Elektronisk patientjournal Sygeplejemodellen i notatmodulet

Transkript

1 Elektronisk patientjournal Sygeplejemodellen i notatmodulet Orientering og status pr. september 2007 Henrik Lindholm, EPJ-sekretariatet Karen Clausen, afdeling N Conny Brandt, afdeling O

2 Disposition Baggrund for sygeplejemodellen i EPJ-systemet, v/ Henrik Demonstration af modellen i praksis, v/ Henrik Præsentation af de 11 sygeplejefaglige problemområder, v/ Karen Gennemgang af et sygeplejefagligt problemområder med aktuel hjælpetekst. Fra dataindsamling til evaluering, v/ Conny

3 Udrulning

4 Funktionelt indhold - COSMIC Notatmodul Medicinmodul Rekvisition og svar - modul Ambulant og epikrisemodul Kalenderbooking Dataware house Sammenhæng og oversigter EPJ-systemplatform Integrationer FPAS Klinisk kemi Røntgen Blodbank Mikrobiologi Mapics (apotek)

5 Opsætning af sundhedsmodel - faktorer der indgår Arbejdsgangsanalyser Klinisk Fagligt Råd Monofaglig dokumentationspraksis Monofaglige vs tværfaglige behov Nationale bindinger Indberetning LPR Sundhed.dk GEPJ Ledelsesfora Eksisterende faglige fora Lægemiddelkomiteer Parakliniske serviceafdelinger Embedslægeinstitutionen Sundhedsmodel i EPJ Regionale bindinger Servicemål Faglige bindinger Specialespecifikke bindinger

6 Baggrund for den aktuelle sygeplejemodel Afdeling F og G pilotafdelinger Model varieret fra 18 hovedområder til de nuværende 11 Baseret på Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser af 29. april 2005 Anvendt i afdeling F og G siden 12.september 2006, afdeling D siden 27.november 2006

7 Modellen 11 sygeplejefaglige problemområder 5 dokumentationstrin Vejledning for sygeplejerskers journalføring Aktivitet (ADL) Respiration og cirkulation Ernæring Udskillelse af affaldsstoffer Hud og slimhinder Smerter og sanseindtryk Søvn og hvile Kommunikation Psykosociale forhold Seksualitet Viden og udvikling Observationer og problemer Mål Planlagt indsats Udførte handlinger Evaluering Alle sygeplejenotattyper er struktureret over denne model

8 Notatdata i EPJ-systemet COSMIC Støtte til fremfinding af problemer, mål og planer Inddatering Visning præsentation Støtte til indlæggelsesoplysninger, tjekliste, mm

9 COSMIC demonstration

10 Aktivitet (ADL- Activity in Daily Living) Evnen til at klare sig selv i det daglige liv. F.eks.: Personlig hygiejne, Mobilisering, Brug af hjælpemidler. Patientens fysiske, sociale og intellektuelle aktiviteter.

11 Respiration og cirkulation Problemer relateret til patientens respiratoriske og cirkulatoriske tilstand, samt problemer til patientens temperaturregulering F.eks.: åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur (feber og kulderystelser) blodtryk og puls, blødning, ødem, cyanose

12 Ernæring Identifikation af patientens ernæringsproblemer F.eks.: risiko for under- og overernæring, spisevaner, kulturmønstre ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning.

13 Udskillelse af affaldsstoffer Udskillelse af urin og afføring F.eks.: inkontinens, obstipation, diaré.

14 Hud og slimhinder Forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv F.eks.: farve, renhed, skader, tørhed, rødmen, udslæt, kløe, hårtab, svedafsondring, sårtyper, problemer med øjne, ører, næse, hals og mund

15 Smerter og sanseindtryk Problemer relateret til patientens smerte- og sansetilstand F.eks.: akutte eller kroniske smerter og ubehag, lokalisering, karakter, mønster og intensitet, udløsende eller lindrende faktorer, Sanseindtryk af anden art: syns-, høre-, lugt-, smags-, følelses- og balanceforstyrrelser.

16 Søvn og hvile Faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile. F.eks.: forbigående eller kronisk træthed, udmattelse, søvnløshed, uro, udhvilet eller træt efter søvn.

17 Kommunikation Evnen til at kommunikere dvs. at forstå og gøre sig forståelig. F.eks.: nedsat koncentrationsevne, påvirket bevidsthed, nedsat syn og hørelse, ikke-dansktalende.

18 Psykosociale forhold Patientens mentale tilstand som er relateret til psykiske og kropslige gener F.eks.: arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, følelser, sorg, apati, utryghed, tillid misbrug, mestring.

19 Seksualitet Seksuelle eller andre samlivsforstyrrelser og tanker relateret til sygdomsforløbet, plejen og behandlingen F.eks.: Medicinsk og operativ behandling Reproduktion Impotens Graviditet Blødning

20 Viden og udvikling Identifikation af patientens behov for viden og udvikling F.eks.: behov for information, behov for undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse.

21 Ernæring Identifikation af patientens ernæringsproblemer med risiko for under- og overernæring, spisevaner, kvalme og opkastning.

22 Ernæring Patientens aktuelle eller potentielle ernæringsproblem? Patienten screenes BMI. Hvad mener patienten selv problemet indebærer? Hvordan har patienten tidligere klaret lignende situationer?

23 Dataindsamling: Spisevaner Antal måltider, mellemmåltider, kulturmønstre? Fysiologiske forandringer Smerter i mund og tænder, mundtørhed, forandret smag? Væske,elektrolytproblemer,blodsukkerniveau? Gastrointestinale lidelser Kvalme, opkastning, diarre, dehydrering, ødemer? Samlet analyse Beskrivelse af patientens og plejepersonalets opfattelse af ernæringsproblemet.

24 Mål: Patienten og sygeplejersken opstiller mål og delmål. Patientens perspektiver, værdier og holdninger inddrages. Mål og delmål skal være realistiske, målbare og tidsangivet.

25 Planlagt indsats: Sygeplejersken planlægger hvordan patienten inddrages i kostregistrering mhp. på vurdering af kostindtagelse? Kostregistrering analyseres. På baggrund af analysen, beregnes patientens energi og proteinbehov, og der udarbejdes ernæringsplan. Sygeplejersken planlægger vejledning og information i at spise ernæringsrigtig kost tilpasset patienten Inddrager læge og diætist ved behov.

26 Forebyggelse og lindring Sygeplejersken planlægger sammen med patienten evt. hjælp til kostindtagelse: Spisemiljø, mundhygiejne, håndvask, medicin, sondeernæring. Langtidsindlagte risikopatienter sekundærscreenes en gang ugentligt mhp: kostform, diæt, sonde, farmaka, kvalme og påmindelse om at spise.

27 Rehabilitering Sygeplejersken analyserer sammen med patienten, i hvilken grad primær sundhedstjeneste skal inddrages. Evt. indsatsområder videregives til primær sundhedstjeneste eller pårørende.

28 Udførte handlinger: Beskrivelse af de udførte handlinger er kun relevante, hvis de afviger væsentligt fra den planlagte indsats.

29 Evaluering: Patienten og plejepersonalet vurderer sammen i hvilken grad: Ernæringsmål og delmål er nået. Evt. nye delmål sættes op for en aftalt periode. Problemarket afsluttes, når problemet er løst.