Kortisol-basal-måling (Hydrokortison-behandling)

Transkript

1 Indikation: Kontraindikation: Stof, som indgives: Medicin: Procedure: Kortisol-basal-måling (Hydrokortison-behandling) Undersøge, om indgift af Hydrokortison-substitutionsbehandling medfører acceptabel s- kortisol niveau i løbet af dagen. Ingen. Ingen. Vanlig substitutionsbehandling og medicin indtages. Patienten faster fra midnat. Må indtage vand fra vandhane. Efter den første blodprøve kl indtages morgendosis af Hydrokortison. P-kortisol bestemmes hver 3. time i det følgende døgn. Der suppleres med blodprøver 1 time efter indtagelse af Hydrokortison, dvs. i alt 8 gange. Tidspunktet for blodprøvetagningen og indtagelse af Hydrokortison noteres. Kombinationsmuligheder: Fortolkning: Ingen. Meget høje s-kortisol-koncentrationer ses ofte efter tabletindtagelse, specielt om morgenen, op til nmol/1. Senere på dagen, umiddelbart inden næste dosis, bør s-kortisol ikke komme under 100 nmol/1. Det vil ofte være nødvendigt at indgive Hydrokortison morgen, midt på dagen og sent på dagen, hvis man skal udgå meget høje koncentrationer efter morgendosis og meget lave koncentrationer inden næste dosis. Optimal indtagelse af hydrokortison er kl. 04, 08, 12, 16. Vanlig dosis mg/døgn. Tid - dag S-kortisol nmol/1 ACTH pmol/1 1

2 Indikation: Kontraindikationer: Stof, som indgives: Medicin: Faste: Før test skal flg. foreligge: Bivirkninger: Procedure: PD-GHRH-test (væksthormonmangel) Undersøge for væksthormonmangel. Arteriosklerotisk mb.cordis med abnormt ekg, epilepsi, astma og ureterpassagehindring. PD = Pyridostigmin (Mestinon, Roche) og GHRH = væksthormon-releasinghormone (Somatrel, Ferring). Skal indtage sædvanlig morgenmedicin, specielt hormonsubstitutionsbehandlingen. Faste fra kl , må drikke vand fra vandhane. Ekg, BT, stetoscopia cordis et pulmonum, legemsvægt, højde, BMI. Mestinon kan medføre koliksmerter, kvalme og opkastninger. Indgift af GHRH kan medføre flushing, som er kortvarig. Testen er standardiseret til at begynde kl Kl indgives tablet Mestinon å 60 mg, 2 stk. = 120 mg. 60 minutter senere tages blodprøve 0, hvorefter der indgives GHRH 1 ug pr. kg legemsvægt. Til tiderne 0, 20, 30, 45, 60, 90 bestemmes s-væksthormon. Kombinationsmuligheder: Fortolkning: Ingen. Normalt respons. Normalområdet er etableret for voksne i alderen år med normalt BMI. Normalt ses en stigning til > 20 mu/1. Manglende stigning sandsynliggør væksthormoninsufficiens. Patienter med forhøjet BMI vil have nedsat respons. PD-GHRH-test Mestinon 120 mg p.o. + GHRH 1 ug/kg legemsvægt i.v Tid - minutter Væksthormon mu/1 Pentagastrintest Indikation: Mistanke om MEN-II-a eller som led i familieundersøgelse til kendt proband. Kontrakindikation: Graviditet, svær hjerte-lungesygdom Forberedelse: Patienten møder fastende fra midnat Bivirkninger: Procedure: Pentagastrin: Kombinationsmuligheder: Fortolkning: Dosis: 2

3 Alment ubehag, ubehag i maven, trykken i brystet. Svinder oftest i løbet af få minutter Findes i 2 ml ampuller Peptavlon 250 ug/ml. Fortyndes 1:10. Fortynding: Fra et hætteglas med 10 ml isoton NaCl fjernes 1,0 ml NaCl, og der tilsættes 1,0 ml Peptavlon 250 ug/ml. Noteres på etiketten. Opløsningen indeholder nu 25 ug/ml. Til tiden 0 min gives 0,5 ug/kg legemsvægt i.v. via studs på venflon, og der skylles efter med 5 ml isoton NaCl. Patientvægt 50 kg: 1,0 ml fortyndet Pentagastrin 25 ig/ml Patientvægt 60 kg: 1,2 ml fortyndet Pentagastrin 25 ug/ml Patientvægt 70 kg: 1,4 ml fortyndet Pentagastrin 25 ug/ml Patientvægt 80 kg: 1,6 ml fortyndet Pentagastrin 25 ug/ml Patientvægt 90 kg: 1,8 ml fortyndet Pentagastrin 25 ig/ml Testen udføres på liggende patient. Efter den første blodprøve til tiden 0 minutter indgives Pentagastrin 0,5 jig/kg i 2 ml saltvand over 15 sekunder i.v. Der tages blodprøver til tiderne 0, 2, 5 og 10 minutter til bestemmelse af p- calcitonin. Ingen. Normalt respons. P-calcitonin stiger til < 0,08 u.g/1. Tid (min) s-calcitonin Tørsteprøve (hypofyseinsufficiens) Indikation: Skelne mellem diabetes insipidus og primær polydipsi smat ved diabtes insipidus at skelne mellem hypofyser/hypotalamisk og renal årsag. Svær diabetes insipidus. Kontraindikationer: Stof, som indgives: Medicin: Syntetisk Vasopressin (Desmopressin, Ferring). Patienten bør være medicinfri i min. 4 uger bortset fra hormon-substitutionsbehandling. Ved hypofyseinsufficiens skal patienten substitueres med Hydrokortison og Eltroxin. Individuel tørsteperiode før testen. Konferencebeslutning. Faste/tørste: Før test skal flg. foreligge: Hos alle patienter mistænkt for ADH-mangel bestemmes i min. 2 døgn væskeindtag, u-volumen + vægtfylde + osmolalitet, fastende BS, s-ca- Bivirkninger: Procedure- Kombinationsmuligheder: Fortolkning: 3

4 ion, s-albumin, s- kreatinin, s-carbamid, s- Na +, s-k +, s-osmolalitet, p-vasopressin, s-tsh, s- T4-indeks, s-tt3, ACTH-test (kortisol). Ved store diureser kan patienten blive dehydreret under testen. Må ikke ryge eller indtage væske fra kl dagen i forvejen. Patienten må ikke få væske i de 8 timer, undersøgelsen varer. Kl vejes patienten. Kl efter blod- og urinprøver indgives Minirin R (Desmopressin Ferring) injektion 2 ug (1/2 ml) i.m. I hele forløbet vejes patienten, der bestemmes s-natrium, s-osmolalitet, p-adh, u- volumen, u-vægtfylde og u- osmolalitet. Hvis patienten har mere end 3% vægttab, bør der umiddelbart tages blodprøve til s-osmolalitet, p-adh. Samtidig med at patienten får lov at drikke, indgives Minirin. Ingen. Testen er vanskelig at tolke, men der kan gives nogle ret- ningslinier: Før test (kl ). Hos normale er p-osmolalitet mosmol/kg og urinen er sædvanligvis koncentreret > 2:1 (urin: serum). Hos patienter med kraniel diabetes insipidus (hypofyse DI) vil p-osmolalitet ofte være > 295 mosmol/kg og urinen oftest iso-osmolær. Normalt stiger urin- og serum-osmolaliteten under testen, urimserum-ratio stiger til > 2.0. Serum osmolalitet er under 295 mosmol/kg. Hos patienter med hypofysær diabetes insipidus skal s-osmolaliteten stige til > 295 mosmol/kg, ellers er undersøgelsen insufficient og skal gentages evt. med forlænget tørste-periode. Osmolalitet Før test Efter dehydrering Efter Vasopressin p <295 <295 u >560 >700 >700 normal p >295 >295 >295 hypofysær u <560 <300 >700 DI p - >295 >295 nefrogen u <295 <300 <300 DI p <295 <295 psykogen u < >700 tørst P = plasma U = urin Hvis der fortsat er tvivl om diagnosen efter testen foretages ny test, hvor patienten har fastet og tørstet fra kl dagen før. Odense Universitetshospital Hypofyseinsufficiens, tørsteprøve Afdeling M Dato: Må det sidste døgn ikke få kaffe, te, alkohol eller ryge. Må ikke drikke-perioden: Aftales individuelt. Kl (efter prøvetagning) gives injektion Minirin og patienten må gerne drikke vand. injektion Minirin 2 ug (1/2 ml)i.m. Tid - kl Vægt kg S-natrium mmol/ S-mOsmol 11,0 T 4

5 P-ADH ng/1 U-volumen ml U-vægtfylde kg/l U-mOsmol I1 : 0 T Skal ikke bestemmes Beregnes inden testen: Vægttab 3% kg Vægt efter 3% vægttab, kg 1 Stor analyseusikkerhed ved sendeprøver 5

6 du-kortisol (Cushings syndrom) Indikation: At vurdere kortisol-udskillelsen i en døgnurin som udtryk for kortisolproduktionen ved mistanke om Cushings syndrom. Anvendes ved screening som supplement til dexametason-suppressionstest, kort. Medicin: Patienten bør være medicinfri i min. 6 uger. (Østrogenbehandling bør være seponeret i min. 3 måneder. Østrogen medfører forhøjet kortisolbindende globulin). Andre tilstande som medfører forhøjet du-kortisol er akut somatisk sygdom, aktiv psykiatrisk sygdom, graviditet, diabetes mellitus, akromegali, alkoholisme. Procedure: Der opsamles en døgnurin, hvorfra en lille mængde velblandet urin bestemmes for kortisol og kreatinin. Der opsamles altid minimum 2 døgn efter hinanden, så kreatininudskillelsen er konstant fra døgn til døgn. Hvis den svinger mere end 10% i de 2 målinger, bør opsamlingen gentages. Fortolkning: Normal udskillelse af u-kortisol er < 270 nmol/døgn for mænd og < 230 nmol/døgn for kvinder. Udskillelsen er stort set uafhængig af alder og vægt. Ved klinisk mistanke til Cushings syndrom og forhøjet du-kortisol, bør der foretages dexametason-suppressions-test, lang. Forhøjet udskillelse ses også ved alkoholisme, depression, svær sygdom og stort urinvolumen (>4 l/døgn). Naturin-katekolaminer (fæokromocytom) Patientforberedelse: Banan og kaffe bør undgås 1 døgn før prøveopsamling. Patienterne bør principielt være medicinfrie i 4 uger inden prøveopsamling. Det er vigtigt, at der opsamles i et roligt døgn, og at patineten informeres om at forsøge rolig nattesøvn. Farmaka der kan medføre falsk forhøjede katekolaminværdier eller metanefriner Katekolaminer Metanefriner NE E NMN MN Tricycliske antidepressiver - Amitriptylin - Nortriptylin a- blokkere (non-selekterede) - Phenoxybenzamin a- blokkere (<Xi-selekterede) - Doxazosin - Terazosin - Prazosin + ß- blokkere - Atenolol - Metoprolol - Propranolol - Labetolol Calciumkædede antagoniser - Nifedipin - Amlodipin - Diltiazem - Verapamil + + Vasodilator er - Hydralazin -Isosorbid -Minoxidil + - Unknown Monoamine oxidase inhibitorer - Selegilin Sympathomimetics - Efedrin - Pseudoefedrin - Amfetamin - Pro ventil Stimulerende stoffer - Koffein - Nikotin -Teofyllin unknown Diverse 6

7 - Levodopa -Carbidopa ++ - unknown - Kokain unknown NE: Norefedrin; E: Efedrin; NMN: Normetanefrin; MN: Metanefrin +++: substantiel forøgelse; ++: moderat forøgelse; +: mild forøgelse (om nogen); -: lille eller ingen forøgelse. 7

8 Der opsamles minimum 8 timer. Start og tidspunkt noteres på opsamlingsdunken sammen med navn og CPR. Tidspunktet for sidste vandladning inden sovetid noteres, og herefter gemmes samtlige portioner inkl. første morgenurin. Urinen skal straks efter vandladningen hældes i opsamlingsdunken med saltsyre (rekvireres fra KKA), idet katekolaminerne hurtigt ødelægges ved højt ph. Ca. 20 ml velblandet surgjort urin indsendes med angivelse af totalvolumen og opsamlingsperiode. Indikation: Kontraindikationer: Stof, som indgives: Medicin: Faste: Stilling: Før test skal flg. foreligge: Bivirkninger: Procedure: Fortolkning: Væksthormon-basal-måling (akromegali) Vurdering af biokemisk aktivitet ved akromegali før, under og efter behandling. Ingen. Intet. Bør indtage vanlig medicin, hvis ikke andet er anført i journalen. Fra midnat ingen tobak. Vandhanevand må drikkes under hele testen. Pt. skal hvile (siddeligge) under hele testen. Intet. Ingen. Der bestemmes s-væksthormon, s-igf-1 og blodsukker klokken 0900, 0930,1000, 1030, Normalt s-væksthormon er < 1 mu/1 i mindst 1 blodprøve. Hos akromegale er væksthormon måleligt i alle prøver. Akromegali kan forekomme med normalt s-igf-1. Falsk forhøjede værdier ses ved nyreinsufficiens, leverin-sufficiens, underernæring, diabetes mellitus, heroinmisbrug. Basal-måling Tid - kl S-væksthormon mu/1 S-IGF-1 u.g/1 BS mmol/1 HYPOTHALAMUS - HYPOFYSE Samspillet mellem hypothalamus - hypofyse og resten af kroppen bestemmes af tre systemer: 1. Ikke-hypofyserelaterede funktioner 2. Neuro-hypofysefunktion 3. Hypofyseforlapsfunktion, se kapitler om hypofyseforlapshormoner 1. Ikke-hypofyserelaterede funktioner Udover en effekt på hypofysen regulerer hypothalamus en lang række vigtige funktioner: Tørst Appetit (fedme, anoreksi) Søvn Psykiske funktioner (apati og mani) Temperatur Kognitive funktioner inkl. hukommelse - dvs. den fornuftsmæssige del af vores bevidste liv, at opfatte, forstå, vide Emotionelle funktioner Autonome nervesystem 8

9 Det klassiske autonome nervesystem forbinder hjernen med lever, gastrointestinalkanalen, pancreas, binyrer og fedtvæv. Dette nervesystem kan transmittere impulser i både udadgående og indadgående retning og deltager i væsentlig grad i reguleringen af blodsukker, fedtindhold i blodet samt den metaboliske homeostase. Hypotalamiske læsioner kan derfor give symptomer fra det autonome nervesystem og medføre hyperfagi med svær adipositas, abnorm legemstemperatur, søvnforstyrrelser og emotionelle ændringer. 2. Neuro-hypofysefunktioner Neurohypofysehormoner dannes i nerveceller i hypothalamus, antidiuretisk hormon (ADH) = arginin vasopressin (AVP) og oxytycin. Disse transporteres gennem nervetråde til hypofysebaglappen. ADH har en halveringstid i blodbanen på 5-10 minutter. ADH stimulerer sammen med CRH ACTH-afgiften. Den normale regulation af ADH foregår via osmo-, volumen- og baroreceptorer. ADH stimuleres også af såvel hypotalamisk som perifer syntetiseret angiotensin II. ADH er langt den væsentligste af kroppens vandregulatorer. Tørst Tørstcentret er sandsynligvis et separat center i den anterolaterale hypothalamus. Øget tørst udløses ved de samme mekanismer som udløser ADH-sekretionn, osmo-, volumen- og baroreceptorer samt cerebral Angiotensin-II. Tørsten nedsættes umiddelbart ved væskeindtagelse via den orofaryngeale refleksbue. Tørst udløses ved noget højere p-osmolalitet omkring 290 mmol/kg H2O end den plasmaosmolalitet, som er nødvendig for at stimulere ADH-afgiften (ca. 280 mmol/kg H 2 0). Cerebral eller neurogen diabetes insipidus (ADH-mangel) Ætiologi Primære: Idiopatisk Familiær Autosomal dominant Syndromet bestående af diabetes insipidus, diabetes mellitus, optisk atrofi og døvhed, en autosomal recessiv, arvelig sygdom (DIDMOAD) Sekundære: Traumer (kirurgisk eller hovedtraumer). På grund af den spredte lokalisation af neuronerne ses ofte et trefasemønster efter traume/operation: o Fase 1: Initialt udløses cerebralt ødem, nedsat vasopressinsekretion og dermed klassisk DI. o Fase 2: Efter timer aftager ødemet. De læderede neuroner afgiver deres vasopressin, hvilket fører til øget ADH-virkning på nyrerne (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH). Denne tilstand kan vare op til 10 dage. o Fase 3: Hvis vasopressinneuronerne degenererer, opstår der herefter permanent DI. Hvpotalamiske læsioner: Kraniofaryngeomer, germinomer og pinealomer er de hyppigste årsager. Germinomer kan være så små, at de ikke ses på MR-skanning initialt. Autoimmun lymfocytisk hypofysit og Langerhansk histiocytose er de hyppigste årsager til DI. På MR-skanningen ser man ofte fortykket stilk eller infundibulum (specielt under graviditet eller postpartum). Manglende posterior hypofysær hyperintensitet. Biopsi kan være nødvendig. Autoimmun lymfocytær hypofysitis (specielt under graviditet eller post partum) kan give CDI: MR kan vise en masse på hypofysens plads og/eller fortykket stilk. Langerhansk histiocytom og germinom er de hyppigste årsager til CDI hos børn og unge. Lumbalpunktur med bestemmelse af PHCG og undersøgelse for tumorceller kan være nødvendigt. 9

10 Graviditet: Placenta producerer en vasopressinase og øger dermed nedbrydningen af vasopressin. Dette kan give symptomer på DI, specielt hvis patienten har let nedsat ADH-afgift før svangerskabet. Denne tilstand er ofte ledsaget af påvirket leverfunktion. Årsagen kendes ikke. Medfødte defekter: Midtliniedefekter som f.eks. septo-optisk dysplasi, holoprosencefali, Kabuki-syndrom og familiær hypofysær hypoplasi kan inkludere DI. Endokrinopatier: Både hypokortisolæmi og hypotyreose kan nedsætte vandudskillelsen i nyrerne, sandsynligvis via nedsat koncentration af aquaporiner. Behandling af disse tilstande kan derfor resultere i DI. Symptomer De typiske symptomer ved ADH-mangel er tørst og polyuri op til ca. 22 liter i døgnet. Hvis patienten hindres i at drikke frit, opstår der en akut tilstand, hvor s-natrium stiger. S-natrium over mmol/1 kan ledsages af svær, irreversibel hjerneskade. Diagnostik Undersøgelsesprogrammet afhænger af diuresestørrelse og den kliniske mistanke til diabetes insipidus, alternativt psykogen polydipsi. Ved mistanke til psykogen polydipsi og diurese mindre end 4 liter/døgn udføres Registrering af væskeindtag og diuresemåling i hjemmet. Er diureserne større end 3 liter/døgn, foretages o Indlæggelse De to første indlæggelsesdøgn foretages: o Vægt x 2 dagl. kl og o Væsketal x 2 dagl. kl og o Væskeskema x 2 dagl og o Diuresemåling x 2 dagl og o Registrering af tørst på tørsteskema o UF og U-osm x 2 dagl og Hvis diagnosen DI er uafklaret, da tørsteprøve - konferencebeslutning. 10

11 fasteblodsukker, s-kalcium ion, s-tsh, s-t4 indeks, s-total T3, og der foretages ACTH-test. Diagnostiske kriterier Hvis du-volumen er < 2,5 1 og p-osmolalitet normal er det usandsynligt, at patienten har forstyrrelser i vandbalancen. Diagnosen diabetes insipidus er udelukket, hvis en morgenurin har u-vægtfylde > 1022 u-osmolalitet > 800 mosmol/kg og p-osmolalitet < 295 mosmol/kg (normalområde mosmol/kg) Diagnosen diabetes insipidus er stillet ved p-osmolalitet > 295 mosmol/kg samtidig med u-osmolalitet < 295 mosmol/kg Er diagnosen fortsat uafklaret, foretages tørsteprøve Øget tørst/polyuri efter hypofyseoperation De første 14 dage postoperativt (efter hypofyse-hypothalamusoperation) Drik for tørst, yderligere undersøgelse og behandling o Hvis væskeindtaget er stort > 4 l/døgn og/eller om natten o Hvis patienten har hypervolumesymptomer og/eller hyponatriæmi Behandling Når diagnosen ADH-mangel er stillet, påbegyndes behandling med Tabl. Minirin 0,1-0,5 mg/dagl. og ofte nasalspray [ig til natten. Dosis justeres efter du-volumen. Der er behov for tæt monitorering de første dage, fordi tørsten og dermed væskeindtagelsen ikke automatisk følger ændringen i du-volumen. Genetisk rådgivning (X-bunden, mænd) specielt hvis evt. datter til patient bliver gravid. Vasopressinresistent diabetes insipidus i graviditeten behandles med vasopressin i konventionelle doser. Langtidskontrol Behandlingseffekten vurderes ved at bestemme urin-volumen + vægtfylde + osmolalitet og s-kreatinin, s-natrium, s-kalium, s-osmolalitet samt at patienten udfylder tørsteskema. Man sigter mod en diurese, der ikke generer patientens nattesøvn og ved egentlig diabetes insipidus omkring 2 1. Ved læsioner i tørstcentret og let diabetes insipidus, gerne højere, op til 4 1 i døgnet. Patienter med hypofyseinsufficiens bør kontrolleres livslangt - mindst én gang årligt. Kontrollen omfatter vurdering af den givne behandling samt vurdering af evt. progression af insufficiens i andre akser. Nefrogen diabetes insipidus De hyppigste årsager er en blokering af ADH-effekten på tubuli eller blandingseffekter. Hyperkalcæmi Hypokaliæmi Hyperkortisolæmi Lithium, meticillin, amphotericin Uretral obstruktion, polycystisk nyresygdom, medullær cystisk nyresygdom, Sjögrens syndrom Psykogen polydipsi med vandige diureser Genetiske årsager: Dette kan skyldes en V2-receptordefekt, postreceptor dysfunktion eller aquaporin-2- proteindysfunktion. Medfødt X-bundet nefrogen DI: Tilstanden skyldes en mutation i genet for V2-receptoren. Ses langt overvejende hos drenge og debuterer tidligt. Er ofte ledsaget af intrakranielle forkalkninger af ukendt årsag. 11

12 Medfødt autosomal recessiv nefrogen DI: Skyldes forskellige mutationer i aquaporin-2-proteinet. Diagnostik Undersøgelserne følger retningslinierne for undersøgelse af cerebral eller neurogen diabetes insipidus. Behandling Korrektion af den underliggende nefrogene sygdom som hyperkalciæmi eller seponering af medicin vil medføre normalisering af nyrefunktionen efter nogle uger. Specifik behandling: Thiazid diuretika ved relativ nefrogen DI. SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion) og hyponatriæmi Hyponatriæmi skyldes næsten altid øget væskeretention dvs. overproduktion af ADH. Der forekommer hos visse patienter en blandingstilstand af øget natriumudskillelse og øget væskeretention, hvorimod øget ukorrigeret øget natriumudskillelse som eneste årsag til svær hyponatriæmi er meget sjælden. Ætiologi Årsagerne til øget ADH-afgift: Smerte, større operationer Emotionelt stress Kvalme, opkastninger Svær K + -mangel (virkning ukendt) Varme Psykiatriske lidelser Cerebral sygdom som hjernetumor, cerebralt infarkt, subaraknoidal blødning, meningoencephalitis, basisfrakturer Pulmonal sygdom Akut porfyri Medikamenter Tolbutamid øger ADH-afgift og ADH-effekten på nyrerne Carbamazepin, amitriptylin og thioridazin øger ADH-afgift Vincrisin, cyclofosfamid har neurotoksisk effekt Idiopatisk ADH-syntese/afgift hæmmes af atrial natriuretisk peptid (ANP), som også hæmmer effekten af ADH på nyrerne. Afgiften hæmmes også via en orofaryngeal refleks, hvor specielt indtagelse af kølige drikke stimulerer refleksbuen. Derudover hæmmes ADH-afgiften af: Alkoholindtagelse Undersøgelser: Ved hyponatriæmi, som er uafklaret, indlægges patienten til vurdering. Døgnet opdeles i to perioder og Der bestemmes: Vægt, u-volumen, u-vægtfylde, u-osmolalitet, S-kreatinin, s-natrium, s-kalium, s-osmolalitet min. morgen og aften, men afhængig af s-natriumniveauet. Patienterne udfylder tørsteskema. Hvis der er s-natrium < 120 påbegyndes væskerestriktion. Evt. natrium-infusion, tæt monitorering af natrium. Behandling: S-natrium må ikke øges mere end 8-10 mmol/døgn. Før man begynder korrektion af hyponatriæmi bør man overveje: Er hyponatriæmien udtryk for en hypoosmolær tilstand, eller er der mulighed for pseudohyponatriæmi? 12

13 Hvilken lidelse ligger til grund for den hypoosmolære tilstand og er der nedsat, normalt eller øget totalnatrium? S-Na + under 125 mmol/1 er en farlig tilstand, især hvis tilstanden indtræder akut (for eksempel postoperativ hyponatriæmi pga. overdreven anvendelse af natriumfri erstatningsvæske) Ubehandlet kronisk hyponatriæmi er mindre farlig, fordi cellerne til en vis grad har adapteret sig. Hurtig korrektion af især kronisk hyponatriæmi og specielt hos malnutrierede patienter og kroniske alkoholikere må betragtes som særlig farlig pga. risiko for osmotisk demyelinisering. Symptomatisk (akut) hyponatriæmi med S-Natrium < 125 mmol/1. Der tiistrædes en stigning i P-Natrium på 2,5 mmol pr time, indtil S-Natrium er over 125 mmol/1. Ved hypovolæmisk hyponatriæmi korrigeres med isotonisk NaCl. Skyldes hyponatriæmien overskud af vand er der risiko for ekstracellulær overhydrering ved indgift af natrium. Hos patineter med fungerende nyrer anvendes væskerestriktion og loopdiuretika for eksempel furosemid 40 mg intravenøst en eller flere gange afhængigt af resultatet. Natriumtabet, som løbende kan vurderes gennem måling af timediuresen, erstattes med isoton NaCl. Patienten bør kontrolleres med hyppige målinger af S-Na. Ved svær nyreinsufficiens kan dialysebehandling være nødvendig. Asymptomatisk (kronisk) hyponatriæmi med P-Natrium < 125 mmol/1 skal som hovedregel korrigeres langsomt. Ofte vil disse patienter præsentere sig med P-Natrium helt ned til

14 mmol/1 uden symptomer. Risikoen ved hurtig korrektion er dehydrering af hjerneceller og udvikling af den livstruende osmotiske demyelinisering. Skønnes intravenøs behandling nødvendig, korrigeres S-koncentrationen med maksimalt 8 mmol/1 pr. døgn. Bortset fra korrektionshastigheden er overvejelserne vedrørende behandlingsmøde som ved symptomatisk hyponatriæmi. Hyponatriæmi med S-Natrium > 125 mmol/i er som regel symptomløs. Hypovolæmiske tilstande korrigeres med isotonisk NaCl eller peroral tilførsel af natrium afhængig af deficits og den kliniske tilstand. Ved tilstande med normalt total-natrium, hvor der ofte er tale om hormonelle forstyrrelser (hypotyreoidisme, SIADH, glukokortikoidmangel) må grundlidelsen om muligt behandles. Ved lette tilfælde af SIADH er væskerestriktion ofte tilstrækkelig. Hos patienter med øget total-natrium er anvendelse af diuretika kombineret med behandling af grundlidelsen ofte nødvendig. 14

15 ANDRE HYPOTHALAMUSSYGDOMME Sygdomme i hypothalamus medfører ofte en abnorm hypofysehormonafgift. Hvis hypofysestilken læderes, medfører det en nedsat sekretion af alle hypofysehormonerne bortset fra prolaktinsek-retionen, som øges. Derudover vil der kunne ses en påvirkning af hypothalamus' specifikke funktioner. Symptomerne afhænger af den hypothalamiske læsion samt den hastighed, hvormed læsionen udvikler sig. Man kan se store (8 til 10 cm i diameter) langsomt voksende hypofyseadenomer og kraniofaryngeomer, som kun giver beskedne symptomer og mindre tumorer med hurtig vækst, som medfører massive symptomer. Ætiologi Neoplasmer (hypofyseadenom, kraniofaryngeom, Rathske's poche cyste), metastase (ofte lunge- eller brystcancer) meningeom, gliom, astrocytom, chordom, neurofibrom, lipom, hamartom, teratom, germinalcelle tumor, lymfom Histiocytosis X Vaskulære sygdomme (aneurisme, vasculitis) Infektioner (tuberkulose, meningitis, viral encephalitis) Granulomer (sarkoidose, Wegners granulomatose) Fysisk påvirkning (strålebehandling, operation, hovedtraume) Andre (hæmokromatose, medikamenter) Hamartomer og gangliocytomer kan producere GHRH (gigantisme, akromegali), GnRH (for tidlig pubertet) eller CRH (Cushing's Syndrom). Symptomer. Hypothalamiske læsioner kan medføre symptomer fra alle hypothalamiske centre. Hormonelt vil der oftest være lettere hyperprolaktinæmi og varierende grad af adeno- og neurohypofyseinsufficiens. Undersøgelser. Patienterne skal undersøges for hypofyseinsufficiens, og for morfologiske forandringer ved MRskanning og syn- og synsfelt. Der findes flere databaser for sjældne syndromer (POSSUM, London Dysmorphology Database (LDDB) samt Online Mendelian Inheritance in Man - OMIM). Spørg evt. Thomas Hertel, afdeling H. Syndromer uden påviselig neurolæsion IHH: Idiopatisk hypogonadotrof hypogonadisme, herunder Kallmanns syndrom. KALLMANNS SYNDROM (hypogonadotrop hypogonadisme) Dette syndrom findes både hos mænd og kvinder med familiær ophobning. Oftest som X-bunden dominant arvegang, men autosomal recessiv arvegang er også beskrevet. I den X-bundne form skyldes det en mutation i KAL-1 genet på X-kromosomet der koder for anosmin - en migrationsfaktor for GnRH neuronerne og de olfaktoriske celler. Den autosomalt recessive form skyldes en "loss-of-function" mutation i FGFR-1 genet. Patienterne præsenterer sig oftest med hypogonadisme omkring puberteten. Der kan være andre udviklingsdefekter som hareskår, ganespalte, unilateral nyreagenesi. En tredjedel af mændene har manglende descendens af testes. 15

16 Diagnosen stilles ved påvisning af nedsat s-lh, s-fsh, s-testosteron (mænd), nedsat S-østradiol / amenorrhé (kvinder) og manglende lugtesans. Desuden findes normal CT/MR-skanning af hypofyse-hypothalamus. Sygdommen skyldes manglende GnRH-sekretion. Behandling: se hypogonadisme. FROELICH SYNDROM (dystrophia adiposogenitalis) Kombination af adipositas, hypogonadisme, nanismus, diabetes insipidus og forstyrrelser i temperaturregulationen. LAURENCE-MOON SYNDROM En arvelig sygdom der afficerer flere organer. Er karakteriseret ved fedme (80 %), hypogonadotrop hypogonadisme (75 % af mændene og 50 % af kvinderne) eller hypergonadotrop hypogonadisme, samtidig let til moderat intellektuel retardering, retina degeneration, som fører til typisk eller atypisk retinitis pigmentosa hos 90 %. Derudover har de en spastisk paraplegi. BARDET-B1EDL SYNDROM (BBS-1,2,4,6,7,8) Et heterogent syndrom der ligner Lawrence-Moon syndrom, med mental retardering, retinitis pigmentosa, adipositas, hypogenitalisme, de har dog ikke spastisk paraplegi, men derimod polydaktyli. Arvegangen formodes at være autosomal recessiv. De kan have abnorm nyrestruktur og risiko for nedsat nyrefunktion. NOONANS SYNDROM Dette er hos nogle en arvelig sygdom med autosomal dominant arvegang, men optræder oftest sporadisk. Op mod 50 % af patienter med Noonan syndrom har en defekt i PTPN11 genet som koder for SHP2 - en nonreceptor protein tyrosin phosphatase. Patienterne har følgende Turner-syndrom-lignende fremtoning: Vækst: Genitalia: Facies: Ca. 50 % er små med reduceret længdevækst efter fødslen. Oftest lille penis og kryptorkisme med infertilitet. Lille maxil og lille mandibel, hvorved de får en mund formet som en trekant, derudover hyperteleorisme (bred næserod og stor afstand mellem øjnene), ptose, udstående ører, som er tykke, lavtsiddende og posteriort roterede. Myopi, kerato-conus, strabismus, nystagmus. Nakke: Thorax: Øvr. skelet: Hjerte: Nakken er fortykket og ca. 50 % har en lav hårlinie. Der ses pecrus excavatum eller pectus carinatum. Cubitus valgus. Hjertesygdomme findes hos %, hyppigst valvulær pulmonal stehose evt. kombineret med septaldefekt. Andet: CNS: Der kan ses lymfangiektatisk ødem af hænder og fødder. Ca. 25 % er mentalt retarderede. ALSTRØM-HALLGRENS SYNDROM Sygdommen, der skyldes defekt i ALMS-1 genet, er karakteriseret ved adipositas, retina degeneration med blindhed, døvhed og diabetes insipidus. Patienterne kan have en speciel form for primær hypogonadisme med 16

17 normale sekundære kønskarakterer til trods for små testikler, lav s-testosteron og høje s-gonadotropiner. Kvinderne har påvirket gonadefunktion med uregel 17

18 mæssige menstruationer. Derudover kan der være forhøjet triglycerid, urat og acanthosis nigricans. PRADER-WILLI SYNDROM Hyppigheden: 1: fødsler. Dette syndrom, der er dominant arveligt, optræder langt overvejende sporadisk (pga. infertilitet hos afficerede individer). Syndromet afficerer flere organer. Op mod 70 % af patienter med det typiske kliniske billede har en deletion af eller mutation i den aktive paternelle del på den lange arm på kromosom 15 (15qll-ql3). Den resterende del har uniparental disomi fra moderen, som undertrykker de kritiske gener fra faderen. Vigtigste kriterier er: Hypogonadisme med skrotal hypoplasi, kryptorkisme og lille penis. Forsinket pubertet Hypotoni som spæd Hyperfagi og adipositas - Mental retardering, IQ fra Abnormt ansigt med smal bifrontal diameter, mandelformede øjne og smal mund med tynd overlæbe. Mindre vigtige kriterier er: Søvnforstyrrelser med søvnapnø Vækstretardering Små hænder og fødder Artikulationsproblemer Adfærdsproblemer som raserianfald, tvangshandlinger, kværulerende, persevererende Osteoporose (Se i øvrigt papir udfærdiget af Landsforeningen for PWS, findes hos sekretær Lone Tornhøj Krogh eller Center for små Handicap: Hyperprolaktinæmi Ætiologi Fysiologisk Svært psykisk/fysisk stress Prøver taget tidligt om morgen, idet s-prolaktin udviser en døgnrytme med højeste værdier i forbindelse med søvn max mikrogram/l Under svangerskabet stigende til i gennemsnit 300 mikrogram/l Amning, specielt de første 4 uger med stigninger op til omkring 100 mikrogram/l i forbindelse med amning Patologisk Idiopatisk hyperprolaktinæmi. Definition: Patienter, hvor der ved MR-skanning ikke kan påvises adenomer og der ikke kan påvises anden årsag til hyperprolaktinæmi. Årsag: kan skyldes høj serumkoncentration af PRL-IgG-komplekser, dvs. ikke biologisk aktivt prolaktin - makroprolaktin. Det kan også skyldes dopaminmangel i hypothalamus. Hypotalamiske sygdomme som f.eks. kraniofaryngeom, gliom, sarkoidose, TB, kraniel strålebehandling, andre. Hypofysestilklæsion: Oftest ikke secernerende hypofysetumorer, som trykker på hypofysestilken. Ses også efter hovedtraumer og ved direkte kirurgisk læsion. o Hypofysesygdomme o Prolaktinomer Akromegali, blandingstumorer, PRL, GH-PRL-adenomer, Cushing's disease, non-secernerende hypofyseadenomer, intrasellære cyster, intracellært germinom, intracellært meningeom 18

19 Neurogen, bryststimulation, læsioner i brystregionen, som herpes Zoster Andre årsager: hypotyreoidisme, nyreinsufficiens, levercirrose Medicamina o Dopaminantagonister, Haloperidol, Risperdal, Metroclopramid, Sulpirid, Domperidon, a-methyldopa etc. o Østrogener o Cimetidin (intravenøst) o serotonin re-uptake-hæmmere o opiater Et stort problem er medicinsk induceret hyperprolaktinæmi, specielt anvendelse af antipsychotica og antidepressiva. Ved fortsat forhøjet prolaktinniveau skal der foretages MR-skanning af hypofysen med kontrast. Dopaminagonist-behandling kombineret med neuroleptika kan forsøges efter aftale og i tæt samarbejde med patientens psykiater. Symptomer Præmenopausale kvinder o Oligomenoré/amenoré samt infertilitet o Galaktoré 30-80% Postmenopausale kvinder o Tumortryksymptomer i form af hovedpine, syns- og synsfeltsdefekt og hypofyse-insufficiens Mænd o Impotens og infertilitet o Tumortryksymptomer som hovedpine, syns- og synsfeltsdefekt og hypofyse-insufficiens Undersøgelser Indikation for bestemmelse af s-prolaktin, hvor blodprøven tages min. 2 timer efter opvågning. Hypofyse-/hypothalamuslidelser: o Alle kvinder med infertilitet og/eller menstruationsforstyrrelse samt galaktoré o Impotente mænd med nedsat s-testosteron o Hypotyreose uden forhøjet TSH o Hirsutisme Ved forhøjet prolaktin bestilles prolaktin og makroprolaktin. s-igfl Ved forhøjet s-igfl og/eller klinisk mistanke om akromegali foretages yderligere undersøgelser som angivet. s-fsh, s-lh, s-østradiol (kvinder), s-lh, s-androgenstatus (mænd) s-tsh, s-t3, s-t4, s-t3 reaktion s-a-subunit Kort ACTH-test og ACTH ved makroadenom eller mistanke om hypofysær binyrebarkinsufficiens Mistanke om MEN: s-calcium ion, s-pth, s-androgenstatus, u-kortisol, s-gastrin Overvej DEXA-skanning mhp. lav BMD/osteoporose Billeddiagnostik MR-skanning af hypofyse/hypothalamus med og uden kontrast Prolaktinomer inddeles efter størrelse i: Makroadenomer > 10 mm i diameter Mikroprolaktinomer < 10 mm i diameter > 4 mm Mesoadenomer < 4 mm i diameter Vækstpotentialet er delvist relateret til størrelsen. Makroadenomer har størst vækstpotentiale. Behandling Indikation for behandling Idiopatisk hyperprolaktinæmi: Ved manglende symptomer på overproduktion er indikationen relativ og skal diskuteres med patienten. Prolaktinom. Primær behandling er medicinsk % responderer med normalisering af prolaktin på behandlingen. Respons defineres som normalisering af prolaktin og ^50% reduktion af adenomet. Ved makroprolaktinomer forbedres syns- og synsfelt hos 90%. 71% viser skrumpning over 25% indenfor et år. 60% viser forbedring eller normalisering af hypofysefunktion. Første valgsbehandling er Cabergolin (Dostinex) cabaser. Andet valg er Bromocriptin (Pariodel). Cabergolin har færre bivirkninger og er mere effektivt. 19

20 Dosering af Cabergolin (Dostinex): Der startes med 0,25 mg/uge. Max.dosis er 0,5 mg/dagl. Normal dosis for mikroprolaktinomer er 0,25-0,50 mg/uge. Bromocriptin (Pariodel): Anvendes primært ved graviditet, idet der er langtidserfaring med dette præparat, hvilket der ikke er med Dostinex. Der er dog ikke noget, der peger på, at Dostinex ikke kan anvendes ved graviditet. Der begyndes med lille dosis, ofte 1,25 mg til natten, stigende med 1,25 mg hver 3. dag. Senere dosisøgning foretages efter s- prolaktinbestemmelse med min. 4-6 ugers mellemrum. Vedligeholdelsesdosis ligger mellem 2,5 og 7,5 mg. Vurdering af behandlingsresultat Primært: Klinisk vurdering af galaktoré, menstruation og potens. Ved behandling af makroprolaktinomer vurderes synsfelt tæt, dvs. en gang hver uge til hver måned, indtil synsfeltet er normalt eller stabilt. Dosis justeres til s-prolaktin ligger i normalområdet. Biokemisk kontrol efter 3, 6 og 12 måneder samt efter behov. S-LH, s-fsh, s-østradiol (kvinder), s-lh, s-testosteron (mænd). Derudover kontrol af hypofysefunktion, hvis der har været hypofyseinsufficiens. MR-skanning ved makroprolaktinom efter 6-12 måneder. Langtidskontrol: Patienter uden tumor. Efter påbegyndt medicinsk behandling udføres status på patienter efter behov, afhængig af klinikken, dog senest efter 3 måneder. Videre kontrol afhængig af symptomer og behandlingseffekt, dog min. hver 6. måned. Følges min. 3 år mhp. tumorudvikling. Ingen behov for ekstra kontrol ved graviditet. Mikroprolaktinomer: Der kræves livslang kontrol. Forsøg seponering af behandling efter 2-3 år. Efter graviditet vurderes patienten, om prolaktin er normaliseret, og symptomer og tumor svundet. Mesoadenomer med hypoprolaktinæmi, hvor s-prolaktin er normaliseret, skal efter 2 års behandling forsøges seponeret. Følges min. 5 år efter normalisering af symptomer og tumorsvind. Hyperprolaktinæmi og mesoadenom efter menopausen er behandlingsmæssigt ikke endeligt afklaret. Har patienten ikke galaktoré, kan man vælge ikke at behandle. Tumor skal så følges. De første år med MR-skanning hvert 2. år, siden efter behov. Makroprolaktinomer: Patienterne undersøges i stabil fase hver måned med: Klinisk undersøgelse Basal s-prolaktin, evt. undersøgelse for hypofyseinsufficiens Kontrol MR-skanning ved stigende prolaktin og/eller tumortryksymptomer Øjenlægeundersøgelse med syn og synsfelt årligt Kontrol efter operation: Undersøges for hypofyseinsufficiens. Øjenundersøgelse inkl. perimetri samt vurdering af evt. kirurgiske komplikationer Kontrol MR-skanning efter 6 måneder Graviditet og prolaktinom (skal konfereres) Ved planlægning af graviditet vælges primært bromocriptin. TT4 skal være højt normalt evt. eltroxinbehandling op til graviditeten og 25% øgning i begyndelsen af graviditeten. Pt. bør ikke blive gravid de første 3 cycli. Mikroadenom: < 3% får problemer i graviditeten. Specielt ser det ud til, at mesoadenomer er uden komplikationer. Ved mesoadenomer og mikroadenomer: Stop dopamin-agonistbehandling Hvis medicinsk behandling er nødvendig (tumortryk) er Bromocriptin velundersøgt til behandling af gravide Syns- og synsfeltsundersøgelse hver 2. måned Makroadenomer: Omkring 25% vil ubehandlet få påvirket syn og synsfelt i graviditeten. Dopamin-agonistbehandling bør fortsættes Det sikreste er at skifte fra Cabergolin til Bromocriptin. Syns- og synsfeltsundersøgelse hver 2. måned sammen med ambulante vurderinger S-prolaktinbestemmelse hver 2. måned. Stærkt stigende s-prolaktin giver mistanke om tumorvækst 20

21 Hyperprolaktinæmi-udredning S-PRL, forhøjet o Undersøgelse for graviditet, hypertyreose, medicin og andre årsager Hvis ja, yderligere undersøgelse/behandling svarende til vanlige principper MR-skanning o Ingen tumor Funktionelt, hypotalamisk, meget sjældent ektopisk (lunge, ovarie) o Makroadenom S-PRL > 200 )jg/l sandsynligvis PRL-adenom Glukosebelastning (akromegali) Undersøg for hypofyseinsufficiens og syn/synsfeltsundersøgelse Behandling af tumor/symptomer/hypofyseinsufficiens o Mikroadenom Glukosebelastning (akromegali) Bestem s-igf-1, s-a-subunit, s-lh, s-fsh, s-e 2 (Kv), s-androgenstatus (M) Behandling af symptomer 21

22 AKROMEGALI Ætiologi Næsten altid (99%) forårsaget af et hypofyseadenom Tumor producerer GH eller GH og prolaktin (PRL) eller GH + TSH eller GH + PRL + TSH. Sjældent skyldes akromegali dannelsen af GH eller GHRH fra ektopiske tumorer, i så fald oftest et karcinoid eller småcellet lungekarcinom. Symptomer Forgrovede ansigtstræk, forstørret ossa supraorbitale, næse, læber, kæbeparti, stakittænder Makroglossi. Spadelignende hænder, fødder. Må skifte handskenummer og skonummer. Hovedpine, træthed, paræstesier, myopati og karpaltunnelsyndrom. Ofte artrosegener. Huden fortykket og forgrovet, forstørrede sved- og talgkirtler Sveder meget, oftest om natten. Associerede lidelser, som man bør være opmærksom på: Diabetes mellitus Hypertensio arterialis Hjertelidelse Colonpolypper Søvnapnø Struma Undersøgelse ved mistanke om akromegali Peroral glukosebelastning (akromegali) s-igf-1 Forhøjet s-gh ses ved diabetes mellitus, inanition og uræmi. Ved DM: Basal GH og IGF-I-profil. Diagnostiske kriterier (s-gh: l ig = l,59mu/l) Sikker akromegali: Forhøjet S-IGF-1 og S-GH > 2 mu/1 (DELFIA assay, OUH) ved glukosebelastning. Mulig akromegali: Normal eller forhøjet S-IGF-1 og S-GH > 1,0 mu/1 (DELFIA assay, OUH) ved glukosebelastning. Normal: Normal S-IGF-1 og S-GH < 1,0 mu/1 (DELFIA assay, OUH) ved glukosebelastning. Er diagnosen akromegali bekræftet, foretages følgende undersøgelser: 2. Undersøgelser for anden hormonel hyper- og hypoproduktion S-prolaktin. S-FSH, s-lh, s-østradiol Î, androgenstatus o\ S-TSH, s- T4, s-t3, s-t3-test. Kort synacthentest, ACTH. S- calcium ioniseret, s-pth. 3. Billeddiagnostik MR-skanning af hypofyse med kontrast. Evt. røntgen af thorax. Oftalmologisk 4. undersøgelse Synsfelt bedømt ved octopusperimetri, visusbestemmelse, oftalmoskopi. Øvrige 5. undersøgelser Ekg, BT, fastende BG, lipidprofil, og ved forhøjet BT efter almen indikation ekkokardiografi Ringstørrelse på 4. højre finger (dominante hånd) Behandling 22

23 Transsphenoidal adenomfjernelse Med henblik på at reducere tumor størrelse og hormonproduktion Ved invasivt voksende adenomer er behandling ikke kurativ og må ofte suppleres med anden behandling. Strålebehandling Ofte effektiv til at reducere tumorstørelse og hormonproduktion Virkningen er langsomt indsættende - ofte over år (op til 10 år) Medfører ofte panhypopituitarisme Risikoen for cerebrovaskulær sygdom øges Medicinsk behandling. Sandostatin LAR/Lanreotid Autogel reducerer GH-koncentrationen hos de fleste patienter med akromegali, men kan kun normalisere GH hos op til halvdelen. Desuden disponerer behandlingen til galdesten hos 10-20%. Pegvisomantbehandling overvejes til non-responders. Ved akromegali tilrådes følgende kombination af behandlinger. Rækkefølgen kan dog ændres afhængig af alder og evt. fertilitetsønske: 1. Transsphenoidal operation. Evt. reoperation - sjældent indiceret. 2. Sandostatinanalog. Octreotid (Sandostatin LAR mg i.m./28 dag) eller Lanreotid Autogel mg dybt s.c. hver 28. dag. 3. Dopamin-D2-agonist. Carbergonlin (Dostinex, dosis op til 0,5 mg dagligt). Ved graviditet foretrækkes Bromokriptin. 4. Dostinex (Bromokriptin) + Octreotid. 5. Evt. Pegvisomantbehandling 6. Evt. kombinationsbehandling med Sandostatin LAR/Lanreotide Autogel og Pegvisomant 15 mg x 2/uge. 7. Strålebehandling, foretages tidligst 1 år efter operation Vurdering af behandlingsresultat Livslang kontrol pga. risiko for recidiv S-GH under glukosebelastning < 1,0 mu/1, OUH eller væksthormonprofil med mindst en s-gh-værdi < 1,0 mu/1 Normalisering af s-igf-1 Postoperativ kontrol 4-6 uger, 12 måneder og herefter en gang årligt de første 10 år. Der indgår: Klinisk vurdering inkl. ringstørrelse på højre 4. finer Biokemisk vurdering Glukosebelastning med s-gh-bestemmelse s-prl, s- IGF-1 lipidprofil, EKG, BT MR-skaning af hypofysen Øj enundersøgelse Evt. fuld hypofysestatus Evt. ekkokardiografi og koloskopi Langtidskontrol Årlige kontroller i min. 10 år. Væksthormonprofil, s-igf-1 Undersøgelse for hypofyseinsufficiens Er der behov for neuropsykologisk vurdering? Udredning for søvnapnø Ekkokardiografi, artrosegener, DM, galdesten (somatostatinbehandling) MR-skanning ved behov Øjenundersøgelse afhængigt af resttumor og vækstpotentiale 23

24 KLINISK NON-SECERNERENDE HYPOFYSEADENOM / INCIDENTALOM Pituitær apopleksi Op til 10% af patienter med makro-hypofyseadenom har pituitær apopleksi på diagnosetidspunktet. Pituitær apopleksi er en akut tilstand, der kan forveksles med meningitis eller subaraknoidal blødning. Patienten skal tilses akut, der skal foretages akut øjenundersøgelsen, akut CT-skanning af cerebrum/mrskanning af cerebrum, akutte blodprøver inkl. livsvigtig prolaktin, hypofysestatus, elektrolytstatus. Patienten skal observeres for udvikling af diabetes insipidus. Om muligt foretages synachtentest. Pt. sættes i i.v.-solu-cortef-behandling initielt 100 mg x 4 i.v. pr. døgn. Dosis afhængig af klinik. Neurokirurgisk bagvagt tilkaldes og der skal evt. foretages operation indenfor 24 timer, pt. skal faste og der skal tages relevante blodprøver mhp. herpå. Klinisk non-secernerende hypofyseadenom Et klinisk non-secernerende hypofyseadenom kan defineres som et adenom, der ikke medfører forhøjet serumkoncentration af ACTH, GH, PRL eller TSH samt disses perifere hormoner, og som ikke medfører det tilsvarende kliniske billede. Enkelte patienter med hypersekretion af LH/TSH og a-subunit behandles med somatostatin-analog af dopamin- D2-agonist. Grænsen mellem de to adenomtyper, hormonsecernerende og klinisk non-secernerende hypofyseadenom, er ikke altid entydig. Dette gælder specielt TSH og PRL-secernerende adenomer. TSH-sekretionen giver sjældent anledning til hyperthyreose. Ved serumniveauer af PRL < 200 p.g/1 kan det påviste adenom være klinisk nonsecernerende hypofyseadenom, eftersom det forhøjede s-prl-niveau sandsynligvis skyldes tryk på hypofysestilken. Ætiologi Denne er ukendt. Symptomer Klinisk non-secernerende hypofyseadenomer præsenterer sig ved tumortryksymptomer, eftersom de ikke giver kliniske tegn på hormon-hypersekretion. Diagnosen stilles ofte sent. - Synspåvirkning: Den klassiske synsfeltpåvirkning er tryk på chiasma opticum, der giver bitemporal hemianopsi (skyklapsyn). - Hovedpine - Hypofyseinsufficiens Symptomer % Undersøeeiser Synsforstyrrelser 56 Synsfeltsundersøgelse Gonade funktionsnedsættelse 45 Nedsat kønshormonkoncentration Lavt stofskifte 24 Nedsat T4-indeks B inyrebarkdys funktion 18 Nedsat ACTH-kortisol Pituitær apopleksi 10 Differentialdiagnoser ved MR-skanning af hypofyse - hypothalamus Hypofyseadenom o T2-vægtet billede mindre end 50% af hyperintens o Konstrast hypointense o Hvis hæmoragi hyperintense Ratsge Posche cyste o T2-vægtet billede. Hvis væsken har samme densitet som CSF, ses hyperintenst signal o Konstrast. Kun cystevæggen ses som en tynd kapsel 24

25 o Bemærkninger: Karakteristisk er der ingen kalcifikationer ved CT-skanning Kraniofaryngeom o T2-vægtet billede. Solide dele ses hyperintense o Konstrast. Som ovenfor. o Bemærkninger: Cystevæggen viser øget intensitet. CT er bedst for at afsløre forkalkninger (80% i barndommen, 50% hos voksne) Hypophysitis o Kontrast. Øget intensitet o Bemærkninger: Oftest peripartum o Fortykket stilk Sarkoidose o T2-vægtet billede. Variabel intensitet o Kontrast. Øget intensitet o Bemærkninger: Oftest fortykket hypofysestilk. Ofte liptomeningeal opladning Histiocytosis X o T2-vægtet billede. Hyperintenst o Kontrast. Øget intensitet o Bemærkninger: CT af kraniet vil ofte vise knoglesygdom Meningeomer o T2-vægtet billede, isointenst o Konstrast. Tæt, homogen opladning o Bemærkninger: Læsionen er ikke relateret til hypofysen. Ofte ses hyperostosis af tilstødende knogle. Hvis der er parasellær udbredning, er der ofte tryk på a. carotis. Oftalmologisk undersøgelse Synsfelt bedømt ved perimetri, visusbestemmelse og oftalmoskopi, bør foretages akut/subakut ved påvisning af suprasellært hypofyseadenom. Ved mistanke om synspåvirkning: Akut Undersøgelse for hormonel overproduktion Altid: S-prolaktin, ved synspåvirkning - akut. Vagthavende KKA kontaktes. Glukosebelastning med GH-bestemmelse og s-igf-1 Ved klinisk mistanke om Mb. Cushing Urincortisol x 2 S-FSH, s-lh, -subunit, s-østradiol, s-testosteron, a-subunit S-TSH, s- T3, s-t4, s-t3-test Synachten-test og ACTH Ca ++ Diagnosen kan være vanskelig overfor andre tumorer/sygdomme i området. Det drejer sig om: Kraniofaryngeom Metastase Histiocytose Intrasellært gliom Meningeom Aneurisme Lymfocytær hypofysitis Diagnostiske kriterier Intrasellær tumor evt. med ekstrasellær udbredning, uden kliniske eller biokemiske tegn til hormon-overproduktion bortset fra evt. forhøjet s-prolaktin < 200 ug/1 (svarer til ca. 10 x øvre normalgrænse) og hvor billeddiagnostik ikke giver mistanke om anden lidelse. Disse kriterier udelukker dog ikke prolaktinom. 25

26 Producerer tumor LH, FSH og/eller a-subunit, vil der i forhold til østrogenindholdet hos kvinder og testosteronindholdet hos mænd være en forhøjet basalværdi af disse hormoner. Undersøgelse for hypofyseinsufficiens Patienter med symptomer på og/eller tumorstørrelse, som kan medføre hypofyseinsufficiens, skal have foretaget yderligere undersøgelser for dette. Behandling De principielle mål for kirurgisk behandling af patienter med klinisk non-secernerende hypofyseadenomer er at: afhjælpe tryksymptomer - synet hindre yderligere udbredning af tumor. Makroadenomer (adenomer 1 cm) med suprasellar udbredning og tryksymptomer) vil oftest give indikation for behandling. Behandlingen vil være kirurgisk. Strålebehandling anvendes aldrig primært (sjældent), medicinsk behandling kan i nogle tilfælde komme på tale. Den medicinske behandling er på det eksperimentelle stade. Mikroadenomer (adenomer < 1 cm) og makroadenomer uden synsforstyrrelser eller andre tryksymptomer, kræver som regel kontrol hvert Vz år til én gang årligt. Valget af evt. behandling afhænger af adenomets størrelse og vækst, udbredning og patientens alder. Operation Indikation for kirurgisk behandling af klinisk non-secernerende hypofyseadenomer er tumortryk-symptomer eller pituitær apopleksi. Transsphenoidal operation er den i dag mest anvendte operationsform. Eneste indikation for transkraniel operation er en så betydelig størrelse og udbredning, at adenomet ikke vil kunne nås ved transsphenoidal adgang. Efter transsphenoidal operation af klinisk non-secernerende hypofyseadenom uden efterfølgende strålebehandling ses bedret syn hos 74% - 79% og bedret hypofysefunktion hos 6% - 20%. Permanent diabetes insipidus ses hos 5%. Tumorrecidiv/progression af restadenom ses hos mindst 10% efter 5 år, min. 20% efter 10 år og min. 60% efter 15 år. Anvendelse af den transsphenoidale operationsteknik har reduceret komplikations- og mortalitetsraterne. Strålebehandling Strålebehandling kan anvendes, når tumor har vist vækst efter operation. De umiddelbare bivirkninger ved strålebehandling er kvalme, opkastninger, almen utilpashed, lokalt hårtab og hudirritation. Der er behov for øgning af hydrocortison hos patienter med sekundær binyrebarkinsufficiens. Senere kan opstå synspåvirkning, hypotalamiske symptomer. Der er øget risiko for cerebrovaskulær sygdom og for kognitiv deficit. Hypofyseinsufficiens er obligatorisk Vz til 6-7 år efter behandlingen. Bivirkningerne må vægtes i forhold til de risici, der er forbundet med en eventuel reoperation. Observation og vurdering af behandlingsresultat Opererede Under indlæggelse: Tæt klinisk kontrol med temp., puls og BT x 3 pr. døgn Monitorering af udvikling af diabetes insipidus (se udredning herfor) Vurdering af rhinorrhea Ved febrilia altid overvej CNS-infektion - lumbalpunktur foruden sædvanlig fokusjagt Der kan være cikatrice på femur Hypofysestatus og elektrolytstatus ved overflyttelsen. HUSK! Ændring i hydrokortison afhængigt af klinisk tilstand, febrilia etc. Inden udskrivelse: Øjenundersøgelse Binyrebarksinsufficiens undersøges tidligst 4 uger postoperativt, hvor der foretages synachtentest (+ACTH) Alle patienter bør postoperativt substitueres med Hydrokortison, oftest 26