Ballerup Kommune Familieplejen Rådhuset Hold-an Vej Ballerup tlf Lokal nr. 2180, 2181, 2182, 2163, 2164, 2108

Transkript

1 Ballerup Kommune Familieplejen Rådhuset Hold-an Vej Ballerup tlf Lokal nr. 2180, 2181, 2182, 2163, 2164, 2108 Ansøgning om plejetilladelse: familiepleje, netværkspleje, privat døgnpleje og aflastning (servicelovens 142 og 78) Sendt af: Dato: 1. Ansøger Fulde navn Personnummer Adresse Postnr. og by Telefonnr. Mobilnr. adr. Fødested Civilstand Ugift Gift Samboende i ægteskabslignende forhold (samlever) Enke(mand) Separeret/fraskilt/samliv ophørt Bor sammen med anden person (samboende) Samlivets varighed Samlivet ophørt 2. Ægtefælle/samlever Fulde navn Personnummer Fødested 3. Øvrige medlemmer af husstanden A. Navn på børn i hjemmet (fællesbørn/særbørn) Fødselsdag og år Oplysninger om skole, institutioner m.v. B. Navn på egne børn med ophold uden for hjemmet (fællesbørn/særbørn) Fødselsdag og år Oplysninger om skole, institutioner m.v.

2 C. Navn på plejebørn i hjemmet Fødselsdag og år Oplysninger om skole, institutioner m.v. D. Er ansøger/ægtefælle/samlever gravid E. Andre (logerende m.v.) 4. Boligforhold m.v. Boligens art Hus Lejlighed Gård Boligens størrelse (m 2 ) Evt. grund (m 2 ) Antal værelser Værelse til rådighed for evt. plejebørn Særlige forhold vedrørende boligen indendørs Evt. husdyr Evt. sikkerhedsforanstaltninger ved trapper, vinduer, el-installationer, giftstoffer m.v. Særlige forhold vedrørende boligen udendørs 2

3 5. Religion Ansøger Medlem af folkekirken: : Ægtefælle/samlever Medlem af folkekirken: : 6. Beskæftigelsesmæssige forhold m.v. Ansøger CV vedlægges Ægtefælle/samlever CV vedlægges 7. Familiemæssig baggrund og opvækst Ansøger Ægtefælle/samlever 3

4 8. Familiens beskrivelse af sig selv (interesser fritidsbeskæftigelse ressourcer m.m.) 9. Erfaring fra jeres fritid med børn og unge med særlige behov/vanskeligheder 10. Ansøgers/familiens begrundelse for at blive plejefamilie 4

5 11. Person(er), der søges godkendelse til at tage i netværkspleje/privat døgnpleje Navn(e) og adresse(r) Personnummer Eventuelle forældres navne og adresser Personnummer Oplysninger om forældremyndighedens indehaver(e) Eventuelle slægtskabsforhold eller anden relation mellem ansøgeren og ovennævnte 12. Grundkursus for plejefamilier Ansøger har gennemført grundkursus for plejefamilier Kursusbevis vedlægges Ægtefælle/samlever har gennemført grundkursus for plejefamilier Kursusbevis vedlægges 13. Generel plejetilladelse Hvis I har generel godkendelse/plejetilladelse fra egen bopælskommune bedes den + eventuel godkendelsesrapport vedlagt denne ansøgning i kopi. Reference i bopælskommune 14. Tidligere og nuværende plejeforhold (alder, køn, anbringelsesperiode, kommune, antal vederlag, barnets/den unges problemstillinger) 5

6 15. Krav og ønsker til fremtidige plejeforhold (alder, køn, problemstillinger, evt. krav til vederlag) 16. Referencer 17. Henvendelse til andre myndigheder m.v. Må der rettes henvendelse til andre myndigheder eller personer Ansøger Ægtefælle/samlever Er en af parterne dømt efter borgerlig straffelov Er der tidligere søgt tilladelse til døgnpleje Er en af parterne umyndiggjort 18. Helbredsforhold Oplysninger om ansøgers/ægtefælles aktuelle helbredstilstand. Lider nogen i familien af smitsomme sygdomme? Oplysninger om helbredstilstand i øvrigt, herunder diabetes, medicinforbrug, alkoholforbrug. Modtager ansøger pension Med hvilken begrundelse Modtager ægtefælle/samlever pension Med hvilken begrundelse 6

7 19. Rygning Er ansøger ryger Er samlever/ægtefælle ryger Må der ryges indenfor Ballerup Kommune forventer, at I har en bevidst holdning til rygning, f.eks. ved at rygning sker udenfor eller i et lokale, hvor barnet/den unge ikke har adgang. 20. Ansøgers læge (navn, adresse, tlf.nr.) 21. Vi erklærer, at ovenstående spørgsmål er besvaret i overensstemmelse med sandheden og er bekendt med, at vi er undergivet straffeansvar jf. straffelovens 163. Vi giver samtykke til, at kommunen kan indhente yderligere nødvendige helbredsmæssige oplysninger. Den Den ansøgers underskrift ægtefælles/samlevers underskrift 22. Orientering af ansøgeren (vedlagt) Ansøgeren orienteres hermed om servicelovens bestemmelser om særlig støtte til børn og unge (vedlagt) Ansøgeren orienteres hermed om persondatalovens bestemmelser om oplysningspligt, registrering og kontrol (vedlagt) Undertegnede bekræfter at have læst det vedlagte materiale ansøgers underskrift ægtefælles/samlevers underskrift 23. Ansøgers underskrift Undertegnede bekræfter rigtigheden af de her angivne oplysninger, og giver tilladelse til, at der rekvireres straffeattester og indhentes referencer Den Den ansøgers underskrift ægtefælles/samlevers underskrift 7

8 BALLERUP KOMMUNE FAMILIEPLEJEN RÅDHUSET 2750 BALLERUP TLF Lokal 2180, 2181, , 2164 og 2108 FORSIKRING: Har ansøgeren en familieforsikring Vil plejebørn evt. være omfattet af forsikringen INDTÆGTS- OG FORMUEOPGØRELSE: Indtægt: Mandens nuværende fulde mdl. bruttoindtægt Kvindens nuværende fulde mdl. bruttoindtægt FORMUE: Fast ejendom (ejendomsværdi) Bankindestående Værdipapirer Værdi af bil GÆLD: Prioritetsgæld Studiegæld Afbetalingsgæld Vi er indforstået med at oplysninger fra skattevæsenet kan blive indhentet i forbindelse med endelig godkendelse i egen opholdskommune. Dato: Underskrift: Underskrift: