Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 26-10-2011 jp-nævn Jesper Poulsen To standarder er "ikke" opfyldt. Akkrediteret med bemærkninger Krav om opfølgning fremgår af den enkelte standard. Fælles er dog, at der er krav om opfølgning i form af indsendelse af dokumentation senest 3 måneder efter mødet i akkrediteringsnævnet. Standarder der er ikke opfyldte APO.2.01.01 (1) APO.2.01.10 (1) Recepthåndtering Overvågning af euforiserende midler Standard Indikator Trin Opf.grad Begrundelse Opfølgning APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af virksomhedsgrundlag 2 03 Evaluering af anvendelsen af virksomhedsgrundlag 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.02 Placering af ledelsesansvar og funktioner (1) Side 1 af 13
01 Dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 1 02 Implementering af dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 2 03 Evaluering af ledelsesansvar og funktioner 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.03 Planlægning og drift (1) 01 Retningslinjer for planlægning og drift 1 02 Implementering af retningslinjer for planlægning og drift 2 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.04 Ventetid (1) 01 Servicemål for ventetid 1 02 Implementering af servicemål for ventetid 2 03 Evaluering af aktuel ventetid 3 04 Kunderne kan oplyses om ventetid 3 05 Samlet statistik for ventetid 3 06 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 07 Kvalitetsforbedring af servicemål for ventetid 4 APO.1.01.05 Apotekets lokaler og øvrige faciliteter (1) 01 Tjekliste til vurdering af apotekets lokaler og øvrige faciliteter 1 02 Planer for apotekets vedligeholdelse og 1 Side 2 af 13
ombygning 03 Implementering af planer for vedligeholdelse og ombygning 2 04 Vurdering af lokaler og øvrige faciliteter 3 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring af lokaler og faciliteter 4 APO.1.02.01 Kvalitetsstyring (1) 01 Retningslinjer for kvalitetsstyring 1 02 Implementering af retningslinjer for kvalitetsstyring 03 Evaluering af apotekets arbejde med kvalitetsstyring 2 3 04 Evaluering af den samlede kvalitet på apoteket 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.02 Kvalitetsorganisation (1) 01 Kvalitetsorganisationen 1 02 Kvalitatsorganisationens arbejde 1 03 Implementering af kvalitetsorganisationen og arbejdet med kvalitetsstyring 2 04 Evaluering af kvalitetsorganisationens arbejde 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.03 Risikostyring (1) 01 Retningslinjer for risikostyring 1 Side 3 af 13
02 Implementering af retningslinjer for risikostyring 2 03 Identificering og formidling af mulige risici 2 04 Dokumenteret identifikation og vurdering af risici forbundet med væsentlige forandringer 3 05 Evaluering af arbejdsgange for risikostyring 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.04 Implementering af væsentlige forandringer (1) 01 Retningslinjer for implementering af væsentlige forandringer 02 Implementering af retningslinjer for væsentlige forandringer 03 Evaluering af arbejdsgangen for implementering af væsentlige forandringer 1 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.06 Behandling af produkt- og servicereklamationer (1) 01 Instruktioner for produkt- og servicereklamationer 1 02 Implementering af instruktioner for produkt og servicereklamationer 2 03 Behandling af produkt- og servicereklamationer 3 04 Behandling af alvorlig eller hyppige produkt- og servicereklamationer 3 05 Evaluering af arbejdsgange 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.07 Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (Gyldig fra den 1. februar 2011. Erstatter standard 1.2.5) (1) 01 Retningslinjer for registrering, rapportering, 1 Side 4 af 13
analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser 02 Implementering af retningslinjer for registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser 2 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Analyse af alvorlige eller hyppigt forekommende utilsigtede hændelser 3 05 Evaluering af registrerede utilsigtede hændelser 3 06 Evaluering af opfølgning i forhold til kunder, pårørende og personale m. fl. 3 07 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.03.01 Dokumentstyring (1) 01 Retningslinjer for dokumentstyring 1 Delvist opfyldt Fremgangsmåde ved udarbejdelse af dokumenter følger ikke apotekets beskrevne dokumentopbygning. Apoteket beskriver at alle instrukser og formularer skal opbygges over en fast skabelon. Dette er ikke fulgt ved alle formularer og retningslinjer. Apoteket er klar over dette, og surveyteamet har tillid til at apoteket udfører opgaven, så egen instruks for dokumentstyring overholdes. 02 Implementering af retningslinjer for dokumentstyring 03 Ansvarlig for dokumentstyring 2 04 Gennemgang af dokumentoversigt 3 05 Kvalitetsforbedring 4 2 Delvist opfyldt jævnfør trin 1 APO.1.03.02 Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 01 Retningslinjer for datasikkerhed og -fortrolighed 1 02 Instruktioner for datasikkerhed og -fortrolighed 1 03 Implementering af retningslinjer og instrukser 2 04 Implementering af retningslinjer og instruktioner 2 Side 5 af 13
for elektronisk databehandling 05 Implementering af retningslinjer og instrukser for personhenførbare dokumenter 06 Systematisk registrering og evaluering af backup af datasystemer 07 Kvalitetsforbedring af datasikkerhed og - fortrolighed 2 3 4 APO.1.04.01 Ansættelse og introduktion af nyt personale (1) 01 Retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale 02 Implementering af retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale 1 2 03 Dokumentation for gennemført introduktion 3 04 Evaluering af introduktionsprogram 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.04.02 Kompetenceudvikling og -evaluering (1) 01 Retningslinjer for kompetenceudvikling og - evaluering 02 Implementering af retningslinjer for kompetenceudvikling og evaluering 03 Dokumentation for afholdte medarbejderudviklingssamtaler 1 2 3 04 Individuelle uddannelses- og udviklingsplaner 3 05 Evaluering af samlede kompetencer 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.04.03 Uddannelsesapotekets opgaver og ansvar (1) Side 6 af 13
01 Retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 02 Implementering af retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 1 2 03 Uddannelsessamtaler 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.05.01 Brand, røveri eller overfald (1) 01 Planer for brand, røveri eller overfald 1 02 Implementering af planer for brand, røveri eller overfald 2 03 Den enkelte medarbejders ansvar og opgaver 2 04 Evaluering af aktuelle forløb 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.06.01 Håndtering af måleudstyr (1) 01 Instruktion for håndtering af måleudstyr 1 02 Implementering af instruktionfor håndtering af måleudstyr 2 03 Dokumentation for kalibrering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.01 Recepthåndtering (1) Ikke opfyldt Farmakonomelevers kompetence i forbindelse med recepthåndtering er beskrevet i apotekets instruktion således at 3. års farmakonomelever har kompetance til ekspedition og udlevering af p-piller. Dette er ikke i overensstemmelse med bekendtgørelsen for apoteker og apotekspersonale. 01 Instruktioner for recepthåndtering 1 Delvist opfyldt Farmakonomelevers kompetence i forbindelse med recepthåndtering er beskrevet i apotekets instruktion således at 3. års farmakonomelever har kompetance til ekspedition Opfyldelse af indikator 1 og 2 vurderes ved indsendelse af dokumentation. Side 7 af 13
02 Implementering af instruktioner for recepthåndtering 03 Systematisk registrering og analyse af fejludleveringer 2 Delvist opfyldt Jævnfør trin 1 3 04 Systematisk registrering af receptinterventioner 3 05 Kvalitetsforbedring 4 06 Opfølgning på receptinterventioner 4 og udlevering af p-piller. Dette er ikke i overensstemmelse med bekendtgørelsen for apoteker og apotekspersonale. Af referat fra kvalitetteammøde 10.8.2011 fremgår at apoteket er klar over problematikken.på surveydagen fortæller apotekeren at 3. års elever er parate til receptkontrol. APO.2.01.02 Ekspedition af apoteksforbeholdte lægemidler ved systemnedbrud (1) 01 Instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 1 02 Implementering af instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 03 Evaluering af arbejdsgang for ekspedition ved systemnedbrud 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.04 Ekspedition af dosispakket medicin (1) 01 Instruktioner for arbejdsgang, kompetenceforhold og dokumentation 1 Delvist opfyldt Det fremgår af instruktionen: for fornyelse af recepter fremskaffer apoteket nye recepter ved at faxe doseringskortet til lægen for underskrift og ny udløbsperiode. Af "bekendtgørelse om recepter" fremgår at recepter skal skrives af lægen på receptblanketter. Apoteket skal derfor hele tiden have gyldige recepter udformet af receptudstederen. 02 Implementering af instruktioner 2 Delvist opfyldt jævnfør trin 1 03 Systematisk registrering og analyse af fejl i udarbejdelse og ajourføring af doseringskort 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 8 af 13
APO.2.01.05 Forsendelse (1) 01 Instruktioner for forsendelse 1 02 Implementering af instruktioner for forsendelse 2 03 Registrering og behandling af fejlleverancer 3 04 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 05 Evaluering af registrerede fejllevarancer 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.06 Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (1) 01 Retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg 02 Implementering af retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg 1 2 03 Evaluering af apotekets rådgivning 3 04 Faglig vurdering af farmakonomer og farmaceuter 3 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.07 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (1) 01 Retningslinjer for aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 02 Implementering af retningslinjer for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 03 Evaluering af apotekets aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 1 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 9 af 13
APO.2.01.08 Varehåndtering (1) 01 Instrukser for varehåndtering 1 02 Implementering af instruktioner for varehåndtering 2 03 Evaluering af arbejdsgange for varehåndtering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.09 Lager af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler (1) 01 Retningslinjer for håndtering af apotekets lager 1 02 Implementering af retningslinjer for håndtering af lægemidler 03 Systematisk registrering og evaluering af den eksterne leveringsgrad af lægemidler 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.10 Overvågning af euforiserende midler (1) 01 Instruktion for overvågning af euforiserende lægemidler 02 Implementering af instruktioner for overvågning af euroforiserende lægemidler Ikke opfyldt 1 2 Manglerne på indikator 3 og 5 er væsentlige for opfyldelsen af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang med henblik på opfyldelse. 03 Lagerbeholdning 3 Delvist opfyldt Ved interview fortælles at differencer i lagerbeholdningen ikke afklares i tilstrækkelig grad. Lageret rettes blot. 04 Stikprøvekontrol af receptbilag 3 Opfyldelse af indikator 3 og 5 vurderes ved indsendelse af dokumentation. 05 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Apoteket har mange differencer i 4 lageret og ifølge referatet på kvalitetsteammødet 10.8.2011 er trin 4 kvalitetsforbedringen vurderet til OK. Metadonbeholdningen har ofte differencer og da kontrollen udføres manuelt anbefales det at kvalitetsforbedre på området i form af stregkodekontrollering. Differencer afklares ikke. lageret Side 10 af 13
rettes. APO.2.02.01 Kommunikation med kunder (1) 01 Retningslinjer for apotekets kommunikation 1 02 Implementering af retningslinjer for apotekets kommunikation 2 03 Evaluering af apotekets kommunikationsaktiviteter 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.02.02 Skriftlig og elektronisk informationsmateriale (1) 01 Retningslinjer for skriftlig og elektronisk informationsmateriale 02 Implementering af retningslinjer for informationsmateriale 03 Evaluering af apotekets brug af informationsmateriale i rådgvinsgsaktiviteter 1 2 3 04 Gennemgang af informationsmateriale 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.03.01 Leverandørsamarbejde (1) 01 Samarbejdsaftaler med faste leverandører 1 02 Implementering af samarbejdsaftaler med leverandører 2 03 Samlet evaluering af leverandørsamarbejde 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.3.01.05 Tjek på inhalation (1) Side 11 af 13
01 Retningslinjer for tjek på inhalationen 1 Delvist opfyldt På survey dagen fandtes devices med overskredne udløbsdatoer. Apoteket havde nye liggende og de udløbne devices blev udskiftet på dagen. 02 Implementering af retningslinjer for tjek på inhalation 2 03 Dokumentation for kompetencer 2 04 Faglig vurdering 3 05 Evaluering af dokumentation for tjek på inhalationen 06 Evaluering af nødvendige faciliteter, interne ressourcer og kompetence 3 3 07 Kvalitetsforbedring 4 APO.3.01.06 Rådgivning om rygestop (1) 01 Retningslinjer for rådgivning om rygestop 1 02 Implementering af retningslinjer for rådgivning om rygestop 2 03 Dokumentation for kompetencer 2 04 Evaluering af rådgivning om rygestop 3 Ikke relevant Der kan på nuværende tidspunkt ikke udføres evaluering af ydelsen da man ikke har haft nogen. Ydelsen efterspørges ikke.medarbejderne som har kompetencen ( 2 personer) til at udføre ydelsen, arbejder på at få gang i ydelsen. 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant På baggrund af trin 3 manglende evaluering kan trin 4 ikke anvendes. Standarder der er fravalgt i denne survey Standard APO.1.02.05 APO.1.06.02 APO.2.01.03 Registrering, analyse og opfølgning på lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (Udgår den 31. januar 2011. Erstattes af standard 1.2.7) Håndtering af udstyr på dosispakkeapotek Apotekernes vagttjeneste Side 12 af 13
APO.2.01.11 APO.2.03.02 APO.2.03.03 APO.3.01.01 APO.3.01.02 APO.3.01.03 APO.3.01.04 APO.3.01.07 Produktion af dosispakket medicin i ruller Aftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted Medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen Kvalitetssikring af medicinhåndtering på plejehjem Undervisning af plejepersonale på plejehjem og i hjemmeplejen Medicingennemgang - få styr på medicinen Etablering, levering og evaluering af øvrige sundhedsydelser Note: Akkrediteringsnævnet har den 9. Marts 2012, på baggrund af en henvendelse fra Danmarks Apotekerforening om gældende praksis, ændret vurderingerne af følgende indikatorer og standarder. Standard 2.1.4 Ekspedition af dosispakket medicin Indikator 1 begrundelsen for vurderingen af indikator 1 som delvist opfyldt tilrettet Standard standardvurderingen ændret fra ikke opfyldt til helt opfyldt Standard 2.1.10 Overvågning af euforiserende midler Indikator 1, 2 og 4 ændret fra delvist opfyldt til helt opfyldt Standard begrundelsen for vurderingen af standarden som ikke opfyldt tilrettet Begrundelsen for tildeling af akkrediteringsstatus er ændret i overensstemmelse med ovenstående. Side 13 af 13