriseret ved, at de delbehandlinger som udgør den samlede behandling foregår som parallelle processer. Det som adskiller dem er, hvorledes de parallelle processer foregår: I den uafhængige samarbejds-model foregår delbehandlingerne forskudt og uafhængigt af hinanden og i den parallelle samarbejdsform foregår delbehandlingerne samtidigt. Der er stor risiko for en usammenhængende helhedsindsats, da man i de enkelte indsatser fokuserer på afgrænsede dele og ikke har større kendskab til de andre indsatser i forløbet. Samarbejdspartnere over sektorgrænser skal tænkes ind i forløbet og overgangene skal styrkes. Handlingerne udføres uafhængigt af hinanden Kommunikation Begrænset kommunikation. Ikke kontakt mellem delindsatserne i forløbet.

7 02 DEN PARALLELLE SAMARBEJDSMODEL EKSEMPLER PÅ METODER Care manager/case manager Åben dialog-modellen Karakteristika/kendetegn Samarbejde koordineres igennem planer. De implicerede fagpersoner kan sammen vurdere situationen og indsatsbehovet for den enkelte og opstiller et nyt mål for den samlede indsats. Lav grad af integration i samarbejdet mellem delindsatser. Koordination Indsatser gives på samme tid eller overlappende, dvs. parallelt. Opgaver i udgangspunktet er horisontalt specialiserede, hvorefter de skifter til at være vertikalt specialiserede, når der på et givent tidspunkt i forløbet opstår et behov for en præcisering af det konkrete mål for patienten. Opgaverne kan langt hen af vejen standardiseres, men visse afvigelser fra normen blandt patienterne gør opgaverne en tand mere komplicerede end i den uafhængige samarbejdsform. Kommunikation Udfordringer/risici Begge modeller er karakteriseret ved, at de delbehandlinger som udgør den samlede behandling foregår som parallelle processer. Det som adskiller dem er, hvorledes de parallelle processer foregår: I den uafhængige samarbejds-model foregår delbehandlingerne forskudt og uafhængigt af hinanden og i den parallelle samarbejdsform foregår delbehandlingerne samtidigt. Der er stor risiko for en usammenhængende helhedsindsats, da man i de enkelte indsatser fokuserer på afgrænsede dele og ikke har større kendskab til de andre indsatser i forløbet. Samarbejdspartnere over sektorgrænser skal tænkes ind i forløbet og overgangene skal styrkes. Det betyder samtidig et lidt højere behov for kommunikation. En kommunikation som både foregår uformelt og formelt.

8 03 DEN SERIELLE SAMARBEJDSMODEL EKSEMPLER PÅ METODER Shared Care/Collaborative Care Karakteristika/kendetegn Den serielle samarbejdsform er karakteriseret ved som navnet antyder, at den ene delbehandling følger efter den anden (horisontal arbejdsdeling). Højere grad af integration mellem delindsatser. Koordination De enkelte delindsatser følger hinanden i en kæde, hvor det som den ene indsats gør, får indflydelse på det den næste indsats gør. Samarbejdsformen forudsætter afklaret rolle og ansvarsfordeling mellem indsatserne. For at håndtere forløbene koordineres processen både i forhold til indholdet af de enkelte delbehandlinger og ikke mindst overgangene fra den ene delbehandling til den næste. Dette gøres, for i sidste ende at nå det opstillede mål for behandlingen. I det serielle forløb opstilles mål og indhold i de enkelte delelementer og overgangene forud for igangsætning af forløb Kommunikation Udfordringer/risici Fagpersonerne i de enkelte delindsatser har primært fokus på egen indsats og har begrænset udsyn og overblik over hele forløbet. En fejl et sted kan forplante sig til hele forløbet. Overgangene fra en delindsats til den næste er en udfordring, hvor den afsendende fagperson skal foretage en handling, som sikrer overgangen, som vedkommende måske ikke selv får noget ud af. Overgangen fra den ene delbehandling til næste er afgørende for hele behandlingsforløbets proces, hvilket nødvendiggør en tæt kommunikation og gensidig tilpasning de enkelte delelementer imellem

9 04 GENSIDIGT AFHÆNGIGE SAMARBEJDSMODEL EKSEMPLER PÅ METODER Integrated Care modeller som: Assertive Community Treatment (ACT) Individual Placement and Support (IPS) Karakteristika/kendetegn Samarbejdsformen er integrerende (vertikal specialisering af arbejdsopgaverne). Alle delindsatser skal være foretaget for at et fælles mål med hele den samlede indsats er opfyldt. Høj grad af integration mellem indsatserne. Koordination Indsatserne er integreret. Indholdet i en delbehandling får indflydelse på indholdet af, hvad der kan ske i næste delbehandling. Der er ikke krav om, at en delbehandling skal komme før en anden. At den ene delbehandling har så stor betydning for den næste, gør at de er gensidigt afhængige af hinanden. Samarbejdet kan foregå som en vekselvirkning mellem de enkelte faggrupper i samarbejdet. Det som i denne kontekst vil karakterisere denne samarbejdsmodel er, at ethvert teammedlem skal kunne varetage et andet teammedlems job. Hensigten er at teamet afgør, hvilken faggruppe (person), som er den mest egnede til at behandle patienten. Herefter overlades realiseringen af patientens mål til den udvalgte faggruppe. Hvis behandlingsopgaven i forhold til patienterne bliver for kompliceret det kan være i form af varierende patientkreds og/eller patienter med flere samtidige sygdomme kan det blive nødvendigt at koordinere indsatsen fra patient til patient eller fra delbehandling til delbehandling. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at koordinere arbejdet ved gensidig tilpasning af procedurer og behandlingsplaner, idet en behandler ikke kan foretage sig noget uden først at afstemme med de øvrige deltagere i behandlingsforløbet. Kommunikation Sådan en samarbejdsform forudsætter et indgående kendskab til hinanden og stort fokus på fælles tilgang, sprog og kommunikation. Fagpersonerne bliver nødt til at være fysisk tæt placeret eventuelt på samme lokalitet. Kommunikationen sker fremadrettet og i en vekselvirkning mellem de involverede fagpersoner. Udfordringer/risici Det kan være vanskeligt at opbygge de tætte samarbejdsrelationer, som denne model foreskriver. Et tiltag, der kan hjælpe i den tværsektorielle kontekst, er at forsøge at skabe et fælles sprog for alle involverede sektorer og løse afstandsproblematikken med forskellige teknologiske løsninger

10 METODER OG ERFARINGER Care Management (CM) er overordnet en metode til at forbedre kvaliteten og koordineringen af de tilbud, der gives til mennesker med sindslidelse. Det fungerer således, at den enkelte borger tilknyttes en kontaktperson (en care manager), hvis hovedopgave herefter er at skabe overblik og sammenhæng i den samlede støtte- og behandlingsmæssige indsats, som borgeren modtager. Der findes mange former for care management gående fra en mindre intensiv indsats til meget intensiv indsats. I den mindst intensive model har case manageren til opgave at udrede den sindslidendes behov, udarbejde en plan, tilvejebringe de nødvendige servicetilbud og monitorere den hjælp, der gives, samt opretholde kontakten til den sindslidende. Care manageren har ikke nødvendigvis kliniske kvalifikationer og indgår ikke i det egentlige kliniske arbejde. Denne model kaldes i amerikansk litteratur for broker modellen, og er ikke udbredt i Danmark. Men der er i den internationale litteratur også modeller, hvor care manageren er klinisk arbejdende, samtidig med at denne har koordinerende opgaver. Danske erfaringer med CM Der findes således allerede gode modeller og erfaringer til brug for en koordinator af rehabiliteringsprocessen, men der er i en dansk sammenhæng samtidig et særligt stort behov for at kigge nærmere på, hvordan en koordinator i rehabiliteringsprocessen på det psykiatriske område mest hensigtsmæssigt kan arbejde, i særdeleshed med henblik på det koordineringsarbejdet på tværs af sektorer, der er helt centralt for at rehabiliteringsprocessen kan koordineres optimalt.

11 METODER OG ERFARINGER Åben dialog-modellen len består af syv punkter: 1. Umiddelbar hjælp: Der er en 24-timers-kriseservice (dvs. skadestue), og det første regulære møde i en behandling finder sted højst 24 timer efter henvendelse. 2. Et socialt netværksperspektiv: Borgeren, familien og det nære sociale netværk bliver inviteret til de første møder. Endvidere inddrages arbejdsgiver, evt. jobcenter og de sociale myndigheder. 3. Fleksibilitet i behandlingsmetoder og i, hvor behandlingen foregår. 4. Hele holdet er ansvarlig for behandling. 5. Psykologisk kontinuitet: Holdet er ansvarligt for behandling på sygehus såvel som udenfor og engagerer sig også i at skabe mening for borger og pårørende, i stedet for blot at fokusere på at reducere symptomer. 6. Tolerance over for usikkerhed: Dialogen giver og opbygger en tillid, man slutter ikke nogen terapeutisk kontrakt i krisefasen og tager fx ikke stilling til, om der skal bruges antipsykotisk medicin ved første møde. Det spørgsmål bruger man mindst tre møder til at afgøre. 7. Dialog: Der er ikke noget fast skema, men man bruger familiens måde at tale på og opbygger sammen en ny social realitet, som giverborgeren et alternativ til psykosen. vægt på sammenhæng i behandlingen mellem døgnbehandling og behandling ude i samfundet, mellem psykiatrisk behandling og social indsats, mellem behandlingsaktiviteten og borgerens sociale omgivelser, i den meningsfuldhed, som borgeren konstruerer i sin tilværelse og den egner sig derfor godt til at indgå i en integration af behandling af sindslidelse og social indsats over for samme. Danske erfaringer med Åben dialog metoden len har vakt stor interesse i Danmark, og der er været dannet netværk flere steder i Danmark: Skiftesporet i Herning Socialpsykiatrisk Center Orion i Hillerød Center for Socialfaglig Udvikling, Uddannelsesfunktionen Børne- og Ungdomspsykiatri Augustenborg Psykiatrisk Afdeling Svendborg Psykiatrien, Region Sjælland, Distrikt Køge Projekt Et samtidigt ansvar i Odsherred Kommune Link til projektet, som er nærmere omtalt under eksempler på tværsektorielle projekter Link til Projekt Integrerede forløb bestilt af Servicestyrelsen Region Midtjylland Silkeborg kommune Åben Dialog kan ikke i sig selv betegnes som en integreret metode, idet inddragelse af familie og netværk er så klassisk i psykiatrien, at man ikke kan sige, der er noget nyt i det. Inddragelsen af jobcenter og sociale myndigheder må betegnes som samarbejde, for medarbejderne fra disse områder bliver blot kontaktet og inddraget, men er ikke selv deltagere i behandlingsprocessen. Men Åben Dialog lægger

12 METODER OG ERFARINGER Shared care (SC)/ Collaborative Care (CC) Inden for sindslidelsesområdet kan SC beskrives som et samarbejde mellem almen praksis og psykiatrien. Collaborative Care har fokus på præcis diagnosticering, overvågning af fremskridt, brug af tværfaglige behandlingsmetoder og samarbejde med borgeren, dennes familie og andre fagfolk i patientplejen. Ofte varetager en psykiater medicineringen, mens psykoterapi ydes af anden professionel, deraf betegnelsen collaborative (samarbejdende) Det er oftest den praktiserende læge (eller en psykiater), der har ansvaret for Collaborative Care og dermed også for koordineringen af indsatsen. Danske erfaringer med SC/CC Der er danske erfaringer med Shared Care i Danmark. I Region Midtjylland og Region Syddanmark anvendes en SC-model i samarbejdet mellem almen praksis og psykiatrien gennem etablerede mobilteams. I Region Sjælland har der også været afprøvet en SC-model, hvor personalet var ansat i distriktspsykiatrien, ikke i almen praksis. Der arbejdes på en model i samarbejde mellem kommunal og regional indsats samt praksissektor i projektet Shared Care på Vestegnen Den praktiserende læge kan derfor, såfremt det vurderes, at andres ekspertise er nødvendig for borgeren, overdrage ansvaret til andre behandlere og klinikere. Shared Care og Collaborative Care kan ikke karakteriseres som en model med høj grad af integration. Fokus er mere på tværfagligt samarbejde og samarbejde med borgeren end på integration af forskellige sektorer.

13 METODER OG ERFARINGER Integrated Care modeller: Assertive Community Treatment (ACT) ACT er den model, som rummer mest for integration. Indsatsen ydes af et lille hold, der rummer alle de nødvendige fagpersoner, og som har myndighed til at tage beslutninger på alle relevante områder. I den mest integrerede udgave er alle holdmedlemmer ansvarlige for behandlingen af alle de tilknyttede borgere, og arbejdet er ægte tværfagligt, hvilket vil sige, at behandlingen af den enkelte borger regelmæssigt bliver drøftet mellem teammedlemmer fra forskellige fag. Den mest integrerede model har vist sig at give de bedste. Danske erfaringer med ACT: Der har været gennemført projekter med ACT eller på dansk Opsøgende Psykoseteam flere steder i Danmark, men vi har ikke kunnet finde eksempler på projekter hvor den kommunale og regionale indsats har været integreret. Individual Placement and Support (IPS). IPS integrerer beskæftigelsesindsatsen med behandlingsindsatsen over for mennesker med sindslidelser. Det sker ved, at jobformidleren arbejder som integreret medlem af det team, som står for behandlingen af borgeren. IPS hænger derfor naturligt sammen med AO/ACT, hvilket dog ikke udelukker, at IPS eller andre former for Supported Employment også muligvis kan integreres med andre behandlingsformer. Danske erfaringer med IPS: Der er ikke tidligere erfaringer med IPS i Danmark, men der gennemføres i øjeblikket et forskningsprojekt Inklusion. Psykiatrisk Center København og Psykiatrien i Region Syddanmark er indgået et samarbejde om at afprøve Individuel Planlagt job med Støtte (IPS), som henvender sig til mennesker med svær psykisk sygdom. Desuden gennem Psykiatrisk Center København også Sherpa-projektet, som er henvendt til mennesker med affektive lidelser og angst-sygdomme.

14 Kortlægning af tværsektorielle projekter inden for psykiatrien Oversigten viser danske eksempler på tværsektorielle projekter inden for psykia trien. I kortlægningen er kun medtaget projekter/indsatser, som både involverer fra den regionale og kommunale psykiatri. De fundne ek sempler er grupperet i flg. emner: Sammenhængende forløb og forløbsprogrammer Hurtig udredning af børn og unge samt overgange Tilknytning på arbejdsmarkedet/uddannelse Akuttilbud samt forebyggende indsats i forhold til indlæggelser Borgere med dobbeltdiagnose Opsøgende psykoseteam Kompetenceudvikling og netværk Samarbejds- eller arbejdsmetoder

15 Psykiatriens hus Region Midtjylland Silkeborg Voksne borgere med psykiske lidelser At styrke sammenhængen mellem behandlingsindsatsen, den sociale indsats og arbejdsmarkedsområdet indenfor rammerne af Psykiatriens Hus i Silkeborg med henblik at styrke borgernes muligheder for at bibeholde eller genvinde tilknytning til uddannelsessystemet og eller arbejdsmarkedet Gensidigt forpligtigende samarbejds-og udviklingsprojekt. Fælles regionale og kommunale pladser. Døgntelefon Et samtidigt ansvar 19M-puljen Region Sjælland og Odsherred kommune At styrke samarbejdet ml. kommunale, regionale og andre aktører. Der er iværksat en række initiativer Åben dialog og samarbejdsinitiativer Tovholderfunktion (virker ikke) Der er foretaget en evaluering af projektet: Samarbejdsenheden: en selvstændig enhed Samarbejde med praktiserende læger IT og viden på tværs

16 Integrated Care i Odense (frikommuneloven) Region Syddanmark, Odense kommune og praktiserende læger Borgere med stress, angst eller depression At skabe sammenhængende patientforløb, så borgeren oplever at blive understøttet af et samlet sundhedsvæsen. Afprøvning af Integrated Care modellen, som kortlægger hvilke kliniske og administrative begivenheder, der skal forekomme, hvis et behandlingsforløb skal ske mest hensigtsmæssigt. Projektet evalueres i Allianceprogrammet Region Syddanmark Odense kommune (socialpsykiatri, botilbud samt beskæftigelsestilbud) Patienter med skizofreni At forbedre samarbejdet ml. sektorerne, der behandler patienter med skizofreni mhp. reduktion af genindlæggelser samt sengedagsforbrug. Kompetenceudvikling af personale på tværs af sektorgrænser. Der blev udviklet og implementeret et patientforløbsprogram med deltagelse af hospitalspsykiatrien, distriktspsykiatrien og socialpsykiatrien bestående af samarbejdsprogram, hvori der indgik standarder for bla. Fællesmøder før udskrivning og fælles behandlingsplan. Patientforløbsprogrammet medførte forbedring af samarbejde om indlæggelsesforløb, men kunne ikke aflæses i reduktion af genindlæggelser og sengedagsforbrug. Videreudvikles inden for rammerne af DIPA Monitorering af indsatsen samt vurdering af den aktuelle kvalitet i en brugergruppe og faglig auditgruppe.

17 Projekt Velfærdsledelse Region H og Frederiksberg kommune At styrke det tværsektorielle ledelsessamarbejde mellem region og kommune mhp. At borgerne oplever et godt møde med det offentlige i de tværsektorielle overgange. Udviklingen af ledelsesmodel for styrkelse af det tværsektorielle ledelsessamarbejde. Ledere fra Psykiatrisk Center Frederiksberg og Frederiksberg Kommune har mødtes ved en række netværksmøder, hvor de med udgangspunkt i repræsentative temaer fra undersøgelsesne, har haft mulighed for at diskutere det tværsektorielle samarbejde og pege på veje frem, der kan medvirke til at håndtere udfordringerne. Delprojekt om social kapital er evalueret i Det gode patientforløb i psykiatrien Region H og Frederiksberg kommune Borgere med psykiske lidelser At beskrive kritiske overgange mellem sektorerne. Etablering af fælles undervisning af ansatte i de berørte sektorer samt inddragelse af brugerorganisationer. Udarbejdes retningslinjer for håndtering af gode indlæggelses- og udskrivningsforløb. Afsluttes i 2014

18 Den gode udskrivning Satspuljeprojekt Region Syddanmark, Psyk.afd. Esbjerg Billund Kommune Samarbejdsmodel og procedurer for udskrivning. Afsluttes i 2014

19 Integrerede forløb bestilt af Servicestyrelsen (satspuljeprojekt) Region Midtjylland (B&U) Randers kommune (Børn, skole og kulturforvaltningen) Børn i skolealderen med mistanke om psykiatriske problemstillinger Hurtig udredning og mere overskuelighed for børn og forældre. Tættere samarbejde behandler og kommune om udredning samt grundlag og kriterier for afgørelse. Entydighed i afgørelse om hvilke foranstaltninger der igangsættes SFI står for måling af effekter Se evaluering Integrerede forløb bestilt af Servicestyrelsen (satspuljeprojekt) Region Syddanmark Kolding Kommune 5-13 årige med trivselsproblemer og mistanke om psykiatriske problemstillinger Sammenhængende koordineret indsats mhp. hurtigere udredning. Overblik samt klarhed over beslutninger. Etablering af Barnets team bestående af PPR-psykolog, sygeplejerske el. psykolog fra børnepsykiatrisk afdeling som faste medarbejdere SFI står for måling af effekter Se evaluering BUF-projektet Hurtig udredning af børn og unge med psykiske vanskeligheder Region Sjælland og Holbæk kommune Børn med mistanke om psykiatrisk problemstilling Tilbyde hurtigere og mere koordineret udredning af børn og unge fra Holbæk med psykiske vanskeligheder. Oprettelse af Børneog ungdomspsykiatrisk forum (BUF) bestående af repræsentanter fra Børneog ungdomspsykiatrien i Holbæk samt Holbæk kommune, hvis funktion er at kvalificere henvisninger til børne-og ungdomspsykiatrien. Projektet forløber frem til 2013 og er ved at blive implementeret i Slagelse og Vordingborg kommuner. Se evaluering

20 Den trygge vej Satspuljeprojekt Region Syddanmark og Kolding Kommune Børn hvor der er mistanke om psykiatrisk problemstilling At sikre en koordineret og hurtig udredning af børn med mistanke om psykiatrisk problemstilling. len introducerer bl.a. det tværsektorielle Barnets Team bestående af PPR-psykolog og en fast tilknyttet sygeplejerske, læge eller psykolog, der - i samarbejde med forældrene - står for en koordineret udredning og behandling. Den afsluttende samarbejdskonference sikrer at der bliver lagt en koordineret samarbejdsplan for den fremadrettede indsats. Afsluttes i 2014 Integrerede forløb bestilt af Servicestyrelsen (satspuljeprojekt) Region Midtjylland Holstebro kommune (Socialpsykiatri, Jobcenter) Unge ml år med borderline, skizofreni og evt. misbrug Sammenhæng i forløb ml. børn- og voksensystemet. Etablering af et fælles tværfagligt og tværsektorielt afklaringsteam med deltagelse af ledere fra Jobcenter, Familiesektionen, Visitation og rådgivning og overlæge fra Regionspsykiatrien SFI står for måling af effekter Se evaluering

21 Opkvalificering af jobcenter-medarbejdere i forhold til borgere med psykiske lidelser Region Syddanmark Vejen og Esbjerg Personale i psykiatrien og jobcentre Opstille, afprøve, evaluere og udbrede model for opkvalicering af medarbejdere i jobcentre. Samt opkvalificering af psykiatriens medarbejdere i forhold til lovgivning samt fælles opkvalificering med fokus på tværsektorielt samarbejde. Opkvalificeringsforløb i 2 moduler, hvor jobcentres medarbejdere undervises 3x2 dage og psykiatriens medarbejdere 1.5 dag, heraf 2x0.5 dage i fællesskab. Konkret anbefaling til en model for opkvalificering af personale Afsluttet 2010 Integrerede forløb bestilt af Servicestyrelsen (satspuljeprojekt) Region Midtjylland Silkeborg kommune (under Psykiatriens Hus) (Jobcenter, Socialpsykiatri) Borgere med kontakt til begge sektorer med potentiale til at kunne hjælpes i job eller uddannelse. Tidlig indsats i forhold til at bevare tilknytning til arbejdsmarked/uddannelse Netværksbaseret metode med åben dialog tilgang. Gennemføres introduktion og undervisning på tværs af regionpsykiatri, socialpsykiatri og jobcenter. Fokus er psykiatriens organisering, tilbud og organisationernes samarbejdsflader SFI står for måling af effekter Se evaluering

22 Akuttilbudet Akuttilbudene har været afprøvet i flg. Kommuner: Lyngby-Tårbæk, Esbjerg, Faaborg-Midtfyn, Hedensted, Hjørring, Holbæk, Lyngby-Taarbæk, Rødovre og Herlev i samarbejde med den regionale psykiatri Borgere med psykiske vanskeligheder som har brug for hjælp uden for normal åbningstid At mindske antallet af indlæggelser, styrke muligheden for at blive boende i egen bolig og forbedre livskvaliteten for mennesker med sindslidelser og deres pårørende Akuttilbud er lettilgængelige tilbud som, uden for normal åbningstid, støtter, rådgiver og giver omsorg til mennesker med psykiske vanskeligheder. Tilbuddene består i anonym rådgivning på telefon, personlig rådgivning og tilbud om overnatning. Forsøgene er evalueret i 2012: Lyngby-Tårbæk, Esbjerg, Faaborg-Midtfyn, Hedensted, Holbæk, og Lyngby-Taarbæk kommuner har valgt at videreføre tilbudet. Integrerede forløb bestilt af Servicestyrelsen (satspuljeprojekt) Region Syddanmark Faaborg-Midtfyn Kommune Voksne med angst, affektive lidelser, ADHD, personlighedsforstyrrelse og belastningsreaktioner. Forebyggende indsats for personer i farezonen for at blive alvorligt syge. Bedre sammenhæng i tilbud ml. region og kommune, sænke akutindlæggelser og minimere risiko for utilsigtede hændelser Fælles projektteam samt to forløbssøjler: 1) en fremskudt integreret socialfaglig rådgivning og psykiatrifaglig behandling i kommunen 2) en fremskudt integreret psykiatri- og socialfaglig indsats i psykiatrisk afdeling SFI står for måling af effekter Se evaluering

23 Afpsykiatrisering Satspuljeprojekt Region Syddanmark Psykiatrisk afdeling Svendborg Midtfyn Kommune Opstille, afprøve, evaluere og udbrede model for opkvalicering af medarbejdere i jobcentre. Afsluttes i 2014 Samt opkvalificering af psykiatriens medarbejdere i forhold til lovgivning samt fælles opkvalificering med fokus på tværsektorielt samarbejde. Socialpsykiatrisk forebyggelses team Region Midtjylland Vejle kommune Borgere med kontakt til begge sektorer med potentiale til at kunne hjælpes i job eller uddannelse. At reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser Intensiv støtte i 3 måneder af team bestående af støtteperson i den kommunale sociale indsats og sagsbehandler fra den kommunale myndighedsafdeling samt den regionale psykiatri. Der er gennemført en selvevaluering Forebyggelsesindsatsen er permanentgjort fra efteråret 2012.

24 Fællesteam tværsektoriel indsats til patienter/borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrug Region Midtjylland Herning, Ikast-Brande, Ringkøbing-Skjern, Lemvig, Struer og Holstebro kommuner Dobbeltdiagnose patienter At sikre patienter med dobbeltdiagnoser får tilbud om relevant støtte og behandling, at indsatsen er koordineret, og at det er navngivne medarbejdere, der har ansvar for den konkrete og aftalte indsats. På tværs af region og kommune er nedsat et fællesteam for hver kommune, der udarbejder fælles koordineret handleplan for psykiatriske patienter med misbrugsproblemer. Projektet gennemført Evaluering.

25 Netværksprojekt for borgere med dobbeltdiagnose Guldborgsund, Holstebro, Syddjurs kommuner Dobbeltdiagnosepatienter Afsættet for netværksprojektet har været at undersøge, hvordan etablering af sammenhæng bliver en inkorporeret del af kerneydelsen i de involverede organisationer. I netværksprojektet er afprøvet samarbejdsmodeller for nogle af de sværest stillede Medarbejdernes afprøvning af sammenhængs-skabende metoder og redskaber, såvel som deres evalueringsmetoder har formet sig forskelligt i de tre projekter, blandt andet afhængigt af arbejdspladsernes råderum i forhold til at indgå i et tværgående metodeudviklingsprojekt. Guldborgsund projektet har arbejdet med udvikling af en koordinerende handle-behandlingsplan, som sundhedsaftalen i Region Sjælland lægger op til skal udarbejdes over for borgere med dobbeltdiagnose-problemstillinger. Projektet er gennemført i Evaluering Projektudøverne har udviklet og afprøvet en skabelon til planen og en vejledning, der har skullet sikre et tæt samarbejde med borgeren og en gensidig forpligtelse mellem de fagprofessionelle.

26 Vista Balboa Region Syddanmark og Odense Kommune Dobbeltdiagnosepatienter Samlet indsats for personer med dobbeltdiagnose Behandling for sindslidelse og behandling for afhængighed af rusmidler er samlet i èt og samme hus, som også yder massiv støtte og praktisk bistand i borgerens eget hjem (eller på gaden). Indsatsen består af flg. elementer: 1) Et opsøgende team, der yder såvel socialt opsøgende og udgående arbejde, psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling. 2) Et værested, hvor omsorg, rehabilitering og identitetsunderstøttende fællesskab med ligesindede er nogle af nøgleordene samtidigt med at de basale behov kan dækkes. 3) Et opgangsfællesskab. Et fast tilbud til borgere med dobbeltdiagnose i Odense

27 Integrerede forløb bestilt af Servicestyrelsen (satspuljeprojekt) Region Syddanmark og Fredericia Kommune Borgere der modtager ydelser fra regionens opsøgende psykoseteam og kommunens hjemmevejledning jf. servicelovens paragraf 85 At sikre at systemerne taler mere sammen og koordinerer bedre, så borgeren oplever en samlet indsats. Fælles workshop afholdt for 50 repræsentanter fra psykiatri og kommune. Etablering af fælles platform bestående af tværfagligt team bestående af tre medarbejdere fra OPT, tre fra socialpsykiatrien samt konsulent fra misbrugscenteret, sagsbehandler fra kommunens voksenteam og to projektledere. Gennemgående team som udarbejder fælles samarbejdsplan SFI står for måling af effekter Se evaluering Fælles rehabiliteringsplan Satspuljeprojekt Region Syddanmark, Lokalpsykiatri Fredericia Fredericia Kommune Brugere af Opsøgende Psykoseteam Fælles rehabiliteringsplan og tilgang for brugere af OPT. Afsluttes i 2014

28 Kompetenceudvikling ift. selvmordstruede Satspuljeprojekt Psykiatrisk Afdeling Odense og Børne- og Ungdomspsykiatri Odense Fremgår ikke helt klart, men kommuner i optageområdet Personale som arbejder med selvmordstruede Efteruddannelse af nøglepersoner i psykiatrisygehusets afdelinger. Disse skal sidenhen samarbejde med kommunerne og uddanne frontpersonalet, så de lettere kan spotte og hjælpe selvmordstruede. Afsluttes i 2014 Styrket faglighed og videndeling Nordjylland 11 kommuner i regionen Personale som arbejder med børn/unge med ADHD Styrkelse af faglighed og videndeling ml. behandlingspsykiatri og kommuner ved involvering af Psykiatriens Sektor-MED-udvalg samt Kontaktudvalg vedr. Sundhedsaftaler ml. region og kommuner Afvikling af 4 temadage om hvordan psykiatrien og kommuner bedst hjælper patienter med dobbeltdiagnose, som SMU og kontaktudvalg var initiativtagere til. Afvikling af 2 temadage med fokus på højnelse af videndeling, samarbejde og sammenhæng i patientforløbet i forhold til børn/unge med ADHD. Det opleves som frugtbart at kombinere to adskilte fora.

29 ADHD et liv på tværs Psykiatri på tværs Region Midtjylland Viborg Borgere med ADHD Øge medarbejdernes kendskab til tilbud for borgere med ADHD samt styrke deres kompetencer. Forbedre borgernes kontakt med det offentlige, herunder kendskab til tilbuddene. Afholdelse af to temadage, en for borgere og pårørende samt en for medarbejdere. Positiv evalueringer af temadagen for medarbejdere. Kultursammenføring i akut døgntilbud Region Midtjylland Silkeborg Personale som arbejder med borgere i Akut døgntilbud Udvikling af nye metoder i forhold til at skabe sammenhæng og helhed i indsatsen. Arbejdet med kulturdannelse på tværs af region og kommune på fælles temadage. Styrket bevidsthed hos ledelse og medarbejdere om de faglige kompetencer i hhv. regionale behandlingspsykiatri og socialpsykiatrien.

30 Øget inklusion hos sårbare unge Region Midtjylland Struer Personale Bidrage til udvikling og afprøvning af nye samarbejdsmetoder internt i kommunen. Forbedre samarbejdet mellem kommunen og behandlingspsykiatrien, virksomheder, frivilligheds- og foreningsområdet mhp. at udvikle værktøjer til at psykisk sårbare unge kommer i job, uddannelse el. anden form for beskæftigelse. Opkvalificering af deltagerne på 2 uddannelsesdage og 3 temadage gennem viden og redskaber til samtaleteknik. Skabt grundlag for at arbejde videre med interne og eksterne netværksgrupper omkring den psykisk sårbare unge. Kommunen vil arbejde videre med next practice for netværksmøder. Når viden skaber job Region Midtjylland Randers Personale som arbejder med beskæftigelsesindsats At øge borgernes oplevelse af sammenhæng og samarbejde på tværs af beskæftigelsesindsatser samt parallelle indsatser indenfor rammerne af Socialpsykiatrien i Randers kommune. Udvikle en fælles forståelse og tilgang til jobrettede indsatser på tværs af enhederne. Systematisk uddannelsesindsats for medarbejderne mhp at opnå fælles viden. Afhold 4 undervisningsdage og en temadag med virksomhedsperspektiv med deltagelser af tre lokalel virksomheder. Udarbejdet 5 samlede anbefalinger til fremtidigt samarbejde på tværs i forhold til beskæftigelsesindsatsen. 1) Udarbejdelse af fælles handleplan 2) Fælles netværksmøder 3) Entydig og klar ansvars-og rollefordeling 4) Tæt virksomhedssamarbejde 5) Fælles referenceramme med fokus på kompetencer

31 Forenkling og effektivisering Region Syddanmark Haderslev, Vejle Personale der arbejder med unge med sindslidelse. At minimere antallet af om- og vildveje i samarbejdet med unge med sindslidelse. Afholdelse af temadag med medarbejdere der samarbejder om målgruppen i det daglige. Bedre kendskab til arbejdsopgaver og vilkår. Psykisk helbred hos danske skolebørn Region H Rødovre, Ballerup, Høje Taastrup, Lyngby Taarbæk Personale og forældre til psykisk sårbare børn Opbygge netværk ml. sundhedsplejersker, læger/psykologer/ forskere fra Børne-og ungdomspsykiatrisk center til understøttelse af vidensdeling og initiering af konkrete samarbejdsprojekter. Afholdelse af temaaftner for skolesundhedsplejersker, forældre og lærere mhp at øge viden om tidlig identifikation og behandling af psykiske helbredsproblemer blandt børn og unge. Opbygning af tværfagligt og sektorielt netværk. Styrket samarbejde mellem psykiatri og hjemmepleje Region H Frederiksberg Personalet i hjemmeplejen Udvikle samarbejdsform, hvor socialpsykiatri og behandlingspsykiatri kan tilbyde supervision og videndeling til personalet fra hjemmeplejen. Undervisning og kompetenceudvikling med udgangspunkt i deltagernes oplevelser og erfaringer fra hverdagen. Deltagerne har fået større fokus på praksis og sikkerhed. Deltagerne har dannet netværksgrupper, der superviserer hinanden. Ledere er uddannet i aktionslæring mhp. at fortsætte processen.

32 Møde i mellemrummet Region H Gentofte Personale Synliggøre de forskellige dilemmaer hos fagprofessionelle og forbedre forståelsen for, kendskabet og tilliden til andres handlemuligheder. 2 temaeftermiddage med 170 deltagere bredt fordelt på forskellige fagpersoner. Tre dilemmaer blev indstuderet af skuespillere og spillet for tilhørerne, som blev bedt om at give skuespillerne andre handlemuligheder, som så blev spillet. Afslutningsvist skulle deltagerne skrive et postkort med konkrete ønsker til det fremtidige tværfaglige og sektorielle område. Øget kendskab til forskellige dilemmaer i forhold til psykisk syge borgere. Fælles indsats for den enkelte Region H København Personalet omkring beboerne på Center Nørrebro Afklare, belyse og uddybe forventninger til samarbejdet hos personalet omkring beboerne på Center Nørrebro, så beboerne oplever en sammenhængende indsats. Afholdelse af temadag med casebeskrivelse og udarbejdelse af det ideelle forløb. Beslutning på temadag om udarbejdelse af spørgskema til brugere og personale om indlæggelses- og udskrivningsoplevelser seneste halve år. Fælles skolebænk Region H Ballerup Personale som arbejder med børn med psykiske lidelser Større fælles forståelse og netværk Fælles undervisningsforløb over fem måneder i fire blokke a 3,5 timer. Høj grad af personaletilfredshed med undervisningsforløbet.

33 Nye metoder til samarbejde Nordjylland Thisted Psykisk syge borgere med lavt kognitivt funktionsniveau og misbrug (som er motiverede til at nedsætte/ komme ud af misbrug) Forbedre behandlingsmulighederne for målgruppen ved at sætte fokus på samarbejdet ml. socialpsykiatri og behandlingspsykiatri samt misbrugscentrene. Finde og afprøve en behandlingsmetode med intensivt samarbejde ml. misbrugsbehandling (misbrugscenter), varetagelse af medicin (distriktspsykiatri) og kognitive samtaleformer i hverdagen (medarbejder bosted eller hjemmevejledere). Udarbejdelse af samarbejdsaftale. Der er fundet frem til en samarbejdsmetode metode hvor alle behandlere mødes for at lægge langsigtet plan for hver enkelt borger. Metoden er afprøvet på 5 borgere. Resultat: nyt mål om samarbejdsaftale på området. Systemisk familiearbejdepå tværs af baggrund Nordjylland Aalborg Etniske minoritetsbørn af psykisk syge forældre Skabe mere helhedsorienteret indsats via samarbejde på tværs af sektorer. Introduktion af systemisk tænkning og narrativ tilgang til etnisk team. Udvikling af ny arbejdsmetode, hvor måden man som professionel bruger sproget spiller ind i forhold til at fremme recovery. Medarbejderdrevet samarbejde Region Nordjylland Frederikshavn (socialpsykiatri, jobcenter, afdeling for socialt udsatte og misbrug) Personale Fokus på samarbejdet mellem sektorerne Afholdelse af temadage som giver viden om medarbejdernes forskellige ansvarsområder og arbejdsopgaver. Udvikling af metode til forventningsafstemning blandt. Udviklet metode til netværksbaseret samarbejde. Hver afdeling har gennemført konkrete tiltag som i mødekommer s behov.

34 Styrket samarbejde omkring voksne med spiseforstyrrelse Region Nordjylland Aalborg Personale som arbejder med voksne med spiseforstyrrelse At styrke det tværfaglige samt tværsektorielle samarbejde mhp at få større forståelse for hinandens faglige perspektiver og større sammenhæng i indsatsen for voksne med spiseforstyrrelse. Gennemførelse af undervisningsforløb med 4 temadage samt 2 x 2.5 times vejledning i grupper på 8 personer Der er oprettet tværfaglige, -sektorielle vejledningsgrupper. Endelig evaluering ikke færdig. Samarbejde på tværs af Atlanten Region Midtjylland Det grønlandske selvstyre Indlagte grønlandske patienter Udbygning af kontakten mellem indlagte patienter og pårørende i Grønland Afholdelse af 16 videomøder mellem patienter og pårørende 2/3 af patienterne har haft positiv oplevelse med øget kontakt, mens det har virket forstyrrende for den sidste 1/3. Tværsektorielle retningslinjer Region Midtjylland Aarhus Personale At udvikle retningslinie til patientinformation og samarbejde ml. behandlings- og socialpsykiatrien Samarbejde om at afholde workshop på baggrund af fokusgruppeinterviews. Pilottest af retningslinjen i klinikken. Udvikling af retningslinje med spørgsmål som skal sikre at klienternes ønsker, værdier og informationsbehov bliver italesat og beskrevet under samarbejdsmødet ml. borgeren og den sundhedsprofessionelle.

35 Projekt Sundhedstjek Region Midtjylland Ørsted Borgere på institutioner og bosteder At sikre koordineret, sammenhængende indsats mellem handleplaner og behandlingsplaner samt øget fokus på borgernes somatiske helbred. Afholdt inspirationskursus/temadag for samtlige medarbejdere om motion og bevægelse samt stor temadag/fest mhp. skabe netværk. Opbyggelse af systematisk arbejde mellem sundhedsfaglige aktører bla. ved anvendelse af storskærm Tilbud om større helbredsundersøgelse ved den praktiserende læge. Reduktion af medicinforbrug samt hurtigere konstatering af og forebyggelse af livsstilssygdomme. Samarbejde på tværs Region Syddanmark Vejle Personale der arbejder med dobbeltdiagnose At gøre alle medarbejdere der kommer i forbindelse med borgere med dobbeltdiagnose er bekendte med opgave- og ansvarsfordelingen ml. sektorerne. Minimere risikoen for at borgere falder mellem to stole Synliggørelse af forskellige, samarbejdsfora og muligheder for at få sparring. Udviklet pjece med kontaktoplysninger Humørhjælp.nu Region Syddanmark Fredericia Personale som arbejder med ældre med depression Kompetenceudvikling af personale mhp. at ældre med moderat depression oplever kontinuitet i behandling i overgangene mellem sektorer Undervise personale fra kommunen om symptomer på depression. Temadag for medarbejdere med supervision gennem rollespil. Synliggørelse af tilbud og udarbejdelse af oversigt, som er sendt til alle praktiserende læger.

36 Vejen til bedre observation og behandling af smerter hos svært demente Region Syddanmark Kolding 23 Beboere med svær demens på plejecentre At registrere smerter hos beboerne og iværksætte smertebehandling Undervisning af personale i symptomer/ adfærd hos beboere med svær demens og implementering af screening på plejecentre samt smertebehandling. 14 ud af 23 beboere fik ændret den medikamentelle smertebehandling.det vurderes at beboerne er blevet mere fysisk aktive, mere mobile og deltager i aktiviteter uden for deres stuer. Netværk på tværs Region Sjælland Odsherred Kompetenceudvikling udvikling af netværk At udvikle en integreret relations- og netværksorienteret praksistilgang på tværs af sektorer og afdelinger. Bygge videre på allerede eksisterende initiativer bla. afholdt undervisningsdage med inspiration fra relations- og netværksarbejde fra akut-teamet i Tromsø Konkrete planer om oprettelse af akut-kriseteam i regionens regi. Kommunen ønsker endvidere at være en del af dette ved at oprette et Psykiatriens hus, som skal dele lokaler med det regionale team. Psykoedukation på tværs Region Sjælland Greve Beboere i boligfællesskabet Skoleholmen Udvikle tværfagligt samarbejde mellem de professionelle fra distriktpsykiatri, socialpsykiatri og rusmiddelcenter, som har borgere, der er tilknyttet Skoleholmen Undervisningsforløb tilrettelagt i samarbejde mellem de tre instanser med udgangspunkt i recoverytankegangen. Indførsel af trekantssamtaler, som afholdes to gange pr. år med deltagelse af distriktspsykiatri, PPV og beboeren.

37 Det gode samarbejde Region Sjælland Vordingborg Fokus på borgere med behov for afholdelse af konference før udskrivning fra psykiatrisk afdeling. At borgerne oplever så god koordinering af indsatsen som muligt 2 temadage, hvor medarbejderne skulle lære hinanden bedre at kende og sammen udvikle værktøjer, der styrker samarbejdet. 4 fyraftensmøder, hvor parterne på skift er værter Videreudvikling af samarbejdsblanket samt arbejdsgang omkring anvendelse af samarbejdsblanket. Konsensus i samarbejdet Region H Fredensborg Personale på Johannes Hages hus Skabe større vidensdeling på tværs af sektorer og skabe større forståelse, respekt og ansvarlighed hos medarbejderne 2 fælles fyraftensmøder, nedsat arbejdsgruppe, som udarbejdede oplæg til tillæg til samarbejdsaftale. Oplæg om samarbejdsaftalen og en elektronisk skabelon til indlæggelsesnotat. Borgeren i centrum i eget liv Region H Herlev Borgere og personale At udarbejde en model for det gode samarbejde på tværs af sektorer med direkte involvering af professionelle, Herlevborgere med psykiske lidelser samt pårørende og netværk. Etableret seks erfaringsbaserede grupper med i alt 34 deltagere, som har fremsat konkrete forslag og visionære ideer, f.eks. forslag til ny procedure i Jobcenteretsamt forslag til oprettelse af nyt opsøgende team. Ligeværdig dialog i grupperne af sagsbehandlere, psykiatribrugere, pædagogisk personale, behandlere og pårørende.

38 Kropsterapi på tværs Region H Hillerød Personale Understøtte et helhedsorienteret blik på borgere med svære psykiske symptomers situation og muligheder. Arbejde med fælles sprog via møder og temadage om sammenhængen ml. krop og psyke. Arbejdet med kropsbehandling på Orion er sat i værk med udgangspunkt i projektets fokus på arbejde med krop. Er ved at indrette rum til kropsbehandling, uddanne personale, lave tema workshops og behandlingskatalog. Desuden blevet ansat en fysioterapeut som en del af de tværfaglige teams. Opsøgende arbejde på tværs Region H Hørsholm Personale som arbejder med opsøgende arbejde samt borgere i kommunen. Skabe større kendskab til hvordan vi alle kan tage et socialt ansvar over for borgere med sindslidelse. Etableret et tæt samarbejde og netværk mellem medarbejdere i social- og behandlingspsykiatrie samt samarbejdsflader i lokalsamfundet. Der er produceret nyt oplysningsmateriale til kommunens borgere, om hvordan de kan henvende sig med bekymringer om et menneske, som har brug for hjælp. Sammen kan vi mere Region H Hvidovre Personale Udvikle og afprøve nye tværfaglige og -sektorielle samarbejdsformer. Udvikle og afprøve et redskab der kan udfyldes af et tværfagligt team i fællesskab, der beskriver borgerens funktionsevne. Det nye redskab opleves som en styrkelse af det tværsektorielle samarbejde.

39 De gode historier om sarmarbejdet Region H Halsnæs, Helsingør, Hillerød Personale på tværs af kommuner og behandlingspsykiatri Synliggøre, fortælle og inspirere med gode historier om samarbejdet. Inspirationsdag for 85 deltagere med præsentation og debat af gode historier. Længere proces med grupper i udvalgte samarbejdsforløb. Synliggjort hvad der opleves som den gode historie om samarbejdet på tværs. Akutpsykiatri på tværs Region H Hvidovre Personale på tværs Etablere kommunikationsveje og arbejdsgange, der sikrer et relevant akut ambulant behandlingstilbud og forebygger indlæggelse. Ansat en psykiatrikoordinator i det akutte opsøgende psykiatriske team, som havde til opgave at guide, koordinere og kontakte relevante aktører i kommunen. Fandt frem til at der var enkelte forhindringer, som skulle løses for smidigere arbejdsgange på tværs. Fordel at have psykiatrikoordinator Fælles afdækning af cases på patientforløb. Ved gennemgang af forløbene kunne psykiatrikoordinatoren lukke de relevante døre op. Nye muligheder for unge med lidelser inden for psykoseområdet Region H Allerød, Helsingør, Frederiksund, Halsnæs Personalet som arbejder med unge psykisk sårbare Delprojekt 1: imødegå manglende koordinering ved at skabe netværk ml. jobcenter, OPUS og socialpsykiatri Delprojekt 2: evaluering af netværket Undervisning af netværksagenter, struktureret vidensdeling med information om hinandens fagområder og udveksling af daglig praksis er relevant at fastholde 1 til 2 gange pr. år. En netværkskoordinator og en samarbejdsaftale omkring roller og primærpersoner i netværket omkring den unge kan sikre kontinuitet i indsatsen.

40 Shared Care på Vestegnen Region H Albertslund, Brøndby, Glostrup, Hvidovre, Høje Taastrup, Ishøj, Vallensbæk Personalet som arbejder med KOL, type2 diabetes og psykiatriske diagnoser Udvikle samarbejdsmodel på tværs af almen praksis, socialpsykiatri og distriktspsykiatri, som sikrer bedre behandling af patienterne ved hjælp af relevant informationsudveksling og ansvarsplacering. Der er udviklet en samarbejdsmodel med forskellige elementer: 1)logbog, som styrker kommunikationen ml. de tre sektorer, 2) deltagelse i de praktiserende lægers laugmøder fra socialpsykiatrien og len har været i høring hos projektgruppen. Det har resulteret i konkrete fokusområder og indsatser. 3)en checkliste til praktiserende læger Fremtidens ambulante psykiatri mod en koordineret indsats Region Midtjylland (det specialiserede AD- HD-team Fremgår ikke helt klart Borgere med ADHD Koordinering af indsats mellem sektorer om ADHD patienter. Udvikling af IT-redskab, som kan understøtte et koordineret tværgående samarbejde med udgangspunkt i en fælles handleplan. Metodecenteret evaluerer i 2013

41 KILDER KL Regionerne KORA Sundhedsministeriet Danske regioner Psykisksaarbar.dk Videncenter for Velfærdsledelse Rapport fra regeringens udvalg om psykiatri, oktober 2013: En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser. -projekter. Socialstyrelsen: Styrket indsats for sindslidende : Integrerede forløb Udvikling og formidling af metoder og samarbejdsmodeller i social- og behandlingspsykiatrien med udgangspunkt i fremskudt social indsats, mobile behandlingsteams, og koordinerede handle- og behandlingsplaner Servicestyrelsen CFK center for folkesundhed og kvalitetsudvikling (Region Midt) Metodecentret