MidtEPJ E-journal. Kontakter Diagnoser Forløb Notater Epikriser (efter RM8) Hvad indberetter vi? 2

Transkript

1 EPJ og e-journal i Region Midtjylland Else Glenthøj Sanogo, EPJ Produkter Bjørn Gregers Andreasen, It-Stab EPJ messen 16. januar 2012

2 MidtEPJ E-journal Hvad indberetter vi? Kontakter Diagnoser Forløb Notater Epikriser (efter RM8) 2

3 Notater, der indberettes = Kategorier i Læs Journal for læger

4 SFI er af generel karakter Generelle Anamnese Journalnotat Objektivt TOKS Notater etc. Eksempler ikke udtømmende

5 Eksempler på Notater Notater\.Aktuelt Notater\.Allergi Notater\.AndreBelastninger Notater\.Diaetist Notater\.Ekspositioner Notater\.Farmaceutnotat Notater\.IndikationForPlanlagtOperationUndersoegelse Notater\.Journalnotat Notater\.Konference Notater\.Konklusion Notater\.LogopaedNotat Notater\.LungekonferenceBeslutning etc.

6 Specialerelaterede SFI er ArbejdsMedicinsk Gynækologi Hæmatologi Hepatologi Intensiv Kardiologi Kirurgi etc. Eksempler ikke udtømmende

7 Eksempler på specialespecifikke SFI er Onkologi\.ASAOnko Onkologi\.AktStatAllergi Onkologi\.AktStatAndenBivirkning Onkologi\.AktStatAnorexia Onkologi\.AktStatBloedning Onkologi\.AktStatDyspnoe Onkologi\.AktStatFeber Onkologi\.AktStatFebrilNeutropeni Onkologi\.AktStatHaartab etc.

8 Udfordringer Sammen med indberetning af forløbene fra journalen til e-journal kommer sks-koderne med, men uden indhold. De samme koder er med som notater, med indhold, fx en operationsbeskrivelse, men der er også mange tomme notater med, da mange af koderne kun er brugt til indberetning uden indhold i resultatet Notater i EPJ er ikke kontaktrelaterede virker rodet for bruger. Hvordan vedligeholder vi kategorivalg til E-journal?

9 Dataleverandører 9

10 Hvem kan se hvad? Klinikere Borgere (med 14 dages forsinkelse) Notater fra hospitaler i Region Midt er ikke tilgængelige for borgere, hvis de er ældre end 1. september

11 Borgerens Min log 11

12 Aktindsigt, Sundhedsloven» 37. Den, om hvis helbredsforhold der er udarbejdet patientjournaler m.v., har på anmodning ret til aktindsigt heri. Patienten har endvidere på anmodning ret til på en let forståelig måde at få meddelelse om, hvilke oplysninger der behandles i patientjournalen m.v. efter 1. pkt., formålet hermed, kategorierne af modtagere af oplysningerne og tilgængelig information om, hvorfra disse oplysninger stammer. Stk. 2. En forældremyndighedsindehavers adgang til aktindsigt i en mindreårigs patientjournal m.v. efter stk. 1, jf. 14, kan begrænses, i det omfang forældremyndighedsindehaverens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den mindreårige. Stk. 3. For optegnelser journalført før den 1. januar 2010 kan retten efter stk. 1 begrænses, i det omfang patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser. 38. Den myndighed, institution eller sundhedsperson, der har ansvaret for patientjournalerne m.v., afgør inden 10 dage efter patientens anmodning, om retten til aktindsigt skal begrænses efter 37, stk. 2 og 3. Er anmodningen ikke imødekommet inden 10 dage, skal myndigheden, institutionen eller sundhedspersonen underrette patienten om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge. Stk. 2. Aktindsigt kan enten gives elektronisk, eller ved at der gives adgang til gennemsyn af patientjournalen m.v. på stedet eller udleveres en afskrift eller kopi. Stk. 3. I de tilfælde, hvor en sundhedsperson efter stk. 1 og 2 er tillagt beføjelser, påhviler det overordnede ansvar for, at aktindsigt meddeles i overensstemmelse med loven, den driftsansvarlige myndighed.«12

13 Nægtet videregivelse, Sundhedsloven» 41. Med patientens samtykke kan sundhedspersoner videregive oplysninger til andre sundhedspersoner om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger i forbindelse med behandling af patienten eller behandling af andre patienter. Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientens samtykke ske, når 1) det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov, 2) videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat i sygehusvæsenet, til patientens alment praktiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist patienten til sygehusbehandling, 3) videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat på privatejet sygehus, klinik m.v., til de i nr. 2 nævnte læger, når behandlingen er ydet efter aftale med et regionsråd eller en kommunalbestyrelse i henhold til denne lov Stk. 3. Patienten kan frabede sig, at oplysninger efter stk. 2, nr. 1-3, videregives.» 16, Stk. 4. Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal tillige omfatte oplysninger om mulige konsekvenser for behandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger, hvis patienten frabeder sig videregivelse eller indhentning af helbredsoplysninger m.v. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. 13

14 Nægtet videregivelse, proces Patienten kontakter afdelingen En læge giver patienten den lovpligtige orientering Såfremt patienten fastholder sit ønske, giver lægen besked til om at nægte videregivelse Den ansvarlige lukker for videregivelse 14

15 Regional anvendelse af e-journal Brugen af e-journal er støt stigende. Region Midtjyllands sundhedspersoner står på landsplan for omkring 60% af alle opslag. Der er på landsplan omkring opslag fra patienter om måneden Praksislæger foretog ca. 600 opslag i december på landsplan. 15

16 e-journal til Sundhedsjournal e-journal bliver blot én blandt mange kilder i samme overblik Kilder: -e-journal -p-journal - Laboratoriedata -FMK - Medicinprofilen -Donorregister - Livstestamenteregister Skitser 16

17

18

19 Spørgsmål Wulffmorgenthaler