1. Kontaktinformation, lejer: Navn: Fødselsdato (dag-md-år): Adresse: Postnr./by: Telefon: Træffetid: Skemaet bedes udfyldt og afleveret på Ejendomskontoret, Baltorpvej 43A. Frist d. 13. juni 2016 Med venlig hilsen Genhusningsteamet Tlf. 33 63 13 43 genhusning@kab-bolig.dk (fx bestemte ugedage eller tidspunkter på dagen hvor det passer dig bedst at blive kontaktet) E-mail: Eventuel kontaktperson: (Navn, telefon, mail) 2. Samlever/ægtefælle på den nye lejekontrakt 2a. Jeg ønsker at tilføje min samlever/ægtefælle sæt x: 2b. Jeg ønsker ikke at tilføje min samlever/ægtefælle sæt x: Navn (lejer nr.2): Fødselsdato (lejer nr.2): 1/5
3. Overordnet prioritering af genhusningsmuligheder I det følgende vil vi bede dig om at tage stilling til dine overordnede prioriteter i forhold til genhusning. Du har mulighed for at prioritere alle mulighederne fra din 1. til din 3. prioritet. Hvis der er en, eller flere af mulighederne, du ikke ønsker at prioritere sættes X i: Denne mulighed ønsker jeg ikke at prioritere. Dette er min 1. Dette er min 2. Dette er min 3. Denne mulighed ønsker jeg ikke at prioritere sæt X 3a. genhuset i Ellebo 3b. genhuset i Ballerup Kommune 3c. genhuset i en anden kommune 4. Bemærkninger til boligtype for permanent genhusningsbolig i Ellebo Hvis du har prioriteret at blive permanent genhuset i Ellebo (3a) har du da bemærkninger til i hvilken boligtype, blok eller andet, vi skal være opmærksomme på (se vedlagte materiale og lejlighedsplaner) 2/5
5. Ønsker til placeringen af den permanente genhusningsbolig uden for Ellebo Hvis du har prioriteret Ballerup Kommune (3b) som en mulighed for permanent genhusning, hvordan vil du så prioritere boligafdelingerne? Boligafdelinger i Ballerup Boligselskab: Stationsgården Egebjergvang Skotteparken Tøndehvælv Egestrædet Thermologica Søfryd Lundegården (se detaljer om boligafdelingerne i vedlagte bilag) Skriv navnene på de afdelinger du gerne vil prioritere: 4. prioritet: 5. prioritet: Eventuelle ønsker til andre boligafdelinger i Ballerup, som eventuelt vil stille genhusningsboliger til rådighed: Skriv navnene på de afdelinger du gerne vil prioritere: Hvis du har prioriteret en anden kommune end Ballerup (3c) som en mulighed for permanent genhusning, hvordan vil du så prioritere kommunerne? Eventuelle ønsker til hvilke andre kommuner, du kunne have interesse i at flytte til: OBS: Ballerup Ejendomsselskab, har anmodet boligselskaber i KAB-fællesskabet om at stille boliger til rådighed. Skriv navnene på de kommuner du har interesse i: 6. Ønsker til størrelse og pris på den permanente genhusningsbolig uden for Ellebo Antal rum (skriv et tal f.eks. 1,2,3) Maksimal husleje (med forbrug) kr./md. 3/5
7. Information vedrørende flytning: Jeg/vi sørger selv for flytningen (Der udbetales en godtgørelse på 6.000 kr.) Jeg/vi ønsker hjælp fra et flyttefirma (Flyttefirma arrangeres af genhusningsteamet) 8. Godkendte installationer: Har du installeret en eller flere af følgende installationer i din nuværende bolig og er installationen godkendt af ejendomskontoret? Vaskemaskine Ja, jeg har installationen, og den er godkendt af ejendomskontoret sæt x: Ja, jeg har installationen, men den er ikke godkendt af ejendomskontoret sæt x: Nej, jeg har ikke installationen sæt x: Tørretumbler Opvaskemaskine 9. Information vedrørende andre forhold Er der specielle forhold der skal tages hensyn til? (f.eks. hjælpemidler hjemmehjælp gangbesvær ferie fremleje o. lign.) Hvad er vigtigst ved den permanente genhusningsbolig? Andet 4/5
10. Yderligere ønsker til kontakt Hvis du har spørgsmål eller ønsker at uddybe dine genhusningsønsker, er der mulighed for samtaler i uge 23-24. Du kan booke et tidspunkt for samtale til beboermødet. Jeg/vi ønsker at blive kontaktet af en genhusningskonsulent pr. telefon Jeg/vi ønsker et personligt møde med en genhusningskonsulent i hjemmet Jeg/vi ønsker et personligt møde med en genhusningskonsulent i Ellebo 5/5