Hvor svært kan det være?

Transkript

1 Hvor svært kan det være? Et antropologisk blik på interaktionen mellem behandler og patient i den narrative handling på tandklinikken. Udarbejdet af Rita Kaae Juli

2 Abstract How difficult can it be? An anthropological look upon the interaction between the practitioner and the patient in the narrative action in the dental clinic. Based on fieldwork carried out in Municipal Dentistry in March 2009 in two branch clinics, I examine how parents of small children and school children perceive the offers of help at the Community Dentistry to a better tooth brushing and thus a good dental health. The two clinics are selected from the assumption that the staff here has an appreciative approach to both children and parents and prioritize thorough tooth brushing as the way to good dental health. The clinics have through targeted efforts with tooth brushing gained a good dental health on a large proportion of the children. The examination is based on observations in the tooth brushing room and in the clinics, and I have carried out 10 interviews among parents of small children and school children and 1 interview of a 15-year-old boy. Besides I have implemented a focus group interview among the staff in both clinics. The examination shows that almost all the parents are happy to go to the clinics, and they feel responsible for their children achieving a good tooth brushing and thus a good dental health. The question is what does the staff focus on in the interactions with parents and children when they achieve good dental health? Through narrative theory I illustrate how the staff through individual considerations creates good relations with parents and children, and based on the relations common goals and expectations for good dental health are created. Through appreciative approach and success the staff actively tries to involve parents and children with hope for good dental health. Special attention should be given to the fact that parents and children achieve powerful physical experiences during the training of tooth brushing, so that the good habits are maintained beyond. This is done particularly in the way that the parents even get a tooth brush in their own hands. Achieving good dental health can also be a matter of changing identities and relationships. With patience the staff creates close relationships with parents and children where healthy behaviour is folded out. The way to good dental health is also a scenario in which dilemmas, conflicts and chaos are part of everyday life and where the social part has the highest priority. By means of pragmatism I illustrate how parents by virtue of common sense and the pragmatic choice, despite of the difficult circumstances, make it possible to maintain the good development and the narrative mode. Health is also a matter of the good, harmonious life. 1

3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Baggrund Relevans Teoretiske ramme Opgavens opbygning Felten Informanterne Metoden Min position i felten Etik Det analytiske perspektiv Mine teoretiske valg Narrativer Byron Good Cheryl Mattingly Grundlæggende fortællinger: helbredelse som en transformativ rejse Praktisk rationalitet Pragmatismen og det pragmatiske valg Vejen til en bedre tandsundhed Den kliniske kontekst At have gode relationer At have fælles mål At handle Medinddragelse Succes Ros og den anerkendende tilgang til patienterne Håb og drømme Helbredelse som den transformative rejse Phronesis og praktisk rationalitet Den hjemlige arena Dilemmaer Det pragmatiske valg Kaos og konflikter Hvad er god sundhed og tandsundhed? Konklusion Perspektivering Noter Litteraturhenvisning

4 1. Indledning Jeg ser dem i øjnene og gør meget ud af, at de skal føle, vi er her for dem. De skal føle sig i centrum, og de skalmærke vi kan li dem, og vi vil dem. Vi har jo alle brug for den anerkendelse. Det er bare så vigtigt. Og så tror jeg bare, at hvis vi får de børn og forældre til at føle det, så kan vi flytte bjerge med dem Personale Nu kan jeg huske, at jeg har været dernede med en af pigerne, hvor vi har fået megen ros for tænderne. Det kan man huske sådan noget. De fortæller, at vi gør det faktisk godt. Sådan noget det kan man godt li som forældre, at få at vide. En far Jamen jeg kunne jo godt tænke mig nu siger hun jo, det er fint nok det her altså det er jo ikke sådan, man bliver overrost der nede - vel? En mor Ovennævnte citater stammer fra mit feltarbejde udført i sidste del af marts 2009 på to tandklinikker. Her kommer forældre og børn primært for at få børnenes tænder og tandbørstning vurderet, og personalet giver den støtte og hjælp til tandbørstningen, der er behov for. De indledende citater fra mine interviews med personale og forældre vidner om, at såvel personale som forældre har fokus på den anerkendende tilgang til det forebyggende arbejde, der folder sig ud i relationen mellem de sundhedsfaglige og forældre og børn på tandklinikken. Trods meget stor tilfredshed med personalet på de to klinikker, vidner det sidste citat dog om, at de sundhedspædagogiske kompetencer og den anerkendende tilgang til forældre og børn ikke brænder helt igennem hos alle i personalegruppen Baggrund Min undersøgelse udspringer af en stor professionel interesse for forebyggelse og sundhedsfremme med særlig vægt på dialogen mellem tandplejepersonalet og forældre og børn. Med mine snart 30 års erfaring som tandlæge og med mine kompetencer indenfor det forebyggende og sundhedsfremmende område, finder jeg det interessant, at jeg i min hverdag møder vidt forskellige holdninger til styrkelse af tandsundheden såvel blandt personale som blandt børn og familier. Jeg oplever stor divergens i tandplejepersonalets evne til at skabe den gode tandsundhed, men jeg oplever også divergerende holdninger blandt forældre og børn. Mange forældre og børn har en interesse i at opnå en god tandsundhed, men jeg møder også familier, hvor jeg tror, at tandsundheden ikke er så væsent- 1

5 lig. Som tandlæge har jeg altid set det som min fornemmeste opgave, at være medvirkende til, at så mange børn og unge som mulig opnår en tilfredsstillende tandsundhed. Dette lykkes i mange tilfælde, men i min hverdag på klinikken møder jeg også forældre og børn, hvor det ikke lykkes mig at skabe fælles forståelse og ønske om en bedre tandsundhed Relevans Der har været en udbredt opfattelse af, at manglende forbedring i tandsundheden bl.a skyldtes manglende motivation og interesse fra forældre og børns side. En af de kvalitative undersøgelser, jeg er stødt på indenfor mit tandlægefaglige felt, er foretaget i Nordengland og belyser de faktorer, der påvirker tandlæger, når de giver råd om cariesforebyggelse 1 hos børn. Undersøgelsen viser, at der er større sandsynlighed for, at børn med caries end børn uden bliver spurgt om kost og mundhygiejne. Det viser, at tandlægerne har fokus rettet på risikofaktorer, når det drejer sig om forebyggelse. Og hvis tandlægerne mente, at forældrene var motiverede, var de mere tilbøjelige til at bruge tid på at give råd, og de var af den opfattelse, at den manglende motivation ofte hang sammen med det sociale tilhørsforhold. Selv om tandplejesystemerne i England og Danmark ikke er helt ens, er undersøgelsen spændende læsning, fordi den afslører holdninger og handlinger, som man også finder hos mange danske børnetandlæger og praktiserende tandlæger (Threlfall, Hunt, Milsom, Tickle og Blinkhorn 2007). At forklare den manglende forbedring i tandsundheden, primært som en manglende interesse og motivation hos børn og forældre er blot med til at cementere en ulighed i magtbalancen mellem ekspert og patient, men for mig er det også med til at synliggøre de manglende kompetencer, tandlægerne måtte have i forhold til at sætte sig ind i og forstå deres patienter. At opnå gode resultater rent tandsundhedsmæssigt giver tilfredse brugere, men det afstedkommer også stor arbejdsglæde hos tandplejepersonalet. Det interessante er så, hvad personalet fokuserer på i samspillet med forældre og børn, når de opnår god tandsundhed? Jeg ønsker derfor at kaste et blik ind i en Kommunal Tandpleje, hvor sundhedsforbedrende aktiviteter har resulteret i god tandsundhed. Jeg har en formodning om, at min undersøgelse i noget omfang vil kunne sige noget om, hvad vi som sundhedspro- 2

6 fessionelle skal lægge vægt på i relationen med forældre og børn for at opnå en forbedring i tandsundheden på trods af familiernes forskellige sociale tilhørsforhold Teoretiske ramme Da jeg blev præsenteret for antropologiske teorier om narrativer, så jeg muligheder for at inddrage denne teori og gennemføre en analyse af de handlinger, der opstår i relationen mellem behandler og patient på en klinik, hvor patienternes tandsundhed er god. I min analyse ønsker jeg desuden, at se på, hvad der er på spil for forældre og børn, når tandbørstning er en forventning og et ønske. Til dette ønsker jeg at anvende pragmatismen og teorien om det pragmatiske valg. Med afsæt i de valgte teorier, vil jeg undersøge: Hvordan forældre til små og mellem store børn opfatter Den kommunale Tandplejes tilbud om hjælp til en bedre tandbørstning, og hvor svært det kan være for forældrene at opnå en god tandbørstning og dermed en god tandsundhed på deres børn. Hvilke faktorer har afgørende indflydelse på, hvordan forældre og børn bliver aktive medspillere i det sundhedsfremmende arbejde? Oplever forældrene et tandplejepersonale, der har for høje idealer om tandbørstning og tandsundhed, og føler forældrene, at de kan efterleve, de krav personalet stiller? Jeg har på baggrund af min lange erfaring som tandlæge en formodning om, at mange forældre til børn med dårlig tandsundhed opfatter tandplejepersonalets hjælp og vejledning til tandbørstning som unødvendig grundig og nærmest som anmassende. Endvidere formoder jeg, at disse forældre ikke har en klar holdning til nødvendigheden af tandbørstning og dermed barnets tandsundhed. På baggrund heraf ønsker jeg at undersøge om disse formodninger svarer til virkeligheden. Formålet med min undersøgelse er, at give et mere nuanceret billede af, hvordan forældrene opfatter Den Kommunale Tandplejes tilbud om hjælp til tandbørstning og hvilke faktorer, der har betydning for, at Den Kommunale Tandplejes vejledning i god tandbørstning kan afstedkomme engagerede, ansvarsfulde og sundhedsbevidste forældre til fremme af børnenes tandsundhed. Formålet er også at kunne vise, hvilke faktorer der kan 3

7 være med til at forklare de gode grunde, forældre kan have til at træffe det valg, at de ikke børster børnenes tænder som anvist Opgavens opbygning Efter indledning følger metodeovervejelser i forhold til mit feltarbejde. Informanterne præsenteres, og der vil blive lagt vægt på en grundig redegørelse for den valgte teori. Empirien gennemgås ud fra udvalgte emner, så selve mødet mellem den sundhedsprofessionelle og forældre og børn samt deres handlinger beskrives så nuanceret som muligt. Temaerne vil undervejs blive analyseret i forhold til de valgte teorier og i konklusionen blive holdt op mod opgavens overordnede spørgsmål. Afslutningsvis vil jeg fremsætte nye perspektiver relateret til mødet mellem patienten og den sundhedsprofessionelle. 2. Felten Den antropologiske videnskab retter opmærksomheden ikke mod det enkelte menneske i sig selv, men mod mennesket som en del af et socialt fællesskab (Hastrup 2003:9). Med dette in mente ønsker jeg i min undersøgelse primært, at holde opmærksomheden rettet mod det sociale fællesskab og lade dette danne baggrund for mit feltarbejde. Feltarbejdet blev udført i de sidste uger af marts i Via lederen af Tandplejen, havde jeg forinden fået kontakt til 2 af kommunens filialklinikker. Jeg aftalte med de to filialledere, at jeg gerne ville følge personalet og lave observationer på klinikkerne, interviewe personalet (sekundære informanter) og efterfølgende interviewe forældrene til nogle af de børn (primære informanter), der kom på klinikkerne de pågældende dage. Jeg havde forud aftalt med personalet, at de forældre jeg primært gerne ville interviewe, var forældre til børn i alderen fra 0-12 år, men at jeg også gerne ville interviewe enkelte unge i alderen år. Ud fra ønsket om at vælge en tandpleje, hvor børnene har en god tandsundhed 2, valgte jeg blandt disse en Tandpleje, hvor jeg aldrig selv har arbejdet. De to filialklinikker i kommunen er tilfældigt valgt og ligger begge i tidligere inspektørboliger i tilknytning til skolen. Børnene kommer primært fra de små byer, hvor klinikkerne ligger samt fra landdistriktet omkring. Der arbejdes på begge klinikker meget målrettet med forebyggelse med særlig fokus på god tandbørstning, og hele personalet har gennem kurser tilegnet sig 4

8 den anerkendende pædagogik. I tandbørsterummet instrueres børn og forældre i grundig tandbørstning, hvor personalet giver individuelle råd og vejledninger. Børnene kommer herefter ind på klinikkerne for at få lavet yderligere forebyggende behandlinger, undersøgelser eller tandfyldninger. Personalet er meget velkvalificeret og arbejder målrettet med den anerkendende tilgang til forældre og børn Informanterne Jeg ønskede primært at møde børn med forældre, hvor tandplejens personale i forbindelse med barnets klinikbesøg bl.a. ville kontrollere og vurdere tandbørstningen. Jeg vidste, at man i Tandplejen anbefaler, at forældrene hjælper barnet med tandbørstningen indtil barnet er år, hvilket betød, at jeg gerne ville møde forældre til børn i denne aldersgruppe. Jeg fandt det også interessant at få en 1.gangsforældres syn på Tandplejens krav og forventninger til tandbørstningen samt et ungt menneskes erfaringer. På den ene klinik fulgte jeg primært tandplejeren og filiallederen og deres patienter. Mine observationer blev primært udført i børsterummet og efterfølgende på deres klinikker. Jeg fulgte 5 børn i alderen 1½ - 10 år, sammen med én af deres forældre. Desuden fulgte jeg en dreng på 15 år. På den anden klinik fulgte jeg primært filiallederen og hendes klinikassistent og deres patienter. Mine observationer var også her primært i børsterummet og efterfølgende på deres klinik. Jeg fulgte 7 børn i alderen 2½ -10 år sammen med én af deres forældre. 3 af børnene var søskende. Interviewene gennemførte jeg dels på klinikken, dels hjemme hos forældrene eller som telefoninterview. Mor til barn(4 år 5 mdr.) NA. Har hidtil kun fået lavet børsteinstruktioner og årlige eftersyn.. Tand-sundheden er god og kontakten til hjemmet er god. Far til barn (10 år)ma. Kommer til kontrol af tandbørstningen. Har tidligere fået lavet enkelte huller og fået instruktion i tandbørstning. Der er god kontakt til hjemmet. Mor til barn(9 år)aa. Kommer til kontrol af tandbørstningen. Tandsundheden er mindre god. Der har efterhånden været en del huller i mælketandsættet. Tandplejen har hyppig 5

9 kontakt til hjemmet, hvor der er en del børn. Kommer hver 3. mdr. til fluor behandling af begyndende huller. God kontakt til familien. Mor til barn (1 år og 5 mdr.)sa. Kommer til 2. småbørnsbesøg. Tandsundheden er god, og der er et godt samarbejde med familien. Mor til barn(7 år)mla. Kommer til eftersyn. Har hidtil kun fået lavet børsteinstruktioner og årlige eftersyn. Tandsundheden er god. Samarbejdet med familien er god. Ung (15 år)ja. Kommer til årligt eftersyn. Har hidtil kun fået lavet børsteinstruktioner og årlige eftersyn. Tandsundheden er god. Har ikke kontakt til familien mere, men kontakten var god tidligere. Mor til 3 børn(5,6 og 9 år)ps. Alle 3 børn kommer til årligt eftersyn. Den ældste har haft en del huller tidligere. Den midterste kun ét hul, trods store problemer med tandbørstningen derhjemme. Den yngste har 2 huller ved tandeftersynet. De tre børn får vurderet tandbørstningen, og de to ældste får tænderne farvet ind. Mor til barn(10 år)ts. Kommer til tandbørstetræning. Barnet har haft en del huller og har generelt en dårlig mundhygiejne. Tidligere kom moderen med på klinikken, men indenfor de seneste 2 år har personalet ikke set meget til hende. Mor til barn( 9 år)ks. Kommer til årligt eftersyn. Hun har tidligere haft mange huller og har altid været til tandeftersyn med korte intervaller. Hun har 2 søskende, der også har haft mange huller. Der er en god kontakt til hjemmet. Mor til barn (10 år)as. Kommer til tandbørstetræning samt fluorbehandling. Har gennem de sidste 2½ år været på klinikken hver 2. mdr. til forebyggende behandling, alm. eftersyn eller tandfyldning. De sidste 2 år er hun selv kommet på klinikken. Der er en storesøster og en lillebror, der også har en del huller. Der er god kontakt til hjemmet. 6

10 Mor til barn (2½ år)us. Kom til 1. småbørnsbesøg. Har dog tidligere været på klinikken i forbindelse med en skade på en enkelt tand Metoden Jeg anvendte observation, fokusgruppe interview af personalet og kvalitative interviews af informanterne. Jeg valgte primært at gennemføre semistrukturerede interviews, men gennemførte også ét ustruktureret interview af en tandplejer. Under interviewene var jeg, inspireret af Kvale, meget bevidst om: at lytte til de direkte beskrivelser og meninger, og det, som siges mellem linjerne (Kvale 1990: 220). Afslutningsvis samlede jeg op og sendte det tilbage til den interviewede således, at jeg fik bekræftet eller afkræftet mine tolkninger af meningen med det sagte. Mine primære informanter blev interviewet én gang, og derudover gennemførte jeg ét fokusgruppeinterview af personalet på hver af klinikkerne. Inden interviewene foretog jeg observationer af kortere eller længere varighed på klinikkerne, hvor der primært blev rettet opmærksomhed på tandbørstningen. Under observationerne gjorde jeg mange notater. Fokusgruppe-interviewene brugte jeg dels til at få et bedre indblik i kulturen på klinikken, samt at få en fornemmelse af og identificere variationer i de forskelliges meninger og holdninger. Desuden forsøgte jeg også at afdække områder, der kunne have interesse og føre til yderligere spørgsmål til informanterne. Til interviewene anvendte jeg spørgeguide, som jeg justerede og videreudviklede i løbet af interviewene. Jeg optog interviewene på bånd, og gjorde under interviewene ingen notater, hvilket betød, at jeg kunne være fuldt tilstede. Undervejs gjorde jeg mig umage med at samle op og reflektere, og på empatisk vis komme endnu tættere på deres verden. Jeg forsøgte desuden undervejs at identificere gruppens nøgleproblem. Af arbejdsmæssige hensyn var jeg nødt til at gennemføre interviewene i løbet af få uger. Dette betød, at arbejdspresset var relativt højt, hvilket gjorde at opmærksomheden og mulighederne for at skelne mellem, hvad jeg så, og hvilken betydning jeg tillagde det, var vanskeligere. Hvis nogle af børnene skulle til yderligere kontrol var det min hensigt at interviewe forældrene på ny. Da man på klinikkerne primært så børnene med behov for 7

11 ekstra kontrol efter 1½- 3 mdr., måtte jeg af tidsmæssige årsager fravælge det sidste interview. Dette betyder, at informanternes udsagn er baseret på spørgsmål stillet her og nu Min position i felten Forud havde jeg besluttet, at jeg ikke ville tilkendegive, at jeg ud over at studere antropologi også var tandlæge. Dette valg gjorde, at informanterne frit kunne formulere, hvilke synspunkter de måtte have, både i relation til den enkelte sundhedsprofessionelle, men også i relation til tandlægestanden som sådan. Jeg formoder, at havde jeg tilkendegivet, at jeg var tandlæge, havde de tilbageholdt eller tilpasset oplysningerne, så de bedre passede til, hvad de forventede, jeg gerne ville høre. Jeg forsøgte at være meget bevidst om, at jeg studerede i eget felt. At studere egen kultur kan være vanskeligt. Som Cato Wadel siger: Det kan være vanskeligere å få tak i mange forhold i vår egen kultur enn i en fremmed kultur, nettopp fordi de tas for gitt (Wadel 1991:18). Og indenfor vores egen kultur eksisterer meget af det sociologen Anthony Giddens(1976) kalder. gensidig fælles kundskab. Den fælles kundskab, jeg har med de sundhedsprofessionelle på de to klinikker, trak jeg på i mit koncentrerede feltarbejde. Jeg mener som Cathrine Hasse at. feltarbejde i egen kultur kan bibringe analysen andre nuancer end, hvis det sker i en fremmed kultur (Hasse1999). Hun mener, at når antropologer producerer andre tekster i en dansk sammenhæng, kan det hænge sammen med, at refleksionsgrundlaget ændres ved forbløffelse og komparation. Da jeg også selv lægger stor vægt på det forebyggende arbejde med særlig fokus på tandbørstningen, havde jeg i høj grad fælles interesse og kundskaber med de sundhedsprofessionelle Etik Inden børnene mødte på klinikken havde jeg sendt informationsbrev hjem til forældrene. Her informerede jeg om min undersøgelse, hvilket studie jeg var i gang med, og jeg anmodede om, at de efterfølgende ville deltage i et interview. Inden interviewene orienterede jeg dem om anonymiteten og formålet med min undersøgelse. Af hensyn til den enkelte har jeg anonymiseret informanterne, personalet samt de enkelte klinikkers beliggenhed. Jeg har aftalt med personalet, at jeg efterfølgende vil give dem de data, der kan 8

12 have interesse for deres videre arbejde med patienterne. Og så til redegørelsen for min teori. 3. Det analytiske perspektiv I dette afsnit ønsker jeg at begrunde mine valg af teori og efterfølgende trække de karakteristika frem, som kendetegner den valgte teori specielt med henblik på min problemstilling. I min beskrivelse af mine informanter og hverdagen på de to klinikker antyder jeg, at relationen mellem behandler og patient både handler om behandlinger knyttet til det tandlægefaglige, men også om menneskelige og moralske aspekter. Vi ser ind i det relationelle perspektiv, hvor fælles mål og forventninger, anerkendelse, ros, medinddragelse, men også dilemmaer, håb og drømme kendetegner den kliniske situation. Kendetegnende for den relation, der er mellem tandplejepersonalet og informanterne er, at behandlingen og helbredelsen ikke kun ligger på tandplejepersonalets bord, men også hos patienten. Netop relationen mellem behandler og patient, dens betydning for, hvordan der skabes fælles mål om god tandsundhed, har min store interesse. Jeg ønsker derfor at se ind i min empiri, for at få yderligere viden om, hvordan relationer mellem personale og informanter spiller ind på forældrenes accept af tandplejepersonalets meget målrettede indsats til fremme af tandsundheden. Hertil ønsker jeg at knytte den narrative teori. Narrativer er formet af den kontekst, i hvilken de fortælles, såvel af fortælleren som publikum og af deres relation til hinanden. Narrativ viden er derfor relationel viden, og ved at træde ind i de relationer, der giver os adgang til narrativerne, får vi ydermere indblik i de mange relationer, som samfundet består af, og som påvirker sundhed og sygdom. (Mogensen 2005:8). I min analyse ønsker jeg at kaste et blik på relationerne på klinikken og på relationerne i informanternes hverdag Mine teoretiske valg. Analytisk er jeg primært inspireret af det narrative perspektiv, hvor antropologerne Byron Good 1994 og Cheryl Mattingly 1998 har videreudviklet den narrative teori i den medicinske antropologi op gennem 90 erne. Jeg anvender Good s teori og særlige interesse for 9

13 begrebet reader respons. Han understreger skarpere end Mattingly, at man som tilhører ikke bare er passiv, men er medskaber af historien (Good 1994: 142). Med min interesse for det kliniske møde mellem patient og behandler ønsker jeg yderligere at inddrage Mattingly s narrative teori, idet hun har fokus på, at ikke kun vores fortællinger, men også vores handlinger har et plot. Hun fører os dermed ind i praksis. Med fokus på det terapeutiske emplotment, hvor det at motivere patienten med udfordrende højdepunkter, skaber aktive patienter, gør hun os opmærksomme på en vigtig faktor i den narrative struktur i terapeutisk øjemed (Mattingly 1998: 76). Jeg ønsker at supplere med hendes begreber om helbredelse som den transformative rejse og hendes udlægning af lægens individuelle kliniske ageren - praktisk rationalitet. Begge teoretikere giver mulighed for en indfaldsvinkel, der kan åbne op for mit materiale og vise, hvordan behandleren har en særlig opgave i at føre patienten frem til en bedre tandsundhed. Mens den narrative teori i min opgave er med til at belyse og forstå interaktionen mellem behandler og patient i det kliniske møde, så ønsker jeg at anvende pragmatismen og det pragmatiske valg til at forstå de komplekse hverdagssituationer og prioriteringer, mine informanter står i. Dette gør jeg ved at inddrage antropologerne Mette Bech Risør og Lone Grøn med deres anvendelse af begreberne Narrativer Med ordet narrativ henvises ofte til konkrete fortællinger, men der henvises også til en særlig analytisk forståelse af forholdet mellem individ og samfund, kontinuitet og forandring, forudsigelighed og tilfældighed og ikke mindst en forståelse af livet, som levet over tid og i tid.(mogensen 2005:5). Begrebet narrativ har antropologien taget til sig fra den fænomenologiske inspireret filosofi- og litteraturforskning. Mange forskere har hæftet sig ved fortællingens evne til at skabe sammenhæng og mening i usammenhængende hændelser og begivenheder. En af de antropologisk vigtigste inspirationskilder i forbindelse med brugen af narrativer er den franske filosof Paul Ricoeur(1984, 1985 og 1987). Han udtaler, at: livet blot er et biologisk fænomen, så længe det endnu ikke er blevet fortolket (Mogensen 2005:6). Dermed mente han, at livet kun kan forstås gennem fortællinger om de erfaringer vi opnår. Efterfølgende skabte Arthur Kleinman med bogen Illness Narratives (1988) opmærksomhed på, at sygehistorier har betydning for patientens forståelse af 10

14 sygdommens betydning og meningen med sygdommen. Siden midten af 90érne har Byron Good 1994 og Cheryl Mattingly 1998 hæftet sig ved narrativers evne til at skabe sammenhæng og mening, som netop er den funktion, der kan udnyttes terapeutisk Byron Good Den amerikanske antropolog og psykiater Byron Good har i sin tekst fra 1994: The narrative representation of illness med udgangspunkt i de interview han foretager i Tyrkiet af patienter ramt af epilepsi fokus på experience i narrativet. Han mener ikke, vi har direkte adgang til folks erfaring, men at vi lærer meget om menneskets erfaring gennem den historie, der fortælles om ting, som er hændt dem. Good er opmærksom på, hvordan narrativer spiller en særlig rolle for sygdomsoplevelsen. Han vender blikket mod tilhøreren, hvor han med fokus på reader respons understreger tilhørerens aktive rolle (Good 1994:142), og hvor den proces, der opstår mellem fortæller og lytter, er med til at ændre historien efterhånden som begivenhederne folder sig ud. På samme måde ser jeg i mit materiale, at når tandplejepersonalet i dialogen med forældrene på klinikken involverer og anerkender forældre og børn, er dette med til at styrke modet hos forældre og børn, så de fortsætter og bliver endnu bedre. Good interesserer sig for formen på narrativet og dermed plot og emplotment. Plot is the meaningful order through which experiences and events are joined together to make a story (ibid:144). Her mener han, at plot giver struktur til en historie og binder begivenhederne sammen til en historie. Good antyder, at i sygdomsforløbet er plottet ikke helt komplet, men at mennesket emplotter. Han mener dermed, at mennesket engagerer sig i forløbet. Han siger endvidere, at det kræver fantasi at være lytter. Tilhøreren er med til at konstruere et plot og sortere det vigtige fra det mindre vigtige(ibid: 145). Der opstår et drive, en spænding, som driver handlingen frem. Good trækker begrebet subjunctivizing ind. Dermed mener han, at der undervejs skabes håb og muligheder for fortælleren, og ønsket om helbredelse driver historien frem (ibid:153). Det kan også være et ønske om at fremelske en alternativ slutning. Good er inde på, hvordan der kan skabes en historie, hvor helbredelse er mulig, selvom det kræver mirakler: they were deeply committed to portraying a subjunctive world one in which healing was an open possibility, even if miracles were necessary ( ibid: 153). På samme måde oplever jeg, at selvom nogle børn og forældre hidtil har nedprioriteret tandsundheden og heller ikke har megen interesse og forståelse for vigtigheden af tandbørst- 11

15 ningen, kan tandplejepersonalet via deres anerkendende tilgang give håb og drømme og sammen med forældrene skabe et forløb, hvor større forståelse og bedre motivation resulterer i selv små forbedringer. Good konkluderer, at narrativet giver meget viden om sygdom, og giver form til sygdomserfaring for den lidende. Det skaber sammenhæng i sygdommens overraskende og chokerende traume. Narrativet har som livet et plot og kendetegnes ved at være ubestemmelig, åben, terapeutisk med deltagelse og muligheder for nye aspekter. Der er ingen fast slutning eller bedømmelse. Narrativet kan have en lindrende effekt, idet lidelsen kan deles med andre, og på den måde bliver vi i stand til at være medlidende og føle ansvar for andre mennesker. Good er inde på, hvordan narrativer, knyttet til sygdom, er struktureret i kulturelle termer, og hvordan de reflekterer eller giver form til særlige måder af levet erfaring. Han fokuserer således både på den analytiske, men også på den terapeutiske gevinst ved narrativet i forhold til sygdomsoplevelser. Jeg mener, at den tilgang kan bidrage til forståelsen af mine informanters sygdomsopfattelse, men også til forståelsen af den rolle, tandplejens personale har i forhold til deres patienters selvopfattelse og udvikling. Da jeg ønsker, at se yderligere på den kliniske praksis og de muligheder og handlinger, der kan skabes på klinikken i mødet mellem behandler og patient, vil jeg gå over til at belyse Mattingly s teoretiske tilgang til narrativet Cheryl Mattingly Den amerikanske antropolog Cheryl Mattingly har spillet en central rolle for videreudviklingen af diskussionen om narrativet i den medicinske antropologi, fordi hun har været i stand til at kombinere den fænomenologiske og fortolkende tradition med en praksisorienteret antropologi. Hun har i sin bog Healing dramas and clinical plots 1998, der bygger på feltarbejde blandt ergoterapeuter på et hospital i Boston i perioden belyst, hvordan ergoterapeuter, på trods af kulturelle forskelle, via narrativet og fælles erfaring finder en platform, hvor patient og terapeut arbejder sammen om et fælles mål. Mattingly viser, hvordan narrativer er grundlæggende for praksis og ikke kun fortællinger, men også handlinger har et plot. Therapist and patients not only tell stories, sometimes they create story-like structures through their interactions. Forsøget på denne story- making, som hun refererer til som therapeutic emplotment, er en integreret del af; 12

16 the healing power (Mattingly 1998:2). Mattingly gør os opmærksomme på, at narrativet også indeholder åbenhed, drama og tvetydighed. Hvad sker der nu?, hvordan fortsætter handlingen? og hvor er vi på vej hen?. Her peger hun på, hvordan narrativet kan bruges af terapeuten i forhold til at finde ud af, hvilken kontekst hun er i og til at skabe et billede af patientens forløb rent tidsmæssigt. Hun pointerer også, hvor vigtigt det er, at patient og behandler har et fælles og realistisk billede af situationen (Mattingly 1998:72). Mattingly bruger ligesom Good også begreberne plot og emplotment. Plot som handling og aktivitet og emplotment som den proces, at arbejde sig hen imod plottet. Patienten skal involveres i handlingen/plottet for at det kan lykkes, og skal engageres i historien om egen helbredelse. Narrativ tid indeholder et plot. Det centrale i processen er, når terapeutens emplotment slår igennem og omformer den kronologiske tid til narrativ tid. Hun understreger, hvor vigtigt det er, at terapeuten bruger succes i forhold til det patienten arbejder med. Succes spreder håb, og håb er vigtig i den svære situation (Mattingly 1998:79). Terapeuten skal vurdere, hvor langt hun kan gå med patienten, hvor langt patienten selv vil gå, og hvor megen risiko han vil vove sig ud i. Terapeuten forsøger at få patienten til at se muligheder, og hun forsøger også, at få patienten til at bekræfte sin egen forbedring i en narrativ form. Hun citerer Arendt (1958): to fully live a life is to have experiences worth telling about. Og det er netop experience terapeuten prøver at skabe med patienten. De må bringes til at dele historien om den terapeutiske proces. Må se dem begge i samme historie. Det er en fremtidshistorie, en historie om, hvad der kan ske, en ufærdig historie, men også en historie, hvor erfaringen bliver en del af en længere historie. Gode stærke oplevelser er med til at skabe sammenhæng og mening. The need for emplotment is evidenced in occupational therapy because in this practice healing is linked to dramatic therapeutic experience (ibid: 83-84) Grundlæggende fortællinger: helbredelse som en transformativ rejse. Mattingly s teori argumenterer for, at helbredere, patienter og deres familier trækker på grundlæggende fortællinger, både når de taler, og når de handler i forhold til sygdom. 13

17 Fortællingernes plot skaber et socialt landskab, en scene hvor aktørerne handler, og hvor handlingen giver mening i forhold til den overordnede fortælling. Mattingly nævner 5 dramatiske fortællinger:1. helbredelse som detektivhistorie, 2. helbredelse som kamp, 3. helbredelse som reparation, 4. helbredelse som transformativ rejse og 5. helbredelse som mirakel. De første tre karakteriseres som kanoniske fortællinger, der er legitime fortællinger om helbredelse, og som anerkendes og respekteres i den medicinske verden. De sidste to findes også i den medicinske verden, men i Mattingly s materiale er disse mere udbredt blandt patienter og familier end blandt de medicinske uddannede personer.(grøn, Obel og Bræmer 2007). Mattingly definerer disse som underground fortællinger, der i modsætning til de kanoniske fortællinger, forholder sig til hverdagen, det kaotiske, det følelsesmæssige og til sygdommen, der ikke kan udredes eller helbredes og hvor håb, drømme og moral er en del af fortællingen. I de to dramatiske fortællinger, underground fortællingerne, placeres patienten i centrum af historien og helbredelsen betragtes fænomenologisk - altså som levet og erfaret af såvel patient som læge. Den levede erfaring sættes ofte i forbindelse med en rejse eller en transformation, der foregår over tid. I forløbet ændrer betingelserne undervejs, og der sker uventede ting, som både patient og helbreder må tage højde for. Her er det ikke kun kroppen, der skal repareres, og det er ikke kun en fysisk rask krop, der sætter standarden for en helbredelse. Vi oplever, hvordan medicinsk helbredelse ikke altid er nødvendig for, at en sådan transformation kan finde sted. Helbredelse er således ikke ensbetydende med en perfekt rask og rørig krop, men det kan handle om ændringer i identiteten eller de sociale relationer over tid (ibid: 29). Når jeg lægger vægt på denne fortælling, er det fordi jeg mener, den har stor betydning i forståelsen af det, der sker mellem behandler og patient på tandklinikkerne i mit materiale, men også for det, der sker i familierne derhjemme. Jeg mener, at i de familier, hvor børnene har en dårlig tandsundhed, er vejen til en bedre tandsundhed som en rejse, der forudsætter en transformation. Helbredelsen er her ikke ensbetydende med et perfekt tandsæt med 0 huller, men at have et funktionsdygtigt tandsæt, og hvor barnet og forældrene forstår betydningen af den gode tandbørstning. Den del af det kliniske arbejde, der er beskrevet i min empiri, indebærer en afvejning af, hvad der er muligt og rigtigt at gøre i det enkelte tilfælde. Det handler om evnen til at opbygge et kendskab til patienten, der 14

18 rækker ud over patientens tandhistorie, og som ofte foregår over længere tid. Det handler også om en moralsk vurdering om, hvad det gode liv er netop for denne patient. Helbredelse handler om, at lede patienten ind i en transformationshistorie med en åben slutning, hvor ingen standarder sætter begrænsninger for det enkelte liv. Såvel Good som Mattiangly belyser den terapeutiske effekt af narrativet. Mattingly lægger med sin egen terapeutiske baggrund særlig vægt på den narrative praksis, hvor klinikeren udfordres i at motivere patienten og stykke handlinger sammen, som bliver til en kurs for tiden fremover - desire. Når hun inddrager begreberne plot og emplotment er det tæt relateret til relationen mellem patient og behandler og den handling, terapeuten forsøger at drive frem. Good derimod lægger mere vægt på den meningsskabende betydning af narrativet. Han bruger begreberne plot, som den røde tråd i historien og emplotment som en aktivitet, et engagement hos fortælleren eller lytteren af historien, der giver mening til historien. Plot er den meningsfuldhed, som fører erfaring og begivenheder sammen til en historie. Vi får adgang til andres erfaring gennem fortællingen. Med fokus på reader respons og medinddragelse af lytteren i historien, har Good særlig interesse for fortællingens betydning. Han kommer desuden ind på bestemte kulturelle narrativer, der kan give begivenheden eller erfaringen dens følelse af betydning. De er en kulturel ressource, der er midt i sygdommen og som forsøger at give mening med dens erfaring. I min empiri illustreres dette af flg. citat fra en mor, der forklarer, hvorfor hendes barn altid har huller: men jeg tror, der er forskel på børns tænder. Altså i vores familie har vi altid haft nemmere ved at få huller end andre familier. Hun sagde at de børstede ikke tænder så tit, og de spiser det samme slik, men mine børn de fik huller, og det gjorde hendes ikke, og jeg børster tænder på mine børn ikk, så jeg synes bare, der var stor forskel. Hun har aldrig haft et hul. AA Jeg vil nu bevæge mig ind på den antropologiske undersøgelse af alment praktiserende lægers opfattelser af rollen som tovholder af Lone Grøn, Josephine Obel og Marie Højlund Bræmer 2007, hvor de bl.a. arbejder med begrebet helbredelse som en transformativ rejse og praktisk rationalitet. 15

19 3.2. Praktisk rationalitet Hvordan tandplejens personale agerer, har i høj grad at gøre med evnen til at træffe beslutninger, hvor der ikke findes en standardiseret eller rigtig løsning. Det handler om at optræde empatisk og tage moralske individuelle hensyn. Der er her snarere tale om en praktisk kontekstafhængig dømmekraft. En dømmekraft hos behandleren, der handler om praktisk rationalitet(g, O og B 2007:38), hvilken er kendetegnet ved at tage højde for selve situationen og det individuelt specifikke. Som sundhedsfaglig opererer vi på usikker grund. Selvom man opnår stigende indsigt og erfaring og bliver bedre til at håndtere usikkerheden, forsvinder usikkerheden aldrig. Der er iflg. Jensen og Johnsen tale om en praktisk visdom/viden om, hvad det kommer an på, når livet mellem mennesker skal lykkes. En moralsk tæft og situationsfornemmelse, der udspringer af livserfaring og menneskekundskab - phronesis. At besidde phronesis vil ifølge Aristoteles sige at vide, hvad der kræves i en given situation og handle konsekvent i forhold til den viden. (Jensen og Johnsen 2000: 51-52). Når jeg ønsker at trække denne del af teorien ind, er det fordi jeg mener, den har betydning for forståelsen af mit materiale, hvor behandleren individuelt er i stand til at tackle selv uforudsete hændelser på klinikken. Jeg har her været inde på de teorier, der i mit materiale kan åbne op for forståelsen af den interaktion, der foregår på klinikken mellem behandler og patient, og hvad denne interaktion kan føre med sig. Mange af mine informanter følger behandlerens råd og vejledning. De har ofte de samme mål, men vejen til målet er ikke altid den samme. I materialet ses, hvordan forældrene tager stilling til, hvornår det kan lade sig gøre at børste tænderne og hvor ofte. De overvejer konsekvenserne, tvivler og træffer nogle valg. Der er her tale om aktivt fravalg på basis af pragmatiske overvejelser gjort på baggrund af hverdagslivet. For at forstå disse pragmatisk valg vil jeg kort belyse pragmatismen og det pragmatiske valg Pragmatismen og det pragmatiske valg. Pragmatismen som retning stammer fra USA og dens fædre er amerikaneren Charles S. Peirce ( ), William James( ) og John Dewey( )(Brinkmann 2006:41). For dem var pragmatismen en metode til kontinuerlig at stille spørgsmål om 16

20 verden ved at engagere sig i den og mærke sig resultatet af handlinger (Whyte: 129). Pragmatismen opstod i sin moderne form som et forsøg på at skabe en gylden middelvej mellem rationalismen og emperismen. Den forholder sig til det konkrete levede liv og til de erfaringer mennesker gør med det, og der er ingen eviggyldig sandhed. I pragmatismens optik er mennesket ikke blot at betragte som frit handlende. Man er bundet af en fortid, en historie og en kultur, hvilket vi også ser i mit materiale blandt flere af forældrene. Ifølge Dewey skabes viden som en proces i den praktiske handling i hverdagslivet. Du ved ikke blot, men du ved fordi, du relaterer til verden omkring dig, og de erfaringer du gør. (Dewey 1929). Viden er som en proces mere end noget statisk. Flere antropologer har i de senere år beskæftiget sig med pragmatismen og det pragmatiske valg. Pragmatisk valg betyder at man handler og resonerer praktisk i forhold til den konkrete virkelighed, man lever i. Såvel antropologerne Mette Bech Risør, som Lone Grøn har beskæftiget sig med det pragmatiske valg i undersøgelser af forholdet mellem viden og handling i et sundhedsfremmende perspektiv. MBR har undersøgt gravide rygere og finder, at på trods af advarsler ryger nogle kvinder stadig. Hun konkluderer, at dette bl.a. skyldes, at sundhedsfagfolk og kvinderne selv har vidt forskellige tolkning af sundhed. Fagfolk betragter rygning som et spørgsmål om en målbar sundhed, hvorimod kvinderne ser deres rygning som et moralsk valg. Set i lyset af disse kvinders dagligdag med utallige pligter og stres, anser kvinderne rygning ikke nødvendigvis som usundt, men som en nødvendig del af et harmonisk, afbalanceret og sundt liv. Det er i sidste ende den enkelte kvindes billede af nærvær og trivsel, der er afgørende for, om hun vælger at kvitte cigaretterne eller ej. Hvad der for dem er repræsenteret som faktuel viden er blevet forsvaret, forhandlet og transformeret ind i en anden videns proces. Når de gravide træffer beslutningen om, hvad sundhed handler om for dem, er de inde i afvejninger og moralske vurderinger, sociale- og erfarings vurderinger. Det er summen af de personlige erfaringer, og den viden de har, og hvilken livsfase, de er i, der spiller ind i de personlige sundhedsvalg. Hun finder også, at mange kvinder ikke føler sig respekteret som eksperter på deres eget liv, hvilket gør dem skeptiske overfor sundhedsinformation(risør 2003) LG har lavet feltarbejde blandt overvægtige på et livsstilscenter, hvor hun har villet undersøge, hvordan sundhedsfremme og livsstilsforandringer tages op og håndteres af 17