Analyse vedr. genindlæggelser og tværsektorielt samarbejde

Transkript

1 Analyse vedr. genindlæggelser og tværsektorielt samarbejde Kvantitativ audit DEFACTUM

2 Analyse vedr. genindlæggelser og tværsektorielt samarbejde: Kvantitativ audit DEFACTUM Forfattere: Kirsten Overgaard og Marianne Balleby Bidrag til aggregerede data fra Region Midtjylland: Jonas Eeg Madsen, Koncern Kvalitet og Thomas Kure Jepsen, Psykiatri og Social Bidrag til referat mv.: Ditte Marie Nørmark Andersen, praktikant i DEFACTUM Kontakt: Specialkonsulent Kirsten Overgaard kirove@rm.dk DEFACTUM, Koncern Kvalitet Region Midtjylland Olof Palmes Alle Aarhus N Hjemmeside: DEFACTUM, Koncern Kvalitet, Region Midtjylland, november 2018

3 Indholdsfortegnelse Indledning... 5 Baggrund... 5 Formål... 5 Metode til kvantitativ audit... 6 Deltagere i kvantitativt auditmøde... 6 Resume... 7 Auditresultater... 9 Patienter med hyppige indlæggelser... 9 Data fra Region Midtjylland Panelets analyser og drøftelser Diagnoser Panelets analyser og drøftelser Korte indlæggelser Panelets analyser og drøftelser Indsatser fra region, kommune og almen praksis Panelets analyser og drøftelser... 16

4

5 Indledning Baggrund Psykiatri- og Socialudvalget besluttede på møde den 11. april 2018 at igangsætte en analyse vedr. genindlæggelser og tværsektorielt samarbejde. Analysen gennemføres i to trin, hvor det første trin er en kvantitativ analyse, der alene baserer sig på aggregerede data fra Region Midtjylland vedr. genindlæggelser. Det andet trin er en casebaseret auditanalyse. Formål Formålet med den samlede analyse er at få overblik over feltet af patienter, der har hyppige og gentagne akutte indlæggelser og genindlæggelser 1 i voksenpsykiatrien med henblik på at kunne afdække årsager til, hvorfor nogle patienter har hyppige og gentagne akutte indlæggelser, og om disse kunne have været undgået ved et bedre tværsektorielt samarbejde. Formålet med analysen er således at kunne bidrage med anbefalinger til: Hvilke typer af hyppige og gentagne akutte indlæggelser kan reduceres, hvis region, kommune og almen praksis arbejder bedre sammen? Hvordan kan det tværsektorielle samarbejde understøttes? Formålet med trin 1 i analysen er: 1. Analyse af de kvantitative data og faglige vurderinger af mulige problemstillinger i relation til hyppige og gentagne akutte indlæggelser og tværsektorielt samarbejde 2. Indkredsning af spørgsmål til den dybdegående analyse i den casebaserede audit (trin 2) 3. Hvilke kriterier, der skal gælde for udvælgelse af journaler/sager til casebaseret audit (eksempelvis udvælgelse af patientgrupper samt, hvilke kommuner og afdelinger der skal fokuseres på i den casebaserede audit) 4. Udpegning og afgrænsning af sagsmateriale til casebaseret audit Denne rapport sammenfatter analyser og drøftelser på baggrund af aggregerede data fra Region Midtjylland om akutte indlæggelser og genindlæggelser i psykiatrien i 2017 (formål 1 ovenfor). Auditpanelet holdt møde den 26. oktober En akut psykiatrisk genindlæggelse defineres ud fra følgende kriterier (Sundhedsdatastyrelsen, 2017): Indlæggelsen finder sted tidligst 4 timer og inden 30 dage efter udskrivningen fra den foregående indlæggelse Indlæggelsen starter akut Patienten må på tidspunktet for indlæggelsen ikke have en kræft eller ulykkesdiagnose Side 5

6 Metode til kvantitativ audit Auditpanelet havde fået fremsendt de aggregerede data fra Region Midtjylland. Deltagerne blev på mødet bedt om at fremlægge deres svar på følgende spørgsmål: 1. Hvad giver resultaterne anledning til af overvejelser vedr. patienter, der hyppigt indlægges og genindlægges i psykiatrien? 2. Hvilke mulige problemstillinger ser du i relation til de hyppige og gentagne akutte indlæggelser i psykiatrien? Deltagere i kvantitativt auditmøde På mødet den 26. oktober 2018 deltog følgende personer: Lise Høyer, praktiserende læge og formand for PLO-Midtjylland Elisabeth Brix Westergaard, udviklingskonsulent, Psykiatri og Social, Region Midtjylland Thomas Kure Jepsen, AC-fuldmægtig og BI-koordinator, Psykiatri og Social, Region Midtjylland Janne Rezagi, ledende overlæge, Regionspsykiatrien Vest Hanne-Lone Teglers, klinisk koordinator, Regionspsykiatrien Randers Pernille Brandstrup Haunsvig, afdelingssygeplejerske på modtagelse/intensiv, Regionspsykiatrien Midt Dorte Påskesen, forstander Skovlyset, Herning Kommune Følgende var forhindret i at deltage: Bodil Svenstrup, afdelingsleder, Haslekollegiet, Aarhus Kommune Jane Thillemann, overlægevikar, Afdeling P, psykiatrisk modtagelse, Aarhus Universitetshospital, Risskov Mødeledere fra DEFACTUM var Kirsten Overgaard og Marianne S. Balleby. Som referent deltog praktikant ved DEFACTUM Ditte Marie Nørmark Andersen. Side 6

7 Resume Psykiatri- og Socialudvalget har igangsat en analyse vedr. genindlæggelser i psykiatrien og tværsektorielt samarbejde. Analysen består af to trin, en kvantitativ audit, der alene baserer sig på aggregerede data fra Region Midtjylland samt en kvalitativ casebaseret auditundersøgelse. Formålet med den samlede analyse er at få overblik over feltet af patienter, der har hyppige og gentagne akutte indlæggelser i voksenpsykiatrien med henblik på at kunne afdække årsager til, hvorfor nogle patienter har hyppige og gentagne akutte indlæggelser, og om disse kunne have været undgået ved et bedre tværsektorielt samarbejde. Formålet med analysen er således at kunne bidrage med anbefalinger til: Hvilke typer af hyppige og gentagne akutte indlæggelser kan reduceres, hvis region, kommune og almen praksis arbejder bedre sammen? Hvordan kan det tværsektorielle samarbejde understøttes? Formålet med trin 1 er at analysere kvantitative data vedr. genindlæggelser og at designe den casebaserede audit på baggrund af fagpersoners vurderinger af data og faglige indsigt i området. I trin 1 har et auditpanel bestående af udvalgte klinikere og andre relevante parter gennemført en kvantitativ audit med faglige vurderinger af mulige problemstillinger i relation til hyppige og gentagne akutte indlæggelser og tværsektorielt samarbejde. Denne rapport beskriver resultaterne af den kvantitative audit. Auditpanelet har desuden bidraget til designet af trin to i analysen, den casebaserede audit. Paneldeltagernes analyse fokuserer på følgende temaer: Hyppige indlæggelser Diagnoser Korte indlæggelser Indsatser fra region, kommune og almen praksis Forholdsvis få patienter står for mange af de hyppige og gentagne akutte indlæggelser. Mange af de hyppige og gentagne akutte indlæggelser er af patienter med skizofreni og personlighedsforstyrrelse. Panelet vurderede, at den kvalitative del af analysen skal sætte fokus på disse diagnosegrupper, da patienterne inden for disse diagnosegrupper udgør de største grupper af forløb med hyppige og uhensigtsmæssige indlæggelser. Halvdelen af de akutte indlæggelser og endnu flere af de indlæggelser, som sker inden for 30 dage efter den foregående indlæggelse, er korte indlæggelser af 0-3 dages varighed. De korte indlæggelser vurderedes af alle parter som uhensigtsmæssige i de fleste tilfælde. Ligeledes pointerede panelet på baggrund af deres erfaringer med patientgruppen vigtigheden af, at den casebaserede audit sker på tværs af de forskellige indsatser fra region, kommune og almen praksis. Side 7

8 Side 8

9 Auditresultater Paneldeltagerne drøftede følgende temaer i forhold til hyppige og gentagne akutte indlæggelser: Patienter med hyppige indlæggelser Patienternes diagnoser Korte indlæggelser Indsatser fra kommune og almen praksis De data, som indgik i dette trin af undersøgelsen, var som nævnt fra Region Midtjylland. Data fra kommuner og almen praksis indgik ikke i dette trin af undersøgelsen. Kommuners og alment praktiserende lægers indsats over for disse patienter blev drøftet med afsæt i deltagernes baggrund og kendskab til patienterne. Hvert af de nævnte temaer udgør et afsnit i gennemgangen af resultaterne. Data omfatter akutte indlæggelser, akutte genindlæggelser samt det totale antal indlæggelser (akutte og elektive) i psykiatrien i De brugerstyrede indlæggelser er, så vidt registreringspraksis muliggør det, frasorteret i opgørelserne. "Genindlæggelse" skal forstås som en akut psykiatrisk genindlæggelse defineret ud fra følgende kriterier 2 : Indlæggelsen finder sted tidligst 4 timer og inden 30 dage efter udskrivningen fra den foregående indlæggelse Indlæggelsen starter akut Patienten må på tidspunktet for indlæggelsen ikke have en kræft- eller ulykkesdiagnose Data beskriver genindlæggelser, hvor begge indlæggelser (både primær indlæggelse og genindlæggelse) har fundet sted i psykiatrien. Dette er i overensstemmelse med den regionale psykiatris egne opgørelser, hvorimod nationale opgørelser medtager patienter, som er udskrevet fra psykiatrien, men genindlagt i enten psykiatri eller somatik. Opgørelserne over genindlæggelser i 2017 omfatter også genindlæggelser, hvor den primære indlæggelse har fundet sted i slutningen af 2017 og genindlæggelsen er sket op til 30 dage ind i Patienter med hyppige indlæggelser Først præsenteres aggregerede data fra Region Midtjylland vedr. patienters antal årlige indlæggelsesforløb. Herefter gengives auditpanelets analyser og drøftelser om patientgruppen med hyppige og gentagne akutte indlæggelser. 2 Sundhedsdatastyrelsen (2017): Genindlæggelser i det psykiatriske sundhedsvæsen. Side 9

10 Data fra Region Midtjylland Det fremgår af tabel 1, at en stor del patienter har én indlæggelse i 2017, mens forholdsvis få patienter har en stor andel af de samlede indlæggelser. Tabel 1: Stationær aktivitet fordelt på antal årlige indlæggelsesforløb i 2017 Antal indlæggelsesforløb Antal unikke cpr Antal akutte indlæggelser eller flere Total Tabellen viser, at patienter har haft ét indlæggelsesforløb i At det samlede antal akutte indlæggelser for gruppen af patienter er mindre end antallet af patienter, nemlig akutte indlæggelser, skyldes blandt andet, at en del af patienterne har været indlagt elektivt. Tabellen viser, at 70 patienter har haft 11 eller flere indlæggelsesforløb i Denne gruppe af patienter stod for af de akutte indlæggelser i 2017; i gennemsnit 16,8 akutte indlæggelser per patient. Dette kan dække over stor variation. Panelets analyser og drøftelser Auditpanelet kunne genkende, at forholdsvis få patienter står for mange af indlæggelserne. En paneldeltager fra psykiatrien nævnte, at de i deres afdeling har patienter med indlæggelser i psykiatrien på et år. En anden repræsentant fra psykiatrien genkendte dette fra sin afdeling. For nogle af disse patienter gælder, at de også har mange indlæggelser i somatikken, blandt andet unge kvinder, som behandles i somatikken på grund af selvskade. Auditpanelet vurderede, at noget særligt gør sig gældende for patienter med dom til behandling, som formentlig tegner sig for en del af indlæggelserne. Disse patienter vil have en udskrivningsaftale eller en koordinationsplan, og brud på aftalerne fører ofte en indlæggelse i psykiatrien. Paneldeltagerne fandt, at der er basis for at se på hensigtsmæssigheden af de hyppige indlæggelser for patienter med dom til Side 10

11 behandling, men vurderede, at dette bør tages op i anden sammenhæng, da der er særlige problematikker for brugen af indlæggelser i forbindelse med patientgruppen. Kommunerepræsentantens vurdering var i tråd hermed, at de kommunale indsatser over for borgere med dom til behandling er af en af en særlig karakter, og at det derfor giver mening at skille disse patienter ud fra den casebaserede audit. Der blev henvist til, at andre undersøgelser har beskæftiget sig med kvaliteten af behandlingsdømtes forløb. 3 Panelet vurderede, at genindlæggelser kan være resultat af uhensigtsmæssige forløb, men ikke er det i alle tilfælde. Det var et ønske fra auditpanelet, at den kvalitative audit kommer til at omhandle forebyggelse. Der blev efterspurgt forebyggende indsatser til patienter, der nyligt er blevet syge, og bemærket, at der ikke satses på tilstrækkelig hjælp i begyndelsen af et sygdomsforløb. Konsekvensen kan for nogle patienter være, at de bliver mere syge, fordi omfanget af hjælp halter bagefter. Panelet anbefalede derfor, at analysen omfatter forløb, hvor patienten først for nylig er begyndt at blive hyppigt indlagt. Diagnoser I de nedenstående tabeller, som auditpanelet fik præsenteret, er genindlæggelser grupperet i forhold til aktionsdiagnose ved den foregående (den primære) indlæggelses udskrivelse. Diagnoserne er grupperinger, hvorunder der findes en række mere specifikke diagnoser. Tabel 2 beskriver unikke cpr, mens tabel 3 beskriver antal akutte indlæggelser og genindlæggelser fordelt på diagnose for patienterne med tre eller flere akutte indlæggelser og genindlæggelser i psykiatrien i Genindlæggelse vil igen sige, at indlæggelsen finder sted tidligst 4 timer og inden 30 dage efter udskrivningen fra den foregående indlæggelse. 3 Der blev blandt andet henvist til den såkaldte havarikommissions undersøgelser af forløb for psykisk syge kriminelle, som indkredser problemer med behandlingsansvar og koordinering for denne patientgruppe. Psykisk syge kriminelles forløb, (2011). Sundhedsstyrelsen. Side 11

12 Tabel 2: Antal unikke patienter, som har været akut indlagt/genindlagt tre eller flere gange inden for en given diagnosegruppe i 2017 Diagnosegruppe, primær indlæggelse Unikke cpr med 3 eller flere akutte indlæggelser Unikke cpr med 3 eller flere genindlæggelser DF2 (Skizofreni) DF6 (Forstyrrelser i personlighedsstruktur og adfærd i voksenalderen) DF4 (Nervøse og stressrelaterede tilstande samt tilstande med psykisk betingede legemlige symptomer) DF3 (Affektive sindslidelser) DF1 (Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af brug af psykoaktive stoffer) DZ0 (Faktorer af betydning for sundhedstilstand og kontakter med sundhedsvæsen) DF7 (Mental retardering) 23 5 Total Frasorteret diagnoser med under 5 unikke patienter med genindlæggelser. Tallene summerer ikke til total, da nogle patienter har været indlagt med flere forskellige aktionsdiagnoser i Ifølge tabel 2 har 757 patienter oplevet tre eller flere akutte indlæggelser. Den største gruppe af disse patienter, 283 patienter, har under den primære indlæggelse fået en aktionsdiagnose inden for diagnosegruppen Skizofreni. Af tabellen ses det, at 178 patienter har oplevet at have tre eller flere genindlæggelser i Af disse fremstår diagnosegrupperne Skizofreni og Forstyrrelser i personlighedsstruktur og adfærd i voksenalderen med den største andel. Side 12

13 Tabel 3: Antal akutte indlæggelser/genindlæggelser af patienter, som har tre eller flere akutte indlæggelser/genindlæggelser i 2017 fordelt på diagnosegruppe Diagnosegruppe, primær indlæggelse Akutte indlæggelser Genindlæggelser DF2 (Skizofreni) DF6 (Forstyrrelser i personlighedsstruktur og adfærd i voksenalderen) DF4 (Nervøse og stress-relaterede tilstande samt tilstande med psykisk betingede legemlige symptomer) DF1 (Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af brug af psykoaktive stoffer) DF3 (Affektive sindslidelser) DZ0 (Kontakt med sundhedsvæsenet med henblik på undersøgelse) DF7 (Mental retardering) DF9 (Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser sædvanligvis opstået i barndom eller adolescens) DF0 (Organiske inklusive symptomatiske psykiske lidelser) 67 8 DF8 (Psykiske udviklingsforstyrrelser) 50 3 Øvrige diagnoser Total Tabel 3 viser, at der i gruppen, som har tre eller flere akutte indlæggelser, har været indlæggelser, hvor diagnosen har været inden for diagnosegruppen Skizofreni, og 689 indlæggelser, hvor diagnosen har været inden for diagnosegruppen Forstyrrelser i personlighedsstruktur eller adfærd i voksenlivet. Side 13

14 Hvis man ser på den delmængde af indlæggelser, hvor der er tale om tre eller flere genindlæggelser (akut indlæggelse tidligst 4 timer og inden 30 dage efter udskrivningen fra den foregående indlæggelse), er det de samme to diagnosegrupper, der er de mest fremtrædende. Panelets analyser og drøftelser Auditpanelet genkendte billedet af, at det er diagnosegrupperne Skizofreni og Forstyrrelser i personlighedsstruktur, der træder frem i tallene i de to tabeller. Panelet vurderede, at der blandt patienterne med personlighedsforstyrrelse vil være en gruppe af selvskadende unge kvinder. Der var en drøftelse og en vis undren i panelet over, at diagnosegrupperne Nervøseog stress-relaterede tilstande og Mental retardering figurerer i tabellerne i den grad, som de gør. Patienter med Mental retardering som aktionsdiagnose bør ikke være i psykiatrien, lød vurderingen og patienter med angst bør heller ikke indlægges, da det sjældent bidrager positivt og i nogle tilfælde kan forværre patientens tilstand. Panelets vurdering var, at registreringspraksis i afdelingerne kan betyde, at diagnoser inden for de to diagnosegrupper anføres som aktionsdiagnose, hvor de ikke er det. Men tallene kan også være udtryk for uhensigtsmæssige indlæggelser. Imidlertid prioriterede paneldeltagerne, at den kvalitative del af analysen skal sætte fokus på diagnosegrupperne Skizofreni og Forstyrrelser i personlighedsstruktur. Patienterne inden for disse diagnosegrupper vurderedes at udgøre de største grupper af forløb med hyppige og uhensigtsmæssige indlæggelser. Korte indlæggelser Nedenstående tabel 4 beskriver varigheden af de akutte indlæggelser og genindlæggelser. Genindlæggelse vil som tidligere nævnt sige, at indlæggelsen finder sted tidligst 4 timer og inden 30 dage efter udskrivningen fra den foregående indlæggelse. Ved genindlæggelser beskrives varigheden af den primære/foregående indlæggelse. Varigheden angiver den samlede længde af den psykiatriske sygehusindlæggelse, inklusiv eventuelle skift mellem afdelinger. Der er enkelte patienter, som på tidspunktet for opgørelsen fortsat er indlagt (uden slutdato), og de er placeret i kategorien 'over 21 døgn'. For hver opgørelse er andelen beskrevet (den procentvise fordeling i kategorierne med indlæggelsesvarighed). Side 14

15 Tabel 4: Antal akutte indlæggelser og genindlæggelser blandt patienter med 3 eller flere indlæggelser/genindlæggelser i 2017, fordelt på varighed af indlæggelserne Akutte Andel af alle akutte Genindlæggelse Andel af alle Varighed indlæggelser indlæggelser r genindlæggelser 0-3 døgn % % 4-7 døgn % % 8-14 døgn % 107 9% døgn 225 5% 48 4% over 21 døgn % 72 6% Samlet % % Hvad angår indlæggelser af de patienter, der har tre eller flere akutte indlæggelser og genindlæggelser i 2017, har den største andel af indlæggelserne været korte indlæggelser på 0-3 døgn. Blandt de akutte indlæggelser af patienter med mere end tre akutte indlæggelser har 51 % varet 0-3 døgn. Ud af 1179 genindlæggelser af patienter med mere end tre genindlæggelser i 2017, har 729 af primærindlæggelserne været korte indlæggelser, svarende til 62 % af indlæggelserne i denne gruppe. Panelets analyser og drøftelser Paneldeltagerne kunne genkende, at der er mange korte indlæggelser hos patienter med flere årlige indlæggelser. Der var enighed om, at de korte indlæggelser ofte er omkostningsfulde for region, kommune og for patienten. Panelet drøftede, at længere indlæggelser i nogle tilfælde kan være nødvendige. Med henvisning til Danske Regioners benchmarking-rapport 4, pegede flere af paneldeltagere på, at man i Region Nordjylland har længere indlæggelser i psykiatrien end i Region Midtjylland. Der blev desuden peget på, at benchmarking-rapporten også viser, at Region Midtjylland har de færreste sengepladser per indbygger i landet. Der blev peget på, at mange korte indlæggelser ofte giver dårligere forløb, og måske ligeså mange sengedage samlet set, som længere indlæggelser. Auditpanelet kom desuden ind på, at korte indlæggelser i nogle tilfælde skyldes utilstrækkeligheder i netværket omkring borgeren uden for hospitalet, og at psykiatrisk behandling ikke i alle tilfælde kan afhjælpe borgerens problemstillinger. Indsatser fra region, kommune og almen praksis I nedenstående tabel 5 er akutte indlæggelser og genindlæggelser grupperet efter optageområdet ved den primære indlæggelse. Der tages afsæt i, hvilken kommune borgeren har bopæl i ved den primære indlæggelse. 4 Benchmarking af psykiatrien (2016). Danske Regioner. Side 15

16 Ved optageområdet Øvrige (anden bopæl end en kommune i Region Midtjylland) er tallet for total lavere end tallet for akutte indlæggelser. Det skyldes, at akut indlæggelse opgøres ud fra indlæggelsestidspunktet, hvor total opgøres ud fra udskrivelsestidspunktet. Ved længerevarende indlæggelser henover årsskift påvirkes opgørelsen. Tabel 5: Antal indlæggelser i 2017 fordelt på optageområde Andel Optageområde indlæggelser læggelser indlæggelser cpr Akutte Genind- Total Antal unikke genindlæggelser af total indlæggelser Risskov ,7 % Horsens ,5 % 648 Randers ,4 % 534 Midt ,1 % 746 Vest ,2 % 905 Øvrige ,6 % 179 Total ,1 % Antal unikke cpr vil sige patienter med minimum et indlæggelsesforløb, akut eller elektivt. Tabellen viser, at den største gruppe af akutte indlæggelser og genindlæggelser er af patienter med bopæl i kommuner i Regionspsykiatrien Risskovs optageområde. Den største gruppe af patienter (unikke cpr) i opgørelsen har bopæl i en kommune i Regionspsykiatrien Risskovs optageområde unikke cpr ud af i alt har bopæl i dette optageområde. Til sammenligning indgår 648 unikke cpr med bopæl i en kommune i Regionspsykiatrien Horsens' optageområde. Andel genindlæggelser skal forstås som antallet af genindlæggelser ud af de samlede antal indlæggelser, og er således udtryk for genindlæggelsesfrekvensen. Den gennemsnitlige genindlæggelsesfrekvens er 22,1 %. Genindlæggelsesfrekvensen er højest hos patienter med bopæl i en kommune i Regionspsykiatrien Risskovs optageområde, nemlig 31,7 %. 5 Hvad angår optageområdet i Randers skal det nævnes, at den fælles akutmodtagelse har medført en lavere genindlæggelsesfrekvens, da indlæggelse i akutmodtagelsen registreres som en somatisk indlæggelse. Panelets analyser og drøftelser Panelet var ikke overraskede over de høje tal for akutte indlæggelser, genindlæggelser og genindlæggelsesfrekvens for patienter med bopæl i en kommune i Risskovs 5 Ved flytning til Skejby i efteråret 2018 vil optageområdet skifte navn til AUH Psykiatrien. Side 16

17 optageområde. Auditpanelet overvejede, at det hænger sammen med de botilbud, der er i området, hvor der også er mange patienter med en skizofrenidiagnose eller en personlighedsforstyrrelse. Panelet vurderede, at den kommunale indsats kan have betydning for indlæggelsesmønstret. Panelets erfaringer var således, at borgere i eget hjem uden støtte ofte har hyppigere kontakt med psykiatrisk afdeling. De kan have lave sundhedskompetencer og de "vælter" ind imellem, hvor en indlæggelse bliver løsningen. Panelet vurderede, at der ofte er bedre vilkår for den forebyggende indsats på et bosted. Auditpanelet vurderede derfor, at det i analysen er vigtigt at fokusere både på patienter i botilbud og patienter, der modtager øvrige kommunale tilbud. Auditpanelet vurderede, at patienterne med skizofreni eller personlighedsforstyrrelse ofte er svære at fastholde i almen praksis. Hvis patienterne kommer hos egen læge, sker det ofte "uordnet", for eksempel uden tidsbestilling. Panelet drøftede, at viden og kommunikation i overgangene mellem aktørerne, både på tværs af sektorer og internt imellem aktører inden for samme sektor er et vigtigt tema i relation til det tværsektorielle samarbejde. Panelet anså forebyggelse som et vigtigt tema for den casebaserede audit, og derfor skal indsatserne både forud, under og efter indlæggelse vurderes, herunder også patientinddragelse, videndeling og kommunikation. Panelet pointerede på baggrund af deres erfaringer med patientgruppen vigtigheden af, at den casebaserede audit sker på tværs af de forskellige indsatser fra region, kommune og almen praksis. Endelig fandt panelet det vigtigt, at de patienter, der udvælges, er personer med mange aktører omkring sig og dermed er der behov for at vurdere arbejdet med de koordinerende indsatser, det tværsektorielle samarbejde samt de involverede aktørers gensidige kendskab til hinandens rolle og funktion i forløbet. Side 17

18