København Øresunds Apotek Standardsæt for Apotek Standardversion 2 Standardudgave 1 Gyldig fra 25-11-2014 Akkrediteringsstatus Betinget akkreditering Gyldig til 19-01-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkkrediteringsnævnet Der er fundet mangler i flere patientsikkerhedskritiske indikatorer på trin 1 og trin 2, der er vurderet ikke opfyldt. Samtidig er der fundet mangler i et antal indikatorer, der er vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt. Disse mangler udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden. Der tildeles derfor betinget akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret resurvey inden for 3 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Surveyteamets sammenfattende konklusion, ved ledende surveyor Lene Slot Bevillingen til Øresunds Apotek omfatter Østerbro Apotek som supplerende enhed. Begge apoteker har fælles ledelse og fælles dokumenter, som styres via intranet. Apoteket foretager samlede evalueringer for begge apoteker. Apotekets virksomhedsgrundlag og leveregler, danner grundlag for det daglige arbejde og er medvirkende til, at der kontinuerligt er fokus på at yde kunderne en god service. Apotekets teambaserede samarbejde, på et højt fagligt niveau, er med til at sikre den gode kundeservice. Apoteket er i en kvalitetsudviklingsfase, hvor relevante evalueringer uddelegeres til apotekets forskellige teams, så de forventer fremadrettet at få systematik i apotekets evalueringer. I indeværende akkrediteringscyklus har apoteket dokumentation for evalueringer i referater fra ledelsesteam, kvalitetsteam og i to forskellige udgaver af årshjulet på intranet. Apoteket benytter ikke kun handleplaner i forbindelse med alvorlige kvalitetsbrist, men også for at sikre fremdrift i forbindelse med kvalitetsforbedrende aktiviteter. Apoteket registrerer dagligt både interventioner og fokuseret rådgivning på intranettet. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Side 1 af 24
Indikator 6 Helt opfyldt 1.1.2 Placering af ledelsesansvar og funktioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.1.3 Planlægning og drift (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.1.4 Ventetid (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Side 2 af 24
Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er betydelige mangler i forhold til hyppighed. Der er set en evaluering for hvert af årerne 2012, 2013 og 2014. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.1.5 Apotekets indretning, faciliteter, rengøring, tilgængelighed og sikkerhed (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Side 3 af 24
Indikator 9 Ikke opfyldt Evaluering foreligger ikke. Indikator 10 Helt opfyldt Indikator 11 Helt opfyldt Indikator 12 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. 1.2.1 Kvalitetsstyring (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er svagt implementeret. Apotekets overordnede plan for kvalitetsovervågning ligger i årshjulet på intranet. Apotekets nuværende årshjul er implementeret i slutningen af 2012. Apoteket beskriver i deres retningsgivende dokument, at alt arbejde med kvalitet overvåges via årshjulet. Denne overvågning er ikke systematisk Side 4 af 24
Indikator 7 I betydelig grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er mangler i forhold til hyppighed. Der er foretaget evaluering i 2013 og 2014. Indikator 8 I betydelig grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er mangler i forhold til hyppighed. Der er foretaget evaluering i 2013 og 2014. Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt Indikator 11 Helt opfyldt 1.2.3 Risikostyring (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Der har ikke været implementeret væsentlige forandringer. Indikator 5 Ikke relevant Jf. indikator 4. Indikator 6 Ikke relevant Jf. indikator 4. 1.2.6 Behandling af produktreklamationer (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 5 af 24
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.2.7 Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 I nogen grad opfyldt Arbejdsgangen er svagt implementeret. Ikke alle UTH'er i sektorovergange bliver rapporteret til DPSD. Indikator 8 I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er ikke systematisk Kun en evaluering i 2012 og 2014. Side 6 af 24
Indikator 9 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Indikator 10 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Indikator 11 I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er ikke systematisk Der er ikke foretaget evaluering i 2013 og kun lavet en evaluering i 2014. Indikator 12 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. 1.2.8 Behandling af servicetilkendegivelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 I nogen grad opfyldt Overvågningen er kun gennemført sporadisk. Der er ikke evalueret i 2013, og der er kun evalueret 1 gang i 2014. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.3.1 Dokumentstyring (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 7 af 24
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 I betydelig grad opfyldt Overvågningen er systematisk gennemført, men med enkelte huller i hyppigheden. Der mangler evaluering for 2013. Indikator 5 Helt opfyldt 1.3.2 Datasikkerhed og -fortrolighed (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.4.1 Ansættelse og introduktion af nyt personale (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 8 af 24
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Indikator 6 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Indikator 7 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Indikator 8 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. 1.4.2 Kompetenceudvikling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 9 af 24
Indikator 8 Helt opfyldt 1.4.3 Uddannelsesapotekets opgaver og ansvar (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.5.1 Forholdsregler ved akut opståede situationer (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 I betydelig grad opfyldt Der er mangler i indholdet. Manglerne består i, at dot b og dot c (ifm kunder): "håndtering af akut opståede situationer af helbredsmæssig karakter og opfølgning i forhold til kunder" ikke er beskrevet. Indikator 2 I nogen grad opfyldt Arbejdsgangen er svagt implementeret. 4 ud af 4 kender ikke til anvendelsen af de forskellige brandslukkere, ved ikke hvornår de skal bruge den ene eller den anden (vand eller CO2). Side 10 af 24
Indikator 3 Ikke relevant Der har ikke været hændelser. Indikator 4 Ikke relevant Jf. indikator 3. 1.6.2 Håndtering af udstyr på dosispakkeapotek (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 2 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 3 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 4 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 5 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 6 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 7 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. 2.1.1 Recepthåndtering (1/11) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Apoteket har ikke filial. Indikator 3 Helt opfyldt Side 11 af 24
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er betydelige mangler i forhold til hyppighed. Der er set dokumentation for en evaluering. Indikator 9 Helt opfyldt Evalueringerne sker løbende, og der tages aktion med det samme. Indikator 10 I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er ikke systematisk Der er ikke dokumentation for, at apoteket har evalueret de registrerede fejludleveringer to gange årligt med udgangspunkt i en oversigt og eventuelle mønstre. Der er set 1 evaluering. Indikator 11 Helt opfyldt Indikator 12 I nogen grad opfyldt Der er påbegyndt tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekt er ikke vurderet. 2.1.2 Ekspedition af lægemidler ved systemnedbrud (2/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 12 af 24
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 2.1.3 Apotekernes vagttjeneste (3/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Apoteket er ikke et vagtapotek. Indikator 2 Apoteket er ikke et vagtapotek. Indikator 3 Apoteket er ikke et vagtapotek. Indikator 4 Apoteket er ikke et vagtapotek. Indikator 5 Apoteket er ikke et vagtapotek. Indikator 6 Apoteket er ikke et vagtapotek. 2.1.4 Håndtering af dosispakket medicin (4/11) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke opfyldt Dokumentet foreligger ikke. Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Side 13 af 24
Indikator 6 Ikke opfyldt Arbejdsgangen er ikke implementeret. Indikator 7 Ikke opfyldt Arbejdsgangen er ikke implementeret. Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt Indikator 11 Ikke opfyldt Jf. indikator 7. Indikator 12 Helt opfyldt Indikator 13 I betydelig grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er mangler i forhold til hyppighed. Der er ikke evalueret i 2013. Der er foretaget evaluering for 2014. Indikator 14 Helt opfyldt 2.1.5 Forsendelse (5/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 14 af 24
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt 2.1.6 Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (6/11) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Side 15 af 24
Indikator 10 I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er betydelige mangler i forhold til hyppighed. Der foreligger blot en enkelt evaluering, som er foretaget i november 2014. Indikator 11 I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er mangler i forhold til hyppighed. Der er evalueret på fokuseret rådgivning, deltagelse i morgenmøder, udfyldelse af quiz. Ingen historik i evaluering for 2012 og 2013. Der er foretaget evaluering november 2014. Tidligere er der evalueret i uge 45, 2011. Indikator 12 Helt opfyldt Indikator 13 Ikke opfyldt Der er ikke påbegyndt tiltag for at forbedre kvaliteten. 2.1.7 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (7/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Side 16 af 24
Indikator 7 Helt opfyldt 2.1.8 Varehåndtering (8/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 I betydelig grad opfyldt Der er mangler i indholdet. Manglerne består i, at apotekets egenkontrol kun omfatter udløbskontrol. Der er ikke beskrevet håndtering af tilbagekaldelser af fødevarer Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 I betydelig grad opfyldt Jf. indikator 3. Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Indikator 10 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Indikator 11 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Indikator 12 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Side 17 af 24
Indikator 13 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. 2.1.9 Lager af lægemidler og frihandelsvarer (9/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke opfyldt Arbejdsgangen er ikke implementeret. Indikator 7 I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er implementeret konsistent, men der er fundet enkeltstående afvigelser i form af, at apotekets julevarer og slik ikke er vurderet i henhold til sektorkrav. Indikator 8 I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er betydelige mangler i forhold til hyppighed og indhold. Der er foretaget 1 evaluering for 2014. Indikator 9 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Indikator 10 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Side 18 af 24
Indikator 11 I nogen grad opfyldt Der er gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten: Apoteket har ændret i apotekets parametre, så der er flere varer på lager, men effekten er endnu ikke vurderet. 2.1.10 Overvågning af euforiserende lægemidler (10/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er betydelige mangler i forhold til hyppighed. Der er evalueret i 2014, men ikke i 2012 og 2013. Indikator 6 I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er betydelige mangler i forhold til hyppighed/indhold. Der er set 1 evaluering for 2014 og ingen for 2012 og 2013. Indikator 7 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. 2.1.11 Produktion af dosispakket medicin i ruller (11/11) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 2 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Side 19 af 24
Indikator 3 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 4 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 5 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 6 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 7 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 8 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 9 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 10 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 11 Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. 2.2.2 Skriftligt og elektronisk informationsmateriale (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 20 af 24
Indikator 5 Helt opfyldt 2.3.1 Leverandørsamarbejde (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.3.2 Aftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. Indikator 2 Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. Indikator 3 Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. Indikator 4 Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. Indikator 5 Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. Side 21 af 24
Indikator 6 Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. 2.3.3 Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. Indikator 2 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. Indikator 3 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. Indikator 4 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. Indikator 5 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. 3.1.5 Tjek på inhalation (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Side 22 af 24
Indikator 6 Helt opfyldt 3.1.8 Levering af sundhedsydelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Apotekets sundhedsydelser kræver ikke måleudstyr. Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Jf. indikator 2. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 I nogen grad opfyldt Personale, som gennemfører ydelsen "undervisning på plejehjem", bliver ikke fagligt vurderet. Indikator 8 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Indikator 9 Ikke opfyldt Kvalitetsovervågning er ikke Indikator 10 I nogen grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er betydelige mangler i forhold til indhold. Apoteket har ikke evalueret på den kundeoplevede kvalitet i forbindelse med levering af sundhedsydelserne: medicingennemgang og undervisning på bosteder. Apoteket har evalueret på ydelsen: undervisning på plejehjem. Side 23 af 24
Indikator 11 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført konkrete tiltag til eventuelle kvalitetsforbedringer. Side 24 af 24