Statens voksenuddannelsesstøtte (SVU) til beskæftigedes uddannelse på folkeskole- og gymnasialt niveau SVU-administrator (1) SVU-administrator Campus Vejle Ansøger (2) For- og mellemnavn(e) Viktoria de Macipan Efternavn Lorenz Vejnavn Backersvej Postnummer By 2300 København S Statsborgerskab Danmark Email Husnummer 1 Etage st Side/Dør th CPR-nummer 131281-1010 Telefonnummer Jeg har ikke adresse i Danmark Ansøgningen (3) Ændre tidligere ansøgning Søger om ligestilling med danske statsborgere Beskæftigelse (12) Nuværende stilling Tester Arbejder som Lønmodtager Selvstændig Medarbejdende ægtefælle Været ansat på nuværende arbejdsplads uden offentligt tilskud i mindst 26 uger, umiddelbart før uddannelsen begynder Oplysninger om uddannelsessted Optaget på uddannelsessted AOF Nord - Frederikshavn Sprogcenter E-mail lhg@dafolo.dk Oplysninger om arbejdsgiver CVR-nummer 61966617 Firmanavn DAFOLO A/S Navn på leder der skal modtage ansøgningen lone Afdeling Leders mail lhg@dafolo.dk Side 1 af 6
Skolegang (4) Antal års gennemført skolegang, dvs. folkeskole, gymnasium/hf, hhx og htx Antal år i alt 7 Erhvervsrettet uddannelse (8) Afsluttet erhvervsrettet uddannelse efter endt skolegang, for eksempel lærlingeuddannelsen, efg med praktik Hvilken kategori af uddannelse Hvor lang tid tog den erhvervsrettede uddannelse Op til 2 år Mere end 2 år Uddannelsen brugt indenfor de seneste 5 år Kun søgt SVU støtte til forberedende voksenundervisning, specialundervisning for voksne, ordblindeundervisning for voksne eller danskuddannelse til voksne udlændinge med flere Dispensation søges på grund af uddannelse i udlandet, helbredsmæssige årsager eller forældet uddannelse Dispensation Årsag til at der søges dispensation Uddannelse i udlandet Helbredsmæssige årsager Forældet uddannelse Taget en gymnasial uddannelse i udlandet Navnet (på dansk) på den højeste afsluttede uddannelse Eksamensbevis fra uddannelse i udlandet Hvorfor er der ikke et eksamensbevis Beskrivelse af helbredsmæssige årsager Eksamensbevis fra forældet uddannelse Hvorfor er der ikke et eksamensbevis fra forældet uddannelse Side 2 af 6
Arbejdstid og fravær (16) Arbejdet gennemsnitligt antal timer om ugen de sidste 10 uger inden der er søgt om SVU Timer 7 Varierende fravær fra arbejdspladsen fra uge til uge i løbet af uddannelsesperioden Antal timer om ugen væk fra arbejdspladsen på grund af uddannelse Timer 7 Anden offentlig støtte (20) Anden offentlig støtte i den periode, der søges SVU til, som skal dække leveomkostninger Hvilken anden støtte Periode med anden offentlig støtte Fra dato Til dato Udbetaling (28) SVU en udbetales til arbejdspladsen, fordi der er løn under uddannelsen SVU til eventuel deltagerbetaling udbetales til arbejdspladsen, fordi arbejdspladsen betaler deltagerbetalingen Skattekort, der ønskes brugt, når der trækkes skat af SVU Hovedkort/Frikort Bikort 55 % skattetræk, uden oprettelse af skattekort Bemærkninger til ansøgningen Ekstra bemærkninger til ansøgningen Erklæring Ansøgeren har angivet korrekte oplysninger Ansøgeren har læst og orienteret sig om reglerne for ansøgning om SVU Ansøger underskrift (33) Dato Underskrift 10.12.2018 Lone Høtoft Gotfredsen Side 3 af 6
Arbejdspladsen (44) Firmanavn CVR-nummer Vejnavn Husnummer Etage Side/Dør Postnummer By Telefonnummer Ikke adresse i Danmark Refusionen udbetales til NemKonto tilknyttet P- eller SE -nummer Udbetaling til tilknyttet Nemkonto P-nummer SE-nummer P-nummer SE-nummer Erklæring Ansøgerens oplyste beskæftigelsesforhold kan bekræftes Virksomheden har indgået en aftale med ansøger om orlov til uddannelse med SVU Aftalen indeholder nærmere vilkår for tilbagevenden efter orlovens ophør eller afbrydelse Arbejdspladsens underskrift (45) Dato Underskrift Uddannelsesstedet (48) Uddannelsesstedet CVR-nummer P-nummer DAFOLO A/S 61966617 Vejnavn Husnummer Etage Side/Dør Suderbovej 22-24 Postnummer By 9900 Frederikshavn Telefonnummer Skolekode 12324567 Side 4 af 6
Uddannelsen (49) A. Uddannelse på folkeskoleniveau B. Gymnasial uddannelse Forberedende voksenundervisning (FVU) efter lov om forberedende voksenundervisning og ordblindeundervisning for voksne. FVU-start/FVU-læsning/FVU-matematik FVU-digital FVU-engelsk Almen voksenuddannelse (avu) efter AVU-loven Specialundervisning for voksne efter lov om specialundervisning for voksne Hf-enkeltfag og hf-uddannelsen efter lov om uddannelsen til højere forberedelseseksamen Studentereksamen efter lov om uddannelsen til studentereksamen Hhx og htx efter lov om uddannelserne til højere handelseksamen og højere teknisk eksamen Adgangseksamen til ingeniøruddannelserne efter lov om erhvervsakademiuddannelser og professionsbacheloruddannelser Ordblindeundervisning efter lov om forberedende voksenundervisning og ordblindeundervisning for voksne Danskuddannelse til voksne udlændinge m.fl. efter lov om danskuddannelse til voksne udlændinge m.fl. Enkeltfagsundervisning på folkeskoleniveau efter lov om folkeskolen C. Øvrige uddannelser Anden uddannelse på folkeskoleniveau eller gymnasial uddannelse Uddannelsens navn Uddannelsen (53) Nøjagtige uddannelsesperioder i hvilke, der søges om SVU Fra dato Til dato Antal uger 01.01.2019 02.02.2019 4,8 Uddannelse Heltid Deltid Timer pr. uge ved deltidsuddannelse Antal dage pr. uge ved deltidsundervisning Heltid Deltid Heltid Deltid Ret til løn under praktik (59) Ret til løn fra et praktiksted i samme periode, der søges SVU til Hvis ja, hvilken periode Fra dato Til dato Støtte til deltagerbetaling (60) Deltagerbetalingen og startdatoen for undervisning for de enkelte fag/uddannelsesaktiviteter Deltagerbetaling - Kr. Startdato Deltagerbetaling - Kr. Startdato Deltagerbetaling - Kr. Startdato Side 5 af 6
Uddannelsesstedets underskrift (64) Dato Underskrift 10.12.2018 Lone Høtoft Gotfredsen Side 6 af 6