Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea

Transkript

1 Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager Telefon privat/mobil Træffes bedst Rejseforsikring tilknyttet Nordea kreditkort Har du en rejseforsikring, der er tilknyttet et Nordea kreditkort? Hvis ja, udfyld nedenstående rubrikker Korttype Kortnr. og udløbsdato Hovedkortholders navn Telefon privat/mobil Var hovedkortholder med på rejsen? - Hvis ja, angiv rejseperiode Hvordan har du betalt rejsen? Kreditkort - oplys hvilket: Netbank Giro Kontant Rejsedeltagere Navn og adresse på øvrige rejsedeltagere Fødselsdato Relation til forsikringstager 1/7 Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse Tryg Klausdalsbrovej Ballerup Tryg Forsikring A/S CVR-nr

2 Oplysninger om rejsen Hvad var formålet med rejsen? Ferie Erhverv Ferie/Erhverv - oplys periode for erhverv: Andet Hvornår forlod du/i jeres bopæl for at påbegynde rejsen? Planlagt hjemkomst Rejsemål - by, land Faktisk hjemkomst Rejsebureau og booking nr. Under hvilke dækninger søger du erstatning? Sygdom/tilskadekomst Erstatningsrejse Sygeledsagelse Ulykke (varigt mén) Ødelagte rejsedøgn Hjemkaldelse Tilkaldelse Skadelidte Skadelidtes navn Skadelidtes relation til forsikringstager/hovedkortholder Navn på skadelidtes praktiserende læge Oplysninger om sygdommen/skaden Diagnose Har skadelidte tidligere haft samme symptomer, sygdom? Hvornår? Klokken: Hvornår opstod skaden/sygdommen? Hvornår søgte du læge første gang? Klokken: Klokken: Søgte du læge efterfølgende? Oplys hvilke datoer du søgte læge Ordinerede lægen indendørs ophold? I hvilken periode blev det ordineret? Ordinerede lægen ro og hvile i og omkring ferieboligen? I hvilken periode blev det ordineret? Blev du indlagt? I hvilken periode var du indlagt? Var sygdommen/tilskadekomsten skyld i ændring af rejseplan? Hvis ja, hvornår rejste du hjem? Genoptog du rejsen? Hvornår? 2/7 Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse

3 Var der aktiviteter, du ikke kunne deltage i, som følge af tilskadekomsten? Beskriv hvilke aktiviteter du ikke kunne deltage i Beskrivelse af skaden/sygdommen Beskriv hændelsen i detaljer, vedlæg evt. separat beskrivelse, hvis der er for lidt plads Har du haft kontakt med Trygs Alarmcentral? Hvis ja, oplys sagsnr. 3/7 Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse

4 Erstatningskrav Sygdomsudgifter Diagnose Udgifter til læge/medicin/transport beløb (valuta) Har du betalt regningen? Ekstraudgifter i forbindelse med sygeledsagelse Udgifter (hotel, forplejning, transport) Beløb Ekstraudgifter i forbindelse med tilkaldelse Udgifter (hotel, forplejning, transport) Beløb Ekstraudgifter i forbindelse med hjemkaldelse Udgifter (hotel, forplejning, transport) Beløb Ekstraudgifter i forbindelse med telefonopkald til/fra Tryg Udgifter (telefonopkald til/fra Tryg) Beløb 4/7 Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse

5 Ødelagte rejsedøgn Hvor mange ødelagte rejsedøgn havde du? I hvilken periode? Rejsens pris du skal ikke oplyse udgifter til forplejning Rejse købt gennem rejsebureau: Rejsens pris Separat fly og ophold: Flybillet Ophold Kør-selv-ferie: Ophold Færge Broafgift Andet Specifikation af kør-selv-ferie: Hvis du er kørt i privat bil, oplys antal kørte km fra bopæl og retur Km Hvis du er kørt i firmabil, oplys antalt kørte km fra bopæl og retur Km Har du selv betalt for benzinen? Hvis du er kørt i lejet bil eller autocamper, oplys antal kørte km fra udlejningsbureau til rejsemål og retur til stedet, hvor køretøjet skal afleveres Hvor mange personer var der i bilen? Km Hvor mange personer i bilen er omfattet af husstanden? Arrangementer/udflugter: Eventuelle udgifter til arrangementer/udflugter, der ikke kunne refunderes Beskriv arrangementer/udflugter, der ikke kunne refunderes Hvis der indgår flere hoteller på ferien, kan du skrive dem her Hotel Periode Pris 5/7 Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse

6 Udflugter/arrangementer, der ikke kunne finde sted, og som ikke er refunderet (liftkort, skileje, billeje etc.) Ubenyttede arrangementer Navn Beløb Andre forsikringer Har du andre rejseforsikringer, fx igennem et kreditkort? Forsikringsselskab - hvis ja, udfyld nedenstående rubrikker Policenr./kortnr. Har du anmeldt skaden til dette forsikringsselskab? Hvis ja, hvor meget har du fået i erstatning? Har du tegnet en ulykkesforsikring? Forsikringsselskab - hvis ja, udfyld nedenstående rubrikker Policenr. Bankoplysninger Kontoindehaver Bankens navn Reg.nr. og kontonr. Underskrift Jeg erklærer på tro og love, at alle oplysninger i denne anmeldelse er i overensstemmelse med sandheden. Underskrift For at vi kan behandle din sag hurtigst muligt, er det vigtigt, at hele skemaet er udfyldt, og at du har fremsendt den dokumentation, vi skal bruge. Sammen med skemaet skal du sende: - Original faktura for ophold og transport (rejsebevis) - Lægeerklæring og originale regninger fra behandlende læge/sygehus i udlandet - Originale kvitteringer for øvrige afholdte udgifter (færge, bro, skileje, liftkort, taxa, arrangementer eller lignende) - Specificeret regning for telefonopkald til/fra Tryg, hvor telefonnumre og beløb fremgår - Dokumentation for årsag til hjemkaldelse - Dokumentation for, at rejsen er købt med dit Nordea kreditkort, hvis dette er et krav for forsikringsdækning Anmeldelsen og bilag sendes til: Tryg Rejseskade E39 Klausdalsbrovej Ballerup eller på en til [email protected] (husk at anføre skadenummer i emnefeltet) Kunder med rejseforsikring på et Nordea kreditkort skal sende anmeldelsen og bilag til: Tryg Rejseskade E42 Klausdalsbrovej Ballerup eller på en til [email protected] (husk at anføre skadenummer i emnefeltet) Hvis du sender dine bilag på , beder vi dig gemme de originale bilag, da vi kan bede dig indsende disse. Du er velkommen til at kontakte Rejseskade, hvis du har spørgsmål til denne anmeldelse. 6/7 Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse

7 Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Forsikringsbegivenhed Derfor skal du give samtykke Når du rejser krav om udbetaling fra Tryg, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give dit forsikringsselskab alle tilgængelige og relevante oplysninger. Du har derfor pligt til at give Tryg alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse. Din læge m.fl. kan videregive oplysninger Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold. Det følger af sundhedsloven. Forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Videregivelse af oplysninger Tryg har også brug for dit samtykke til at kunne videregive nødvendige oplysninger samt til at kunne videregive den udfyldte og underskrevne skadeanmeldelse for at søge erstatning tilbagebetalt fra andre parter i sagen (regres og dobbeltforsikring). Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som Tryg ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Samtykke Jeg giver hermed mit samtykke til, at Tryg må indhente alle relevante oplysninger i forbindelse med denne skade. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, tandlæger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet samt hos andre forsikringsselskaber, den offentlige rejsesygesikring, SOS International A/S, andre afdelinger i Tryg, rejsearrangører og flyselskaber. Ovenstående oplysninger, som må indhentes, omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Tryg har bedømt mit eventuelle krav på at få min erstatning udbetalt. Til brug for at Tryg kan søge erstatning tilbagebetalt fra andre parter i sagen (regres og dobbeltforsikring), giver jeg hermed også mit samtykke til, at Tryg kan videregive relevante oplysninger samt den udfyldte og underskrevne skadeanmeldelse til andre forsikringsselskaber, rejsebureauer, flyselskaber, SOS International, Patientombuddet (EU-sygesikringskortet/Det blå kort) og andre afdelinger i Tryg. Kopi af dette samtykke gives til den læge, sygehus m.fl., som Tryg anmoder om at få oplysninger fra samt til de parter, som Tryg søger erstatning tilbagebetalt fra. Underskrift TRS (01.14) 7/7 Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse Tryg Klausdalsbrovej Ballerup Tryg Forsikring A/S CVR-nr