Tidlig Indsats på Tværs

Transkript

1 F O R D I G D E R S K A L A R B E J D E M E D T I T - P R O J E K T E T : Tidlig Indsats på Tværs For særligt sårbare medicinske borgere i Hjørring Kommune, Frederikshavn Kommune og Brønderslev Kommune

2 Hvad er Tidlig Indsats på Tværs? Projektet Tidlig Indsats på Tværs (TIT) skal skabe bedre sundhed og bedre oplevet kvalitet for de mest sårbare ældre medicinske patienter. TIT er et 3-årigt satspuljeprojekt mellem Region Nordjylland, regionens hospitaler, almen praksis samt alle regionens kommuner med undtagelse af Læsø. Projektet er økonomisk støttet af Sundhedsstyrelsen og udløber i december Efter endt projektperiode er forventningen, at indsatsen overgår til drift. TIT-projektet starter op i maj TIT-projektets målgruppe er de mest sårbare ældre medicinske borgere på 65 år eller derover, som modtager kommunal hjemmepleje og/eller kommunal sygeleje. Formålet med TIT-projektet er: At skabe bedre sundhed og mere sammenhængende forløb for de mest sårbare ældre medicinske borgere på 65 år eller mere. At skabe bedre borgeroplevet kvalitet. At reducere forebyggelige og akutte indlæggelser samt genindlæggelser. Projektet består af to overordnede spor: En tidlig opsporing og tidlig indsats i kommunerne via et fælles opsporingsredskab. Efter opsporing følges borgeren tæt, og relevante kommunale tiltag iværksættes. Den praktiserende læge kontaktes efter behov. En tidlig og hurtig subakut udredning i SammeDagsUdredningen på Regionshospitalet Nordjylland, Hjørring, hvortil kommunen har mulighed for at lave videomøde med personalet fra borgerens eget hjem. Det kan være relevant for den praktiserende læge at henvise TIT-borgeren til SammeDagsUdredningen ved sygdom af mindre kompliceret medicinsk karakter, eksempelvis infektion, dehydrering eller lungebetændelse. Udredningsenheden er med andre ord relevant tidligere i sygdomsforløbet, end en indlæggelse/akut indlæggelse vil være. Yderligere information om TIT-projektet kan findes på: Side 2 af 6

3 TIT-projektet i Klynge Nord TIT-projektet er organiseret i fire klynger. Nedenfor kan du læse om TIT-projektet i Klynge Nord. Klynge Nord består af Hjørring Kommune, Frederikshavn Kommune og Brønderslev Kommune, de praktiserende læger i alle tre kommuner samt Regionshospital Nordjylland, Hjørring. Styrket samarbejde I Klynge Nord er vi godt i gang med tidlig opsporing, og vi vil derfor sætte et ekstra fokus på endnu tidligere at opspore de særligt svækkede borgere over 65 år. I den forbindelse har Frederikshavn Kommune, Hjørring Kommune og Brønderslev Kommune indgået et særligt samarbejde med Regionshospital Nordjylland, Hjørring samt de praktiserende læger i kommunerne om en ny måde at samarbejde på. Styrket udredning og videomøder Egen læge har har mulighed for at henvise TiT-borgeren til SammeDagsUdredningen (SDU) på Regionshospital Nordjylland, Hjørring. SDU kan udrede den ældre medicinske borger, ofte uden en indlæggelse. Det nye i dette samarbejde er en styrkelse af forløbskoordineringen omkring borgeren med indførelse af videomøder via Skype for Business mellem den kommunale sygepleje og SDU. Dette giver mulighed for, at de observerede ændringer hos borgeren bliver synlige for alle parter, uden at borgeren behøver at være fysisk til stede på hospitalet. Derudover giver videomødet mulighed for at styrke relationen og kommunikationen mellem flere fagprofessionelle og borgeren. Dette vil medføre en bedre forløbskoordinering med sammenhæng for borgeren. Følgende figur illustrerer flowet: Side 3 af 6

4 TIT-borgeren identificeres og registreres i eget EOJ system Den kommunale spl. iværksætter nødvendige initiativer Den praktiserende læge kontaktes ved behov Ved behov henviser praktiserende læge til SDU Den kommunale spl. kontakter SDU og der aftales skypemøde hos borgeren Borger afsluttes, og den kommunale spl følger op Der aftales opfølgende skypemøde med SDU sammen med den kommunale spl., borger,og evt.pårørende, fra borgers hjem Borger, pårørende kommer i SDU. Der aftales skypemøde ved afslutning i SDU med den kommunale spl. SDU s læge aflægger hjemmebesøg sammen med den kommunale spl. Side 4 af 6

5 Figuren fortsat: Opfølgning af spl. efter 1 døgn. Opfølgning af egen læge evt. ved hjemmebesøg efter aftale. Borger følges op af den kommunale spl. efter en individuel faglig vurdering Borger forbliver TiTborger, men med mindre fokus Side 5 af 6

6 Har du spørgsmål? Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte kontaktpersonen i din hjemkommune: Hjørring Kommune: Sygeplejefaglig konsulent Lisbeth Krogh Jeppesen Mail: lisbeth.kroegh.jeppesen@hjoerring.dk Telefon: Frederikshavn Kommune: Chefkonsulent Marianne Skrubbeltrang Mail: mskr@frederikshavn.dk Telefon: Brønderslev Kommune: Kvalitetskoordinator Anne-Cathrine Kvist Visborg Mail: Anne-Cathrine.kvist.visborg@ dk Telefon: Tidlig Indsats på Tværs Patientforløb Niels Bohrs Vej Aalborg Øst 3. april 2017