Pilotprojekt for indførelse af standarder for styring af infektionshygiejne i det Fynske Sygehusvæsen

Transkript

1 Sygehus Fyn 41 Hygiejneprojekt lang version 1 Pilotprojekt for indførelse af standarder for styring af infektionshygiejne i det Fynske Sygehusvæsen Hospital: Sygehus Fyn Svendborg Afdeling: Intensiv afsnit, afdeling V Kontaktperson: Jytte Skjærbæk Titel: Intensivsygeplejerske Projekttype: Udviklingsprojekt Projektstart: 1. september 2003 Projektafslutning: 30. august 2005 Projektorganisation Pilotprojektet er forankret i Kvalitetsudvalget på Odense Universitetshospital, mens den praktiske administration af pilotprojektet foretages i Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital. Rammerne for projektets gennemførelse er beskrevet i notat: Pilotprojekt for indførelse af standarder for styring af infektionshygiejne i det Fynske Sygehusvæsen, bilag x. Heraf fremgår at pilotprojektet skal ledes af en projektleder og at der skal etableres en projektorganisation. Nedenstående figur illustrerer projektorganisationen Projektsekretariat Styregruppe Referencegruppe Styregruppemedlemmer: Fyns Amts Kvalitetsudvalg, Hygiejnekomiteen for Fyns Amt Projektsekretariat: 1 projektleder og 5 kliniske koordinatorer, en fra hver af de deltagende afdelinger Referencegruppemedlemmer: Ledelses- og medarbejderrepræsentanter fra de involverede afdelinger, projektleder, kliniske koordinatorer, amtshygiejnesygeplejerske, klinisk mikrobiolog Projektsekretariatets medlemmer: Projektleder, Pia Hilsberg Overlæge Klaus Kristensen, afdeling V, Sygehus Fyn Svendborg Intensivsygeplejerske Jytte Skjærbæk, afdeling V, Sygehus Fyn Svendborg Sygeplejerske Birthe Poulsen, afdeling Y, Odense Universitetshospital Sygeplejerske Jeanette Hansen, afdeling Y, Odense Universitetshospital Sygeplejerske Lis Arp Nielsen Poulsen, afdeling Y, Odense Universitetshospital 1

2 Sygehus Fyn 41 Hygiejneprojekt lang version 2 Formål: Med baggrund i et ønske fra Sygehusudvalget under Fyns Amt om at styrke den infektionshygiejniske indsats indenfor sygehusområdet, blev der i september 2003 igangsat et pilotprojekt i det Fynske Sygehusvæsen med følgende formål: At afprøve en metode til indførelse af infektionshygiejniske standarder i det Fynske sygehusvæsen, samt At undersøge standardernes anvendelighed i klinikken Det overordnede mål med at afprøve standardernes anvendelighed i klinikken er: At forebygge, begrænse og bekæmpe antallet af hospitalserhvervede infektioner hos patienter og personale gennem opretholdelse af en høj infektionshygiejnisk standard, samt At udvikle kvaliteten af det infektionsforebyggende arbejde Følgende infektionshygiejniske standarder er indgået i pilotprojektet: DS 2450: Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Krav til ledelsessystemet, 1. udgave 2001 DS : Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 2: Krav til håndhygiejne, 1. udgave 2001 DS : Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 3:Krav til brug af intravaskulære katetre, 1. udgave 2001 Metode: Projektlederen har haft det daglige ansvar for gennemførelse af projektet samt udarbejdelse af projektplaner og tidsplaner. Projektplanen har været et væsentligt styringsværktøj gennem hele projektforløbet. Projektplanen fremgår af figuren på næste side. 2

3 Sygehus Fyn 41 Hygiejneprojekt lang version 3 Population: - Patienter - Pårørende - Personale Udvælgelse: - Randomisering Intervention: Dataindsamling: Dataanalyse: Resultater: Diskussion: Konklusion: Pu Dataindsamling og dataanalyse: Projektsekretariatet har haft den helt afgørende betydning for projekts gennemførelse. Gruppen har bestået af et personalemedlem fra hver af de involverede afsnit. Der er i alt afholdt 6 samlede møder i projektsekretariatet. Projektsekretariat - Udarbejdelse af instruktioner Gruppens første opgave var stillingtagen til og beslutning om, omfang og behov for nye instruktioner i afsnittene. Udgangspunktet var dels resultatet fra prækvalificeringen, hvor huller var afdækket dels afsnittets egen vurdering af behovet for instruktioner. Behovet blev kortlagt og instruktionsområderne blev fordelt til hvert arbejdsgruppemedlem, som så hver i sær skulle udarbejde udkast til instruktionsindhold. Projektlederens rolle var alene at supportere projektsekretariatets medlemmer og samtidig sikre, at de infektionshygiejniske standardkrav var indeholdt i instruktionerne. Det blev antaget, at de instruktioner, der blev udarbejdet i hver af de mindre grupper, kunne anvendes som basisudgave i de øvrige afsnit. Det betød, at hvis man fx i arbejdsgruppen i Y-sengeafsnit udarbejde en 3

4 Sygehus Fyn 41 Hygiejneprojekt lang version 4 instruktion for pleje af perifere venekatetre, så skulle den med få rettelse kunne anvendes i V-intensiv afsnit. Det viste sig imidlertid, at denne model i praksis ikke fandt anvendelse, da hvert afsnit gerne ville udarbejde deres egne instruktioner. Resultatet blev udarbejdelse af i alt 39 instruktioner, fordelt således pr afsnit: Y-Sengeafdeling Udarbejdelse af i alt 10 instruktioner Y-Dialyse Udarbejdelse af i alt 15 instruktioner Y-Ambulatorium Udarbejdelse af i alt 2 instruktioner V- Intensiv Udarbejdelse af i alt 7 instruktioner V-Anæstesi Udarbejdelse af i alt 2 instruktioner KMA, Hygiejnisk Team - Udarbejdelse af i alt 1 instruktion Udarbejdelsen af instruktioner er for de fleste afsnits vedkommende foretaget i mindre arbejdsgrupper med projektsekretariatsmedlemmet som den ansvarlige og bærende kraft. Instruktionerne er udarbejdet i perioden fra april til ultimo juni, med en deadline ifølge projektplanen den Det lykkedes i løbet af de 3 måneder med en kæmpeindsats fra projektsekretariatets medlemmer at få instruktionssamlingen færdig til den aftalte tid. Projektsekretariatet - Implementering af instruktioner Gruppens anden store opgave var at medvirke til, sammen med ledelsen i afsnittet, projektleder og hygiejneteam (referencegruppens medlemmer), at instruktionerne blev implementeret i afsnittene. Hvert afsnit har grebet dette an på forskellig måde. På Intensiv afsnit i Sygehus Fyn Svendborg benyttede projektsekretariatsmedlemmet en metode, der medførte en tidlig involvering af samtlige personalemedlemmer. Efterhånden som 2 mindre arbejdsgruppen i afsnittet havde udkast til instruktioner klar, blev de lagt ud til kommentering blandt det øvrige personale. Det skabte dels en medinddragelse i udformning af instruktionsindhold, dels mange hygiejnedrøftelser personalet imellem og i sidste ende en hurtig implementering, i det de nye retningslinier blev taget i brug efterhånden som de var printet på papir og godkendt. I Y-sengeafsnit benyttede man læringskontrakter, som implementeringsværktøj. Der blev udarbejdet 2 former for læringskontrakter, den første omhandlede grundlæggende viden om infektionshygiejne, den anden omhandlede instruktionsindhold. Også i Y-sengeafsnit gav metoden anledning til mange hygiejnedebatter og metoder viste sig at være et effektivt, men ressourcekrævende værktøj. I Y-dialyseafsnit udarbejde man en spørgeskemakonkurrence, som kun kunne besvares, hvis man havde det fornødne kendskab til indholdet i afsnittets instruktioner. Rigtig besvarelse kunne give gevinst i form af et par flasker rødvin. Andre værktøjer er taget i brug i implementeringsfasen For at sikre, at alt personale havde tilegnet sig de nødvendige infektionshygiejniske kompetencer, har der i projektet været defineret krav til kompetencer, planer for opnåelse af kompetencer og dokumentation for opnået viden. Det er styret via introduktionsprogrammer og oplæringsprogrammer. På håndhygiejneområdet har det blandt andet betydet, at samtlige ansatte har gennemgået Statens Serum Instituts e-learningsprogram for udførelse af korrekt håndhygiejne. Det enkelte personalemedlems gennemførelse af selvtesten er dokumenteret. Det skal i den forbindelse tilføjes, at ovennævnte aktiviteter kun er gennemført for plejepersonalets vedkommende. 4

5 Sygehus Fyn 41 Hygiejneprojekt lang version 5 Projektsekretariatet - Det praktiske bindeled mellem styregruppe og projektleder Den tredje opgave som har ligget i projektsekretariatet har været koordinering af de forskellige aktiviteter i projektperioden. Planlægning og afvikling af øvelsesdag har været en af opgaverne. Koordinering af auditgennemgange samt koordinering og aftale om afsnitsundervisning er andre eksempler på opgaver, der har været forankret i projektsekretariatet. Resultater: Projektets resultater Auditresultater 1. Audit 1. Audit blev gennemført i november/december Den samlede auditplan fremgår af bilag x Nedenstående figur viser plan og omfang for audit i Y-sengeafsnit. Audit/prækvalificering Planlagt Auditorgruppe (initialer) Dato Kl. LA A A Afdeling Y, OUH Start: Sengeafsnit 9.00 Slut: PHI AP HJK Auditområde/auditor 1. Håndhygiejne/AP 2. Anlæggelse og pleje og seponering af perifere venekatetre/ap 3. Pleje af CVK/HJK 4. Håndtering og indgift af infusionsvæsker i perifere og centrale venekatetre/hjk 5. Håndtering og indgift af lægemidler, der tilsættes infusionsvæske/hjk 6. Håndtering og opbevaring af sterile artikler/phi 5

6 Sygehus Fyn 41 Hygiejneprojekt lang version 6 Resultat af auditerede områder fremgår af nedenstående figur. Celler markeret ned blåt angiver områder, der er auditeret. Område Y-Sengeafs. Y-Dialyseafs Y- LEDELSE HÅNDHYGIEJNE PERIFERE KATETRE CVK KATETRE HÆMODIALYSE KATETRE ARTERIE KATETRE I.V. VÆSKER LÆGEMIDLER TILSAT I.V. VÆSKER OPBEVARING INDKØB Amb. V- Intensiv V- anæstesi Resultaterne fra første audit viser helt tydeligt at implementering af standardkravene er i fuld gang. For at få et mere præcist billede af, hvor i processen, den enkelte afdeling/det enkelte afsnit befinder sig, er der nedenfor i punktform oplistet de opnåede kravområder. Resultater opnået i afdeling Y s tre afsnit: 1. Der er udarbejdet de nødvendige instruktioner 2. Det er sikret at introduktionsprogrammer indeholdende viden om hygiejniske principper Der dokumenteres for gennemført introduktion. 3. Som ny tilføjelse indeholder introduktionsprogrammer gennemførelse af SSI, e-learning program. Selvtesten gennemføres og der dokumenteres 4. Introduktionsprogram/oplæringsprogram indeholder definerede krav til kompetencer for manipulation af hæmodialysekatetre. Der dokumenteres for gennemført oplæringsprogram 5. Styret rengøring af sterildepoter og skabe. Der dokumenteres for de udførte opgaver 6. Styret kontrol med uddaterede sterile produkter. Der dokumenteres for udførte kontroller 7. Indkøb af medicinsk udstyr (forbrugsartikler) i afdeling Y vurderes med henblik på opfyldelse af infektionshygiejniske krav. Vurderingen dokumenteres på checkliste 8. Tilgængelige hånddesinfektionsbeholdere alle relevante steder 9. Almindelig oprydning 10. Plan for indkøb af skabe og dørpumper Resultater opnået ved 1. interne audit i Intensiv afsnit, afd. V: 1. Der er udarbejdet de nødvendige instruktioner 2. Det er sikret at introduktionsprogrammer indeholdende viden om hygiejniske principper 3. Der dokumenteres for gennemført introduktion. 4. Som ny tilføjelse indeholder introduktionsprogrammer gennemførelse af SSI, e-learning program. Selvtesten gennemføres og der dokumenteres 5. Der foreligger oplæringsprogram. Der dokumenteres for gennemført oplæringsprogram 6. Styret rengøring af sterildepoter og skabe. Der dokumenteres for de udførte opgaver 7. Styret kontrol med uddaterede sterile produkter. Der dokumenteres for udførte kontroller 6

7 Sygehus Fyn 41 Hygiejneprojekt lang version 7 8. Tilgængelige hånddesinfektionsbeholdere alle relevante steder 9. Der er plan for indkøb af lukkede sprøjteborde, skabe til hudplejemidler 10. Der er plan for ændret opbevaring af sterile artikler i depot (i lukkede kasser) Resultater opnået ved 1. interne audit i Anæstesi afsnit, afd. V: 1. Der er udarbejdet instruktion for: 1. Anlæggelse og vedligehold af CVK 2. Anlæggelse og vedligehold af arteriekatetre 2. Sterile artikler opbevares nu i lukkede kasser i OK-depot. 3. Der er planlagt et renoveringsprojekt, der sikrer central opfyldning af sterile artikler, sterilcentralen overtager herefter ansvaret for kontrol med uddaterede varer. Resultater opnået i forhold til ledelsesdelen afdeling Y 1. Instruktioner forsynet med dokumenthoved 2. Ansvarsforhold vedr. ajourføring af HK s retningslinier samt implementering af retningslinier: Fungerer i praksis, føjes til i de stillingsbeskrivelser, som er under udarbejdelse 3. Registreringer vedr. kvalitet: Skema under udarbejdelse 4. Kommunikation med infektionshygiejneorganisationen: Fast punkt på dagsordenen på lokale hygiejnemøder 5. Introduktion og uddannelse: OK 6. Indkøb: OK, anskaffelse af apparatur: Mangler 7. Vedligehold af apparatur: OK, logbøger 8. Håndtering af sterilt udstyr: Oprydning foretages løbende indenfor de mulige fysiske rammer. Der søges anskaffet det nødvendige antal skabe. Resultater opnået i forhold til ledelsesdelen afdeling V 1. Instruktioner forsynet med dokumenthoved 2. Ansvarsforhold vedr. ajourføring af HK s retningslinier samt implementering af retningslinier: Beskrevet i Intensiv afsnit, ikke beskrevet i anæstesiafsnittet 3. Registreringer vedr. kvalitet: OK, foretages via EPJ 4. Kommunikation med infektionshygiejneorganisationen: Ingen retningslinier 5. Introduktion og uddannelse: OK for intensiv, mangler for læger 6. Indkøb: OK, idet der ikke foretages indkøb af forbrugsartikler i afsnittet, anskaffelse af apparatur: OK, der anvendes MTV skema 7. Håndtering af sterilt udstyr: Oprydning foretaget indenfor mulige fysiske rammer. Skabe og lukkede sprøjteborde er anskaffet. Afvigelsesrapportering ved første audit I forbindelse med den første auditering blev der udarbejdet i alt 50 afvigelsesrapporter. Afvigelserne er givet stort set indenfor alle auditområder og der ses ikke ved gennemgangen af auditrapporterne områder, der kræver en særlig opfølgende indsats eller områder, hvor en yderligere indsats ikke vurderes nødvendig. Af nedenstående skema fremgår fordelingen af udarbejdede afvigelsesrapporter. 7

8 Sygehus Fyn 41 Hygiejneprojekt lang version 8 OMRÅDE ANTAL AFVIGELSER LEDELSE 4 HÅNDHYGIEJNE 16 PERIFERE VENEKATETRE 11 CENTRAL VENEKATETRE HÆMODIALYSEKATETRE 1 ARTERIEKATETRE ADMINISTRATION AF INTRAVENØSE VÆSKER 4 ADMINISTRATION AF LÆGEMIDLER TILSAT INTRAVENØSE VÆSKER OPBEVARING AF STERILE ARTIKLER 7 INDKØB AF STERILE ARTIKLER Det skal bemærkes, at når der fx ikke er givet afvigelser indenfor området centrale venekatetre, er det ikke et udtryk for, at implementeringen er fuldført, men mere et udtryk for, at det ikke har været muligt at få foretaget de nødvendige observationer i forbindelse med auditering. Samlet konklusion på første auditering. Implementering af standardernes krav er i fuld gang. Standardkravene indenfor områderne håndhygiejne og brug af i.v. katetre er operationaliseret i alle afsnit, implementeringsprocessen fortsætter. Standardkravene er ikke operationaliseret i fuldt omfang. Der er mangler indenfor følgende områder: 1. Afdeling V har ikke etableret en formaliseret informationskanal mellem Infektionshygiejnisk Team og afdelingen. 2. Afdeling Y har ikke etableret en metode til vurdering af de infektionshygiejniske egenskaber ved anskaffelse af apparatur 3. Sterile artikler opbevares ikke i overensstemmelse med fastlagte retningslinier 4. Det er ikke verificeret i hvilket omfang interne dokumenter, der knytter sig til infektionshygiejnesystemet, men ligger udover de udarbejdede instruktioner, er forsynet med dokumentstyring. 5. Afvigelsesbehandling som metode er ikke implementeret. Der henvises endvidere til den samlede auditrapport, som fremgår af bilag x Resultater fra 2 og 3. audit (Disse resultater kan ikke vises, da projektet ikke er afsluttet) 9 Diskussion: Projektet ikke afsluttet Konklusion: Projektet ikke afsluttet Publikation: Projektet ikke afsluttet 8