Anmeldelse af ulykkestilfælde

Transkript

1 Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene så omhyggeligt og fyldestgørende som muligt, da dette vil lette skadesbehandlingen, og vi kan afslutte sagen hurtigere. Generelt gælder det: I forbindelse med anmeldelse af ulykkestilfælde, som kan medføre varigt mén, opgøres skaden først endeligt efter et år, da det først er her, vi kan se, om skaden har medført varigt mén. Sådan anmelder du en skade 1. Print skadesanmeldelsen. 2. Når du har udfyldt skadesanmeldelsen, kan du vælge enten at indscanne dokumentet og sende det til os i en via skade@vardia.dk. Her har du også mulighed for at vedhæfte yderligere dokumentation i form af kvitteringer og fotos. Du kan også vælge at sende skadesanmeldelsen samt evt. yderligere dokumentation pr. post til: Vardia Edvard Thomsens Vej 14, København S 3. Efter vi har modtaget skadesanmeldelsen, kontakter vi dig hurtigst muligt. Ud over erstatning til dig selv afregner vi naturligvis også direkte til fx læger/tandlæger, håndværkere og værksteder, der har lavet reparationer for dig. Husk kvitteringer og fotos Når skaden er sket, er det vigtigt, at du kan dokumentere eller sandsynliggøre, at du har været i besiddelse af de beskadigede eller stjålne ting. Det kan du gøre ved at gemme kvitteringer for alle nyere ting. Du kan også bruge fotografier som dokumentation. Side 1

2 CPR-nr. Telefonnr. SKADELIDTE Navn Adresse Postnr. og by TID OG STED Hvornår skete ulykken? (dato og tidspunkt) Hvor skete ulykken? Beskriv ulykken, og hvordan den skete PERSONSKADE HVORDAN SKETE ULYKKEN? Hvilke personskader medførte ulykken? ØVRIGE Var du påvirket af alkohol, medicin eller andre rusmidler? Hvornår skete ulykken? I arbejdstiden I fritiden Under arbejde for andre i fritiden Som selvstændig erhvervsdrivende Side 2

3 Hvornår blev du behandlet/undersøgt første gang efter skaden? Hvem blev du behandlet/undersøgt af? (navn og adresse) BEHANDLING Har du senere været til yderligere behandling, undersøgelse, kontrol eller operation? Hvis ja, hvornår og hos hvem? Hvem er din egen læge? (navn og adresse) Var du syg/sygemeldt på skadestidspunktet, altså før skadens indtræden? Hvis ja, hvad fejlede du? Lider du af nogen form for kronisk eller længerevarende sygdom? Hvis ja, hvilken sygdom? Hvornår opstod sygdommen? (årstal) HELBRED/TIDLIGERE SKADER Har sygdommen haft indvirkning på skaden? Hvis ja, hvordan? Har du tidligere modtaget behandling på den/de skadesramte legemsdel(e)? Hvis ja, hvilken form for behandling? (fx fysioterapi, kiropraktorbehandling) Hvornår? (årstal) Har du tidligere modtaget erstatning for skade på den/de skadesramte legemsdel(e)? Hvis ja, for hvilken skade? Evt. méngrad Hvornår? (årstal) Fra hvilket selskab? POLITI- ANMELDELSE Er ulykken politianmeldt? Politistationens navn Anmelderens navn Hvis ja, hvilken dato? Journalnr. Side 3

4 VED TRAFIKUHELD Var du fører eller passager? I/på hvilket køretøj? Angiv køretøjets reg.nr., hvis muligt Fører Passager Bil Motorcykel Knallert/scooter Andet: Er ulykken anmeldt til den lovpligtige arbejdsskadeforsikring? ANDEN FORSIKRING Hvis modpart, oplys dennes forsikringsselskab Har du en forsikring med samme dækning i et andet selskab? Har du en sundhedsforsikring? Er du medlem af Sygeforsikringen danmark?, gruppenr.: EVT. YDERLIGERE BANK- Pengeinstitut Registreringsnr. Kontonr. Side 4

5 Jeg giver hermed mit samtykke til, at Vardia og Crawford & Company Denmark må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. De indhentede oplysninger må videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i sagen. UNDERSKRIFT Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Vardia og Crawford & Company Denmark har bedømt eventuelle krav om at få forsikringen udbetalt. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til Vardia og Crawford & Company Denmark. Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er afgivet korrekt. CPR-nr. Navn med blokbogstaver Adresse Tlf.nr. Sted og dato Underskrift Side 5