Resume af forløbsprogram for depression

Transkript

1 Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver. Patient- og pårørendevinkel Alle patienter tilbydes undervisning og vejledning (psykoedukation) enten individuelt eller i gruppe. Det indgår som et integreret element i enhver behandling. Behandlere Alle behandlere inddrager og informerer pårørende samt vejleder dem i, hvorledes de bedst kan støtte patienten under forløbet. Pårørende orienteres om relevante støttemuligheder og behandlingstilbud. Der skal være særlig opmærksomhed på børn af patienter med svær depression. Der tilbydes familiesamtaler, og behandleren laver en underretning til kommunen om behov er ansvarlig for at undersøge behov for psykosocial støtte til såvel patient som pårørende og igangsætter dette i samarbejde med den kommunale sagsbehandler Kommuner og hospitaler Kommuner og hospitaler opdaterer løbende praksis.dk med information om tilbud til både patienter og pårørende. Tidlig opsporing og forebyggelse hos risikogrupper Alle aktører, som kommer i kontakt med risikogrupper for udvikling af depression, skal være opmærksomme på at henvise til udredning i almen praksis. Risikogrupper er for eksempel borgere med tidligere depression, gravide eller kvinder der lige har født, borgere med kronisk sygdom og/eller flere sygdomme samt borgere med misbrug. er opmærksom på tegn på depression hos patienter i risikogruppen og anvender et spørgeskema til systematisk afdækning af depression 1

2 Jobcenteret Jobcentret afholder samtale med borgeren og foretager systematisk screening efter 8 ugers sygemelding med uforklarlig manglende bedring. Ved mistanke om depression opfordres borgeren til at gå til praktiserende læge med henblik på diagnosticering. Indenfor 8 uger etablerer jobcentret i samarbejde med borgeren kontakt med arbejdsgiver og praktiserende læge med henblik på at skabe hensigtsmæssige vilkår for arbejdets udførelse. Borgeren oplyses om muligheden for sundhedssamtale i kommunalt regi Hjemmeplejen Hjemmeplejen er opmærksom på tegn på depression ved besøg hos borgere, herunder de forebyggende hjemmebesøg hos borgere over 75 år. Ved ændring i ældres psykiske tilstand tages kontakt til den praktiserende læge med henblik på drøftelse af behov for yderligere udredning. Udredning og diagnosticering foretager udredning og diagnosticering af depression ved hjælp af spørgeskemaer og skalaer samt udredning af fysisk sygdom Praktiserende psykiater/regionspsykiatri tilbyder almen praksis efteruddannelse i diagnostik af depression og diagnostisk afklaring af patienter i almen praksis inden for 2 uger. Let og moderat depression er tilbageholdende med at støtte sygemelding ved let depression og anbefaler kommunale tilbud, der styrker handle- og mestringskompetencer, herunder fysisk aktivitet som behandling Ved let-moderat depression overvejes psykologisk behandling. Ved manglende effekt efter 3 måneder genovervejes diagnose og behandling Ved moderat depression overvejes medicinsk behandling og genundersøgelse 2-3 uger efter start. Ved manglende effekt efter 3 måneder genovervejes diagnose og behandling, herunder eventuelt medicinskift 2

3 Ved manglende effekt af psykologisk og/eller medicinsk behandling efter 6 måneder kontaktes praktiserende psykiater eller regionspsykiatri. Jobcenteret Indenfor max 8 uger etablerer jobcenteret i samarbejde med patienten kontakt med arbejdsgiver og praktiserende læge med henblik på arbejdsfastholdelse eller kontakt til arbejdspladsen. Der fremsendes opdateret opfølgningsplan til patienten, så der er tydelighed omkring, hvor patienten er i forløbet, hvad der skal ske hvornår, og hvem der er involveret Jobcenteret tilbyder sagsbehandlere efteruddannelse om psykiske lidelser og muligheder for at støtte patienter med psykiske problemstillinger. Svær, svært behandlelig og/eller livstruende depression Alle behandlere har fokus på KRAM-faktorer (kost, rygning, alkohol og motion), da selvforsømmelse er hyppigt hos patienter med svær depression. Praktiserende psykiater Praktiserende psykiater foretager en udvidet psykiatrisk diagnosticering af nye patienter med manglende behandlingsresultat fra almen praksis. Medicin, som ikke medfører respons, seponeres. Ved afslutning sikres klare aftaler om opfølgning og medicin, indtil der er etableret kontakt med efterfølgende læge. Der gives besked til kommunal koordinator med henblik på at sikre intern kommunikation i kommunen Regionspsykiatri Regionspsykiatrien tilbyder det relevante pakkeforløb og ved manglende behandlingsresultat henvises til en specialiseret afdeling. Medicin, som ikke medfører respons, seponeres. Ved vedvarende symptomer igangsættes en psykiatrisk vurdering. Ved udskrivelse fra hospital/afslutning af ambulant behandling sikres klare aftaler om opfølgning og medicin, indtil der er etableret kontakt med efterfølgende læge. Der gives besked til kommunal koordinator med henblik på at sikre intern kommunikation i kommunen Jobcenteret Jobcentret eller sagsbehandler sikrer fastholdelse af kontakt til arbejdspladsen og indhenter status i forhold til behandling og prognose, herunder for tilbagevenden til ordinær 3

4 beskæftigelse. Der fremsendes opdateret opfølgningsplan til patienten, så der er tydelighed omkring, hvor patienten er i forløbet, hvad der skal ske hvornår, og hvem der er involveret. Jobcenteret tilbyder sagsbehandlere efteruddannelse om psykiske lidelser og muligheder for at støtte patienter med psykiske problemstillinger. Udover arbejdsmarkedsindsatsen består den kommunale indsats til denne patientgruppe i at støtte op med socialpsykiatriske tilbud. Koordination og samarbejde Alle behandlere sikrer, at epikriser og henvisninger udfyldes fyldestgørende samt konkrete aftaler med tid hos næste behandler, inden en patient afsluttes. Alle behandlere skal have indsigt i andre aktørers arbejdsgange. Det sikres, at praktiserende læge har den relevante viden, herunder ambulatorienotater. Praktiserende læge og den/de lokale psykiater(e) drøfter fælles patienter og generelle psykiatriske problemstillinger samt mulighed for løbende hurtig korrespondance Praktiserende læge er tovholder i forhold til de sundhedsfaglige indsatser. Kvalitetsmonitorering Alle aktører foretager systematisk registrering og dataopsamling. Kvalitetsmonitoreringen omfatter patientoplevet kvalitet, faglig kvalitet og organisatorisk kvalitet samt økonomiske konsekvenser. Kvalitetsmonitoreringen baseres på data fra eksisterende datakilder og indbefatter tværsektorielle audits af kommunikationen i forløbsovergangene. Kvalitetsmonitoreringen følger processen for opfølgning på sundhedsaftalerne i Region Midtjylland. Implementeringsstrategi Klyngestyregruppen udarbejder en strategi for implementering af forløbsprogrammet for depression med særligt fokus på sikring af overgange og kommunikation på tværs af sektorgrænser. Det sikres, 4

5 at implementeringen foregår. Klyngestyregruppen tager initiativ til at igangsætte tværfaglige tværsektorielle kompetenceudviklingsforløb. Der er fokus på god kommunikation over sektorgrænser samt udvikling og afprøvning af samarbejdsmodeller. Lokale samarbejdsråd udarbejder konkrete planer for, hvordan anbefalingerne i forløbsprogrammet implementeres lokalt, og hvordan kommunikation ved sektorovergange sikres lokalt. Opsummering af kommunernes ansvar og opgaver Jobcenteret i kommunen skal sikre koordination af samarbejdet mellem de implicerede afdelinger i kommunen ved patienter med tilknytning til arbejdsmarkedet. Ved patienter uden tilknytning til arbejdsmarkedet skal kommunen sikre en entydig indgang for tovholderen (almen praksis) og koordineringen mellem de kommunale afdelinger. Kommunerne har forskellige opgaver i forhold til sværhedsgraden af sygdommen (stratificeringsniveau). I forløbsprogrammet beskrives 4 trin, hvor trin 1 omhandler tidlig opsporing og trin 4 svær, svært behandlelig og/eller livstruende depression. Trin 1: Tidlig opsporing Kommunerne har opgaver i forbindelse med tidlig opsporing af depression og forebyggelse ved risikogrupper. Det kan eksempelvis være sundhedsplejersker, sagsbehandlere, sundhedskonsulenter, hjemmesygeplejersker, forebyggende medarbejdere, der forebygger udvikling af depression og opfordrer patienten til udredning i almen praksis. Jobcenteret har ansvar for at udføre tiltag, der fremmer tilbagevenden til arbejdet. Derudover oplyser jobcenteret om muligheden for sundhedssamtale i kommunalt regi. Trin 2: Udredning og diagnosticering Her har kommunerne ingen opgaver. Trin 3: Let og moderat depression I forhold til patienter med let og moderat depression tilbyder kommunen forløb, der styrker handleog mestringskompetencer. Der etableres et tæt samarbejde mellem jobcenter og sundhedsafdeling. KRAM-faktorer (kost, rygning, alkohol, motion) og søvn er indsatsområder. De kommunale 5

6 rehabiliteringstilbud skal indeholde en afklarende samtale med fokus på sundhed og livsstil. Derefter tilbydes relevante tilbud enten på hold eller individuelt. Det kan for eksempel være et forløb, der hedder Lær at takle angst og depression, som anbefales i Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakke vedrørende mental sundhed. Jobcenteret har ansvar for at udføre tiltag, der fremmer tilbagevenden til arbejdet. Trin 4: I forhold til patienter med svær, svært behandlelig og/eller livstruende depression består den kommunale indsats udover arbejdsmarkedsindsatsen i at støtte op med socialpsykiatriske tilbud. 6