Jeg erklærer hermed på tro og love at alle oplysninger herunder er i overensstemmelse med sandheden

Transkript

1 Qaasuitsup Kommunia Ansøgning om offentlig hjælp Qaanaaq Upernavik Uummannaq Qeqertarsuaq Ilulissat Qasigiannguit Aasiaat Kangaatsiaq Lovgrundlag: 1). Peqqussutaat / Landstingsforordningen: Pisortanit ikiorsiissutit pillugit Inatsisartut peqqussutaat nr. 15, 20. november 2006-imeersoq / Landstingsforordning nr. 15 af 20. november 2006 om offentlig hjælp med senere ændringer 2). Nalunaarutaat / Bekendtgørelsen: Pisortanit ikiorsiissutit tunniunneqartarnerat pillugu, iliuusissatut pilersaarutit, sulisinnaassuseq il.il. pillugit Namminersornerullutik Oqartussat nalunaarutaat nr. 4, 15. marts 2007-imeersoq / Hjemmestyrets bekendtgørelse nr. 4 af 15. marts 2007 om udbetaling af offentlig hjælp, handlingsplaner, rådighed m.v. Vejledning A). Hvis du søger om offentlig hjælp til forsørgelse og faste udgifter samt hjælp i særlige tilfælde til enkeltudgifter udfyld venligtst pkt. 01, 02 og/eller 03 samt pkt. 10, 11, 12, 13, 14. B). Hvis du søger om offentlig hjælp ved akut trang eller offentlig hjælp i særlige tilfælde til flytning, rejseudgifter til hjemrejse, begravelsesudgifter, kistetransport eller lommepenge til patienter, udfyld venligst pkt. 04 eller 05 eller 06 eller 07 eller 08 eller 09 samt pkt. 10, 11, 12, 13, 14. Jeg erklærer hermed på tro og love at alle oplysninger herunder er i overensstemmelse med sandheden 01). Personlige oplysninger (jfr. 2-6 i landstingsforordningen) Jeg, ansøger om offentlig hjælp, oplyser hermed: Mit navn: CPR: Dansk statsborgerskab: Naamik/Nej Min ægtefælle / samlever: Min ægtefælle / samlevers navn: CPR: Dansk statsborgerskab: Naamik/Nej Naamik/Nej siden: Naamik/Nej siden: Hvis jeg eller min ægtefælle / samlever ikke dansk statsborger og/eller ikke har fast bopæl i Grønland oplyser jeg nærmere: Min adresse i Grønland og kontaktoplysninger: Adresse / Najugaq: Telefon 1: Mobil 1: Telefon 2: Mobil 2: 1: 2: Antal personer i min husstand (inkl. mig): Inersimasut / Voksne: Meeqqat / Børn: Børn under 18 år i min husstand: Mine hidtidige A). Lønmodtager: B). Studerende: C). Selvstændig: D). Social ydelse: arbejdsforhold: Hvis A: Arbejdsgivers navn og kontaktoplysninger: Hvis B: Skolens navn og kontaktoplysninger: Hvis C: Erhvervets art: Hvis D: Social ydelsens art: Nærmere forklaringer om mine personlige forhold, arbejdsforhold og den sociale begivenhed der har forårsaget min nuværende situation: Dokumentation for den sociale begivenhed er vedlagt:

2 Bankkonto nr. 02). Jeg søger om offentlig hjælp til forsørgelse og faste udgifter (jfr. 13 i landstingsforordningen) Begrundelse for ansøgning om offentlig hjælp til forsørgelse og faste udgifter: For periode: 03). Jeg søger om offentlig hjælp til enkeltudgifter (jfr. 20 i landstingsforordningen) Enkeltudgiftens navn (Obs. at der som udgangspunkt kun ydes hjælp til en enkeltudgift opstået som følge af behov, du ikke har kunnet forudse eller undtagelsesvis til en enkeltudgift, du har kunnet forudse, hvis afholdelsen er af helt afgørende betydning for din eller din familiens livsførelse. Der kun i ganske særlige tilfælde ydes offentlig hjælp til enkeltudgifter til betaling af restancer.) Begrundelse for ansøgning om offentlig hjælp til enkeltudgift: Jeg erklærer hermed at jeg ikke kan opnå lån i banken til at selv afholde enkeltudgiften (jfr. 17 i i bekendtgørelsen): Dokumentation for at jeg ikke kan opnå lån i banken til at selv afholde enkeltudgiften vedlægges: Nærmere forklaringer om mulighed for at opnå lån i banken til at selv afholde enkeltudgiften: Min situation ifm. ansøgning om offentlig hjælp til til forsørgelse og faste udgifter samt enkeltudgifter: A). Jeg er ledig og ikke har et rimeligt tilbud om arbejde og Dokumentation fra aktivt søger at udnytte mine arbejdsmuligheder (jfr. 8, stk. 1 nr. 1 i landstingsforordningen). arbejdsmarkedskontoret er vedlagt B). Jeg er vurderet uarbejdsdygtig på grund af Sagkyndig dokumentation er vedlagt tilpasningsproblemer eller dårligt helbred (jfr. 8, stk. 1 nr. 2 i landstingsforordningen) C). Jeg er syg eller på barsel og derfor ikke står til rådighed for Sagkyndig dokumentation er vedlagt arbejdsmarkedet (jfr. 8, stk. 1 nr. 3 i landstingsforordningen) D). Jeg har andre problemer ud over ledighed og søger hermed om vurdering, hvorvidt jeg kan være fritaget for pligten til at udnytte mine arbejdsmuligheder (iht. 7 i bekendtgørelsen). Problemernes karakter: Separat ansøgning om fritagelse og E). Jeg har modtaget offentlig hjælp i sammenhængende periode på 6 måneder og søger hermed om friperiode på 14 dage (iht. 8 i bekendtgørelsen) Jeg har p.t. betalt alle mine faste udgifter og har ingen restancer: Jeg er p.t. bagud med betaling af mine faste udgifter og har restancer: Nærmere forklaringer vedr. min situation, herunder restancer: sagkyndig dokumentation er vedlagt Separat ansøgning og dokumentation fra arbejdsmarkedskontoret er vedlagt 04). Jeg søger om offentlig hjælp ved akut trang (jfr. 3 og 7 i landstingsforordningen) Min grønlandsk kommune: Naamik/Nej Min hjemby: Dokumentation for social begivenhed der har forårsaget akut trang vedlagt: Dokumentation for at jeg er ikke i stand til at skaffe mig og min familie det nødvendige til livets ophold: Såfremt jeg har ikke fast bopæl i Grønland vedlægger jeg dokumentation for mine henvendelser til: Politi i Grønland: Konsulat: Min lokal forvaltningsenhed: 05). Jeg søger om offentlig hjælp til flytning (flyttehjælp) indenfor Grønland (jfr. 21 i landstingsforordningen) Dokumentation for at flytning vil forbedre mine og min familiens boligforhold er vedlagt: Dokumentation for at flytning vil forbedre mine og min familiens erhvervsforhold er vedlagt: Jeg er blevet orienteret om, at såfremt jeg søger om hjælp til flytning til en anden kommune skal min bopælskommune indhente samtykke fra den kommune jeg ønsker tilflytte:

3 06). Jeg søger om offentlig hjælp til betaling af rejseudgifter til hjemrejse (jfr. 22 i landstingsforordningen) Dokumentation for at jeg har ikke fast bopæl i Grønland er vedlagt: Min hjemby: Dokumentation for social begivenhed der har forårsaget behovet er vedlagt: Dokumentation for at jeg har ikke økonomisk mulighed for at betale udgifterne er vedlagt: Jeg vedlægger dokumentation for mine henvendelser til: Politi i Grønland: Konsulat: Min lokal forvaltningsenhed: 07). Jeg søger på vegne af den afdødes dødsbo om offentlig hjælp til begravelsesudgifter (jfr. 23, stk. 1 og stk. 3 i landstingsforordningen og 1, nr. 2 i Inatsisartutforordning nr. 7 af 31. maj 2010) Dato for dødsfaldet: Sted for dødsfaldet: Jeg bekræfter hermed at hverken dødsboet eller familien har p.t. økonomisk mulighed for at betale udgifterne: Evt. dokumentation for dødsboets økonomisk situation er vedlagt: Evt. dokumentation for familiens økonomisk situation er vedlagt: Jeg er bekendt med at hjælpen kan kræves tilbagebetalt når boet er endeligt opgjort: 08). Jeg søger på vegne af den afdødes dødsbo om offentlig hjælp til hjemtransport af kiste (jfr. 23, stk. 2 og stk. 3 i landstingsforordningen og 1, nr. 2 i Inatsisartutforordning nr. 7 af 31. maj 2010) Dato for dødsfaldet: Sted for dødsfaldet: Kistetransport fra: til: Jeg bekræfter hermed at hverken dødsboet eller familien har p.t. økonomisk mulighed for at betale udgifterne: Evt. dokumentation for dødsboets økonomisk situation er vedlagt: Evt. dokumentation for familiens økonomisk situation er vedlagt: Jeg er bekendt med at hjælpen kan kræves tilbagebetalt når boet er endeligt opgjort: 09). Jeg søger om lommepenge til patienter (jfr. 24 i landstingsforordningen) Oplysninger om indlæggelsesstedet (navn på sygehuset i Grønland eller Danmark): Dato for indlæggelse: Forventet dato for indlæggelsens afslutning: Dokumentation for indlæggelse er vedlagt: 10). Aktuelle indkomster i husstanden (jfr. 2, 4, stk. 2 og 5 i landstingsforordningen) Mine aktuelle indkomster pr md. (kr.): Lønindkomster: Arbejdsmarkedsydelse: Revalideringsydelse: Førtidspension: Alderspension: Arbejdsmarkedspension: Uddannelsesstøtte: Børnebidrag: Min ægtefælle/samlevers aktuelle indkomster pr md. (kr.): Lønindkomster: Arbejdsmarkedsydelse: Revalideringsydelse: Føritdspension: Alderspension: Arbejdsmarkedspension: Uddannelsesstøtte: Børnebidrag:

4 Dagpenge (arbejdsskade): Feriegodtgørelse: Barselsdagpenge: Overskydende skat: Formueindkomster: Andre indkomster: Nærmere forklæringer om aktuelle indkomster: Dagpenge (arbejdsskade): Feriegodtgørelse: Barselsdagpenge: Overskydende skat: Formueindkomster: Andre indkomster: 11). Oplysninger om størrelse af min formue - herunder: a). mindre formue på op til kr. til bestemt formål og b). modtaget eller forventet erstatning for arbejdsskade og c). formue nødvendig for at bevare nødvendig boligstandard bolig, inventar og lign. (jfr. 19 i landstingsforordningen) Evt. dokumentation for formuens størrelse er vedlagt: Jeg erklærer hermed at jeg har ingen formue, bortset fra den der er uundværlig for at bevare nødvendig boligstandard bolig, inventar og lign, jfr. 19 i landstingsforordningen: 12). Jeg ønsker at der udarbejdes individuel handlingsplan på mig i samråd med kommunen (jfr i landstingsforordningen) m.h.p.: Behandling af misbrugsproblemer Personlig udvikling Opkvalificering Uddannelse Aktivering Fastholdelse af arbejde Revalidering Omskoling Nærmere forklæringer om mine mål og ønsker i forbindelse med handlingsplanen: Jeg ønsker ikke at der udarbejdes individuel handlingsplan på mig: Nærmere forklæringer, hvorfor jeg ikke ønsker handlingsplanen: 13). Jeg erklærer hermed (jfr i landstingsforordningen): At jeg er ansvarlig for at min sag er tilstrækkeligt oplyst (jfr. 25 i landstingsforordningen) At jeg er blevet bekendt med min oplysningspligt (jfr. 26 i landstingsforordningen) At jeg giver kommunen samtykke til at indhente alle oplysninger som kan være af betydning for behandling af min ansøgning (jfr. 25 i landstingsforordningen) 14). Jeg er bekendt med at såfremt min ansøgning skal behandles af kommunen, er det mit ansvar og pligt at komme med dokumenter for aktuelle indkomster og faste udgifter for de sidste 1 til 3 måneder (jfr. 25 i landstingsforordningen) Hvis jeg er lejer af INI A/S samt privat har jeg pligt til at komme med følgende dokumenter: Hvis jeg er boligejer (/herunder ejer af boligstøttehus) har jeg pligt til at komme med følgende dokumenter: Bilag for aktuelle indkomster - se pkt. 10 herover Bankkontoudskrift Huslejeregninger (inkl. oplysninger om boligsikring) Elregninger Varmeregninger (hvis separate; herunder køb af solarolien) Vandregninger (hvis separate) Renovationsregninger (dag- og natrenovation) Bilag for aktuelle indkomster (se pkt. 10 herover) Bankkontoudskrift Elregninger Varmeregninger (herunder køb af solarolien) Vandregninger Renovationsregninger (dag- og natrenovation) Skorstensfejningsregninger

5 Dagsinstitutionsregninger Indboforsikringsregninger Fagforeningsopkrævning Kontoudtog for udbetalt børnebidrag / A-bidrag Obs. særlig dokumentation se pkt. 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09 og 11 Dagsinstitutionsregninger Indboforsikringsregninger Fagforeningsopkrævning Kontoudtog for udbetalt børnebidrag / A-bidrag Obs. særlig dokumentation se pkt. 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09 og 11 Dato: Sted: Ansøgerens underskrift Ægtefællens / samleverens underskrift Sagsbehandlerens underskrift (kvitering for modtagelse)