Ansøgningsskema GRUNDFORLØB

Transkript

1 Ansøgningsskema GRUNDFORLØB 1. PERSONLIGE OPLYSNINGER Navn Personnummer Adresse Postnummer By Kommune Mobil Telefon Er du dansk statsborger? Ja Nej Hvis nej, har du arbejds- og opholdstilladelse? Ja Nej Dokumentation vedlægges 2. UDDANNELSESSTED OG -START Jeg ønsker at begynde grundforløbet: Randers 3. marts 2014 Grenå 4. august 2014 Randers 4. august GRUNDFORLØBSPAKKE Vi udbyder forskellige grundforløbspakker. Du skal vælge en 1. og 2. prioritet. NB: Det er ikke alle grundforløbspakkerne, der udbydes hver gang. Se nedenfor. Valg Grundforløbspakke Varighed Beskrivelse Udbydes Obligatorisk forløb 20 uger - Almindelige vilk Udbydes ved alle optag i Randers og Grenå Engelskhold 20 uger - Indeholder undervisning i engelsk - Der undervises i engelsk i 2 uger, så målene for grundforløbet skal nås på 18 uger Udbydes i Randers til august Udvidet undervisning 40 uger - Ekstra tid til at nå målene - Ekstra hjælp til at gennemføre forløbet Udbydes i Randers til januar og i Randers og Grenå til august Side 1

2 4. UDDANNELSESPLAN Er du under 18, skal du vedlægge en uddannelsesplan, som du har lavet i samarbejde med din UU-vejleder! Hvis du er 18 eller derover, er det frivilligt, om du vil vedlægge din uddannelsesplan. Jeg er under 18 : Uddannelsesplanen er vedlagt Jeg er 18 eller derover: Jeg vedlægger alligevel uddannelsesplan Jeg er 18 eller derover: Jeg vedlægger ikke uddannelsesplan 5. FORTÆL OM DIG SELV Din motivation for at begynde på grundforløbet. Dine fremtidsplaner efter forløbet. Andre oplysninger om dig, som du synes, vi skal vide. 6. HVAD LAVER DU NU? (Dokumentation vedlægges i kopi) Kryds Beskæftigelse Hvilken skole/ uddannelse/ arbejdsplads? Jeg g i skole/ er i uddannelse Forventet afslutning, Jeg er i arbejde Jeg er ledig Andet Side 2

3 7. SKOLEBAGGRUND (Dokumentation vedlægges i kopi) Kryds Skolegang Afsluttet 9. klasse 10. klasse Produktionsskole Grundforløb på en erhvervsuddannelse Hvilken: Gymnasial uddannelse STX, HHX, HTX, HF: AVU Fag, niveau: Danskuddannelse til voksne udlændinge: Hvilket niveau? Dansk 2 eller Dansk 3: Anden skolebaggrund: 8. UDDANNELSE (Dokumentation vedlægges i kopi) Erhvervsuddannelse, videregående uddannelse eller anden uddannelse Uddannelse Afsluttet 9. ANDEN ERFARING (Dokumentation vedlægges i kopi) Arbejde, frivilligt arbejde, fritidsbeskæftigelse eller lignende Erfaring Fra dato Til dato Timetal/ uge Side 3

4 10. STØTTE Har du brug for støtte til at gennemføre uddannelsen? Ja Nej Hvis ja, udfyld nedenstående Kryds Hvad har du brug for støtte til? Dokumentation Har du tidligere fået støtte? Læse-/skrivevanskeligheder Andet Hvad: Er du blevet testet? Ja Nej Hvor? Har du nogle papirer på det? Ja Nej Hvis ja, vedlæg dem gerne Ja Ja Nej Nej 11. BRANDBEKÆMPELSE OG FØRSTEHJÆLP (Dokumentation vedlægges i kopi) Har du gennemført brandbekæmpelse? Ja Nej Har du indenfor de seneste 2 gennemført førstehjælp? Ja Nej NB: Færdselsrelateret førstehjælp tæller ikke 12. SUPPLERENDE OPLYSNINGER (Er der andet, du synes, at vi skal vide) Side 4

5 13. UNDERSKRIFT Oplysninger i denne ansøgning er afgivet på tro og love. Med min underskrift giver jeg samtidig Social- og Sundhedsskolen tilladelse til at videregive oplysninger fra min ansøgning til brug for den ansættende myndighed og andre praktikinstitutioner, hvor det er nødvendigt for uddannelsens praktikdele. Dato Ansøgers underskrift Hvis du på ansøgningstidspunktet er under 18, skal dine forældre eller værge også skrive under. Oplysning om forældre/værge Navn Adresse Postnr./By Telefon Dato Underskrift forældre/værge 14. FORSENDELSE Ansøgningen sendes til Ved skolegang i Randers: Ved skolegang i Grenå: Randers Social- og Sundhedsskole Randers Social- og Sundhedsskole Minervavej 47 Djurslandsafdelingen 8960 Randers SØ Ydesvej Grenå Side 5