Oversigt - adgang til Region Midtjyllands elektroniske patientjournaler, herunder e-journal

Transkript

1 11. november 2013 TL/PC/NS Oversigt - adgang til Region Midtjyllands elektroniske patientjournaler, herunder e-journal Udgangspunktet for denne foreløbige oversigt om mulighederne for adgang til elektroniske patientjournaler, herunder e-journal, er gældende persondata- og sundhedslovning. Det forventes, at der i 2014 kommer lovændringer, der udvider adgangen til lovligt at indhente og videregive oplysninger fra patientjournaler. Der vil blive udarbejdet en egentlig vejledning, når den nye lovgivning er vedtaget. Efter den nuværende lovgivning er der en række områder, hvor indhentning og/eller videregivelse af oplysninger fra patientjournaler klart er lovlig og en række områder, hvor det klart er ulovligt. Der er imidlertid et meget stort gråzoneområde. Oversigten nedenfor har taget udgangspunkt i dette. Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt at beskrive dette gråzoneområde i en generel vejledning. Gråzoneproblematikkerne må løses konkret i det enkelte tilfælde. I forbindelse med situationer, der ligger i gråzoneområdet, opfordres medarbejdere til at drøfte med nærmeste leder. Nærmeste leder kan indhente rådgivning ved regionens juridiske kontor. Det er Region Midtjylland, der er dataansvarlig for sikkerheden om data i de elektroniske patientjournaler, og regionen skal derfor kunne stå inden for anvendelsen af disse data overfor Datatilsynet og andre myndigheder. Derfor er denne oversigt udarbejdet. A. Indhentning (opslag) i forbindelse med behandling af patienter Visse grupper af sundhedspersoner har pligt til at føre patientjournal over deres virksomhed samt til at orientere sig, og der er derfor som altovervejende hovedregel adgang til at tilgå oplysninger i patientens elektroniske journal, herunder e-journal, i forbindelse med aktuel behandling. Sundhedspersoner har adgang til at indhente nødvendige oplysninger om en patients helbredsforhold, øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger ved opslag i elektroniske systemer, når dette er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienten. Når opslaget sker til brug for en aktuel behandling af patienten, kan sundhedspersonen indhente nødvendige oplysninger om såvel aktuel som historisk behandling, f.eks. om patientens tidligere diagnoser og kontakter med sundhedsvæsenet, og sundhedspersonen har adgang til at søge på tværs af organisatoriske grænser og sektorer.

2 Sundhedspersoner Ved sundhedspersoner forstås personer, der er autoriserede efter særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar (delegation). Personer, der ikke er undergivet en autorisationsordning, eksempelvis lægesekretærer, kan kun optræde som sundhedsperson efter delegation fra f.eks. en læge eller sygeplejerske. Adgangen for en sekretær til at yde bistand til opslag indebærer såvel en adgang til at yde bistand til at indhente oplysninger som en adgang til at yde bistand til at indtaste oplysninger i overensstemmelse med den ansvarlige sundhedspersons anvisninger herfor. Hvad er aktuel behandling? Ved aktuel behandling forstås, at den sundhedsperson, som får oplysningerne, skal indgå i, fortsætte eller følge op på et igangværende behandlingsforløb af patienten. Det er ikke en betingelse, at den sundhedsperson, der tilgår oplysningerne først har tilset patienten. Det er tilstrækkeligt, at patienten er henvist til f.eks. forundersøgelse, røntgen mv.. Hvornår indgår man et behandlingsforløb? Sundhedspersoner anses for at indgå i et aktuelt behandlingsforløb, når sundhedspersonen er ansat på eller i uddannelsesophold på den afdeling, hvor patienten er i behandling og er involveret i den konkrete patients behandling i forbindelse med drøftelse af konkrete patienter på konference når sundhedspersonen deltager i behandling af patienter indlagt på andre afdelinger dette gælder også for second opinion situationer, hvor den adspurgte autoriserede sundhedsperson har adgang til at indhente oplysninger i EPJ. Se i øvrigt værdispringsreglen nedenfor. Patientens ret til at sige nej Patienten kan frabede sig, at bestemte sundhedspersoner indhenter oplysninger eller at bestemte kategorier af helbredsoplysninger indhentes. Det er forudsat, at patienten informeres om denne ret. Anvendelse af værdispringsregel Sundhedspersoner kan endvidere indhente oplysninger ved opslag i elektroniske patientjournaler, herunder e-journal, hvis indhentningen er nødvendig for en berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre. Patienter kan ikke frabede sig indhentning efter denne bestemmelse. Der er tale om en værdispringsregel. De hensyn, der kan begrunde, at indhentning sker uden samtykke, skal være tungtvejende, dvs. klart overstige patientens ønske om fortrolighed. Den, der indhenter oplysninger uden

3 samtykke, skal i hvert enkelt tilfælde foretage en konkret afvejning af, om den modstående interesse i at få oplysningerne klart overstiger patientens krav på fortrolighed. Eksempler på anvendelse af værdispringsreglen: patienten selv, hvor patienten pga. sin tilstand, f.eks. bevidstløshed, alderdomssvækkelse eller manglende modenhed, er ude af stand til at give samtykke, og det af hensyn til patienten selv er afgørende nødvendigt at indhente helbredsoplysninger. Det er forudsat, at det samtidigt skal være umuligt eller uforholdsmæssigt vanskeligt eller tidskrævende at indhente samtykke fra en pårørende eller værge. Sundhedspersonen, hvor vedkommende sundhedsperson har en berettiget interesse i at få kendskab til oplysninger om patienten for at kunne iværksætte de nødvendige beskyttelsesforanstaltninger (f.eks. ved smittefarlig sygdom). Andre. En sundhedsperson kan efter omstændighederne gøre sig bekendt med specifikke helbredsoplysninger om en tidligere patient, som har haft en sammenlignelig helbredstilstand, til brug for diagnosticeringen af en anden patient, som sundhedspersonen har i behandling, f.eks. i tilfælde af sjældent forekommende, alvorlige sygdomme. B. Indhentning (Opslag) i forbindelse med andre formål end aktuel behandlingsforløb I det omfang, der på et hospital er behov for at anvende journaloplysninger til andre formål end aktuel behandlingsforløb, kan patienten anmodes om samtykke hertil. Et samtykke gælder for 1 år. Patienten kan trække sit samtykke tilbage. Forskning Ved forskning forstås en undersøgelse af en veldefineret problemstilling (sædvanligvis en hypotese) med opnåelse af en ny viden, som ville kunne generaliseres ud over afdelingens eget regi. Det planlagte forskningsprojekt er således begrundet i kravene til at undersøge en hypotese og ikke i hensynet til den konkrete patient. Resultatet vil sædvanligvis blive publiceret i et fagtidsskrift. Aktiviteten er altid beskrevet i en protokol. Forskning adskiller sig fra kvalitetsudviklingsprojekter og kvalitetssikring. I forbindelse med forskning kan oplysninger indhentes og videregives med patientens samtykke. Indhentning af informationer i EPJ uden patientens samtykke kan som udgangspunkt kun ske ved aktuelle behandlingsforløb. For så vidt angår forskning, der foregår uden sammenhæng med behandlingsforløbet, kan der være særlige gråzonetilfælde. Spørg om råd ved nærmeste leder. Videregivelse af oplysninger fra EPJ uden patientens samtykke kan ske ved en myndigheds stedfortrædende samtykke. Forskningsprojektets karakter afgør hvilken myndighed, der har kompetence hertil.

4 Der kan indhentes stedfortrædende samtykke fra a. Videnskabsetisk Komité Komitéen kan give samtykke til videregivelse af oplysningerne fra journaler uden samtykke, men kun i biobankforsøg eller ved journalgennemgang med henblik på at identificere potentielle forsøgspersoner. b. Sundhedsstyrelsen Styrelsen kan godkende videregivelse af oplysninger om enkeltpersoners helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger fra patientjournaler m.v. i forbindelse med et konkret forskningsprojekt af væsentlig samfundsmæssig interesse. Sundhedsstyrelsen kan fastsætte vilkår for videregivelsen. Registrering og opbevaring af data: Forskningsprojekter skal anmeldes til Datatilsynet /regionens kontaktperson til Datatilsynet. Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling I forbindelse med kvalitetssikring og kvalitetsudvikling kan oplysninger altid indhentes og videregives med patientens samtykke. Kliniske Kvalitetsdatabaser etableret af Sundhedsstyrelsen Det er i lovgivningen pålagt alle sygehusejere, offentlige såvel som private, at indberette oplysninger til de kliniske kvalitetsdatabaser. Indhentning af informationer i EPJ i forbindelse med indberetning til godkendte kliniske kvalitetsdatabaser kan således ske uden samtykke fra patienten. Anden kvalitetssikring og kvalitetsudvikling Ved kvalitetssikring forstås en aktivitet, der har til formål at belyse om en sundhedspersons, en afdelings eller et hospitals faglige kvalitetsniveau er opnået i henhold til faglige standarder. Ved kvalitetsudvikling forstås de samlede aktiviteter og metoder, der har til formål systematisk og målrettet at forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenets indsats inden for de eksisterende rammer af den etablerede viden. Resultatet vil sædvanligvis blive publiceret i rapporter eller på hjemmesider. I visse situationer kan kvalitetsudvikling også være forskning, hvis aktiviteten kan generaliseres ud over egen afdeling, og hvis aktiviteten er beskrevet i en protokol. Indhentning af oplysninger i EPJ ved den enkelte afdelings kvalitetssikring/kvalitetsudvikling kan ske uden patientens samtykke forudsat, at afdelingsledelsen har godkendt kvalitetssikrings-/kvalitetsudviklingsprojektet. Det kan ligeledes ske uden indhentning af særskilt tilladelse ved Datatilsynet. For så vidt angår kvalitetssikring/kvalitetsudvikling, der rækker ud over den enkelte afdeling, er indhentning og videregivelse af patientoplysninger i EPJ et gråzoneområde. Spørg om råd ved nærmeste leder. Uddannelse og undervisning

5 Med uddannelse tænkes på studerende, der som led i deres uddannelse opholder sig på afdelingen. Studerende/elever, der udfører sundhedsfaglige opgaver i en aktuel behandling, vil være at betragte som sundhedspersoner. Studerende/elever har derfor samme adgang til ved opslag at indhente oplysninger i EPJ som den sundhedsperson, de arbejder under ansvar for. De studerende/eleverne kan endvidere deltage i sundhedspersonens forsknings- og kvalitetssikringsopgaver under sundhedspersonens ansvar (delegation), og har samme adgang til ved opslag at indhente oplysninger i EPJ som den ansvarlige sundhedsperson. Uden for de ovennævnte områder kan der være tilfælde, der befinder sig i et gråzoneområde. Spørg nærmeste leder om råd. Med undervisning tænkes på situationen, hvor sundhedspersoner varetager undervisning. Det forudsættes, at den pågældendes undervisningsmateriale er indhentet retmæssigt. Såfremt et patientforløb anvendes til undervisning af personale, der ikke deltager i den aktuelle behandling af patienten, skal oplysningerne anonymiseres og ændres således, at casen ikke kan henføres til den konkrete patient. Alternativt kan patientens samtykke indhentes. Dette gælder endvidere for oplysninger om patienter, hvor patientforløbet er afsluttet. C. Andre sammenhænge Der er endvidere adgang til at foretage opslag i EPJ til brug for klagesager, patientforsikringssager, UTH og andre administrative formål, hvor der er adgang til videregivelse af helbredsoplysninger mv. efter anden lovgivning. Spørg om råd. Der kan i anden lovgivning være fastsat en pligt til at bidrage til en anden myndigheds sagsoplysning. Sundhedsloven giver da adgang til at videregive oplysninger uden patientens samtykke. Eksempler på sammenhænge med adgang til at videregive oplysninger fra EPJ efter anden lovgivning: Patientombuddets/Disciplinærnævnets behandling af klagesager I forbindelse med patientforsikringssager kan alle oplysninger om patienten fra patientjournalerne videregives til Patientforsikringen I den kommunale lovgivning er der i en række tilfælde pligt til at bidrage til kommunens sagsbehandling. Det skal sikres, at kommunen har angivet dokumentation for pligten til at videregive patientoplysninger. (Det vil mange gange fremgå af anmodningen) D. Logning

6 Borgere kan via sundhed.dk få diverse oplysninger om de helbredsoplysninger, der er registreret om dem, og i Min log kan de få oplysninger om opslag i egen e-journal. Hvis der kommer henvendelser fra borgere/brugere, der mener at der har været en uretmæssig adgang til deres journal, vil der blive iværksat en undersøgelse heraf og borgeren vil modtage et svar. Når et opslag foretages uden for aktuel behandling, anbefales det derfor, at sundhedspersonen laver et notat om årsagen. Der vil blive udarbejdet en procedure for behandling af sådanne borgerhenvendelser. Der foretages stikprøvekontrol af opslag i e-journal/epj. E. Rådgivning Hvis en sundhedsperson er i tvivl om et opslag er i overensstemmelse med lovgivningen, bør man afklare spørgsmålet med nærmeste leder. Hvis der herefter er tvivlsspørgsmål om fortolkning af sundhedsretlige og persondataretlige regler, herunder om eventuelle konsekvenser af uberettiget tilgang og anvendelse, kan den nærmeste leder rette henvendelse til Juridisk Kontor (der kan hente bistand hos Koncern HR og Klinisk Institut, Aarhus Universitet).