GLADSAXE KOMMUNE Trænings- og Plejeafdelingen Handleplan til at sikre korrekt medicinhåndtering i TOP NOTAT Dato: 4. november 2013 Af: Anette Westphal Handleplan til at sikre korrekt medicinhåndtering i TOP Baggrund To farmaceuter fra Gladsaxe/Buddinge apotek og Bagsværd apotek har i sommeren 2013 foretaget medicinskabseftersyn på 612 beboers medicin på kommunens fire seniorcentre, på Træningscenter Gladsaxe og på plejehjemmet Hareskovbo ud fra en række spørgsmål i et medicin tjekskema. Resultatet af den samlede rapport viser, at der er mange fejl i medicinhåndteringen. På den baggrund er der nedsat en arbejdsgruppe med repræsentanter fra alle enheder, inklusiv Visitationen og fra plejehjemmet Hareskovbo. Alle enheder er repræsenteret ud fra et ønske om at udarbejde fælles retningslinjer. Arbejdsgruppen har til opgave at udarbejde en plan for, hvilke tiltag der skal igangsættes og samtidig være tovholdere på, at disse tiltag efterfølgende implementeres i organisationen. Formålet med arbejdsgruppens indsats er at nedbringe antallet af fejl i medicinhåndteringsprocessen og dermed højne patientsikkerheden for borgere i TOP, der modtager hjælp til medicinhåndtering. Hovedformålet med arbejdsgruppens arbejde er således først og fremmest at opnå et bedre resultat ved medicingennemgangen i 2014. Det er samtidig arbejdsgruppens ønske at benytte denne situation til at kvalitetssikre alle led i medicinkæden. Dvs. fra modtagelse af en medicinordination til bortskaffelse af medicinen. Alle led i kæden har betydning for de næste led i processen. Det er derfor væsentligt, at borgerne sikres optimal medicinhåndtering i alle led af medicinkæden. I TOP findes der allerede vejledninger på medicinområdet, men disse vejledninger beskriver ikke alle led i medicinkæden og medicinskabseftersynet viser, at vejledningerne ikke følges i praksis. Der er derfor brug for at afprøve og finde frem til andre måder at implementere vejledninger og arbejdsgange på således, at der findes frem til løsninger der sigter mod at give den enkelte medarbejder bedre arbejdsredskaber i praksis. Arbejdsgruppen ønsker således, at kvalitetssikre samtlige led i medicinkæden, herunder at udarbejde nye og mere brugbare vejledninger, der skal implementeres ordentligt i de enkelte enheder. Da farmaceuterne skal gennemgå samtlige beboers medicin på ny i sommeren/ efteråret 2014 skal den del af arbejdsgruppens arbejde være færdigt juni 2014. J. nr. 27.00.00P23 1
De gode løsninger findes måske allerede i den eksisterende drift og skal udbredes til andre områder. Andre løsninger bør pilottestes/afprøves i mindre enheder før de implementeres overalt i organisationen. Fund og udfordringer Farmaceutens fund Samtlige fund er beskrevet udførligt i rapporten Kvalitetskontrol af medicinhåndteringen på plejehjem i Gladsaxe Kommune samt er angivet i bilag 2 som sammentælling af fund ved kvalitetskontrol af medicinhåndteringen i Gladsaxe kommune. Farmaceuterne har desuden udarbejdet en sammentælling på hvert enkelt Seniorcenter, Træningscenter Gladsaxe samt plejehjemmet Hareskovbo. Derudover har hver afdelingsleder fået en konkret tilbagemelding omkring fund fra farmaceuten samt angivet tiltag til forbedringer. Udfordringer beskrevet af arbejdsgruppen Det har gentagne gange vist sig, at vores nuværende måde at implementere forskellige tiltag (herunder vejledninger vedr. medicinhåndteringer) på ikke fungerer i praksis. Praksis har ofte været undervisning i store grupper løsrevet fra medarbejdernes hverdag. Det må konstateres, at det er vanskeligt for medarbejderne at overføre viden fra én undervisnings situation til egen praksis. En anden udfordring ved implementering er, at et tiltag ikke er ordentligt testet i forhold til, hvordan det harmonerer med medarbejdernes og enhedernes hverdag. Et andet opmærksomhedspunkt i denne sammenhæng er, at forskellige afdelinger har forskellige udfordringer og implementeringen skal afspejle denne virkelighed. Arbejdsgruppen foreslår på den baggrund en ny metode til implementering. Metoden beskrives længere nede i dette notat under metode. Planlægning af undervisning vil tage udgangspunkt i kompetenceudviklingsstrategi for TOP i Gladsaxe Kommune For at en implementering skal lykkes kræves et kontinuerligt fokus fra ledelsesside. Ledelsen har det faglige ansvar og er kulturbærere. De forskellige enheder håndterer deres medicin forskelligt på trods af overordnende retningslinjer og hvis en enhed har fundet en god løsning bliver den ikke nødvendigvis delt til de andre enheder. Hjælpere og assistenter har forskellige ansvars- og kompetenceområder i de forskellige enheder og hjælpere og assistenter kender ikke altid deres eget ansvars- og kompetenceområde. Det er en meget stor udfordring, at dosering af medicin foregår under fysiske rammer, hvor medarbejderen bliver forstyrret i processen og fejl kan opstå. Den enkelte afdeling bruger ikke i tilstrækkelig grad resultaterne fra statistik fra UTH til at sætte fokus på, hvilke problematikker den enkelte afdeling har i forhold til medicinhåndtering. De nuværende medicinaudits er for nogle medarbejdere blevet rutine, hvilket gør at medarbejderne bliver blinde for fejlene og ikke prioriterer medicingennemgangene tilstrækkeligt højt. J. nr. 27.00.00P23 2
Succeskriterier At resultatet af medicinskabseftersyn 2014 viser færre fund end medicinskabseftersyn i 2013. At arbejdsgange og vejledninger ensrettes og forenkles således, at det er de samme regler og principper, der arbejdes ud fra uanset enhed. At arbejdsgange implementeres og forankres således, at de er kendte i organisationen og praktiseres af medarbejderne i hverdagen. At medarbejderne er bekendte med deres ansvars- og kompetenceområde i forhold til at sikre korrekt medicinhåndtering. At dagliglederne har kontinuerligt fokus på medicinområdet (herunder også indberetning af UTH) for hermed at understøtte udviklingen i den faglige kvalitet. At kvalitetssikring indbygges som et integreret led i medicinhåndteringsprocessen. At de fysiske rammer for medicinhåndtering er så optimale som muligt. Metode Forbedringsmodellen anviser en struktureret tilgang til målrettet udvikling, afprøvning og implementering af forbedringer i konkret praksis. Modellen opererer med fire hovedelementer: Målformulering: Hvad ønsker vi at opnå? Monitorering af forandringer: Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Konkrete forandringstiltag: Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Plan-Do-Study-Act (PDSA-cirklen): Ved hjælp af små-skala-test planlægges, gennemføres og evalueres ideer og forandringstiltag i praksis. PDSA-cirklen Udgangspunktet for PDSA-testen er, at forandringstiltagene skal afprøves/testes i mindre skala via PDSA-cirklen. Ved at arbejde kontinuerligt og intensivt med at afprøve de konkrete forandringstiltag skabes der læring om tiltagenes virkning og effekt i den konkrete kontekst. For hver test-cyklus justeres og tilpasses forandringstiltaget til de lokale forhold. På den måde kan eventuelle utilsigtede følgevirkninger begrænses og modstand mod forandring minimeres. Ved at arbejde med PDSA-cirklen som det centrale implementeringsredskab får personalet ejerskab over både den viden, der akkumuleres, og den nye praksis, der trinvist im- J. nr. 27.00.00P23 3
plementeres. Det er fra dette arbejdsprincip, at metoden skaber en buttom-up effekt i organisationsforandringen. En PDSA-test kan gennemføres fra planlægning til handling på ganske kort tid alt efter hvilket forbedringstiltag der testes på. Ideen er at testene integreres i den daglige opgaveløsning. Det kræver således ikke en masse ekstra personaleressourcer. Det er dog nødvendigt at afsætte tid til at evaluere testene og planlægge opfølgende test. Nye forandringstiltag implementeres med små skridt ved hjælpe af PDSA-metoden. Processen forløber gennem følgende niveauer: Start ved at teste på små-skala niveau det vil sige, at afprøve et forandringstiltag på én bruger/borger eller pårørende. Juster og modificer forandringstiltaget på baggrund af Study Ved positiv respons fra testpersonerne, udvides testens omfang til flere brugere/ borgere, pårørende og personale. Når testen indikerer opnåede kvalitetsforbedringer, udvides testen til stor-skala (alt personale og alle borgere/brugere i en given periode). Når forandringstiltaget er afprøvet i stor-skala, og det ikke er nødvendigt at foretage flere justeringer, er forandringstiltaget klar til en evt. formel godkendelse. Forandringstiltaget nu implementeret og en integreret del af arbejdsgangen. Handleplan J. nr. 27.00.00P23 4
Arbejdsgruppen foreslår, at der nedsættes underarbejdsgrupper, der går i dybden med de enkelte led i medicinkæden og andre forhold, der influerer på medicinhåndteringen. Underarbejdsgrupperne kommer med oplæg til arbejdsgruppen. Der foreslås følgende underarbejdsgrupper: Medicinskabseftersyn Fysiske rammer i forbindelse med medicinhåndteringsprocessen Ansvar og kompetence for medarbejdere Medicingivning Opstart af medicinhåndtering, modtagelse af medicinordination, medicinbestilling Nedenfor beskrives plan for arbejdsgruppen medicinskabseftersyn. Handleplan i forhold til medicinskabseftersyn I rapporten Kvalitetskontrol af medicinhåndteringen på plejehjem i Gladsaxe Kommune angiver farmaceuterne en række forslag til forbedringsmuligheder og en række generelle betragtninger og anbefalinger i forhold til fremadrettet at sikre korrekt medicinhåndtering i TOP. Farmaceuterne anbefaler, at en opkvalificering af personalet kan give en øget forståelse for vigtigheden af at følge kommunens instrukser samt en forståelse for, hvilke processer, der er kritiske i forhold til at sikre, at beboerne får den korrekte medicin. Samtlige assistenter er i 2013 blevet undervist i korrekt medicinhåndtering på hold af 20-25 medarbejdere. Da denne undervisning ikke har haft den optimale effekt foreslår arbejdsgruppen, i tråd med farmaceuternes anbefaling, at der undervises/kontrolleres/superviseres på afdelingsplan med udgangspunkt i konkrete observationer fra medicinskabseftersyn, således at der sikres en praksisnær læring og ensretning af arbejdsgange. Bilag 1 udgør en skematisk oversigt over handleplan, tidsramme og involverede personer. Handleplanen indeholder undervisning i korrekt medicinhåndtering, medicinskabsgennemgange med udgangspunkt i farmaceuternes kontrolskema, samtaler med den enkelte assistent og kontrol af om fejl fundet ved medicinskabsgennemgange er blevet rettet. Undervisningen vil både tage udgangspunkt i vejledninger i forhold til korrekt medicin håndtering samt den enkelte plejehjemsrapport da denne giver det faktiske øjebliksbillede af afdelingens udfordringer. I rapporten kvalitetskontrol af medicinhåndteringen på plejehjem i Gladsaxe Kommune anbefaler farmaceuterne under tematiseringerne Dokumentation, Opbevaring og Dispensering en række forbedringsmuligheder. Iværksatte tiltag vil tage udgangspunkt i farmaceuternes forslag til forbedringer. I stedet for at opstarte medicinskabseftersyn på hele enheden på én gang anbefaler arbejdsgruppen at man starter i én afdeling. At starte i det små giver både tovholderne mulighed for at lære, hvordan de bedst muligt får skabt den bedste læringssituation og det giver assistenterne mulighed for at stille spørgsmål og påpege ting der ikke er taget højde for i første omgang således, at disse nye ting kan indarbejdes i de kommende medicinskabsgennemgange på de andre afdelinger. Medicinskabsgennemgangen adskiller sig som metode fra de traditionelle audits som Seniorcentrene afholder 2-4 gange årligt. I nærværende metode vil ikke alle beboere få gennem- J. nr. 27.00.00P23 5
gået deres medicin, men fokus er i højere grad lagt på, at den enkelte assistent forstår at efterleve vejledningerne ud fra den antagelse, at forstår assistenten vejledningerne i forhold til den ene beboer vil assistenten kunne overføre viden til den næste beboer. Inspiration til den nye metode er hentet fra Plejehjemmet Hareskovbo, der med succes gennemfører en metode, der har resulteret i færre fejl end de øvrige Seniorcentre og Træningscenter Gladsaxe. Metoden bygger på en mere aktiv involvering af daglig leder samt en øget grad af kontrol af om assistenten får rettet fejl og tager ved lære af fejlene så assistenten ikke gentager fejlene fremadrettet. Arbejdsgruppen antager, at det har stor signalværdi, at det er daglig leder, der afholder disse samtaler med assistenterne frem for som det nu praktiseres flere steder, at sygeplejerskekonsulenterne på et møde fremlægger fælles resultater uden at følge op på om fejlene bliver rettet. Arbejdsgruppen anbefaler på den baggrund, at alle lokalt planlagte medicinaudits aflyses fra januar 2014 og at medicinskabsgennemgangene fremadrettet følger ovenstående model. Farmaceuterne har observeret en bedre medicinhåndtering på de afdelinger, hvor der er en høj andel af beboere, der får dosisdispenseret deres medicin. På den baggrund skal iværksættes en afklaring af hvilke beboere, der har mulighed for at komme på dosisdispensering. Arbejdsgruppen anbefaler, at afdelingslederen i samarbejde med sygeplejerskerne på de enkelte enheder gennemgår samtlige beboere i forhold til at afklare, hvem der kan komme på dosisdispensering. Da der er usikkerhed i forhold til, hvilke beboere, der kan overgå til dosisdispensering vil kvalitetskonsulent i samarbejde med farmaceuterne udarbejde et notat, der beskriver hvilke kriterier, der skal være opfyldt i forhold til at komme på dosisdispensering. J. nr. 27.00.00P23 6
Tidsramme for handleplan, til at sikre korrekt medicinhåndtering i TOP = de sygeplejersker der sidder i medicingruppen og Anette Westphal. Emne Måned Involverede Indledende møder og undervisning 1 Møde i medicingruppen efter seniorudvalgsmøde. Dec. 13 Medicingruppen Opfølgning på beslutninger. Gruppen udarbejder dokument/liste med korrekt håndtering på alle punkter fra farmaceuternes liste. Således at alle involverede parter er helt sikre på, hvad der skal formidles ud til assistenterne i efterfølgende proces. Gruppen udarbejder opdateringer af medicinvejledninger, der vedrører medicinskabseftersyn Gruppen udarbejder i samarbejde med farmaceut notat om, hvilke kriterier, der skal opfyldes for at komme på dosisdispensering. 2 e mødes med sygeplejersker, daglig ledere og centerledelse på egen enhed for orientering om plan og fordeling af opgaver beskrevet i nærværende notat. (Kan evt. sættes på som punkt på ledermøde, hvor sygepl. er inviteret med til dette punkt) Jan.14 (primo) Alle sygepl. Daglig ledere centerledelse Samt oversigt over, om alle beboere, hvor det er muligt er kommet på dosisdispensering. Daglig ledere har i samarbejde med sygeplejersker inden mødet udarbejdet oversigt over dette og igangsat arbejdet, så dette er plads inden opstart af medicinskabsgennemgang. 3 e mødes med sygeplejersker og daglig ledere i egen enhed. På mødet gennemgås opridsning/undervisning efter det udarbejdede dokument/liste og farmaceutens fund. Intro til opgaven med medicinskabsgennemgang. Jan. 14 Alle sygepl. Hver enhed vælger den rækkefølge for planen, de finder mest hensigtsmæssig, dvs beslutter hvilken afdeling, der starters på og så fremdeles. 4 Møde i medicingruppen til opsamling af kommentarer fra egne Jan. 14 møder og evt. sidste tilretning. (ultimo) 1. medicinskabsgennemgang 5 Undervisning, 2 assistenter (fra samme afdeling) Feb.14 (primo) 6 Medicinskabsgennemgang Feb. 14 1 Stikprøve for hver af de 2 assistenter. 7 Afrapportering til daglig leder, som derefter mødes enkeltvis Feb. 14 med de 2 assistenter for gennemgang af fund. 8 Evaluering af metoden for undervisning og gennemgange, evt. Feb.14 justeringer til næste gennemgang. 9 Ass. retter herefter evt. fejl hos alle de beboere de er medicinansvarlige for, ikke kun stikprøven. Tid sættes af på vagtplan. Feb. 14 (ultimo) Medicingruppen Daglig leder Daglig leder Assistenter J. nr. 27.00.00P23 7
10 Medicingennemgangskontrol, Kontrol om de fundne fejl er blevet rettet, derefter besked til daglig leder, hvis ikke ændret eller nye fejl, gentages processen. Marts 14 (Primo) 2. Medicinskabsgennemgang 11 Undervisning, assistenter på en hel afdeling Marts 14 (primo) 12 Medicinskabsgennemgang Marts 14 Stikprøver på 1 beboer for hver assistent 13 Afrapportering til daglig leder, som derefter mødes enkeltvis med alle assistenter for gennemgang af fund, Marts 14 14 Evaluering af metoden for undervisning og gennemgange, evt. justeringer til næste gennemgang. Marts 14 15 Ass. retter herefter evt. fejl hos alle de beboere de er medicinansvarlige Marts 14 for, ikke kun stikprøven. Tid sættes af. (Ultimo) 16 Medicingennemgangskontrol, Kontrol om de fundne fejl er April 14 blevet rettet, derefter besked til daglig leder, hvis ikke ændret eller nye fejl, gentages processen 3. medicinskabsgennemgang 17 Undervisning, assistenter i resten af huset April 14 (primo) 18 Medicinskabsgennemgang Stikprøver på 1 beboer for hver assistent 19 Afrapportering til daglig ledere, som derefter mødes enkeltvis med alle assistenter for gennemgang af fund 20 Ass. retter herefter evt. fejl hos alle de beboere der medicinansvarlige for, ikke kun stikprøven. April 14 (medio og ultimo) og maj 13 (primo) April 14 (medio og ultimo) Maj 14 (Primo og medio) Evt. daglig leder Daglig leder Daglig leder Assistenter Evt. daglig leder Daglig leder Assistenter 21 Medicingennemgangskontrol, Kontrol om de fundne fejl er blevet rettet, derefter besked til daglig leder, hvis ikke ændret eller nye fejl, gentages processen Maj 14 (Ultimo) Opstart resterende medicin underarbejdsgrupper. 22 Opstart resterende medicin underarbejdsgrupper Juni 14 Medicingruppen 1. Fysiske rammer i forbindelse med medicinhåndteringsprocessen 2. Ansvar og kompetence for medarbejdere 3. Medicingivning 4. Opstart af medicinhåndtering, modtagelse af ordination, medicin bestilling 23 Opstart af medicinskabsgennemgang i hjemmeplejen? 24 Opstart af medicinaudits igen, evt. på ny fælles måde Sept. 14 Medicingruppen 25 Nyt besøg af farmaceuterne Primo Medio Ultimo Januar Indledende møder og forberedelse. Februar Undervisning Medicinskabsgennemgang 1 Ass. retter til Marts Kontrol 1 Undervisning Medicinskabsgennemgang 2 Ass. retter til J. nr. 27.00.00P23 8
April Kontrol 2 Undervisning Medicinskabsgennemgang 3 Maj Ass. retter til Kontrol 3 Medicinskabsgennemgang, omfatter også afrapportering og daglig leders samtaler med ass. samt evaluering af metoden. J. nr. 27.00.00P23 9
Bakkegården Møllegården Egegården Rosenlund Træningscenter Gladsaxe Hareskovbo Medicinskema Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ligger medicinskemaet i umiddelbar nærhed af medicinen og doseringsæskerne? Er medicinen på medicinskemaet registreret under den rigtige overskrift, eks. dosisdispensering og PN? Er anden aftalt medicin noteret på medicinskemaet? (eks. Håndkøb, naturlægemidler, kosttilskud og vitaminer) 100% 96% 99% 99% 97% 100% 90% 93% 88% 93% 90% 94% 89% 90% 98% 91% 90% 98% Fremgår aktuelt handelsnavn af medicinskema? 35% 38% 61% 37% 33% 94% Er der overensstemmelse mellem afføringsmidler på medicinskemaet og det som forefindes hos borgeren? Er der overensstemmelse mellem ordineret behandling med cremer, dråber og lignende og det som findes tilgængeligt hos borgeren? Fremgår enkelt dosis og maksimal døgndosis for PN-medicin? Opbevaring Opbevares aktuel medicin tydeligt adskilt fra ikkeaktuel medicin? Er alle doseringsæsker og ophældt PN-medicin låst inde i både bolig og fælleskøkken? 82% 77% 82% 81% 81% 84% 84% 62% 75% 67% 75% 95% 81% 31% 27% 30% 60% 81% 74% 67% 69% 66% 66% 86% 95% 77% 87% 66% 82% 100% Opbevares al medicin i original emballage? 98% 74% 76% 79% 70% 100% Opbevares medicin ved korrekt temperatur? 89% 88% 91% 90% 93% 77% Opbevares medicin korrekt ifht. lys/mørke? 100% 99% 99% 99% 100% 100% Holdbarhed Er al medicin inden for udløbsdatoen? (aktuel / ikke-aktuel medicin) 79% 65% 72% 71% 82% 100% J. nr. 27.00.00P23 10
Markér tydeligt medicin som udløber inden for de følgende 3 måneder Er der noteret anbrudsdato på f.eks. øjendråber og salve? Dosering Er der tydelig markering af ugedage, navn og cpr.nummer på doseringsæsker? Er ophældt PN-medicin doseret i ordinerede doser og mærket med borgers navn, CPR, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning? Forefindes alle de angivne PN-præparater i medicinbeholdningen? Er der overensstemmelse mellem medicinskemaet og det doserede i hhv. doseringsæsker og dosisruller? - rigtige lægemidler er doseret i rigtigt antal de rigtige dage, alle dage tjekkes - ved dosisruller tjekkes kun første døgn Andet Er al medicin, som borgeren ikke vil tage, kasseret? Ingen ophældt PN 70% 61% 65% 71% 84% 96% 94% 60% 79% 84% 76% 100% Ingen ophældt PN Ingen ophældt PN Ingen ophældt PN Ingen ophældt PN 85% 84% 61% 84% 79% 75% 73% 88% 84% 89% 83% 79% 95% 93% 93% 97% 89% 96% 100% Er Cave-feltet udfyldt? 87% 94% 98% 95% 60% 100% J. nr. 27.00.00P23 11