Sygeplejefaglig vejledning i Hjemmeplejen og på Plejecentre

Transkript

1 Baggrund Sondeernæring tilbydes patienter, som ikke er i stand til at indtage sufficient peroral ernæring. Det kan være midlertidigt eller permanent. Anlæggelse af sonden kræver altid tydeligt samtykke enten fra patienten selv eller pårørende, og henvisning sker via egen læge. Da sondeernæring håndteres flere gange, er der større risiko for, at den forurenes, og da sonden går direkte fra det ydre og ind i mavesækken, er der skabt en kunstig direkte adgang for udefrakommende / sygdomsfremkaldende bakterier. Dette kan medføre, at borgeren får en mave/tarm infektion, som foruden at være smertefuld, kan give diaré, så ernæringen ikke optages optimalt, og borgeren mister livsvigtige salte og væske. Det kan være behandlingskrævende med risiko for resistensudvikling. Derudover er der bl.a. risiko for, at sonden flytter sig, så den ligger forkert, at mavesækken overfyldes eller borgeren kaster op og derved aspirerer til lungerne. Formål At administration og indgift af sondeernæring, samt pleje af sondestedet, foregår efter de korrekte sygeplejefaglige og hygiejniske principper. Krav til personalet Må efter lægelig ordination foretages af sygeplejersker. Sygeplejersken kan delegere det personligt til en social og sundhedsassistent eller social- og sundhedshjælper, som forinden er oplært deri og har prøvet det under supervision. Kontraindikationer for indgift af sondeernæring Sonden glider helt eller delvist ud (se tjekmærke) Hvis sonden glider ud, så den sidder yderligt, må der ikke gives noget i den. Hvis sonden glider ud, er det VIGTIGT at få lagt en ny hurtigst muligt (fordi hullet lukker meget hurtigt, inden 24 timer) Hvis sonden har ligget i mere end 4 uger, skal den eksisterende fistel holdes midlertidigt åben med den gamle sonde eller et foleykatheter. Sonde med plade: Ny tid til sondeskift bestilles på Endoskopisk Laboratorium i Vejle eller Kolding. Sonde med ballon: hvis der er lavet aftale med lægen om det, skifter sygeplejersken sonden og ellers som ovenstående. Komplikationer, som kræver opmærksomhed Infektion (mavesmerter, kvalme, opkast, diarre eller feber): Kan skyldes utilstrækkelig hygiejne eller indgift af inficeret sondeernæring. Plejen i Fredericia Kommune Side 1

2 Diarre: Kan skyldes for hurtig infusionshastighed, kan skyldes medicin (antibiotika, laksantia, primperan o.l., mikstur med højt sorbitolindhold), kan skyldes infektion, eller skyldes ukendte årsager (hvis årsagen ikke kan findes eller afhjælpes på anden måde, kan der forsøges med Imodium husk at aftale med egen læge). Kvalme, retention, mavekneb, opkast: Årsagen undersøges, infusionshastigheden nedsættes, evt kan der gives Primperan. Tilstopning af sonden: Tjek at klemskruen er åben, og der ikke er knæk på sonden. Stoppet sonde: 1. Skyl 10 ml vand igennem med højt tryk med en 10-ml sprøjte 2. Hvis punkt 1 ikke er nok, skylles med 50 ml varmt vand og lad det stå i sonden i 30 minutter for at opløse evt. fedtklumper. Skyl herefter en gang mere. 3. Hvis punkt 1 og 2 ikke er nok, skylles med 50 ml danskvand eller cola og lad det stå i sonden i 30 minutter. Skyl her efter endnu en gang (kulsyren er med til at opløse klumper). Ananassaft kan også forsøges. Brug aldrig overdreven kraft og brug aldrig skarpe eller spidse instrumenter Se også nederst på siden: Liste over de mest almindelige årsager til, at sonden er tilstoppet. Mundgener: Pga. nedsat indtagelse gennem munden kan der opstå dårlig ånde, tørre slimhinder, irritation, spytsten og/eller svampeinfektioner. Dette forebygges med god mundhygiejne. Hvad skal der bruges Ved manuel indgift: Rene latex handsker Rent viskestykke eller lignende til at lægge under sammenkoblingen, mens maden indgives 1 stk. 60-ml sprøjte eller større til vand og sondeernæring (skylles og tørres efter hver brug og skiftes dagligt eller rengøres i opvaskemaskine efter hver brug og kan anvendes i op til en uge, hvis der ikke er misfarvninger på sprøjten). 1 rent glas til vand 1 rent glas til at opløse medicin i 1 rent glas til sondeernæring Plejen i Fredericia Kommune Side 2

3 1 pilleknuser (hvis der skal gives medicin i sonden) Remedier til mundhygiejne i forbindelse med hver sondeindgift Ved indgift med pumpe: Rene latex handsker Rent viskestykke eller lign til at lægge under sammenkoblingen, mens maden løber ind, 1 stk. 60-ml sprøjte eller større til vand (skylles og tørres efter hvert brug og skiftes dagligt eller opvaskes i opvaskemaskine efter hver brug og kan anvendes i op til en uge, hvis der ikke er misfarvninger på sprøjten) 1 rent glas til vand 1 rent glas til at opløse medicin i 1 pilleknuser (hvis der skal gives medicin i sonden) Remedier til mundhygiejne i forbindelse med hver sondeindgift. Fremgangsmåde PEG sonde manuel indgift 1. Håndhygiejne 2. Sondeernæringen skal altid have stuetemperatur må aldrig være køleskabskold (det kan give mavesmerter og diarre) 3. Skriv dato og klokkeslæt på posen, når den åbnes (kan opbevares 1 døgn i køleskab eller må stå ved stuetemperatur til næste måltid og skal derefter kasseres pga. infektionsrisiko) 4. Sondemaden gives med janet-sprøjte ved hjælp af tyngdekraften, dvs. uden stempel (for at undgå opkast, diarre og mavesmerter) 5. Hovedgærdet hæves mindst 30 grader under indgiften og bibeholdes sådan, mindst ½ time efter 6. Kontroller at sonden ligger korrekt ved at se på længdemærkerne (skal stå ved ved denne sonde) 7. Træk lidt mavesaft tilbage i sprøjten for at sikre, at sonden ligger rigtigt, og at der ikke står meget mad i maven fra sidste indgift Mavesaft / madrester skal sprøjtes tilbage i maven igen Er der meget mad at aspirere, ventes med at give ny portion sondeernæring 8. Der gives langsomt ml rent vand fra vandhanen (stuetemperatur) for at se, om sonden fungerer 9. Herefter gives sondemaden langsomt over 20 minutter. For hurtig indgift kan give kvalme, opkast, diarre og smerter. Højdeforskellen mellem mave og sprøjte afgør, hvor hurtigt det løber ind. 10. Når sondemaden er løbet ind, gives evt. medicin opløst i vand, og der skylles efter med resten af vandet (mindst 40-50ml), så det samlet passer med den ordinerede mængde. 11. Klemskruen på sonden lukkes, og proppen sættes i. Plejen i Fredericia Kommune Side 3

4 12. Hvis der opstår kvalme, gylp eller smerter: stop indgift af sondeernæring og kontakt sygeplejerske (som vurderer, hvad der skal gøres) 13. Der udføres mundpleje i forbindelse med hver indgift af sondeernæring PEG sonde med pumpe 1. Håndhygiejne 2. Hovedgærdet hæves mindst 30 grader under indgiften og forbliver sådan, mindst ½ time efter 3. Kontroller at sonden ligger korrekt ved at se på længdemærkerne (skal stå ved ved denne sonde) 4. Træk lidt mavesaft tilbage i sprøjten for at sikre, at sonden ligger rigtigt, og at der ikke står meget mad i maven fra sidste indgift Mavesaft / madrester skal sprøjtes tilbage i maven igen Er der meget mad at aspirere, ventes med at give ny sondeernæring 5. Skyl sonden igennem med en lille smule vand (15-20 ml) langsomt med sprøjte 6. Ryst posen med sondeernæring, inden den hænges op 7. Tilslut slangen til posen / flasken og åbn klemskruen på PEG-sonden Sondeernæringen skal altid have stuetemperatur må aldrig være køleskabskold (det kan give mavesmerter og diarre) 8. Skriv dato og klokkeslæt på posen / flasken, når den åbnes Må hænge ved stuetemperatur i 24 timer, når slangesættet er tilsluttet posen/ flasken og støvhætten sættes på studsen efter hvert måltid. Hvis slangesættet afmonteres, kan den åbnede pose / flaske opbevares 1 døgn i køleskab og skal derefter kasseres pga. infektionsrisiko) 9. Tilslut og start pumpen (brugsvejledning hænger på dropstativet) 10. Når sondemaden er løbet ind, slukkes pumpen, og klemskruerne på slangen + sonden lukkes og støvhætten sættes på slangesættet 11. Der suppleres med vand svarende til i alt den ordinerede mængde, som gives langsomt med sprøjte direkte i PEG-sonden. (Ordinationen skal fremgå af sondeskemaet) 12. Hvis der også skal gives medicin, skal den knuses fint, røres op i ml vand og gives lige efter sondemaden. Der skylles efter med det sidste vand (mindst ml), så der i alt er giver den ordinerede mængde. (Ordinationen skal fremgå af sondeskemaet) 13. Klemskruen på sonden lukkes, og proppen sættes i 14. Hvis der opstår kvalme, gylp eller smerter: Stop indgift af sondeernæring og kontakt sygeplejersken (som vurderer, hvad der skal gøres) 15. Der udføres mundpleje i forbindelse med hver indgift af sondeernæring Opbevaring af sondeernæring efter anbrud Dato og klokkeslæt skrives tydeligt på posen, når den åbnes Må hænge ved stuetemperatur i 24 timer, når slangesættet er tilsluttet posen og flasken og støvhætten Plejen i Fredericia Kommune Side 4

5 sættes på studsen efter hvert måltid. Hvis slangesættet afmonteres, skal den åbnede pose / flaske opbevares i køleskab og skal derefter kasseres efter 1 døgn pga. infektionsrisiko. Daglig pleje af sonde med plade Huden tilses daglig for tegn på infektion (rødme, hævelse, sekret og smerter). Daglig vask omkring sonden / under pladen med vand (og evt. mild sæbe) morgen og aften. Sæberester fjernes og der tørres grundigt. Sonden skal drejes ½ -1 omgang dagligt (nyanlagt sonde tidligst efter 2 uger). Sonden skal være trukket tæt til huden for at undgå lækage (2-5 mm mellem hud og plade). Undgå at lægge forbindinger under pladen, da det blot holder på fugt / mavesyre direkte på huden i mange timer, hvilket giver hud irritation. Der skal være 2-5 mm mellem hud og plade for at undgå tryknekrose. Daglig pleje af sonde med ballon Huden tilses daglig for tegn på infektion (rødme, hævelse, sekret og smerter) Daglig vask omkring sonden med vand (og evt mild sæbe) morgen og aften Sæberester fjernes, og der tørres grundigt. Sonden skal drejes ½-1 omgang dagligt (nyanlagt sonde tidligst efter 2 uger) En gang om ugen Kontrollér og udskift vandmængden i ballonen, for eksempel hver mandag. Ballonventilen Når sonden er blevet lagt, bliver den holdt på plads af en vandfyldt silikoneballon på indersiden af mavesækken. Du fylder og tømmer silikoneballonen gennem ballonventilen ved hjælp af den 6 ml sprøjte, der følger med sonde-sættet. Ballonen på en Mic-Key sonde størrelse 12 Fr. kan maksimalt indeholde 5 ml vand. Det anbefales at fylde ballonen med 3 ml. Ballonen på de resterende Mic-Key størrelser kan maksimalt indeholde 10 ml vand. Det Plejen i Fredericia Kommune Side 5

6 anbefalers at påfylde 5 ml vand. Vær opmærksom på de nævnte maksimalgrænser. Påfylder du mere vand end angivet, kan ballonen briste. Fyld ballonen med vand fra vandhanen. Kontrollér vandmængden i ballonen en gang om ugen. Ballonventilen må kun benyttes, når ballonen kontrolleres for vandmængde, og når sonden rengøres eller udskiftes. Bemærk Giv aldrig sondemad eller medicin gennem ballonventilen. Ballonen må aldrig fyldes med luft. Luft vil sive ud igen, og sonden vil glide ud af stomien. Begge sondetyper Ved irritation: Cavilonspray. Ved irritation pga. udløb af mavesyre: Levertransalve 2% duppet på i ultratyndt lag og en tør forbinding. Ved hypergranulationsvæv: Der findes ingen forskningsmæssig effektive metoder, men erfaringer har vist, at sølvforbinding (Physiotuille eller anden) af og til kan hjælpe en del på problemet. Muligvis fordi det mindsker bakteriebyrden. Tilstopning af sonden Man bør mistænke tilstopning, hvis: - Det ikke er muligt at skylle sonden igennem - det ikke er muligt at aspirere fra sonden - det væsker fra indstiksstedet - sondeernæringen ikke vil løbe ind ved egen kraft - der er gentagne okklusions-alarmer fra pumpe Følgende bør prøves ved mistanke om tilstopning Plejen i Fredericia Kommune Side 6

7 Almindelige årsager til at sonden er tilstoppet: Knæk på sonde eller enteralsæt (infusionssæt). Sondens holdeplade er vokset fast på indersiden af mavesækken. For lidt eller for sjælden skylning af sonden, så der sidder ernæring i sonden. Tabletter, der ikke er tilstrækkeligt opløste eller knuste. Administration af viskøs sondeernæring (højt kalorieindhold eller højt indhold af fibre) eller medicin, som er kendt for at tilstoppe sonden. Uforligelighed mellem sondeernæring og medicin eller uforligelighed mellem forskellige lægemidler givet i samme sprøjte. Sondeernæringen klumper sammen (koagulerer), når den kommer i kontakt med mavesekretet. Sondeernæring er givet ved hjælp af tyngdekraft (specielt kontinuerligt) frem for med pumpe. En tynd sonde. Bakteriel forurening af sondeernæringen, hvilket medfører koagulation. Hvordan man forebygger problemet: Undersøg sonde og enteralsæt med regelmæssige mellemrum for at sikre, at alt ligger som det skal. Vær opmærksom på om sonden kan rotere frit. Hvis ikke, kontakt en læge med det samme Indfør en rutinemæssig skylleprotokol: Skyl før og efter indgift af sondeernæring Skyl hver 4 time med 30 ml vand, hvis ernæringen gives kontinuerligt. Spørg apoteket om medicinen findes i flydende form. Informer lægen og drøft om det er muligt at skifte til anden medicin. Skyl sonden med 30 ml vand, før der gives medicin i sonden. Giv hver lægemiddel for sig og skyl efter hvert lægemiddel med 10 ml vand. Skyl sonden igennem med 30 ml vand til sidst. Tilsæt aldrig medicin direkte i ernæringen eller i ernæringsposen. Tal med diætisten om den sondeernæring, der bruges / evt. om skift til andet produkt. Diskuter uforligeligheden med en farmaceut Giv medicinen som beskrevet ovenfor Før og efter undersøgelse for residualvolumen (aspiration), skylles sonden med 30 ml vand, så der ikke står mavesekret i sonden. Overvej at anvende en pumpe til indgift af enteral ernæring, hvis det at anvende tyngdekraft gør, at pumpen tilstopper. Nogle pumper kan sættes til at skylle automatisk. Skyl rutinemæssigt (hver 4.time) for at forebygge, at sonden tilstopper. Tynde sonder har lettere ved at tilstoppe. Vaks hænder før berøring af alt udstyr til enteral ernæring og minimer berøring af sondeernæringen. Kasser produkter, der er udløbet. Skift enteralsæt hver 24.time (eller efter produktets anbefalinger) Følg rekommanderede ophængnings tider for sondeernæringen. Anfør tid og dato på al sondeernæring, der er åbnet og opbevar det i køleskab. Kasser ubrugte rester Plejen i Fredericia Kommune Side 7

8 efter 24 timer. Sæt al pulverernæring, som er opløst i vand, i køleskab. Kasser ubrugte rester efter 24 timer. Fortynd ikke sondeernæring Opbevar uåbnede poser og flasker tørt og køligt (se anbefaling på produktet). Dannelse af gær i sonden. Observer forandringer af sonden, så som mørk misfarvning, uklar sonde eller små klumper i sonden. En tilstoppet sonde vil formentlig skulle erstattes af en ny sonde. Kontakt læge. (efter Kohn-Keeth 2000) Skift af sonde med plade Akut: Hvis sonden glider ud, er det VIGTIGT at få lagt en ny hurtigst muligt. Hullet lukker sig som regel indenfor 24 timer. Hvis sonden har ligget i mere end 4 uger, skal den eksisterende fistel holdes midlertidigt åben med den gamle sonde eller et foleykatheter. Ny tid til sondeskift bestilles på Endoskopisk Laboratorium i Vejle eller Kolding. Planlagt: Der er ikke behov for rutinemæssigt skift af sonden med faste tidsintervaller. Skift af sonde er betinget af mekaniske eller hygiejniske årsager. Skift af sonder med endeplade kan kun skiftes på sygehuset, da der skal bruges et gastroskop til det. Skiftes som udgangspunkt på Vejle eller Kolding sygehus Skift af sonde med ballon Akut: Hvis sonden glider ud, er det VIGTIGT at få lagt en ny hurtigst muligt. Hullet lukker sig som regel indenfor 24 timer. Hvis der foreligger en speciel aftale med sygehuset i forhold til en navngiven patient, kan sonden skiftes af sygeplejerske hjemme. Retningslinjer for skiftningen modtages i så fald fra den delegerende sygehuslæge. Hvis opgaven med at skifte sonden er delegeret til sygeplejersken skal der opbevares en ekstra Mic-Key i hjemmet som reserve til akut brug. Plejen i Fredericia Kommune Side 8

9 Planlagt: Sonden med ballon har en holdbarhed fra 1-8 måneder. Firmaet anbefaler at man skifter sonden ca. hver 3. måned dog afhængig af brug, hvor den vil være misfarvet, og tilbageløbsventilen vil være svækket. Husk altid at have en ekstra sonde i hjemmet. Skift af sonden: OBS: er lavet ud af fra vejledningen i en Mic-key sonde. Der kan være anden vejledning i andre mærker. 1. Tag den nye ernæringssonde ud af pakningen. 2. Fyld ballonen med 3 ml (for størrelse 12 Fr.) eller 5 ml postevand (for alle øvrige størrelser) og kontrollér, at ballonen er intakt og symmetrisk. Tøm herefter ballonen igen. 3. Sæt sprøjten i ballonventilen (BAL) på den sonde, der skal fjernes. Træk sprøjtens stempel tilbage, indtil alt vandet er ude af ballonen. 4. Tag forsigtigt sonden ud af stomien. Inden du tager den ud, kan du eventuelt smøre lidt vandbaseret gel omkring stomien. Gelen kan købes på apoteket. Kassér den brugte sonde. 5. Smør evt. spidsen af den nye sonde med vandbaseret gel eller skyl den i vand. Du må ikke anvende ren olie eller vaseline. 6. Før forsigtigt den nye sonde ind i stomien. Fortsæt med at skubbe sonden ind, indtil sonden ligger fladt mod maveskindet. 7. Hold sonden på plads og fyld ballonen (BAL) med 3-5 ml vand fra vandhanen 8. Justér ballonen mod mavevæggen ved at trække forsigtigt i sonden, indtil der er let modstand. Der skal være ca. 3 mm mellem sonden og maveskindet. 9. Kontrollér, at sonden ligger rigtigt. Husk at have en ekstra sonde liggende hjemme, hvis uheldet skulle være ude. Plejen i Fredericia Kommune Side 9

10 Ved behov for yderligere information eller undervisning kan der også rettes henvendelse til det firma, som producerer / leverer sonden. Ofte har de en sygepleje-faglig konsulent, som gerne til komme og undervise. Bevilling og bestilling Vejledning om bestilling og økonomi mm findes på webportalen: n/administration/sondeernæring/vejledning.docx Litteraturliste Gastronomisonde. Vejledning til personalet i onkologisk afdeling. 5.rev (Vejle sgh?) Kohn-Keeth 2000, s tips og gode råd ved tilstopning af sonden At få mad gennem en PEG-sonde, råd og vejledning. Fresenius-Kabi patientvejledning Sondeernæring i hjemmet, en vejledning om sonder og sondeernæring. Nutricia Sondeernæringsmanual Nutricia n/administration/sondeernæring/vejledning.docx Plejen i Fredericia Kommune Side 10