Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse

Transkript

1 Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma Firmatelefon Skadelidte Skadelidtes navn CPR-nr. Adresse Postnr. Land Telefon Navn på skadelidtes læge Adresse Postnr. By Land Oplysninger om rejsen Hvad var formålet med rejsen? Ferie Erhverv Kombineret ferie/erhverv - oplys periode for erhverv: Andet Hvornår forlod du/i jeres bopæl for at påbegynde rejsen? Planlagt hjemkomst Faktisk hjemkomst Rejsemål (By, land) Har du arbejdet for en dansk arbejdsgiver i udlandet i skadeperioden, beder vi dig indsende blanket A1 (E101) fra Pensionsstyrelsen. Under hvilke dækninger søger du erstatning? Sygdom/tilskadekomst Tilkaldelse Erstatningsmedarbejder Dødsfald Hjemkaldelse Sygeledsagelse Varigt mén Tandskade 1/5 Skadeanmeldelse Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistence Tryg Klausdalsbrovej Ballerup Tryg Forsikring A/S CVR-nr

2 Oplysninger om sygdommen/skaden Diagnose Har skadelidte tidligere haft samme symptomer, sygdom? Hvornår? Hvornår opstod skaden/sygdommen? Hvornår søgte du læge første gang? Søgte du læge efterfølgende? Oplys hvilke datoer du søgte læge Blev du indlagt? I hvilken periode var du indlagt? Var sygdommen/tilskadekomsten skyld i ændring af rejseplan? Genoptog du rejsen? Hvis ja, hvornår rejste du hjem? Hvornår? Oplysninger om skaden Beskriv hændelsen i detaljer. Vedlæg evt. separat beskrivelse, hvis der er for lidt plads Har du haft kontakt med Trygs Alarmcentral? Hvis ja, oplys sagsnr. 2/5 Skadeanmeldelse Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistence

3 Erstatningskrav Sygdomsudgifter Diagnose Udgifter til læge/lægeordineret medicin/ lægeordineret sygetransport beløb (valuta) Har du betalt regningen? Hjemkaldelse Udgifter (transport) Beløb Tilkaldelse Udgifter (hotel, forplejning, transport) Beløb Sygeledsagelse Udgifter (hotel, forplejning, transport) Beløb Erstatningsmedarbejder Udgifter (hotel, forplejning, transport) Beløb 3/5 Skadeanmeldelse Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistence

4 Andre forsikringer Har du et blåt sygesikringskort? Har du fået refusion fra det blå sygesikringskort? Har du andre andre rejseforsikring? - hvis ja, udfyld nedenstående rubrikker Forsikringsselskab/korttype Policenr./kortnr. Har du anmeldt skaden hertil? Hvis ja, hvor meget har du fået i erstatning? Bankoplysninger Dansk konto Kontoindehavers navn Bankens navn Reg.nr. og kontonr. Udenlandsk konto Kontoindehavers navn Bankens navn Reg.nr. og kontonr. SWIFT IBAN Underskrift Jeg erklærer på tro og love, at alle oplysninger i denne anmeldelse er i overensstemmelse med sandheden. Skadelidtes underskrift For at vi kan behandle din sag hurtigst muligt, er det vigtigt, at hele skemaet er udfyldt og at du har fremsendt den dokumentation vi skal bruge. Sammen med denne anmeldelse skal du sende: - Original faktura for ophold og transport (rejsebevis) - Lægeerklæring og originale regninger fra behandlende læge/sygehus i udlandet (Har du været på ferie i Europa under 1 måned, skal du sende originale regninger til den offentlige rejsesygesikring og kopi til os) - Originale kvitteringer for øvrige afholdte udgifter - Specificeret regning for telefonopkald til/fra Tryg hvor telefonnumre og beløb fremgår - Dokumentation for årsag til hjemkaldelse - Kopi af det blå sygesikringskort - Blanket A1 (E101) fra Pensionsstyrelsen Anmeldelsen og bilag sendes til: Tryg Rejseskade E40 Klausdalsbrovej Ballerup - Danmark Hvis du har spørgsmål til anmeldelsen, er du velkommen til at ringe direkte til os på telefon eller skrive til vores adresse: Erhverv.rejseskade@tryg.dk ERH 006 (01.12) 4/5 Skadeanmeldelse Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistence

5 Samtykke til indhentning og videregivelser af oplysninger Forsikringsbegivenhed Derfor skal du give samtykke Når du rejser krav om udbetaling fra Tryg Forsikring, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give dit forsikringsselskab alle tilgængelige og relevante oplysninger. Du har derfor pligt til at give Tryg Forsikring alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse. Din læge m.fl. kan videregive oplysninger Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold. Det følger af sundhedsloven. Forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Videregivelse af oplysninger Tryg Forsikring har også brug for dit samtykke til at kunne videregive nødvendige oplysninger samt til at kunne videregive den udfyldte og underskrevne skadeanmeldelse for at søge erstatning tilbagebetalt fra andre parter i sagen (regres og dobbeltforsikring). Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som Tryg Forsikring ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Samtykke Jeg giver hermed mit samtykke til, at Tryg Forsikring må indhente alle relevante oplysninger i forbindelse med denne skade. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet samt hos andre forsikringsselskaber, den offentlige rejsesygesikring, SOS International A/S, andre afdelinger i Tryg Forsikring, rejsearrangører og flyselskaber. Ovenstående oplysninger, som må indhentes, omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Tryg Forsikring har bedømt mit eventuelle krav på at få min erstatning udbetalt. Til brug for at Tryg kan søge erstatning tilbagebetalt fra andre parter i sagen (regres og dobbeltforsikring), giver jeg hermed også mit samtykke til, at Tryg kan videregive relevante oplysninger samt den udfyldte og underskrevne skadeanmeldelse til andre forsikringsselskaber, rejsebureauer, flyselskaber, SOS International, Patientombuddet (EU-sygesikringskortet/Det blå kort) og andre afdelinger i Tryg Forsikring. Kopi af dette samtykke gives til den læge, sygehus m.fl., som Tryg Forsikring anmoder om at få oplysninger fra samt til de parter, som Tryg søger erstatning tilbagebetalt fra. Underskrift CPR-nr. ERH 006 (01.12) 5/5 Skadeanmeldelse Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistence