Skadeanmeldelse Tryg/Nordea Sygdom/Tilskadekomst Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager E-mail Træffes bedst Telefon privat/mobil Ferie i Europa Har du været på ferie under 1 måned i Europa, dækker dit gule sundhedskort udgifter til læge, medicin samt transport til behandlingssted. Yderligere information kan du få hos SOS International A/S, der administrerer ordningen for den offentlige rejsesygesikring. Har du en rejseforsikring, der er tilknyttet et Nordea MasterCard? Hvis ja, udfyld nedenstående rubrikker Korttype Kortnr./udløbsdato Hovedkortholders navn Telefonnr. privat/mobil Var hovedkortholder med på rejsen? - hvis ja angiv rejseperiode Hvordan har du betalt rejsen? Kreditkort - Oplys hvilket: Netbank Giro Kontant Rejsedeltagere Navn og adresse på øvrige rejsedeltagere Relation til forsikringstager Side 1/5 Skadeanmeldelse - Sygdom/Tilskadekomst Tryg Klausdalsbrovej 601 2750 Ballerup 70 11 20 20 www.tryg.dk Tryg Forsikring A/S CVR-nr. 24260666
Oplysninger om rejsen Hvad var formålet med rejsen? Hvornår forlod du/i jeres bopæl for at påbegynde rejsen? Ferie Erhverv Ferie/Erhverv Andet Planlagt hjemkomst Rejsemål - by, land Faktisk hjemkomst Rejsebureau Rejsens pris du skal ikke oplyse udgifter til forplejning Rejse købt gennem rejsebureau: Rejsens pris kr. Separat fly og ophold: Flybillet kr. Ophold kr. Kør-selv-ferie: Ophold kr. Færge kr. Broafgift kr. Andet Antal kørte km fra bopæl til rejsemål Er du kørt på ferie i egen bil/firmabil/lejebil? Hvis det er en lejet bil eller autocamper oplyses: Antal kørte km fra udlejningsbureau til rejsemål og retur til stedet, hvor køretøjet skal afleveres Hvor mange personer var der i bilen? Hvor mange personer i bilen er omfattet af husstanden? Hvis der indgår flere hoteller på ferien, kan du skrive dem her Hotel Periode Pris Under hvilke dækninger søger du erstatning? Sygdom/tilskadekomst Erstatningsrejse Sygeledsagelse Ulykke (varigt mén) Ødelagte rejsedøgn Hjemkaldelse Tilkaldelse Side 2/5 Skadeanmeldelse - Sygdom/Tilskadekomst
Skadelidte Skadelidtes navn Skadelidtes relation til forsikringstager/hovedkortholder Navn på skadelidtes læge /by Oplysninger om skaden Beskriv hændelsen i detaljer, vedlæg evt. separat beskrivelse, hvis der er for lidt plads Oplysninger om sygdommen Diagnose Har skadelidte tidligere haft samme symptomer, sygdom? Hvornår? Hvornår opstod skaden/sygdommen? Hvornår søgte du læge første gang? Søgte du læge efterfølgende? Oplys hvilke datoer du søgte læge Blev der ordineret indendørsophold? I hvilken periode blev det ordineret? Blev der ordineret ro og hvile i og omkring ferieboligen? I hvilken periode blev det ordineret? Blev du indlagt? I hvilken periode var du indlagt? Var sygdommen/tilskadekomsten skyld i ændring af rejseplan? Hvis ja, hvornår rejste du hjem? Genoptog du rejsen? Hvornår? Side 3/5 Skadeanmeldelse - Sygdom/Tilskadekomst
Var der arrangementer/aktiviteter, du eller dine medrejsende ikke kunne deltage i, som følge af sygdommen/tilskadekomsten? - Hvis ja, beskriv hvilke Har du haft kontakt med Trygs Alarmcentral? Hvis ja, oplys sagsnr. Erstatningskrav Sygdomsudgifter Diagnose Udgifter til læge/medicin/transport beløb (valuta) Har du betalt regningen? Ødelagte rejsedøgn Hvor mange ødelagte rejsedøgn havde du? I hvilken periode? Udflugter/arrangementer, der ikke kunne finde sted, og som ikke er refunderet (liftkort, skileje, billeje etc) Ubenyttede arrangementer Navn Ekstraudgifter i forbindelse med sygeledsagelse Udgifter (hotel, forplejning, transport) Ekstraudgifter i forbindelse med tilkaldelse Udgifter (hotel, forplejning, transport) Side 4/5 Skadeanmeldelse - Sygdom/Tilskadekomst
Ekstraudgifter i forbindelse med hjemkaldelse Udgifter (hotel, forplejning, transport) Andre forsikringer Har du andre rejseforsikringer, fx igennem et kreditkort? - Hvis ja udfyld da nedenstående rubrikker Forsikringsselskab Policenr./kortnr. Har du anmeldt skaden til dette forsikringsselskab? Hvis ja, hvor meget har du fået i erstatning? Bankoplysninger Kontoindehaver Bankens navn Reg.nr. og kontonr. Underskrift Undertegnede erklærer på tro og love, at ovennævnte oplysninger er i overensstemmelse med sandheden. Underskrift For at vi kan behandle din sag hurtigst muligt, er det vigtigt, at hele skemaet er udfyldt og at du har fremsendt den dokumentation vi skal bruge. Sammen med skemaet skal du sende: - Original faktura for ophold og transport (rejsebevis) - Lægeerklæring og originale regninger fra behandlende læge/sygehus i udlandet - Originale kvitteringer for øvrige afholdte udgifter (færge, bro, skileje, liftkort, taxa eller lignende) - Dokumentation for årsag til hjemkaldelse - Dokumentation for, at rejsen er købt med dit Nordea MasterCard, hvis dette er et krav for forsikringsdækning Anmeldelsen og bilag sendes til: Tryg Rejseskade E39 Klausdalsbrovej 601 2750 Ballerup Kunder med Nordea MasterCard skal sende anmeldelsen og bilag til Tryg: Rejseskade E42 Klausdalsbrovej 601 2750 Ballerup Du er velkommen til at kontakte Rejseskade, hvis du har spørgsmål til denne anmeldelse. TRS 902 (09.10) Side 5/5 Skadeanmeldelse - Sygdom/Tilskadekomst