Gennemgang af 4 patientcases fra dagligdagen i omsorgs- og specialtandplejen i Vejle Kommune Afdelingstandlæge Lasse Bech Erlendsson Lason@vejle.dk DKTE Omsorgs- og specialtandpleje
Introduktion Sundhedsloven fastlægger, at kommunerne skal tilbyde omsorgstandpleje og specialtandpleje - tilsammen kaldet voksentandpleje - til borgere, der på grund af fysisk eller psykisk svækkelse ikke eller kun vanskeligt kan benytte det almindelige tandplejetilbud. Det er Tandplejen Vejle Kommune, der tilbyder voksentandpleje til borgere i Vejle Kommune. I voksentandplejen er 2 tilbud til borgere over 18 år: omsorgstandpleje og specialtandpleje. Specialtandpleje er for borgere med udviklingshæmning, autisme eller en psykiatrisk lidelse, som gør det vanskeligt eller umuligt at benytte tandpleje hos praktiserende tandlæge. Borgeren skal have en funktionsnedsættelse, der gør, at man er afhængig af andres hjælp. Dog kan indlagte psykisk syge, som midlertidigt har en alvorlig funktionsnedsættelse, henvises til nødbehandling eller anden begrænset behandling. Omsorgstandplejen er fortrinsvis for ældre borgere, der ikke selv kan komme til tandlæge. Omsorgstandplejetilbuddet ydes til borgere, hvis egenomsorg er så begrænset, at de har behov for hjælp i almindelige, daglige funktioner eller egentlig pleje. Det er karakteristisk, at borgeren har vanskeligt ved at benytte det etablerede tandplejesystem, ofte på grund af fysisk/psykisk handicap eller svækkelse. Det er desuden karakteristisk, at borgeren har nedsat evne til at klare egen daglig hjemmetandpleje. Det er ikke tanken, at en bredere kreds af svagelige ældre eller handicappede, der kan behandles på almindelige, handicapvenligt indrettede tandklinikker, skal være omfattet af omsorgstandplejetilbuddet. Tilbuddet om voksentandpleje er ikke rettet mod personer, som principielt kan benytte de eksisterende tandplejetilbud, men som af sociale eller andre grunde har fravalgt dette. Sundhedslovens paragraffer lader sig fortolke. Opgaven har til hensigt at give et indblik i, hvilke patienter der reelt set bliver behandlet i dagligdagen i voksentandplejen i Vejle Kommune ud fra vores tolkning af loven, samt hvilke behandlinger der tilbydes. Patienterne er udvalgt med henblik på diversitet i de fire cases, men er for så vidt repræsentative for størstedelen af patientgruppen i voksentandplejen. Vejle Kommune Side 1
Case 1: Navn: Jack Alder: 45 år Almen anamnese: Henvist til specialtandplejen. Skizoid, dyssocial personlighedsstruktur, opioidafhængighed. Jack bliver henvist til specialtandplejen igennem lokalpsykiatrien og det lokale misbrugscenter. Subjektivt: Jack klager over dårlig funktion af sine tænder og proteser samt lejlighedsvise smerter. Han har igennem en længere årrække selvmedicineret sig ud af smerterne med opioider. Han er dog aktuelt i et godt afvænningsforløb, og i forbindelse med dette vil han gerne have undersøgt muligheden for at få ordnet tænderne. Han har i Sverige for 5 år siden fået lavet flere metalkeramik-kroner, samt 2 meget velfungerende unitorer. Han har været meget glad for disse løsninger, men efter 3+ knækkede, har han ikke brugt unitorerne. Objektivt: Profunde carieslæsioner 3+3, 4 samt 3-3. 2- ses i svær trangstilling. Unitorerne har god pasform og udstrækning. De har objektivt set god æstetik. UK Unitoren har nedsat stabilitet da bøjletænderne 3-3 er carierede. OK unitoren har både ringe retention og stabilitet, efter at bøjletanden 3+ er affraktureret omkring bøjlens angrebspunkt. Mundhygiejnen er acceptabel, men det er vanskeligt at børste pga de mange cariøse læsioner. OTP rtg viser sufficiente rodfyldninger +3 og 5-, men apikal opklaring ved 2-. Vejle Kommune Side 2
Behandlingsplanlægning: Da Jack flere gange tidligere er faldet tilbage i misbruget efter endt afvænning, beslutter vi os for at lave en løsning, der vil kunne fungere, selvom egenomsorgen evt vil kunne svigte, efter at han forlader os. Jack har været glad for de aftagelige løsninger, og da disse objektivt set er af god kvalitet, beslutter vi ydermere at anvende disse som basis for udvidelse. Jack har fuld forståelse for betragtningerne og ønsker selv en løsning, der vil være holdbar så længe som muligt. Han er i stand til at give et informeret samtykke til behandlingen, efter at vi har diskuteret behandlingsalternativerne. Behandlingsplan Ekstraktion af 2- og +4. Cariesterapi og plastiske opbygninger 3,1-1,3 Endodontisk behandling af 3+. Følgelig isættelse af Dalbo rotex attachments 3+3 Udvidelse af eksisterende unitorer, med isættelse af matricer reg 3+3 Motivation, instruktion og depuration hos tandplejer, med efterfølgende vedligehold. Konklusion: Havde patienten ikke været i specialtandplejen, ville overvejelser omkring implantater og fast protetik have været relevante. Det er muligt, at disse behandlingsalternativer på et senere tidspunkt kan blive aktuelle, men for indeværende vurderes de som værende for omstændelige, irrelevante og med for dårlig prognose. Igennem behandlingsforløbet udviser Jack et upåklageligt fremmøde. Han er meget taknemmelig for behandlingen, og vi kan gennemføre den oprindelige behandlingsplan uden vanskeligheder. Ved kontrolbesøg hos tandplejer viser Jack både evne og vilje til at vedligeholde resultatet, og efter 1 års løbende kontroller er han efter eget ønske, såvel som en faglig vurdering af hans evner til egenomsorg, klar til at få sit undersøgelsesinterval øget. Prognosen for tandsættet og restaureringerne vurderes som god, idet Jack har vist evne og vilje til at vedligeholde resultatet. Efter yderligere 1 år er Jack stadig stoffri og holder sine tænder flot. Han er meget tilfreds med den løsning, vi fik lavet, og har intet ønske om yderligere behandling. Vejle Kommune Side 3
Case 2: Navn: Hanne Alder: 74 år Almen anamnese: Henvist til omsorgstandplejen. Svært dement. Henvist af plejecenter, efter at egen tandlæge har givet overslag på behandlingsomkostninger. Subjektivt: Hanne har svært ved at kommunikere pga demensen, men det er tydeligt for plejere og datteren, at hun er generet af, at tænderne i overmunden vipper. Den tidligere behandlende tdl har givet et overslag på en ny bro og har tilbudt at lave den, hvis omsorgstandplejen bekoster narkosen. Datteren er meget interesseret og insisterende på behandlingen, da hun mener, det går ud over hendes mors livskvalitet, hvis hun ikke kan spise ordenligt. Objektivt: Vanskeligt at gennemføre andet end visuel inspektion, da pt konstant vægrer sig. Broerne i UK ses flækkede omkring 5,4,3- og -3,4,5. Desuden er 4+4 affraktureret, og frontsegmentet af OK broen sidder løst på +3 og vipper. Der ses pusflåd fra implantaterne reg 5+3 og 5-3 ved tryk facialt. OTP rtg bekræfter mistanken om periimplantitis af svær grad omkring impl reg 5+3 og 5-3 samt i mindre grad omkring de sidste 4. Vejle Kommune Side 4
Behandlingsplanlægning: Pga den voldsomme destruktion at kæbeknogle i over- såvel som underkæbe besluttes det, at implantaterne skal fjernes. Da behandlingen nødvendigvis skal foretages i generel anæstesi, og idet prognosen for de implantater, der kun er lettere ramt af periimplantitis, er meget ringe, besluttes det at henvise Hanne til en kæbekirurgisk afdeling for at få fjernet samtlige 8 implantater. Havde Hanne ikke været dement, og havde der været mulighed for at forbedre mundhygiejne og egenomsorg, kunne implantaterne 3+5 og 3-5 sandsynligvis have været bevaret og evt brugt til retinering af en ny protetisk løsning. Datteren har fuldmagten over Hanne, og der gives informeret samtykke til henvisning og behandling i generel anæstesi. Datteren er dog nervøs for Hannes fremtidige evne til at spise og er meget insisterende på, at der fremstilles aftagelige løsninger efter endt opheling. Behandlingsplan: Fjernelse af alle implantater i generel anæstesi på kæbekirurgisk afdeling. Fremstilling af aftagelige proteser. Konklusion: Hanne får fjernet de 8 implantater uden videre komplikationer. 14 dage senere besøger jeg Hanne for at fjerne suturer. Hanne vil ikke lade os kigge hende i munden. Plejerne fortæller dog, at Hanne er ved godt mod og ikke er generet af de manglende tænder. Faktisk har hun taget 1½kg på, efter at de løse broer om implantaterne blev fjernet. Vi beslutter os for at lade suturerne sidde, da de er selvopløselige. Efterfølgende tages kontakt til datteren, og situationen drøftes. Datteren er til en start stadig insisterende på, at Hanne ikke kan klare sig uden tænder. Men efter nogen snak frem og tilbage lykkes det at overbevise datteren om, at Hanne er bedre tjent uden tænder, end at vi trækker hende igennem et længere forløb for at få lavet proteser, hun sandsynligvis ikke vil kunne forlige sig med alligevel. Det vindende argument bliver, at hun aktuelt smiler, spiser og tager på, og det helt uden tænder. Havde Hannes tilpasningsevne til nyt efter fjernelse af implantaterne været bedre, ville en helprotetisk løsning være at foretrække. Hannes demens med dertil hørende manglende evne til kooperation såvel som tilvænningsvillighed til nyt, i dette tilfælde helprotetik, umuliggør denne løsning. Dette er en velkendt problemstilling hos demente, og situationen er oftest vanskelig at forstå for pårørende, særligt børn. Det vigtigste argument for, at den demente patient kan klare sig uden tænder, er at se på patientens trivsel. I Hannes tilfælde gik datterens bekymring på nedsat livskvalitet som følge af manglende evne til at spise. Idet datteren fik syn for, at Hanne kunne spise, smile og være tilpas uden tænder, kunne hun også se fornuften i ikke at lave yderligere. Vejle Kommune Side 5
Case 3: Navn: Christian Alder: 38 år Almen anamnese: Henvist til specialtandplejen. Muskelsvind, har respirator fastmonteret på kørestolen pga permanent behov for assistance til vejrtrækning. Tinnitus. Subjektivt: Christians faste tandlæge gennem mange år kan ikke længere behandle ham sufficient pga kørestolen og respiratoren. Han forespørger om muligheden for at få recementeret en løs fortandsbro hos os, da vi har mulighed for at lifte patienter i stolen. Ud over den løse bro er der ingen subjektive behov. Objektivt: Pga manglende tungekontrol er undersøgelsen vanskelig, men der ses tabt ætsbro ved UK fronten. Christian oplyser, at den har vippet længe, inden den faldt af. Der ses store, men dog superficielle, cariøse læsioner svt udstrækningen af broankrene. Pga tungens voldsomme trækninger er det ikke muligt at få taget rtg billeder, men den kliniske undersøgelse giver ikke anledning til mistanke om pulpal involvering i de afficerede tænder. Ringe pasform, uhensigtsmæssig udstrækning og elendig æstetik gør, at den gamle ætsbro ikke er egnet til recementering. Behandlingsplanlægning: Da den gamle bro vurderes ikke bevaringsværdig, besluttes det i samråd med Christian at fremstille en ny fast protetisk erstatning for de manglende UK incisiver. Af hensyn til renhold og for at nedsætte risikoen for cariesudvikling fravælges aftagelige løsninger og en ny ætsbro som behandlingsmuligheder. Vejle Kommune Side 6
Behandlingsplan: Alm cariesterapi Fast protetisk løsning ved UK-fronten Konklusion: Christian blev henvist til specialtandplejen, fordi hans sygdomsbillede umuliggjorde sufficient undersøgelse og i særdeleshed behandling i almindelig tandlægepraksis. På trods af specialtandplejens rummelighed, både fysisk-, udstyrs- og tidsmæssig, er patienter med fremskredent muskelsvind stadig vanskelige at behandle. Ofte bliver valget af behandling i sidste ende et spørgsmål om det muliges kunst. På bropillerne til den oprindelige ætsbro var der caries, dog ikke mere end at det kunne laves ukompliceret. Det kan derfor diskuteres, om fuldpræparation af to næsten urørte tænder for at holde en primært æstetisk løsning er lege artis. I Christians tilfælde blev hensynet til fremtidig cariesudvikling samt Christians eget ønske det, der afgjorde behandlingen. Udfordringen blev, hvorvidt det var muligt at præparere subgingivalt og siden cementere broen sufficient. Det tog tid og var omstændeligt, men lykkedes i sidste ende. Vejle Kommune Side 7
Case 4: Navn: Dorthe Alder: 40 år Almen anamnese: Henvist til specialtandplejen fra privatpraktiserende tandlæge. Den pågældende tandlæge var chokeret over tændernes tilstand og mente, at Dorthe burde høre til i specialtandplejen på trods af, at der ikke foreligger nogen egentlig diagnose der er relevant for henvisningen Subjektivt: Er lidt træt af tændernes udseende, har aldrig haft ondt. Kan ikke lide, at nogen rører hende i munden, og af samme årsag har hun ikke børstet tænder i hele sit voksenliv. Objektivt: Klinisk ses stærkt forsømt tandsæt. Massive mængder plak, udtalt gingivitis, profunde carieslæsioner i samtlige tænder og adskillige relicte rødder. OTP viser kraftigt marginalt knoglesvind ved UK fronten og apikale opklaringer af varierende størrelse og udstrækning ved 6+6,7 og 7-6,7. Dorthe kan ikke erindre, at hun har fået foretaget rodbehandlinger. Tandsættet vurderes som ikke bevaringsværdigt. Behandlingsplanlægning: Det er meget tydeligt, at Dorthe ikke formår at drage omsorg for sig selv. Hele hendes fremtoning er meget godt afspejlet ved tændernes udseende. Tandsættets stand taget i betragtning er det heldigt, at der ikke har været smerter, men det påkalder samtidig behov for radikal behandling. På baggrund af historikken, vurderes det som usandsynligt, at Dorthe vil være i stand til at vedligeholde hvad end form for restaurering, vi kunne lave af hendes tandsæt. I stedet besluttes det i samråd med Dorthe, at vi kan lægge hende i fuld narkose og ekstrahere samtlige tænder. Dorthe mener selv, hun godt vil kunne håndtere at have helprotetiske løsninger. Alternativt må hun klare sig uden tænder. Dorthe accepterer dette. Vejle Kommune Side 8
Behandlingsplan: Ekstraktion af samtlige tænder og relicte rødder i generel anæstesi. Fremstilling af aftagelige proteser Konklusion: Som udgangspunkt modtager vi i Vejle Kommune ikke henvisninger til specialtandplejen fra privatpraktiserende tandlæger. I Dorthes tilfælde var det dog tydeligt, at der her var tale om en patient, der under andre forhold kunne være blevet indvisiteret. Dorthe lever isoleret som invalidepensionist og kommer stort set aldrig ud. Hun har sandsynligvis en udviklingshæmning eller psykiatriske lidelser, men idet hun ikke selv har opsøgt behandling eller har nogen omkring sig, der har gjort det for hende, har hun aldrig fået stillet nogen diagnose eller været klar over, at tilbuddet om specialtandpleje eksisterede. Kombinationen af et voldsomt stort behandlingsbehov, behovet for behandling i generel anæstesi og den manglende evne til egenomsorg har dog heldigvis fået den privatpraktiserende tandlæge til at råbe vagt ved gevær og sendt Dorthe videre ved os. Vi har altid muligheden ved en visitationssamtale at vurdere den enkelte patients berettigelse til at modtage tilbuddet om specialtandpleje, og i Dorthes tilfælde fandt vi det oplagt at hjælpe hende, omend hun faldt ved siden af de normalt gældende visitationskriterier. Behandlingen er for så vidt enkel. Total ekstraktion og sidenhen helprotetik. At ekstraktionerne foregår i generel anæstesi begrundes i, at det er det redskab, der skal til for at gennemføre behandlingen. Havde Dorthe ikke modtaget behandlingen i vort regi og i generel anæstesi, er det usandsynligt, at hun ville kunne gennemføre behandlingen overhovedet. De massive apikale opklaringer ved underkæbens molarer var en stor helbredsmæssig risiko, hvorfor det af faglige og ikke mindst etiske årsager var god latin at tilbyde behandlingen så hurtigt som muligt Vejle Kommune Side 9
Konklusion: Det lovmæssige grundlag for omsorgs- og specialtandplejen bærer meget præg af at være gamle ordninger, hhv. kommunal omsorgstandpleje og amtstandpleje, der har kørt uafhængigt af hinanden. Efter amternes nedlæggelse blev begge ordninger samlet under kommunerne, men lovteksten forblev uændret. Af samme årsag varierer tolkningen af lovteksten og måden, hvorpå denne føres ud i praksis, fra kommune til kommune. Patienter i voksentandplejen i Vejle Kommune optages gennem et henvisningssystem. Til omsorgstandplejen kan der henvises fra kommunens myndighedsafdelings sundhedsfaglige team; hjemmevejledere og personale på bosteder; fra handicapområdet; personale på plejecentrene. Til specialtandplejen modtages kun henvisninger fra ansatte i psykiatrien, den kommunale såvel som den regionale, samt pædagogisk personale eller plejepersonale på institutioner for fysisk og psykisk handicappede. Omsorgspatienter kan visiteres ind direkte fra henviseren, dvs der er ikke påkrævet en egentlig visitation fra omsorgstandplejens side. Specialtandplejepatienter bliver indkaldt til en egentlig visitation efter henvisningen for at vurdere fra patient til patient, om de opfylder kravene til optagelse som patient i den kommunale specialtandpleje. Reglerne tjener langt hen ad vejen et godt formål. Det er ingen hemmelighed, at der for manges vedkommende er mulighed for en stor økonomisk besparelse ved at komme ind under omsorgseller specialtandplejens behandlingstilbud, men henvisningskriterierne er med til at gøre det nemt at afvise mange ansøgere, allerede inden de kommer til en egentlig visitation. Ved visitationen er der mulighed for at vurdere, om patienterne hører til i specialtandplejen, og samtidig danne sig et indtryk af behandlingsbehovet og patientens evne til kooperation. Det er samtidig visitatorens rolle at informere om, hvad specialtandplejen kan tilbyde den enkelte. I Vejle Kommune har vi valgt at tolke lovteksten, således at vi ved den tandlægefaglige visitation kan vurdere den enkeltes patients berettigelse til specialtandpleje ud fra, hvor den pågældende patient er på det aktuelle tidspunkt. Det er ikke uhørt, at vi visiterer patienter ind, behandler dem og siden visiterer dem ud til praksistandplejen igen. Med mindre lovgrundlaget for omsorgs- og specialtandpleje bliver revideret og mindre åbent for individuel fortolkning, vil det altid være en vurderingssag fra gang til gang, hvorvidt den enkelte patient er berettiget til tilbuddet. Vejle Kommune Side 10