Personlige oplysninger

Transkript

1 Personlige oplysninger Formular, som skal udfyldes og underskrives af de tilknyttede personer i forbindelse med åbningen af en konto hos Jyske Bank (Gibraltar) Limited, 76 Main Street, P.O. Box 143, Gibraltar

2 Skriv ikke her udelukkende til bankens brug Navn på cn idn 1. Fornavn(e): Efternavn: Køn (mand eller kvinde): Fødselsdato (DD/MM/ÅÅ): Fødeland: Fødested: Pasnr.: Udløbsdato, pas: Statsborger i (land): Er du statsborger i et andet land/andre lande? Hvis JA, anfør venligst her : Skattepligt i andre lande (angiv alle de lande, hvor du er skattemæssig borger eller skattepligtig): Er du skattepligtig i andre lande end de ovenfor anførte? Hvis "", angiv her: 2. Eksisterende forbindelse Er du indehaver af eller er du en tilknyttet person (f.eks. fuldmagtshaver) med hensyn til en eksisterende konto hos banken? 3. Primær bopæl Adresse: Postnr.: Land: Hvor længe har du boet på din nuværende adresse? Boligstatus: Boligejer Lejer Andet: Tlf.: Landekode: Områdekode: Nr.: Mobil: Landekode: Områdekode: Nr.: Mail-adresse: 2 5

3 4. Er du navngivet kontoindehaver eller egentlig ultimativ ejer af kontoen? Hvis "", gå direkte videre til spørgsmål 6 5. Formue Din anslåede samlede formue Valuta Beløb Beskriv formuekilde(r) (dvs. den eller de historiske økonomiske aktiviteter, der har skabt den anslåede samlede formue. Bemærk, at de angivne oplysninger bør være tilstrækkeligt detaljerede til om nødvendigt at kunne kontrolleres særskilt): 6. Indtægtskilder (ansat/selvstændig) (se afsnit B.2 i vejledningen.) a) Ansat/betalt beskæftigelse (hvis selvstændig, udfyld venligst oplysningerne under "Selvstændig" (afsnit 6b nedenfor) Arbejdsgivers navn: Arbejdsgivers adresse: Beskæftigelse/stilling: Arbejdsgivers virksomhed: Ansat antal år: Årlig bruttoindtægt fra beskæftigelse: Valuta: Beløb: (Udfyld kun, hvis du er den navngivne kontohaver eller kompetent ejer af kontoen) b) b)selvstændig (hvis ikke selvstændig, gå direkte videre til spørgsmål 6 c "Andre indtægtskilder") Virksomhed oprettet år: Årligt resultat før skat: Valuta: Beløb: Anslået værdi af virksomhedens samlede aktiver: Valuta: Beløb: Virksomhedens navn: Virksomhedens adresse: Kategori (se venligst vejledningen): Arbejdsgiver Freelancer Delvis selvstændig arbejdstagerr Franchisetager Andet: 3 5

4 Beskrivelse af selvstændig virksomhed: Giv venligst en fuldstændig beskrivelse af virksomhedens aktiviteter og de leverede produkter eller tjenester. Angiv oplysninger om virksomhedens størrelse, størrelsen på kundegrundlaget, antal forretninger, hvordan du når ud til markedet mv. Undgå vage eller generelle beskrivelser som "udbyder af konsulenttjenester" denne beskrivelse er for vag og bør i stedet indeholde fuldstændige oplysninger om, hvilke tjenester der udbydes, på hvilke betingelser, hvordan og til hvilket marked. (Vedlæg evt. særskilt ark). Hvad er den geografiske rækkevidde af den selvstændige beskæftigelse? Angiv de lande, hvor der indehaves store aktiver (eller hvor der efter al sandsynlighed vil blive indehavet store aktiver inden for den nærmeste fremtid) Angiv de lande, hvor de vigtigste kunder befinder sig (eller hvor de vigtigste kunder efter al sandsynlighed vil befinde sig inden for den nærmeste fremtid) Angiv de lande, hvor de vigtigste leverandører befinder sig (eller hvor de vigtigste leverandører efter al sandsynlighed vil befinde sig inden for den nærmeste fremtid) c) Andre indtægtskilder Udfyld kun, hvis du er den navngivne kontohaver eller kompetent ejer af kontoen, hvis ikke gå direkte til spørgsmål 7. Samlet gennemsnitlig bruttoindtægt fra anden indtægt pr. år Valuta Beløb Oplysninger om andre større indtægtskilder f.eks. pension, lejeindtægter, royalties, fondsindtægter, investeringer i finansielle aktiver mv. (Giv fuldstændige oplysninger om relevant betaler, adresser, investeringer, navn og adresse på investeringsforvaltere/-mæglere mv. Angiv om nødvendigt oplysningerne på et særskilt ark). Kilde Oplysninger 4 5

5 7. Politisk eksponerede personer: Er du i familie med eller har du forretningsforbindelser med personer, som enten nu eller tidligere har besat en ledende offentlig stilling: Hvis "", angiv venligst det fulde navn på den eller de relevante personer, og beskriv arten af forbindelsen: 8. USA*: For at fastslå din skattemæssige status i forhold til USA og den amerikanske FATCA-lovgivning/andre indberetningsformål erklærer og bekræfter du hermed, at Jyske Bank (Gibraltar) Limited betragter dig som (markér de relevante felter): en amerikansk enhed (* hvis "", bekræft venligst din skattemæssige status i forhold til USA ved hjælp af den relevante formular fra de amerikanske skattemyndigheder (IRS) (f.eks. IRS-formular W9 eller en eventuel anden IRS-formular) udlænding bosiddende i USA (dvs. indehaver af en arbejdstilladelse eller en person, som har en betydelig fysisk tilstedeværelse i USA i det indeværende år eller i de foregående to år) (se vejledningen). Hvis "", bekræft venligst din skattemæssige status i forhold til USA ved hjælp af den relevante formular fra de amerikanske skattemyndigheder (IRS) (f.eks. IRS-formular W9 eller en eventuel anden IRS-formular) skatteyder i USA af en anden årsag (f.eks. dobbelt opholdstilladelse, indgivelse af ansøgning sammen med ægtefælle, indehaver af arbejdstilladelse, ophørende statsborgerskab eller langtidsopholdstilladelse i USA, født i USA). Hvis "", bekræft venligst din skattemæssige status i forhold til USA ved hjælp af den relevante formular fra de amerikanske skattemyndigheder (IRS) (f.eks. IRS-formular W9 eller en eventuel anden IRS-formular) Markér de relevante felter: Jeg bekræfter hermed, at den heri identificerede person IKKE ER EN AMERIKANSK PERSON I SKATTEMÆSSIG HENSEENDE Jeg bekræfter hermed, at den heri identificerede person ER EN AMERIKANSK PERSON I SKATTEMÆSSIG HENSEENDE * Bemærk: 24 i det almindelige vilkår og betingelser indeholder en definition af enkeltpersoners forpligtelser med hensyn til deres personstatus i forhold til USA. Undertegnede bekræfter hermed, at ovenstående oplysninger er sande og korrekte. Undertegnede bekræfter og garanterer, at jeg på eget initiativ vil underrette banken om eventuelle ændringer i ovennævnte oplysninger og/eller min status i forhold til USA senest 30 dage efter en sådan ændring: Navn med blokbogstaver: Underskrift: Dato: 5 5