Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 06-03-2012 pøj-nævn Per Østergaard Jensen Der er fem ikke opfyldte akkrediteringsstandarder. Akkrediteret med bemærkninger Krav om opfølgning fremgår af den enkelte standard. Fælles er dog, at der er krav om indsendelse af dokumentation senest 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. Standarder der er ikke opfyldte APO.1.03.01 (1) APO.1.04.02 (1) APO.2.01.01 (1) APO.2.01.07 (1) APO.2.01.09 (1) Dokumentstyring Kompetenceudvikling og -evaluering Recepthåndtering Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Lager af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) Side 1 af 17 side(r)
APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af virksomhedsgrundlag 2 03 Evaluering af anvendelsen af virksomhedsgrundlag 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.02 Placering af ledelsesansvar og funktioner (1) 01 Dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 1 02 Implementering af dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 2 03 Evaluering af ledelsesansvar og funktioner 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.03 Planlægning og drift (1) 01 Retningslinjer for planlægning og drift 1 02 Implementering af retningslinjer for planlægning og drift 2 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.04 Ventetid (1) Side 2 af 17 side(r)
APO.1.01.04 Ventetid (1) 01 Servicemål for ventetid 1 02 Implementering af servicemål for ventetid 2 Delvist opfyldt De offentliggjorte ventetidsmål i apotekets skranke og på apoteket.dk er ikke i overensstemmelse med apotekets mål fra retningsgivende dokument. 03 Evaluering af aktuel ventetid 3 04 Kunderne kan oplyses om ventetid 3 Delvist opfyldt De offentliggjorte ventetidsmål i apotekets skranke og på apoteket.dk er ikke i overensstemmelse med apotekets mål fra retningsgivende dokument. 05 Samlet statistik for ventetid 3 06 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 07 Kvalitetsforbedring af servicemål for ventetid 4 Ikke opfyldt Apotekets fastsatte kvalitetsmål for ventetid opfyldes ikke. Jf. standard 1.2.1 skulle apoteket udarbejde handleplan ved kvalitetsbrist, hvilket ikke er sket. APO.1.01.05 Apotekets lokaler og øvrige faciliteter (1) 01 Tjekliste til vurdering af apotekets lokaler og øvrige faciliteter 1 02 Planer for apotekets vedligeholdelse og ombygning 1 03 Implementering af planer for vedligeholdelse og ombygning 2 04 Vurdering af lokaler og øvrige faciliteter 3 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring af lokaler og faciliteter 4 Side 3 af 17 side(r)
APO.1.02.01 Kvalitetsstyring (1) 01 Retningslinjer for kvalitetsstyring 1 02 Implementering af retningslinjer for kvalitetsstyring 2 Delvist opfyldt Apotekeren og relevante medarbejdere kender men anvender ikke retningslinjerne for kvalitetsstyring jf standard 1.1.4. (kvalitetsbrist ved ventetid). 03 Evaluering af apotekets arbejde med kvalitetsstyring 3 04 Evaluering af den samlede kvalitet på apoteket 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der er ikke udarbejdet handleplan i forbindelse med kvalitetsbrist (ventetid). APO.1.02.02 Kvalitetsorganisation (1) 01 Kvalitetsorganisationen 1 02 Kvalitatsorganisationens arbejde 1 03 Implementering af kvalitetsorganisationen og arbejdet med kvalitetsstyring 2 04 Evaluering af kvalitetsorganisationens arbejde 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.03 Risikostyring (1) 01 Retningslinjer for risikostyring 1 Side 4 af 17 side(r)
APO.1.02.03 Risikostyring (1) 02 Implementering af retningslinjer for risikostyring 2 03 Identificering og formidling af mulige risici 2 04 Dokumenteret identifikation og vurdering af risici forbundet med væsentlige forandringer 3 05 Evaluering af arbejdsgange for risikostyring 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.04 Implementering af væsentlige forandringer (1) 01 Retningslinjer for implementering af væsentlige forandringer 02 Implementering af retningslinjer for væsentlige forandringer 03 Evaluering af arbejdsgangen for implementering af væsentlige forandringer 1 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.06 Behandling af produkt- og servicereklamationer (1) 01 Instruktioner for produkt- og servicereklamationer 1 02 Implementering af instruktioner for produkt og servicereklamationer 2 03 Behandling af produkt- og servicereklamationer 3 04 Behandling af alvorlig eller hyppige produkt- og servicereklamationer 3 Side 5 af 17 side(r)
APO.1.02.06 Behandling af produkt- og servicereklamationer (1) 05 Evaluering af arbejdsgange 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.07 Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (Gyldig fra den 1. februar 2011. Erstatter standard 1.2.5) (1) 01 Retningslinjer for registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser 02 Implementering af retningslinjer for registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser 1 2 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Analyse af alvorlige eller hyppigt forekommende utilsigtede hændelser 3 05 Evaluering af registrerede utilsigtede hændelser 3 06 Evaluering af opfølgning i forhold til kunder, pårørende og personale m. fl. 3 07 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.03.01 Dokumentstyring (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer for dokumentstyring 1 Mangler på indikator 2, 4 og 5 er væsentlige for opfyldelsen af standardens formål. Opfyldelse af indikator 2, 4 og 5 vurderes ved indsendelse af dokumentation. Vedr. indikator 2 en handleplan for implementering eller tilsvarende. Side 6 af 17 side(r)
APO.1.03.01 Dokumentstyring (1) 02 Implementering af retningslinjer for dokumentstyring 2 Delvist opfyldt Dokumenterne er forsynet med datering for godkendelse. Redigering i dokumenterne bliver styret elektronisk, og herved fremkommer ny elektronisk datering for godkendelse. Herved kan/ses dokumenterne fremstå med 2 forskellige dateringer for godkendelse. 03 Ansvarlig for dokumentstyring 2 04 Gennemgang af dokumentoversigt 3 Ikke opfyldt Ledelsen har ikke foretaget en gennemgang af den samlede dokumentoversigt med henblik på at sikre nødvendig opdatering. 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Ledelsen har ikke foretaget gennemgangen af den samlede dokumentoversigt og ikke iværksat konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer. APO.1.03.02 Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 01 Retningslinjer for datasikkerhed og -fortrolighed 1 02 Instruktioner for datasikkerhed og -fortrolighed 1 03 Implementering af retningslinjer og instrukser 2 04 Implementering af retningslinjer og instruktioner for elektronisk databehandling 05 Implementering af retningslinjer og instrukser for personhenførbare dokumenter 06 Systematisk registrering og evaluering af backup af datasystemer 07 Kvalitetsforbedring af datasikkerhed og - fortrolighed 2 2 3 4 Side 7 af 17 side(r)
APO.1.04.01 Ansættelse og introduktion af nyt personale (1) 01 Retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale 02 Implementering af retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale 1 2 03 Dokumentation for gennemført introduktion 3 04 Evaluering af introduktionsprogram 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Ledelsen tilkendegiver at der er tænkt kvalitetsforbedring men der er ikke dokumentation. APO.1.04.02 Kompetenceudvikling og -evaluering (1) 01 Retningslinjer for kompetenceudvikling og - evaluering 02 Implementering af retningslinjer for kompetenceudvikling og evaluering 03 Dokumentation for afholdte medarbejderudviklingssamtaler Ikke opfyldt 1 2 04 Individuelle uddannelses- og udviklingsplaner 3 Der er dokumentation for at 8 MUS samtaler er gennemført. Der er dokumentation for at 10 MUS samtaler ikke er gennemført. Ledende medarbejders intention er at afholde de resterende MUS samtaler men forløbet er ikke planlagt ved dato. På trods af de manglende MUS foreligger der individuelle uddannelses og udviklingsplaner for alle medarbejdere. 3 Delvist opfyldt Der er dokumentation for at 8 MUS samtaler er gennemført. Der er dokumentation for at 10 MUS samtaler ikke er gennemført. Ledende medarbejders intention er at afholde de resterende MUS samtaler men forløbet er ikke planlagt ved dato. På trods af de manglende MUS foreligger der individuelle uddannelses og udviklingsplaner for alle medarbejdere. Ja. Opfyldelse af indikator 3 vurderes ved indsendelse af dokumentation. Side 8 af 17 side(r)
APO.1.04.02 Kompetenceudvikling og -evaluering (1) 05 Evaluering af samlede kompetencer 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.04.03 Uddannelsesapotekets opgaver og ansvar (1) 01 Retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 02 Implementering af retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 1 2 03 Uddannelsessamtaler 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.05.01 Brand, røveri eller overfald (1) 01 Planer for brand, røveri eller overfald 1 02 Implementering af planer for brand, røveri eller overfald 2 03 Den enkelte medarbejders ansvar og opgaver 2 04 Evaluering af aktuelle forløb 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.06.01 Håndtering af måleudstyr (1) 01 Instruktion for håndtering af måleudstyr 1 Side 9 af 17 side(r)
APO.1.06.01 Håndtering af måleudstyr (1) 02 Implementering af instruktionfor håndtering af måleudstyr 2 03 Dokumentation for kalibrering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.01 Recepthåndtering (1) Ikke opfyldt Mangler på indikator 1 or 2 er væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang. 01 Instruktioner for recepthåndtering 1 Delvist opfyldt Håndtering af falske recepter er ikke beskrevet i instruktionen. Opfyldelse af indikator 1, 2 og 4 vurderes ved indsendelse af dokumentation. & Apotekets instruktion beskriver kompetenceforhold generelt. Der er ikke muligt entydigt at konkludere hvor i arbejdsgangen kompetencen (ansvaret) for receptkontrol placeres. & Det er ikke muligt entydigt at konkludere hvor i arbejdsgangen kompetencen (ansvaret) for farmakologisk kontrol placeres. 02 Implementering af instruktioner for recepthåndtering 03 Systematisk registrering og analyse af fejludleveringer 2 Ikke opfyldt I afklarende samtale med medarbejdere var der usikkerhed omkring hvor/hos hvilken person i arbejdsgangen kompetencen (ansvaret) for receptekspedition og farmakologisk kontrol placeres. Førsteårs elev receptekspederer og ikke faglært scanner kaldet "Teknisk kontrol & Visuel kontrol". 3 04 Systematisk registrering af receptinterventioner 3 Delvist opfyldt Der registreres ikke receptinterventioner for dosis. 05 Kvalitetsforbedring 4 06 Opfølgning på receptinterventioner 4 Side 10 af 17 side(r)
APO.2.01.02 Ekspedition af apoteksforbeholdte lægemidler ved systemnedbrud (1) 01 Instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 1 02 Implementering af instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 03 Evaluering af arbejdsgang for ekspedition ved systemnedbrud 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.04 Ekspedition af dosispakket medicin (1) 01 Instruktioner for arbejdsgang, kompetenceforhold og dokumentation 1 02 Implementering af instruktioner 2 Delvist opfyldt Der registreres ikke receptinterventioner for dosis. 03 Systematisk registrering og analyse af fejl i udarbejdelse og ajourføring af doseringskort 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.05 Forsendelse (1) 01 Instruktioner for forsendelse 1 02 Implementering af instruktioner for forsendelse 2 03 Registrering og behandling af fejlleverancer 3 04 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 05 Evaluering af registrerede fejllevarancer 3 Side 11 af 17 side(r)
APO.2.01.05 Forsendelse (1) 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.06 Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (1) 01 Retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg 02 Implementering af retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg 1 2 03 Evaluering af apotekets rådgivning 3 04 Faglig vurdering af farmakonomer og farmaceuter 3 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.07 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (1) 01 Retningslinjer for aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 02 Implementering af retningslinjer for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 03 Evaluering af apotekets aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme Ikke opfyldt 1 2 Evaluering og kvalitetsforbedring af standard 2.1.7 er ikke foretaget 3 Ikke opfyldt Der er ikke evalueret på aktiviteter og tilbagemeldinger fra kunder 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt På grund af den manglende evaluering kan apoteket heller ikke foretage kvalitetsforbedringer Ja. Indsendelse af dokumentation af trin 3 og 4. Side 12 af 17 side(r)
APO.2.01.08 Varehåndtering (1) 01 Instrukser for varehåndtering 1 Delvist opfyldt Der er ikke beskrevet nogen instruks for egenkontrol af fødevarer 02 Implementering af instruktioner for varehåndtering 2 Delvist opfyldt På grund af den manglende instruks for egenkontrol af fødevarer, er der ikke foretaget nogen implementering. Manglerne i opfyldelse vurderes til at have mindre betydning for opfyldelse af det overordnede formål for standarden 03 Evaluering af arbejdsgange for varehåndtering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.09 Lager af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler (1) Ikke opfyldt Apoteket lever ikke op til den lovpligtige distributionsforpligtigelse for apoteketsforbeholdte lægemidler 01 Retningslinjer for håndtering af apotekets lager 1 Delvist opfyldt Apoteket har ikke fastlagt servicemål for ekstern leveringsgrad af apoteksforbeholdte lægemidler 02 Implementering af retningslinjer for håndtering af lægemidler 03 Systematisk registrering og evaluering af den eksterne leveringsgrad af lægemidler 2 Delvist opfyldt Jvf.trin 1 3 Delvist opfyldt På grund af den manglende måling af den eksterne leveringsgrad af apoteksforbeholdte lægemidler, har apoteket ikke det fulde billede af de efterspurgte lægemidler 04 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt På grund af de manglende målinger på trin 3, er det ikke muligt at tage stilling til prioritering og iværksættelse af konkrete tiltag til kvalitetsforbedring Opfyldelse af Indikator 1,2,3,4 vurderes ved indsendelse af dokumentation. APO.2.01.10 Overvågning af euforiserende midler (1) 01 Instruktion for overvågning af euforiserende lægemidler 1 Side 13 af 17 side(r)
APO.2.01.10 Overvågning af euforiserende midler (1) 02 Implementering af instruktioner for overvågning af euroforiserende lægemidler 2 03 Lagerbeholdning 3 04 Stikprøvekontrol af receptbilag 3 Delvist opfyldt Der blev ikke udtaget bilag på EDB recepter, som udgør en mindre del af overvågningen. 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.02.01 Kommunikation med kunder (1) 01 Retningslinjer for apotekets kommunikation 1 02 Implementering af retningslinjer for apotekets kommunikation 2 03 Evaluering af apotekets kommunikationsaktiviteter 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.02.02 Skriftlig og elektronisk informationsmateriale (1) 01 Retningslinjer for skriftlig og elektronisk informationsmateriale 02 Implementering af retningslinjer for informationsmateriale 03 Evaluering af apotekets brug af informationsmateriale i rådgvinsgsaktiviteter 1 2 3 04 Gennemgang af informationsmateriale 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Side 14 af 17 side(r)
APO.2.03.01 Leverandørsamarbejde (1) 01 Samarbejdsaftaler med faste leverandører 1 02 Implementering af samarbejdsaftaler med leverandører 2 03 Samlet evaluering af leverandørsamarbejde 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.03.02 Aftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg (1) 01 Samarbejdsaftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg 02 Implementering af samarbejdsaftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg 03 Tilsyn med håndkøbsudsalg 3 04 Kvalitetsforbedring 4 1 Delvist opfyldt I samarbejdsaftalen var reglerne for tavshedspligt ikke beskrevet. Apoteket er ved at foretage en ny samarbejdsaftale, hvor reglerne for tavshedspligt indgår 2 Delvist opfyldt Jf. Indikator 1. APO.2.03.03 Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted (1) 01 Samarbejdsaftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted 02 Implementering af samarbejdsaftale for mediciudleveringssteder 03 Tilsyn med medicinudleveringssteder 3 1 Delvist opfyldt I lighed med standard 2.3.2 manglede tavshedspligten i samarbejdsaftalen. Også her er apoteket i gang med foretage nye aftaler, hvor tavshedspligten indgår 2 Delvist opfyldt Jf. Indikator 1 Side 15 af 17 side(r)
APO.2.03.03 Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted (1) 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.3.01.05 Tjek på inhalation (1) 01 Retningslinjer for tjek på inhalationen 1 02 Implementering af retningslinjer for tjek på inhalation 2 03 Dokumentation for kompetencer 2 04 Faglig vurdering 3 05 Evaluering af dokumentation for tjek på inhalationen 06 Evaluering af nødvendige faciliteter, interne ressourcer og kompetence 3 3 07 Kvalitetsforbedring 4 Standarder der er fravalgt i denne survey Standard APO.1.02.05 APO.1.06.02 APO.2.01.03 APO.2.01.11 Registrering, analyse og opfølgning på lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (Udgår den 31. januar 2011. Erstattes af standard 1.2.7) Håndtering af udstyr på dosispakkeapotek Apotekernes vagttjeneste Produktion af dosispakket medicin i ruller Side 16 af 17 side(r)
APO.3.01.01 APO.3.01.02 APO.3.01.03 APO.3.01.04 APO.3.01.06 APO.3.01.07 Medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen Kvalitetssikring af medicinhåndtering på plejehjem Undervisning af plejepersonale på plejehjem og i hjemmeplejen Medicingennemgang - få styr på medicinen Rådgivning om rygestop Etablering, levering og evaluering af øvrige sundhedsydelser Side 17 af 17 side(r)