Projektbeskrivelse Tværsektoriel Udredningsenhed
|
|
- Charlotte Juhl
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Projektbeskrivelse Tværsektoriel Udredningsenhed Samarbejde mellem Københavns Kommune og Version:
2 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse 1 Formål 2 Baggrund 2 Projektmål 3 Målgruppe 3 Succeskriterier 5 Beskrivelse af den Tværsektorielle Udredningsenhed 5 Borger/patientgrundlag 5 Indretning og åbningstider 6 Forløbet i den tværsektorielle udredningsenhed 6 Indlæggelse 8 Efter hjemsendelse 8 Transport 10 Dokumentation 10 Organisation 10 Kommunikation 11 Økonomi 12 Tidsplan 13 Evaluering 13 Projektorganisering 14 Bilagsfortegnelse 15 1
3 Formål Projektets formål er at reducere antallet af indlæggelser af borgere fra Københavns Kommune på samt at sikre et bedre tværsektorielt samarbejde om den ældre medicinske patient. Det sker ved at udvikle en ny samarbejdsmodel for lægefagligt samspil mellem kommune og hospital i forståelse med almen praksis. Konkret etableres der en tværsektoriel udredningsenhed i et samarbejde mellem Københavns Kommune og. Enheden er fysisk placeret på, og dens formål er hurtig udredning, vurdering og igangsætning af behandling af sårbare ældre. Københavns Kommune leverer sygepleje, omsorg og mobilisering, mens stiller specialekompetente læger og de fysiske rammer til rådighed. Baggrund Projektet udspringer af Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden, hvor der i tillægsaftalen mellem Københavns Kommune og Region Hovedstaden beskrives en række initiativer under overskriften "Tidlig indsats". Dette projekt er et af initiativerne. Det afprøver en samarbejdsmodel indenfor intermediate care. Intermediate care defineres i tillægsaftalen som tilbud i grænsefladerne mellem hospital og kommune. Den stadige specialisering og accellering af hospitalernes opgaveløsning nødvendiggør nye tilbud, som kan bygge bro mellem hospitals- og kommunetilbud. Nye velfærdsteknologier med mulighed for behandling i eget hjem samt en ændret klinisk grundstruktur og reorganisering i forbindelse med nye Fælles Akut Modtagelser betyder desuden, at der skal afprøves nye samarbejdsmodeller mellem hospital og kommune. Hertil kommer, at kommunerne på grund af ændringer i sundhedsvæsenet får nye og ændrede patientgrupper, hvilket giver et øget behov for lægefaglig back up og supervision. Derfor har Københavns Kommune en interesse i at afprøve forskellige modeller for, hvordan det lægefaglige samspil med hospitalet organiseres mest hensigtsmæssigt forhold til at opnå det bedste udbytte. oplever et stort pres på de medicinske afdelinger med overbelægning som konsekvens. Derfor har hospitalet en interesse i at afprøve løsninger, som kan bidrage til at reducere antallet af indlæggelser. Dertil kommer de risici, der som patient er forbundet med indlæggelse i form af øget infektionsrisiko og risiko for udvikling af organisk delir. Organisk delir opstår akut med bevidsthedsplumring og er en komplikation til somatisk sygdom. En landsprævalensundersøgelse af sygehuserhvervede infektioner gennemført på danske sygehuse i 2011 viste, at 8,9% af patienterne pådrog sig en infektion under indlæggelse 1. 1 Statens Serum Institut: LINK 2
4 Projektmål Der etableres en tværsektoriel udredningsenhed i et samarbejde mellem Københavns Kommune og. Enheden er fysisk placeret på, og dens formål er hurtig udredning, vurdering og igangsætning af behandling af sårbare ældre. Københavns Kommune leverer sygepleje, omsorg og mobilisering, mens stiller specialekompetente læger og de fysiske rammer til rådighed. Borgeren tilbydes følgende: Helhedsvurdering af vedkommendes situation Vurdering og mobilisering Sygeplejefaglig indsats Lægelig udredning og diagnosticering Igangsættelse af behandling og medicingennemgang Koordineret hjemkomst og opfølgning Målgruppe Målgruppen er ældre medicinske patienter. De stiller store krav til udredning, behandling og pleje, fordi der ofte er tale om multimorbiditet og diffuse symptomer. Det brede symptom- og sygdomsbillede gør, at de kan være svære at diagnosticere og behandle, ligesom opfølgning kan være svær. Det kræver særlig viden at adskille almindelige aldersforandringer fra behandlingskrævende tilstande. 2 Konkret defineres målgruppen i projektet på følgende måde: +65-årige sårbare ældre med behov for akut udredning, vurdering og behandling uden for hjemmet. Som udgangspunkt er der ikke behov for egentlig indlæggelse, og forventet hjemsendelse til egen bolig eller en midlertidig døgnplads i kommunen kan ske hurtigt. 2 Vrangbæk, Karsten (2011) Regioner og Kommuners samarbejde om ældre, medicinske patienter, FOKUS. 3
5 Målgruppen kan inddeles i fire kategorier ud fra funktionsevne: 1. Borgere som har bevaret funktionsevnen på trods af nuværende tilstand 2. Borgere som har nedsat funktionsevne på grund af nuværende tilstand, men ikke i en grad som forhindrer hjemsendelse 3. Borgere som akut udvikler yderligere nedsat funktionsevne på grund af nuværende tilstand, men hvor en tværsektoriel udredningsenhed alligevel er relevant alternativ til indlæggelse, hvis borgerne kan videresendes til en kommunal midlertidig døgnplads 4. Borgere fra plejebolig med ovenstående karakteristika. De hjemsendes til plejehjemmet og ikke til en kommunal midlertidig døgnplads Der findes ikke på forhånd sikre data for, hvilken type borgere, der vil blive visiteret til den tværsektorielle udredningsenhed. Nedenstående tabel viser, hvordan de kan kategoriseres både ud fra funktionsevne og ud fra, om kommunen har kendskab til dem eller ej. Kommunal hjælp Funktionsniveau Let moderat funktionsnedsættelse Moderat svær funktionsnedsættelse Får hjælp Selvhjulpen Der vil der være et bredt spænd i målgruppen lige fra borgere, som er selvhjulpne til borgere, som har svær nedsat funktionsevne allerede før aktuelle sygdomstilstand. Formentlig vil der være en overvægt af borgere med moderat til svær funktionsnedsættelse. Angående kommunal hjælp viser erfaringer fra Københavns Kommune, at ved 50 % af de såkaldt forebyggelige indlæggelser er der tale om borgere, som modtager kommunal hjælp. Derfor er der et potentiale for, at kommunen kan medvirke til at forebygge indlæggelserne gennem kontakt til egen læge eller vagtlæge med henblik på subakut tid eller ophold i den tværsektorielle udredningsenhed. Som led i projektet skal der udarbejdes systematisk viden om målgruppen via de borgere, som får et ophold i enheden. En uddybende beskrivelse af målgruppen gennem fire cases findes i bilag 1. 4
6 Succeskriterier Dækningsgrad: 95 % af pladserne i den tværsektorielle udredningsenhed er belagt Rette målgruppe: 80 % af de borgere som henvises til den Tværsektorielle Udredningsenhed kan sendes hjem uden indlæggelse, det vil sige til egen bolig eller til en midlertidig døgnplads i kommunen Effekt: 80 % af de borgere, der har gennemgået et forløb i den Tværsektorielle Udredningsenhed er ikke blevet indlagt indenfor 30 dage efter hjemkomst Beskrivelse af den Tværsektorielle Udredningsenhed Borger/patientgrundlag En netop gennemført undersøgelse på af 470 konsekutive akutte indlæggelser over 3 uger viste, at de oftest var fagligt i orden, men at den endelige indlæggelse kunne have været forebygget. 3 I undersøgelsen fandt man, at 14 % (65) af indlæggelserne var forebyggelige og kunne have været håndteret i et subakut forløb eller i en tværsektoriel udredningsenhed, idet der var reelt behov for diagnostisk afklaring og/eller behandlingsstart. Herudover fandt man 120 hensigtsmæssige indlæggelser, hvor borgeren blev udskrevet indenfor 24 timer efter indlæggelsen (dette resultat indgår ikke i selve artiklen). I nogle af disse tilfælde ville et ophold i den tværsektorielle udredningsenhed eventuelt have været tilstrækkeligt. Antagelsen i dette projekt er, at i ca. en tredjedel af tilfældene ville et ophold i den tværsektorielle udredningsenhed være tilstrækkeligt, dvs. yderligere 40 tilfælde. Herved når man op på 105 borgere over en periode på tre uger, som kunne have gennemgået et forløb i den tværsektorielle udredningsenhed. Nogle af borgerne er imidlertid under 65 år og dermed ikke en del af den tværsektorielle udredningsenheds målgruppe. Et sikkert estimat for dette mangler. I projektet er antagelsen, at ca. 80 ud af de 105 borgere er +65 år og dermed inkluderet i målgruppen. Baseret på ovennævnte undersøgelse er vurderingen, at et realistisk bud på antallet af borgere der indledningsvist vil komme i den tværsektorielle udredningsenhed er ca. fire borgere i døgnet. Det vil sige 120 borgere om måneden. 3 Koldborg Jepsen, Henrik, Hendriksen, Carsten, Nielsen, Henrik, Nybo, Birgitte, Perrild, Hans, Can acute medical patient admission be prevented? 2011,. Ikke udgivet. 5
7 Hvis tilbuddet opleves som en forbedring af især de praktiserende læger, viser erfaringerne, at antallet af borgere vil stige, efterhånden som tilbuddet bliver etableret og kendt blandt lægerne og andre sundhedsfaglige medarbejdere. Desuden viste undersøgelsen følgende indlæggelsesmønster: 40 % blev indlagt mellem kl. 8-16, 40 % blev indlagt mellem kl og resten blev indlagt om natten. Ud af de 470 akutte indlæggelser blev 132 patienter indlagt i weekenden. Indretning og åbningstider Den tværsektorielle enhed indrettes i omgivelser som virker beroligende og hjemlige samtidig med, at de signalerer professionalisme. Enhedens indretning skal så vidt mulig ikke ligne traditionel hospitalsindretning, men i højere grad fremstå som et sted, hvor borger og pårørende føler sig afslappede og trygge. Overordnet skal enheden være rehabiliterende i sin indretning, således at borgerne mobiliseres mest muligt. Der skal være forskellige typer hvilemuligheder, da borgerne ikke skal være sengeliggende med mindre det er helt nødvendigt. Der er seks pladser i enheden, som placeres i fysisk nærhed til, men separat fra Akut Modtageafdeling (AMA). Enheden er åben mellem kl. 9 og 22 alle ugens dage inklusiv helligdage med mulighed for lægevurdering mellem kl. 9 og 20. Borgere som stadig er i enheden kl. 20 bliver vurderet med henblik på, om de kan hjemsendes til eget hjem eller en midlertidig kommunal døgnplads inden kl. 22. Hvis ikke det er muligt, vil de blive indlagt på. Forløbet i den tværsektorielle udredningsenhed Borgerens ophold i den tværsektorielle udredningsenhed kan overordnet opdeles på følgende måde: visitation, modtagelse, ophold, hjemsendelse. En uddybende ydelsesoversigt med ansvarsfordeling kan ses i bilag 2. 6
8 Figur 1. Forløbsbeskrivelse Tværsektoriel Udredningsenhed Visitation Når egen læge eller vagtlæge ønsker at indlægge en patient kontaktes den Centrale Visitation (CVI) på. CVI beder lægen overveje følgende muligheder: Subakut tid i et af hospitalets ambulatorier eller psykiatrisk ambulatorium samme dag eller næste dags formiddag Tværsektoriel udredningsenhed Indlæggelse i AMA Ønskes subakut tid eller henvisning til den tværsektorielle udredningsenhed omstilles lægen til vagthavende medicinske koordinerende læge (MEDKool) med henblik på en drøftelse af mulighederne, og hvad der er mest hensigtsmæssigt. Egen læge eller vagtlæge gøres samtidig opmærksom på muligheden for visitation til kommunens Akutplejeenhed. Når borgeren ankommer til bliver vedkommende sendt direkte til den tværsektorielle udredningsenhed. Modtagelse Det kommunale team modtager borgeren, gennemfører modtagelsessamtale og registrerer borgeren. Samtidig laves der en sygeplejefaglig vurdering af borgeren, og pårørende involveres. Indenfor en halv time efter ankomst ses borgeren af MEDKool, som planlægger diagnostik og behandling, 7
9 inddrager vagthold indenfor relevant speciale og afklarer medicinstatus via FMK. Herefter bestilles prøver og undersøgelser. Ophold Under opholdet er det kommunale team i den tværsektorielle udredningsenhed borgerens tovholder/koordinator på. Teamet stabiliserer og observerer borgeren, mens diagnose udredes og behandling iværksættes af hospitalets læger. Hvis borgeren er over 75 år, inddrages Geri-team med henblik på eventuel geriatrisk ambulant forløb. Vagtholdet observerer ligesom de kommunale medarbejdere borgeren, og læger og kommunalt team drøfter borgerens situation med henblik på borgerens hjemsendelse. Teamet tilbyder mad og drikke, vurderer funktionsniveau, afdækker netværk og taler med eventuelle pårørende. Teamet følger op på, hvilke kommunale ydelser borgeren modtager, og om der skal ske en revurdering af ydelser, eller for nye borgere om de skal visiteres til kommunal hjælp. Sammen med borgeren udarbejdes der en plan for forløbet efter hjemsendelse. Hjemsendelse Det kommunale team sørger for hjemsendelse, en afsluttende samtale med borgeren og eventuelle pårørende, transport og dokumentation i KOS. Herudover sender det kommunale team en korrespondancemeddelelse (sikker elektronisk kommunikation) til praktiserende læge. En læge fra afklarer medicinstatus via FMK. Indlæggelse Borgere der ikke kan sendes hjem, enten på grund af deres tilstand/lidelse eller fordi tidspunktet for hjemsendelse er uhensigtsmæssigt indlægges på. Indlæggelsen sker direkte på den afdeling, hvortil borgeren hører i relation til sin diagnose eller i Geriatrisk Afd. G. Efter hjemsendelse Borgerne hjemsendes til eget hjem, plejebolig eller midlertidig døgnplads, og der udarbejdes procedurer for, hvordan der følges op på borgeren indenfor det første døgn efter hjemsendelse. 8
10 Figur 2: Forløbsbeskrivelse efter hjemsendelse Hjemsendelse til eget hjem Den kommunale sygepleje tilser de borgere, hvor besøg er relevant og følger op på borgerens situation, herunder også telefonisk kontakt til egen læge ved behov. Der vil desuden være en terapeutfaglig opfølgning og en træningsvurdering. Der sker en koordinering og vurdering af, om sygeplejerske eller terapeut besøger borgeren i hjemmet. Eventuelt kontakter terapeuten borgeren telefonisk. Der udarbejdes en plan for det videre forløb inkl. eventuel visitation til træning eller andre ydelser. Hjemsendelse til midlertidig døgnplads De kommunale medarbejdere i den tværsektorielle enhed kan visitere til Akutplejeenheden eller en rehabiliteringsplads. På baggrund af kontakt til det kommunale team i den tværsektorielle udredningsenhed vurderer den enhed, som borgeren sendes til, hvilken plan der udarbejdes for det videre forløb, både hvad angår træning og pleje. Ved behov tages der kontakt til egen læge. Hjemsendelse til plejebolig Den ansvarlige teamleder/sygeplejerske vurderer borgeren og følger op på borgerens situation, herunder også telefonisk kontakt til egen læge ved behov. Der er desuden en terapeutfaglig vurdering af borgeren. En fysioterapeut knyttet til den tværsektorielle udredningsenhed tager kontakt til den lokale terapeut, således at planen for borgerens videre forløb også rummer en plan for en eventuel træningsindsats. 9
11 Transport Som udgangspunkt foregår transport efter gældende regler ved indlæggelse/ambulant besøg. Det vil sige, at siddende transport til og fra hospitalet finansieres af, mens liggende transport finansieres af Region Hovedstaden. Transporten bestilles af. Dokumentation Dokumentation foregår i henholdsvis Københavns Kommunes og s IT-system. Der åbnes ikke op mellem kommunens og hospitalets IT-systemer, da det er kompliceret og omfattende i forhold til udbyttet. Det kommunale team og de relevante medarbejdere fra Bispebjerg Hospital dokumenterer de nødvendige oplysninger i hvert sit system, og kommunikation mellem systemerne foregår med korrespondancemeddelelser på samme måde som kommunikationen til praktiserende læger. Der udarbejdes arbejdsgangsbeskrivelser for, hvad der dokumenteres af hvem og i hvilket system, samt hvad og hvordan der kommunikeres med praktiserende læger. Deciderede dokumentationsark til enheden udarbejdes også. Journalføringspligt og ansvar beskrives og uddybes, når enhedens ydelser og arbejdsgange er veldefinerede. Kommunens og regionens jurister vurderer journalføringspligten, og herefter kontaktes Sundhedsstyrelsen med henblik på en godkendelse af planerne for journalføring i projektet. ønsker i dette projekt at afprøve muligheden for at begrænse dokumentationen i forbindelse med borgerens ophold i den tværsektorielle enhed. Københavns Kommune har derudover brug for en samtykkeerklæring fra borgerne til eventuel registrering af oplysninger i særskilte databaser med evaluering for øje. Sundheds- og Omsorgsforvaltningens jurister arbejder pt. på at få ændret dette krav, så reglerne for registrering til evaluering bliver parallelle til de regler, som regionen er underlagt. Dette vil formentlig være afklaret inden projektstart. Organisation Den tværsektorielle udredningsenhed er som gennemgående medarbejdere bemandet med kommunale sygeplejersker. Den gennemgående sygeplejerske i den tværsektorielle udredningsenhed har sammen med den vagthavende MEDKool ansvaret for den daglige tværgående ledelse. Bemandingen er følgende: Tid Kl Kl Kl Antal En sygeplejerske To sygeplejersker En sygeplejerske 10
12 Der er sygeplejersker på vagt i hele enhedens åbningstid, fordi borgerne i enheden er i akut fase og har brug for sygdomsmæssig udredning, hvilket sygeplejerskerne deltager i (A-opgave, jf. Københavns Kommunes ydelseskatalog for sygepleje). Sygeplejerskerne er tilknyttet den kommunale sygepleje på Bispebjerg-Nørrebro, og efter en indkøringsfase vil der være løbende rotation, så flere sygeplejersker har kompetencerne til at arbejde i enheden. Desuden skal sygeplejersker fra den kommunale sygepleje i lokalområdet kunne deltage i enhedens arbejde som føl. Både rotationsordning og følordning har som mål at sikre læring og feedback til den kommunale sygepleje med henblik på at forebygge indlæggelser på et tidligere tidspunkt. stiller speciale kompetente læger til rådighed. Det drejer sig om vagthavende medicinske koordinerende læge (MedKool) ansat i Akutmodtagelsen samt vagthold fra Endokrinologisk/gastroenterologisk Afdeling I, Kardiologisk Afdeling Y og Lungemedicinsk Afdeling L. I de tilfælde hvor borgeren er over 75 år inddrages Geri-team, Geriatrisk Afdeling G. Ved behov inddrages vagthold fra de kirurgiske afdelinger, dermatologisk afdeling og Psykiatrisk Center København. Desuden inddrages Klinisk Biokemisk Afdeling, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling og Røntgenafdelingen i det omfang, der er behov for det i relation til udredningen af borgeren. Hospitalets hjertestophold kan ved behov tilkaldes af det kommunale team. Kommunikation Der udarbejdes en kommunikationsplan for projektet. De primære målgrupper for kommunikationen er: Personale i i Københavns Kommune, primært de berørte grupper, de berørte lokalområder og de faglige organisationer, sekundært resten af forvaltningen Personale på, primært de berørte personalegrupper, sekundært andre personalegrupper Praktiserende læger, primært med borgere i s optageområde Generel ekstern kommunikation om projektet til interesserede aktører 11
13 Økonomi Københavns Kommunes og s vurdering er, at incitamentstrukturen i sundhedsvæsenet betyder, at projektet vil medføre besparelser for kommunen, mens det efterlader en økonomisk usikkerhed på hospitalet. kan i relation til målgruppen for projektet komme til at miste DRG-indtægter som følge af udredning uden indlæggelse. Nedenfor ses driftsbudgettet for projektperioden på to år. Budgetpost I alt År 1 År 2 Anlæg Evt. kabelføring til IT-arbejdspladser Renovering Indretning og møblering af lokaler Hjælpemidler til brug under ophold Driftsomkostninger Udvidelse af MEDKool funktionen Lægesekretærfunktion fra AMA Sygeplejerske* Licenser til to IT-arbejdspladser Projektudgifter Projektledelse Projekt- og evalueringsmedarbejder Projektudgifter i alt afholder udgifter til forplejning, akut medicin, div. sygeplejeartikler, rengøring, vedligeholdelse. 12
14 Tidsplan Projektet er to-årigt med planlagt åbning august Der vil være en midtvejsevaluering efter 1 år. Midtvejsevalueringen skal både bruges til eventuelt at justere projektet på baggrund af de foreløbige resultater og til at kvalificere slutevalueringen. Evaluering Evalueringen har følgende formål: 1. Dokumentere projektets effekt, herunder økonomisk gevinst 2. Undersøge og dokumentere om en tværsektoriel udredningsenhed på hospitalet er en løsning, der egner sig til at forebygge indlæggelser af ældre medicinske patienter I evalueringsdesignet beskrives de parametre, som registreres og analyseres i evalueringen såsom belægningsgrad, flow, diagnose, funktionsniveau, videre forløb etc. Der nedsættes en projektgruppe med særligt fokus på evalueringen. I denne gruppe udarbejdes det endelige evalueringsdesign, som færdiggøres og godkendes af styregruppen inden projektstart. Der ansættes en projekt- og evalueringsmedarbejder i projektet. Medarbejderen tilknyttes Afdelingen for Sammenhængende Patientforløb på. 13
15 Projektorganisering Styregruppe Direktør Janne Elsborg, Vicedirektør Steen Werner Hansen, Direktør Anne Mette Fugleholm, Københavns Kommune Sundhedschef Jens Egsgaard, Københavns Kommune Lokalområdechef Vivian Buse, Københavns Kommune Projektejere Direktør Janne Elsborg og direktør Anne Mette Fugleholm har et delt formandskab i styregruppen og er projektejere. Høringsparter Der nedsættes ikke en selvstændig referencegruppe for projektet. I stedet vil følgende udvalg løbende blive hørt: Det koordinerende Samordningsudvalg Det lokale Samordningsudvalg for Praksisudvalget i Region Hovedstaden Det lægelige kommunale kontaktudvalg i Københavns Kommune Københavns Praktiserende Læger Relevante lokale lægelaug i København Projektgruppe Ledende overlæge Hans Perrild, Overlæge Carsten Hendriksen, Overlæge Anne Frölich, Sundhedsfaglig konsulent Annemette Olesen, lokalområde Bispebjerg/Nørrebro Direktionssekretær Mette Christensen, (sekretariat) Souschef Jessie Hudece Kjærsgaard, Københavns Kommune (sekretariat) Specialkonsulent Mette Vestergaard, Københavns Kommune (sekretariat) Projektmedarbejder (sekretariat) Sekretariatet er ansvarlig for projektledelsen og rammerne omkring projektet, mens fagpersonerne i arbejdsgruppen leverer faglige bidrag til og vurderinger af projektet, herunder også til evalueringen. Projektledere Specialkonsulent Mette Vestergaard, Københavns Kommune og Mette Christensen, Bispebjerg Hospital deler projektledelsen. Arbejdsgrupper Der vil blive nedsat ad hoc arbejdsgrupper efter behov, eksempelvis i forbindelse med arbejdsgangsbeskrivelser, etablering af lokaler, IT-struktur etc. 14
16 Bilagsfortegnelse Bilag 1: Uddybning af målgruppe (cases) Bilag 2:Ydelsesoversigt med ansvarsfordeling Oversigt over kommende bilag Beskrivelse af dokumentationspligt og -praksis Kompetenceprofil for kommunale sygeplejersker i den tværsektorielle udredningsenhed Arbejdsgangsbeskrivelser for procedurer i og omkring den tværsektorielle udredningsenhed Beskrivelse af snitflader internt i Københavns Kommune i forhold til den tværsektorielle udredningsenhed Evalueringsdesign 15
17 Bilag 1 Uddybning af målgruppe (cases) Nedenstående fire cases danner baggrund for forløbsbeskrivelsen og ydelsesoversigten for borgerens ophold i den tværsektorielle udredningsenhed. De tre første cases er taget fra Bispebjerg Hospitals undersøgelse af 460 konsekutive akutte indlæggelser over 3 uger i efteråret Borgerne i de tre cases er alle vurderet egnet til et ophold i den tværsektorielle udredningsenhed. Den fjerde case beskriver en borger, som er svagere end borgerne i de tre første cases, men hvor vurderingen er, at borgeren stadig vil have gavn af et ophold i den tværsektorielle udredningsenhed frem for indlæggelse. Eventuelt skal borgeren efterfølgende videre til en midlertidig døgnplads. Case 1 83-årig kvinde indlagt fra egen læge under diagnosen: febrilia uden fokus og fald. Indlægges med temp. 38.3, hjertebanken, utilpashed. Urinstix: positiv for leucocyter og negativ for nitrit. Rtg. af thorax: ia. CRP 35, leucocyter 9,3. Neutrofile G. 6,3. Behandles for urinvejsinfektion med Penomax. Feber forsvinder spontant. Er træt men er med let hånd selvhjulpen på afdelingen. Udskrives efter 13½ time til sædvanlig hjemmehjælp til praktisk hjælp to gange ugentligt. Velegnet til diagnostisk afsnit og opfølgning hos egen læge. Forløb Ankomst skadestue: 14:40 Set L- forvagt i skadestue 18:00 der indlægger Rtg thorax bestilt 18:00 og taget 18:43 Ankomst AMA: 19:00 Modtaget ved sygepl: uoplyst Gennemgang: 08:30 Udskrevet til eget hjem: ifm gennemgang 08:30 Samlet tid AMA: 13 timer 30 min Case 2 77-årig mand indlægges af vagtlæge med hypertension. Egen læge målt BT til 205/160. Ved ankomst er BT 172/104 og senere 162/73. Indlagt 4 ½ time. Velegnet til kortvarig BT måling og observation inden afslutning til egen læge. Funktionsevne: Opfattes som selvhjulpen. Forløb Ankomst AMA: 07:09 Modtaget ved sygepl: 07:15 Primær journal forvagt: 11:40 Gennemgang: 11:40 Udskrevet til eget hjem ifm gennemgang: 11:40 Samlet tid AMA: 4 timer 31 min 16
18 Case 3 85-årig kvinde indlægges af egen læge med pneumoni, dehydratio og afkræftet. Rtg. af thorax: lille pleura exudat. Upåvirket, afebril (temp. 36,4), Resp. fre. 16, Saturation 99 uden O2, leucocyter 8,8 og CRP 43. På afdelingen træt og skal mindes om at spise og drikke og noget usikker gangfunktion men er efterhånden personligt selvhjulpen men med noget besvær. GOP udfærdiges. Udskrives efter ca. 1½døgn til vurdering mht. mere hjælp end hidtil. Forløb Ankomst AMA: 13:30 d. 24/4 Modtaget ved sygepl: 14:00 d. 24/4 Primær journal forvagt: 18:37 d. 24/4 Gennemgang: 17:56 d. 25/4 Udskrevet til eget hjem: 26/9 Samlet tid AMA: ca. 1½ døgn Case 4 87-årig enkemand i egen bolig. Funktion: Udendørs personstøtte, indendørs rollator, hjælp til indkøb, rengøring og bad. Har madudbringning og nødkald. Får hjælp til det praktiske og personlig pleje 3 gange om ugen. Dosisdispensering. Helbred: Behandles for hjertesygdom, forhøjet blodtryk og diabetes. Får 6 medikamenter dagligt. Har haft flere fald og er aktuelt faldet og har trykket på nødkald. Let forslået, ingen fraktur, træt, tp 37,9 og der er mistanke om urinvejsinfektion. Vagtlæge og MEDKool beslutter i samråd at sende borgeren til den tværsektorielle udredningsenhed. 17
19 Bilag 2 Ydelsesoversigt for forløbet i den tværsektorielle udredningsenhed Nedenfor følger en oversigt over de ydelser, som borgeren modtager under opholdet i den tværsektorielle udredningsenhed. Derudover markerer oversigten, hvornår henholdsvis Bispebjerg Hospital og Københavns Kommune er ansvarlig for ydelserne. Ydelsesoversigten er under udvikling, idet en række arbejdsgange og procedurer skal beskrives og afklares. Under hele borgerens ophold i den tværsektorielle udredningsenhed er det de kommunale medarbejdere, som er borgerens koordinator/tovholder, uanset hvilke specialer og faggrupper som i øvrigt involveres. YDELSER KK BBH CVI vurderer i dialog med indlæggende læge, om borgeren evt. er relevant til TUE og viderestiller lægen til MEDKool MEDKool visiterer til TUE og giver besked til kommunale team Direkte transport til TUE Modtagelse Modtagelse ved kommunalt team Velkomst/modtagelsessamtale/dataindsamling (procedure for indhold i samtale udarbejdes, tværfaglig fys/sygpl.) Registrering i kommunalt IT-system (KOS) (ved borger ukendt af kommune sker oprettelse) Risikovurdering (EWS: blodtryk, puls, respirationsfrekvens, temperatur, almen vurdering), urinstiks Observation af bevidsthedsniveau Vurdering af kognitiv funktion Screening for væske- og ernæringstilstand Afklarer medicinstatus på medbragt medicin og via FMK Søger oplysninger på borger på funktionsniveau, kommunal hjælp, træning mv. Pårørende inddrages Oprettes i BBH IT-system Borger visiteres af MEDkool indenfor ½ time MEDKool planlægger diagnostik, behandling og udarbejder plan for lægelig del af ophold samt inddrager relevante vagthold Prøvebestilling (fx blodprøver, røntgen mv.) 18
20 Under ophold Tilbydes mad og drikke inkl. vurdering af væske- og ernæringsstatus. Mulighed for kortvarig IV-væske Mobiliseres inkl. vurdering, herunder fysiske test Vurdering af borgerens nuværende funktionsniveau sammenlignet med tidligere Prøvetagning Undersøgelser gennemføres, fx røntgen Vagtholdet vurderer prøvesvar, planlægger behandling og evt. flere prøver samt justerer ved behov plan for resten af forløbet Vagtholder iværksætter behandling Kommunalt team udfører behandling Pårørende inddrages ved behov Brug af og behov for hjælpemidler afklares Geriteam ved borgere over 75 år Observation af borgerne Vagthold følger op ved behov i dialog med kommunalt team. Vagthold og kommunalt team taler desuden sammen om borgeren (om observationer mv.) Dokumentation i KOS Dokumentation BBH Stillingtagen til / visitation til kommunale ydelser (evt. revurdering), herunder genoptræning Plan for videre forløb efter hjemsendelse udarbejdes i samarbejde med borgeren Ved behov for faldudredning visiteres til kommunal faldudredning Vagtholdet vurderer behovet for ambulant opfølgning på BBH Ved hjemsendelse Transportbestilling Pårørende inddrages Læge foretager medicinafstemning (FMK) Udlevering af medicin og evt. recept Afsluttende samtale med borger og pårørende (procedure for indhold i samtale udarbejdes med inspiration fra Afd. I) Borgeren afsluttes i KOS Borgen afsluttes i GS Korrespondancemeddelelse udarbejdes og sendes til praktiserende læge 19
Vivian Buse, lokalområdechef, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune
Vivian Buse, lokalområdechef, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Hans Perrild, lektor, Ledende overlæge, Endokrinologisk/gastroenterologisk afd, Bispebjerg Hospital TUE Tværsektoriel
Læs mereforhold i primærsektoren, fx manglende kapacitet eller kompetence i hjemmeplejen
Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6102 Direkte 24798168 Mail cch@regionh.dk Dato: 6. august 2015 Driftsmålsstyring Genindlæggelser Akutte
Læs mereTIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred
TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred Projektbeskrivelse for projekt Tidlig Indsats på Tværs i klynge midt I dette dokument skabes overblik og indblik i projekt Tidlig
Læs mereTUE er et samarbejdsprojekt mellem Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital med henblik på at reducere antallet af forebyggelige indlæggelser.
Hvad er TUE? TUE er et samarbejdsprojekt mellem Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital med henblik på at reducere antallet af forebyggelige indlæggelser. Organiseret i fysisk enhed på Bispebjerg Hospital,
Læs mereKL har i brev af 27. juni 2013 anmodet om bidrag vedr. Frederiksberg Kommunes praksis
NOTAT 7. august 2013 Sagsbehandler: Praksis i akut tilbud i Frederiksberg Kommune Dok.nr.: 2013/0015495-1 Social- Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet Plan og Projektstab KL har i brev af 27. juni 2013 anmodet
Læs mereDet kommunale sundhedslandkort
Side / Det kommunale sundhedslandkort 2006 2012 Specialiseret træningscenter Forebyggelsescentre Center for Kræft og Sundhed Akut plejeenhed KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Side /
Læs mereBaggrund Det samlede akutområde varetages af hospitalerne, 1813/vagtlægerne, almen praksis og kommunerne.
Notat Juli 2017 Kommissorium udviklingen af akutområdet 2018 Indledning I udviklingen af det borgernære sundhedsvæsen spiller akutområdet og udviklingen af indsatserne og samspillet med hospital, almen
Læs mereUdkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb
Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt
Læs mereTværfaglige, tværsektorielle geriatriske teams
Tværfaglige, tværsektorielle geriatriske teams Ellen Holm, lektor og specialeansvarlig overlæge for geriatri, Medicinsk Afdeling, Nykøbing Falster Sygehus Oplæg ved DSS møde, 8.6,2017 Behandlingskæden
Læs mereSundhedsfaglige instrukser for plejepersonale i Aalborg Kommune. Målgruppe Sygeplejersker Revideret/revideres næste gang: /1.7.
Dokument Sundhedsfaglige instrukser for plejepersonale i Aalborg Kommune Udarbejdet af: Arbejdsgruppe for akut udekørende besøg Målgruppe Sygeplejersker Revideret/revideres næste gang: 3.6.16/1.7.17 Type
Læs mereRegion Hovedstaden. Anbefalinger til mere sammenhængende patientforløb. Afrapportering fra Udvalget for Sammenhængende Patientforløb
Region Hovedstaden 12 Anbefalinger til mere sammenhængende patientforløb Afrapportering fra Udvalget for Sammenhængende Patientforløb 2 INDHOLD 04 INDLEDNING 06 UDREDNING OG DIAGNOSTIK 08 BEHANDLINGS-
Læs mereDefinition af akutfunktioner
Definition af akutfunktioner KKR-Hovedstaden 2016 KKR HOVEDSTADEN Hvad er en akutfunktion? Alle kommuner i hovedstadsregionen kan inden udgangen af 2017 tilbyde relevante borgere adgang til en akutfuntion.
Læs mereSamarbejdsaftale - Rammer for samarbejdet mellem praktiserende læger, hospitaler og kommunale akutfunktioner. 8. maj 2019
Samarbejdsaftale - Rammer for samarbejdet mellem praktiserende læger, hospitaler og kommunale akutfunktioner 8. maj 2019 1. Indledning og formål Praksisplanudvalget ønsker, at rammerne for samarbejdet
Læs mereÅrsberetning 2014 DET FØRSTE ÅR MED AKUTTEAM KØGE ÅRSBERETNING Akutteam Køge
DET FØRSTE ÅR MED AKUTTEAM KØGE ÅRSBERETNING 2014 1 Indholdsfortegnelse FORORD: AKUTTEAMET ET ALTERNATIV TIL SYGEHUSET... 3 1..KØGE KOMMUNES AKUTTEAM... 4 FORMÅL... 4 MÅLGRUPPE... 5 OPGAVER OG ARBEJDSGANGE...
Læs mereTværsektoriel Udrednings- og Udskrivningsenhed (TUE)
Tværsektoriel Udrednings- og Udskrivningsenhed (TUE) - et effektivt og sammenhængende tilbud til ældre medicinske patienter/borgere SAMARBEJDSKONFERENCE 2016 5. december 2016 Oplæg ved Hanne Nygaard -
Læs mereOPGAVE- OG ANSVARSFORDELING
TELECARE NORD KOL OPGAVE- OG ANSVARSFORDELING Indhold Telemedicin til patienter med KOL 2 Formålet med telemedicin 2 Opgave og ansvarsfordeling 2 Identifikation og henvisning 3 Inklusionskriterier 3 Opfølgning
Læs mereÆldre medicinske patienters værdighed
Ældre medicinske patienters værdighed Værdighed hvad er det? Danske Ældreråd Konference 25. april 2017 Nyborg Carsten Hendriksen Seniorforsker, Pensioneret overlæge, dr. med. E mail: carsten.hendriksen@dadlnet.dk
Læs mereGenerel forløbsbeskrivelse
Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato
Læs mereSamarbejde mellem psykiatri og somatik - set med psykiatriens øjne
Samarbejde mellem psykiatri og somatik - set med psykiatriens øjne Hvorfor er samarbejdet med de somatiske afdelinger sås vigtigt? Patienter med psykiatrisk lidelse har væsentlig kortere levetid end andre
Læs mereForløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver
Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret
Læs mereBilag til Årlig status vedrørende forløbskoordinatorfunktioner
Bilag til Årlig status vedrørende forløbskoordinatorfunktioner Beskrivelse af planlagte, igangværende eller afsluttede projekter i relation til den ældre medicinske patient, som er forankret i kommunerne
Læs mereMedcom arbejdsgange i Omsorgssystemet
Medcom arbejdsgange i Omsorgssystemet Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene
Læs mereTyngde Start-Slut, Alle
Evaluering af Korttidscenter I 2013 blev der oprettet et korttidscenter i Center Sundhed, og det blev besluttet at indsatsen skulle evalueres i 2014. Formålet med Korttidscenteret er, at borgeren skal
Læs mereProgram for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden
Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud i Region Hovedstaden Baggrunden for det tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram Region Hovedstadens tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram
Læs mereTværsektoriel Udredningsenhed (TUE)
Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) et samarbejdsprojekt mellem Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune & Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Pixi-udgave 2013-2014 August 2015 Udgivere Afdeling
Læs mereAftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger
Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger September 2012 31. august 2012 Aftale om tværsektoriel kommunikation
Læs mereTværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater
Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre
Læs mereTværsektoriel Udredningsenhed (TUE)
Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE) et samarbejdsprojekt mellem Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune & Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Evalueringsrapport 2012 2014 August 2015 Udgivere
Læs mereTværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015
Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015 Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! Hvilke forskelligartede udfordringer giver tværgående
Læs mereTidlig Indsats på Tværs
F O R D I G D E R S K A L A R B E J D E M E D T I T - P R O J E K T E T : Tidlig Indsats på Tværs For særligt sårbare medicinske borgere i Thisted Kommune og Morsø Kommune Morsø Kommune Hvad er Tidlig
Læs mereNotat om oprettelse af akutteam og ændring af funktionen for 12 korttidspladser til Rehabiliteringspladser.
Notat om oprettelse af akutteam og ændring af funktionen for 12 korttidser til Rehabiliteringser. Baggrund for forslag er: For det første KL s udspil om det nære sundhedsvæsen som bl.a. indeholder visioner
Læs mereProjektbeskrivelse. Oprettet den 8. oktober Projektets titel Projektbeskrivelse - akutteam
Projektbeskrivelse Oprettet den 8. oktober 2012 1. Projektets titel Projektbeskrivelse - akutteam 2. Projektets baggrund Her beskrives den aktuelle baggrund for, at projektet igangsættes netop nu. 3. Formål
Læs mereDen ældre medicinske patient Sammenhængende patientforløb - den gode indlæggelse og udskrivelse for borgere i Holstebro kommune
Den ældre medicinske patient Sammenhængende patientforløb - den gode indlæggelse og udskrivelse for borgere i Holstebro kommune Hospitalsenheden Vest Aktuelle problemstillinger Demografisk udvikling Mange
Læs mereCarsten Hendriksen Seniorforsker, Pensioneret overlæge, dr. med. E mail:
Ældre medicinske patienter nye udfordringer for sundhedsvæsenet PrimærSektor konference 2017 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Kolding 1. November 2017 Carsten Hendriksen Seniorforsker, Pensioneret overlæge,
Læs mereRammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland
Rammerne for Implementeringsplan for opfølgende hjemmebesøg i Region Nordjylland Oktober 2012 1 Baggrund Et af initiativerne i den nationale handleplan for den ældre medicinske patient er, at der systematisk
Læs mereKoordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland
Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland Nyt om ACCESS Projektet starter 4. november Underskrevet 2-aftale Godkendelser i hus Hvilke patienter skal inkluderes? De 4 trin for almen praksis
Læs mere3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer
3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer Afgrænsning Nedenstående fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: akutte og planlagte indlæggelsesforløb under 48
Læs mereRevideret ansøgning til Mobilteam Odense
Afdeling: Planlægning Journal nr.: 12/3158 Dato: 13. august 2012 Udarbejdet af: John Verver og Anne Vagner Moesgaard E-mail: Anne.vagner.moesgaard@psyk.regionsyddanmark.dk Telefon: 2031 0230 Styrkelse
Læs mere11. Ældrebolig. Nødkald kan indgå efter behov.
Vallensbæk Kommune Center for Sundhed og Forebyggelse Kvalitetsstandard for boliger og dagophold 11. Ældrebolig indgå i indgår for tildeling af Valg af leverandør? Er der særlige forhold at Lov om almene
Læs mereSundheds it under sundhedsaftalen
Sundheds it under sundhedsaftalen Et sammenhængende og borger nært sundhedsvæsen forudsætter hurtig præcis kommunikation mellem de forskellige aktører. Målsætningen i sundhedsaftalen for 2008 2010 (Gl.
Læs mereOpgavebeskrivelse for samarbejdet
Opgavebeskrivelse for samarbejdet - mellem praktiserende læger og akutsygeplejeteam i Holbæk Kommune Indledning Udviklingen af det nære sundhedsvæsen, omlægningen af aktiviteten i sygehusvæsenet med nye
Læs mereKoordinering af patientforløb på tværs af sektorer
Koordinering af patientforløb på tværs af sektorer Københavns og Frederiksberg Kommuner og Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Indhold Side Indledning... 3 Alternativer til akut indlæggelse... 5 Sammenhængende
Læs mereHvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent
Hvor meget kan en øget indsats flytte? COHERE Steen Rank Petersen, Chefkonsulent Baggrund Større andel af ældre borgere i befolkningen, flere med kronisk sygdom Færre i den arbejdsdygtige alder Økonomisk
Læs mereDET GODE PATIENT FORLØB TILBAGE TIL HVERDAGEN MED DET UDKØRENDE APOPLEKSITEAM.
DET GODE PATIENT FORLØB TILBAGE TIL HVERDAGEN MED DET UDKØRENDE APOPLEKSITEAM. BAGGRUND Hjerne-nervesygdomme senge flyttede i efteråret 2016 til Kolding Sygehus. I den forbindelse fik vi tilført midler
Læs mereREVIDERET REFERAT. Revideret referat fra møde i Samordningsudvalget ved Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler den 8. marts 2012
Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Direktionen REVIDERET REFERAT Telefon Direkte Fax Mail Web 3531 3531 3531 6749 mchr0085@bbh.regionh.dk www.regionh.dk Dato: 17. april 2012 Revideret referat fra
Læs mereTværsektoriel stuegang fremtidens tværsektorielle forløb - Fra stafet-tankegang til borgerens fælles team
Sundhedsaftalen 2015-2018: Vi ønsker at skabe større fleksibilitet og kvalitet i opgaveløsningen, så borgerne oplever, at forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsatser er sammenhængende, og at
Læs mereKOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og
KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden Godkendt i den administrative
Læs mereSHS teamet - specialiseret hjemmesygepleje team
Region Hovedstaden SHS teamet - specialiseret hjemmesygepleje team Et tværkommunalt og tværsektorielt samarbejde omkring udredning og behandling i borgerens eget hjem Nicolai Kjems, Sundheds- og Forebyggelseschef,
Læs mereSårbare ældre tværsektorielt samarbejdsformer UCSF Fast Track Patientaktivering og implementering UCSF, Rigshospitalet Forår 2018
Sårbare ældre tværsektorielt samarbejdsformer UCSF Fast Track Patientaktivering og implementering UCSF, Rigshospitalet Forår 2018 Carsten Hendriksen Seniorforsker, Pensioneret overlæge, dr. med. E mail:
Læs mereGeriatri Det brede intern medicinske speciale
Geriatri Det brede intern medicinske speciale Geriatriske teams Fald-og synkopeudredning Orto-geriatri Osteoporose Polyfarmaci Demens Urinkontinens Apopleksi Udfordringer for geriatrien I de seneste år
Læs mereRammeaftale om anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler og kommuner i Region Midtjylland
Sundhedsaftalen et samarbejde mellem Region Midtjylland og de 19 kommuner Rammeaftale om anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler og kommuner i Region Midtjylland (Godkendt Sundhedsstyregruppen,
Læs mereImplementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland
Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland 1. Indledning Cirka 50 procent af de borgere, som rammes af kræft (herefter kræftpatienter eller patienter), bliver i dag helbredt
Læs mereDanmark har et alvorligt sundhedsproblem
Danmark har et alvorligt sundhedsproblem Introduktion til workshop Jan Mainz Professor, vicedirektør, Ph.D. Aalborg Universitetshospital - Psykiatrien Den største udfordring for psykiatrien er psykiatriske
Læs mereGenerel forløbsbeskrivelse
Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato
Læs mereKort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft
Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft Indledning Med baggrund i kræftplan III og Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse
Læs mereLægelig visitation. biografi: thomas gjørups adresse:
Thomas Gjørup & Jan Værnet DEN GODE AFDELING 985 Lægelig visitation Tættere samarbejde imellem praktiserende læger og hospital om akutte medicinske patienter I Medicinsk Center, H:S Amager Hospital, er
Læs mereOmorganisering af akutfunktionen i Aalborg Kommune
Omorganisering af akutfunktionen i Aalborg Kommune 1. AKUTFUNKTIONEN OG DET GODE AKUTFORLØB FOR PATIENTEN... 2 2. MÅLGRUPPE FOR AKUTOMRÅDET... 2 3. TILBUD OG INDSATSER TIL MÅLGRUPPEN... 3 3.1 DØGNTILBUD
Læs mereMargit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske
Margit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske Fremtidens kliniske uddannelse, marts 2011 Sygeplejestuderende modul 11-12 Afd.
Læs merePrincipper for udgående funktioner i Region Midtjylland og tilbud om telefonrådgivning fra hospitaler til almen praksis og kommuner
9. oktober 2017 Principper for udgående funktioner i Region Midtjylland og tilbud om telefonrådgivning fra hospitaler til almen praksis og kommuner Baggrund Alle borgere har ret til udredning og behandling
Læs mereNOTAT. Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam
Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam Baggrund ÆOH er blevet bedt om at redefinere Tværfagligt Akutteam og samtidig se på et oplæg til en akutsygeplejefunktion i den nuværende organisation,
Læs mereTidlig Indsats på Tværs
F O R D I G D E R S K A L A R B E J D E M E D T I T - P R O J E K T E T : Tidlig Indsats på Tværs For særligt sårbare medicinske borgere i Vesthimmerlands Kommune, Mariagerfjord Kommune og Rebild Kommune
Læs mereGeriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme.
4. Hospitalsenheden Horsens-Brædstrup 4.1. Geriatrisk Team 4.2. Palliativt Team 4.3. Iltsygeplejerske 4.4. KOL Case manager 4.5. Gerontopsykiatrisk Team 18. januar 2013 GERIATISK TEAM Teamets funktion/
Læs mereBeskrivelse af klinisk uddannelses sted: Medicinsk Ambulatorium Næstved Sygehus. 1.0. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold:
Beskrivelse af klinisk uddannelses sted: Medicinsk Ambulatorium Næstved Sygehus. 1.0. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold: 1.1 Afdelingstype: Medicinsk Ambulatorium på Næstved Sygehus dækker grenspecialerne
Læs mereKommunal sygepleje. efter sundhedslovens 138 og 119. Kvalitetsstandard. Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang.
Kommunal sygepleje efter sundhedslovens 138 og 119 Kvalitetsstandard Kerteminde Kommune tager afsæt i den rehabiliterende tankegang. Vi tager udgangspunkt i, at du er ansvarlig for dit eget liv og ønsker
Læs mereDagsorden: 1. Orientering om Sund Vækst plan og Røgfrit København v. Jens Egsgaard og Ane Friis Bendix
[Ref. nr.] Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Direktionen Telefon Direkte Fax Mail Web 3531 3531 3531 6749 mchr0085@bbh.regionh.dk www.regionh.dk Dato: 19. juni 2013 Referat fra møde i Samordningsudvalget
Læs mereSundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg)
Sundheds- og OmsorgsforvaltningenFejl! Ukendt betegnelse for dokumentegenskab. BUDGETNOTAT Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Baggrund Regeringen og KL er med økonomiaftalen for 2015 enige om, at der
Læs mereR A P P O R T. Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune.
R A P P O R T Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune. Sundhed og Omsorg Faglig drift og udvikling 2017 S i d e 2 INDHOLDSFORTEGNELSE: 1. Indledning side 3 2. Definition af den
Læs mereFremtidige driftsbetingelser for de medicinske afdelinger. Organiseringen af den akutte medicinske funktion i de kommende akutcentre
Organiseringen af den akutte medicinske funktion i de kommende akutcentre Thomas Gjørup Klinikchef, Steno Diabetes Center Formand for Dansk Selskab for Intern Medicin Overlægeforeningens Årsmøde Frede-ricia
Læs mereKommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser
NOTAT Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser De praktiserende lægers sygebesøg hos borgeren er som led i den nye overenskomst
Læs mereReferat fra 1. møde i spor 1 overbelægningsproblematikken i HEV:
Hospitalsenheden Vest Strategi og Plan Gl. Landevej 61 DK-7400 Herning Tel. +45 9927 2727 post@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Referat fra 1. møde i spor 1 overbelægningsproblematikken i HEV: Den akutte patient
Læs mereTemadag om Det nære sundhedsvæsen. Akutfunktion og delegation
Temadag om Det nære sundhedsvæsen Akutfunktion og delegation Anne-Marie Bergstrøm Mølbæk, Leder af SHS team, Ballerup, Furesø og Herlev kommune 1 6 pointer om etableringen af SHS teamet. Samarbejde mellem
Læs mereTelemedicinsk opfølgning efter KOL-indlæggelse
Telemedicinsk opfølgning efter KOL-indlæggelse Et projektsamarbejde mellem og Københavns Kommune Klinisk oversygeplejerske Grisja Vorre Strømstad Specialkonsulent Pernille Faurschou www.kk.dk Side 2 /
Læs merePOLITIKERSPØRGSMÅL. Spørgsmål nr.: 085 Dato: 4. juni 2012 Stillet af: Lise Müller (F) Besvarelse udsendt den: 19. juni 2012.
Koncern Plan og Udvikling Enhed for Udvikling og Kvalitet POLITIKERSPØRGSMÅL Spørgsmål nr.: 085 Dato: 4. juni 2012 Stillet af: Lise Müller (F) Besvarelse udsendt den: 19. juni 2012 Kongens Vænge 2 3400
Læs mereResume af forløbsprogram for depression
Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.
Læs mereProjekt Virker Hverdagen Projektbeskrivelse
Projekt Virker Hverdagen Projektbeskrivelse Bente Bech, leder af hjemmeplejen, Frederiksberg Kommune Lene Holst Merrild, leder af Flintholm plejeboliger, Frederiksberg Kommune Margit Jensen, leder af Plejecenter
Læs mere1 of 6. Kvalitetsstandard. Akutpladser. Godkendt af byrådet d. xx
Kvalitetsstandard Akutpladser Godkendt af byrådet d. xx 1 of 6 2 of 6 Ydelse En intensiv og målrettet sygepleje- og omsorgsindsats til borgere, der har brug for en skærpet og forhøjet indsats i forhold
Læs mereÆldre medicinske patienter nærhed og sammenhæng i sundhedsvæsenet
Ældre medicinske patienter nærhed og sammenhæng i sundhedsvæsenet DET MENER ÆLDRE SAGEN 2017 Værdige og sammenhængende forløb til ældre medicinske patienter Værdige og sammenhængende forløb til ældre medicinske
Læs mereFrivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen.
Resume af hovedpunkterne i sundhedsaftale mellem Region Hovedstaden og Københavns Kommune 1.0 Sundhedsaftalens opbygning Københavns Kommunes sundhedsaftale består af den generelle ramme for de individuelle
Læs mereArbejdsgange - Private leverandører af Personlig pleje (Udkørende grupper)
Arbejdsgange - Private leverandører af Personlig pleje (Udkørende grupper) Udarbejdet d. 04.04.17; 02.06.17; 23.02.18 (Version 1) Arbejdsgangene tager afsæt i en ny borger i ÆHF's Rehabiliteringsforløb,
Læs merePlanlægning af udskrivelse starter ved indlæggelsen.
Planlægning af udskrivelse starter ved indlæggelsen. "Vi vil se de mennesker vi ellers ikke ser" 01.10.17. Udarbejdet af: Jeanette Rokbøl Bente Fogh Hanne Mark Projektet er en iterativ proces, hvor indsatsen
Læs mereModelprojekter for nye samarbejdsformer 4. kvartal 2016 sep-16 i udvalgte samordningsudvalg/kommuner fra 1. kvartal
For perioden frem til og med 2. kvartal 2018 Hvilke indsatser forventes at lande hvornår i DAS og Samordningsudvalgene - Sundhedsn 2015-2018 Opdateret 07.09.2017 Indsats 6 Nye samarbejdsformer Udvælge
Læs mereRegion Hovedstadens erfaringer fra evaluering og revision af Forløbsprogram for Demens
s erfaringer fra evaluering og revision af Forløbsprogram for Demens Line Sønderby Christensen, chefkonsulent, Enhed for Det Nære Sundhedsvæsen, Demensdage 23/5-2019 1 Grethes case det optimale forløb
Læs mereKvalitetsstandard for Rehabiliteringsafdelingen 2019
Kvalitetsstandard for Rehabiliteringsafdelingen 2019 Indholdsfortegnelse Indledning...3 Formålet med et rehabiliteringsophold...3 Lovgrundlag...3 Hvem kan visiteres til et rehabiliteringsophold i Albertslund
Læs mereFunktionsbeskrivelse for Akutteam, Høje-Taastrup Kommune.
Funktionsbeskrivelse for Akutteam, Høje-Taastrup Kommune. 1. Formål 1. Formål med akutteamet 2. Målgruppe 3. Definition på akut og subakut indsats 4. Visitation/henvisning til akutteamet 5. Organisering
Læs mereSådan kan hospitalsbyggerierne hjælpe geriatrien til fordel for patienterne
Sådan kan hospitalsbyggerierne hjælpe geriatrien til fordel for patienterne Else Marie Damsgaard Professor, ledende overlæge Aarhus Universitetshospital Akut Centeret Geriatrisk Afdeling Fru Christensen
Læs mereTværsektorielt samarbejde om rehabilitering af borgere med apopleksi
Sundhedsaftalen 2015-2018: Vi ønsker at skabe større fleksibilitet og kvalitet i opgaveløsningen, så borgerne oplever, at forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsatser er sammenhængende, og at
Læs mereAkuttilbud Aalborg - en del af Sygeplejen!
Akuttilbud Aalborg - en del af Sygeplejen! Hvad er Akuttilbud Aalborg? Akuttilbuddet består af: - 10 Akutpladser og 13 selvindskrivningspladser. - Udekørende funktion, hvor praktiserende læger eller hjemmesygeplejersker
Læs mereRevideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning)
Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Specialevejledningen er udarbejdet som led i Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, jf. sundhedslovens 208, som omhandler
Læs mereStyringslaboratorium: Udvikling af subakut ambulant tilbud
Styringslaboratorium: Udvikling af subakut ambulant tilbud Projekt- og procesbeskrivelse Baggrund Nordsjællands Hospital har til tider haft store udfordringer med overbelægning, mens de tilhørende kommuner
Læs mereP U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015
P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015 I Finanslovsaftalen for 2014 er der afsat 1 mia. kr. årligt til et varigt løft til ældreområdet. Tønder Kommunes andel af det samlede beløb udgør
Læs mereErfaringsopsamling i forbindelse med pilot afprøvning af elektronisk kommunikation ved ambulatoriebesøg
Notat Erfaringsopsamling i forbindelse med pilot afprøvning af elektronisk kommunikation ved ambulatoriebesøg Efter implementeringen af elektronisk kommunikation for de lange forløb, er der kommet et stigende
Læs mereProjektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer.
Projektbeskrivelse, KIH-projekt. Gravide med komplikationer. Projektet inkluderer gravide med en, eller flere af følgende graviditetskomplikationer: Gravide med aktuelle- eller øget risiko for hypertensive
Læs mereEmne: Betydningen af mere komplekse udskrivelsesforløb for Kolding Kommune.
Notatark Emne: Betydningen af mere komplekse udskrivelsesforløb for Kolding Kommune. 21. maj 2017 - Sagsnr. 16/18979 - Løbenr. 100689-17 Seniorudvalget vedtog den 5. april 2016, at forvaltningen skulle
Læs mereForeningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.
København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)
Læs mereSygeplejefaglige kompetencer Akutafdelingen, Hospitalsenheden Vest (HEV)
Sygeplejefaglige kompetencer Akutafdelingen, (HEV) Denne skrivelse omfatter et bud på de kompetencer der skal være til stede fremover hos sygeplejersker i Akutafdelinger i Regionen. Det overordnede mål
Læs mereDe udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland
Anita Fogh Regionalt Sundhedssamarbejde Regionshuset i Viborg Tlf: 87 28 46 75 E-mail: anita.fogh@stab.rm.dk De udadgående hospitalsfunktioner i Region Midtjylland Revision af oversigt ifm. indgåelse af
Læs mereBeskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold
Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Organisatorisk placering Afsnit M2 er organisatorisk placeret under Region Midtjylland, Aarhus Universitets Hospital, Risskov, Afdeling M. Afdeling
Læs mereTidlig Indsats på Tværs
F O R D I G D E R S K A L A R B E J D E M E D T I T - P R O J E K T E T : Tidlig Indsats på Tværs For særligt sårbare medicinske borgere i Hjørring Kommune, Frederikshavn Kommune og Brønderslev Kommune
Læs mereGodkendelse af En nem, enkel og kendt indgang til Ældre- og Handicapforvaltningen (vagtcentral/udskrivningsenhed) - med høringssvar
Punkt 8. Godkendelse af En nem, enkel og kendt indgang til Ældre- og Handicapforvaltningen (vagtcentral/udskrivningsenhed) - med høringssvar 2015-004182 Ældre og Handicapforvaltningen indstiller, at Ældre-
Læs mereDet udgående laboratorium
Projektbeskrivelse november 2013 Det udgående laboratorium GENERELLE OPLYSNINGER UDARBEJDET af Pierre N. Bouchelouche, led. overlæge Klinisk Biokemisk afd. Køge Sygehus Rasmus Baagland, sundhedschef Køge
Læs mere