Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 20-06-2012 jp-nævn Jesper Poulsen har arbejdet målrettet med Den Danske Kvalitetsmodel, men opfylder ikke alle standarderne i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for at være væsentlig. Følgende standarder er ikke opfyldt: 1.2.1 Kvalitetsstyring 1.4.2 Kompetenceudvikling og -evaluering 1.6.1 Håndtering af måleudstyr Disse standarder forventes i al væsentlighed at kunne blive opfyldt ved indsendelse af dokumentation senest 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. Sommerferien (ugerne 26-31, begge uger inklusive) indgår ikke i denne tidsfrist. For en nærmere beskrivelse af opfølgning se under den enkelte standard. Akkrediteret med bemærkninger Standarder der er ikke opfyldte APO.1.02.01 (1) APO.1.04.02 (1) APO.1.06.01 (1) Kvalitetsstyring Kompetenceudvikling og -evaluering Håndtering af måleudstyr Side 1 af 17 side(r)
APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af virksomhedsgrundlag 2 03 Evaluering af anvendelsen af virksomhedsgrundlag 3 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført evaluering af apotekerens indsats for at sikre anvendelse af virksomhedsgrundlaget. Aktiviteten er planlagt til møde i oktober 2012. 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.02 Placering af ledelsesansvar og funktioner (1) 01 Dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 1 02 Implementering af dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 2 03 Evaluering af ledelsesansvar og funktioner 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.03 Planlægning og drift (1) 01 Retningslinjer for planlægning og drift 1 02 Implementering af retningslinjer for planlægning og drift 2 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 2 af 17 side(r)
APO.1.01.04 Ventetid (1) 01 Servicemål for ventetid 1 02 Implementering af servicemål for ventetid 2 03 Evaluering af aktuel ventetid 3 04 Kunderne kan oplyses om ventetid 3 05 Samlet statistik for ventetid 3 06 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 07 Kvalitetsforbedring af servicemål for ventetid 4 APO.1.01.05 Apotekets lokaler og øvrige faciliteter (1) 01 Tjekliste til vurdering af apotekets lokaler og øvrige faciliteter 1 02 Planer for apotekets vedligeholdelse og ombygning 1 03 Implementering af planer for vedligeholdelse og ombygning 2 04 Vurdering af lokaler og øvrige faciliteter 3 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring af lokaler og faciliteter 4 APO.1.02.01 Kvalitetsstyring (1) Ikke opfyldt Der er mangler i indikator 4 og 5. Manglerne vurderes som væsentlige for standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. Manglerne i indikator 4 og 5 vurderes ved indsendelse af dokumentation. Side 3 af 17 side(r)
APO.1.02.01 Kvalitetsstyring (1) 01 Retningslinjer for kvalitetsstyring 1 02 Implementering af retningslinjer for kvalitetsstyring 03 Evaluering af apotekets arbejde med kvalitetsstyring 2 3 04 Evaluering af den samlede kvalitet på apoteket 3 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget evaluering af den samlede kvalitet på apoteket. Evalueringen er ikke nået. Der er ikke fastsat en konkret dato for aktiviteten. 05 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der er løbende udarbejdet handleplaner med henblik på kvalitetsforbedringer, men ikke på baggrund af en vurdering af den samlede kvalitet på apoteket. APO.1.02.02 Kvalitetsorganisation (1) 01 Kvalitetsorganisationen 1 02 Kvalitatsorganisationens arbejde 1 03 Implementering af kvalitetsorganisationen og arbejdet med kvalitetsstyring 2 04 Evaluering af kvalitetsorganisationens arbejde 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der foreligger ikke dokumentation for at apotekeren har prioriteret iværksættelse af konkrete tiltag med henblik på at forbedre arbejdet i kvalitetsorganisationen. APO.1.02.03 Risikostyring (1) 01 Retningslinjer for risikostyring 1 Side 4 af 17 side(r)
APO.1.02.03 Risikostyring (1) 02 Implementering af retningslinjer for risikostyring 2 03 Identificering og formidling af mulige risici 2 04 Dokumenteret identifikation og vurdering af risici forbundet med væsentlige forandringer 3 05 Evaluering af arbejdsgange for risikostyring 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.04 Implementering af væsentlige forandringer (1) 01 Retningslinjer for implementering af væsentlige forandringer 02 Implementering af retningslinjer for væsentlige forandringer 03 Evaluering af arbejdsgangen for implementering af væsentlige forandringer 1 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.06 Behandling af produkt- og servicereklamationer (1) 01 Instruktioner for produkt- og servicereklamationer 1 02 Implementering af instruktioner for produkt og servicereklamationer 2 03 Behandling af produkt- og servicereklamationer 3 04 Behandling af alvorlig eller hyppige produkt- og servicereklamationer 3 Side 5 af 17 side(r)
APO.1.02.06 Behandling af produkt- og servicereklamationer (1) 05 Evaluering af arbejdsgange 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.07 Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (Gyldig fra den 1. februar 2011. Erstatter standard 1.2.5) (1) 01 Retningslinjer for registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser 02 Implementering af retningslinjer for registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser 1 2 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Analyse af alvorlige eller hyppigt forekommende utilsigtede hændelser 3 05 Evaluering af registrerede utilsigtede hændelser 3 06 Evaluering af opfølgning i forhold til kunder, pårørende og personale m. fl. 3 07 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.03.01 Dokumentstyring (1) 01 Retningslinjer for dokumentstyring 1 02 Implementering af retningslinjer for dokumentstyring 2 03 Ansvarlig for dokumentstyring 2 04 Gennemgang af dokumentoversigt 3 Side 6 af 17 side(r)
APO.1.03.01 Dokumentstyring (1) 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der foreligger ikke dokumentation for stillingtagen til iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer APO.1.03.02 Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 01 Retningslinjer for datasikkerhed og -fortrolighed 1 02 Instruktioner for datasikkerhed og -fortrolighed 1 03 Implementering af retningslinjer og instrukser 2 04 Implementering af retningslinjer og instruktioner for elektronisk databehandling 05 Implementering af retningslinjer og instrukser for personhenførbare dokumenter 06 Systematisk registrering og evaluering af backup af datasystemer 07 Kvalitetsforbedring af datasikkerhed og - fortrolighed 2 2 3 4 Ikke opfyldt Der foreligger ikke dokumentation for stillingtagen til iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer APO.1.04.01 Ansættelse og introduktion af nyt personale (1) 01 Retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale 02 Implementering af retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale 1 2 03 Dokumentation for gennemført introduktion 3 04 Evaluering af introduktionsprogram 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Side 7 af 17 side(r)
APO.1.04.02 Kompetenceudvikling og -evaluering (1) 01 Retningslinjer for kompetenceudvikling og - evaluering 02 Implementering af retningslinjer for kompetenceudvikling og evaluering 03 Dokumentation for afholdte medarbejderudviklingssamtaler Ikke opfyldt 1 2 3 Manglerne i indikator 4, 5 og 6 er væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter igang, der vil føre til opfyldelse 04 Individuelle uddannelses- og udviklingsplaner 3 Ikke opfyldt Der foreligger ikke dokumentation for individuelle uddannelsesog udviklingsplaner for farmakonomer og farmaceuter samt planer for apotekets samlede kompetenceudvikling. 05 Evaluering af samlede kompetencer 3 Ikke opfyldt Der foreligger ikke dokumentation for en evaluering af apotekets samlede kompetencer i forhold til apotekets virksomhedsgrundlag og daglige drift. 06 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt jvf. mangler i indikator 4 og 5 Manglerne i indikator 4, 5 og 6 vurderes ved indsendelse af dokumentation. APO.1.04.03 Uddannelsesapotekets opgaver og ansvar (1) 01 Retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 02 Implementering af retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 1 2 03 Uddannelsessamtaler 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.05.01 Brand, røveri eller overfald (1) Side 8 af 17 side(r)
APO.1.05.01 Brand, røveri eller overfald (1) 01 Planer for brand, røveri eller overfald 1 02 Implementering af planer for brand, røveri eller overfald 2 03 Den enkelte medarbejders ansvar og opgaver 2 04 Evaluering af aktuelle forløb 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.06.01 Håndtering af måleudstyr (1) Ikke opfyldt De konstaterede mangler i indikator 1, 2, 3 og 4 er af væsentlig betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter igang, der vil føre til opfyldelse 01 Instruktion for håndtering af måleudstyr 1 Delvist opfyldt Det er ikke beskrevet hvorledes uddannelse af medarbejdere, der anvender og/eller vedligeholder termometer foregår. Det er ikke beskrevet hvorledes man anvender kalibreringsresultatet af termometerkalibreringen. Indikatoren er helt opfyldt mht. øvrigt måleudstyr, der anvendes i forbindelse med sundhedsydelser (måling af blodtryk, blodsukker og kolesterol). 02 Implementering af instruktionfor håndtering af måleudstyr 2 Delvist opfyldt Jvf. indikator 1. Derudover følger man ikke egne retningslinjer i forhold til kalibrering af kontroltermometer. Apoteket beskriver at kontroltermometret skal kalibreres hvert år. Kontroltermometret blev sidst kalibreret 16-09-2008. Derudover bruger man ikke resultatet af kalibrering af egne termometre til noget, selv om der for et termometer er registreret en afvigelse på 1,8 grader celcius. Der skrides ikke ind ved aflæste temperaturer, der falder udenfor intervallet. F.eks. aflæses køl til 1,4 grader celcius uden at der reageres. ( skulle ligge mellem 2 og 8 grader celcius). Indikatoren er helt opfyldt mht. øvrigt måleudstyr, der anvendes i forbindelse med sundhedsydelser. Manglerne i indikator 1, 2, 3 og 4 vurderes ved indsendelse af dokumentation. Side 9 af 17 side(r)
APO.1.06.01 Håndtering af måleudstyr (1) 03 Dokumentation for kalibrering 3 Delvist opfyldt Der foreligger ikke dokumentation for kalibrering af kontroltermometer jf. leverandørens anvisninger. (Sidste kalibrering 16-09-2008). Indikatoren er helt opfyldt mht. øvrigt måleudstyr, der anvendes i forbindelse med sundhedsydelser. 04 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der foreligger ikke dokumentation for en vurdering af om kalibreringsresultatet har betydning for anvendelsen af det pågældende termometer, og der bliver ikke handlet på baggrund heraf. Indikatoren er helt opfyldt mht. øvrigt måleudstyr, der anvendes i forbindelse med sundhedsydelser. APO.2.01.01 Recepthåndtering (1) 01 Instruktioner for recepthåndtering 1 02 Implementering af instruktioner for recepthåndtering 03 Systematisk registrering og analyse af fejludleveringer 2 3 04 Systematisk registrering af receptinterventioner 3 05 Kvalitetsforbedring 4 06 Opfølgning på receptinterventioner 4 APO.2.01.02 Ekspedition af apoteksforbeholdte lægemidler ved systemnedbrud (1) 01 Instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 1 Side 10 af 17 side(r)
APO.2.01.02 Ekspedition af apoteksforbeholdte lægemidler ved systemnedbrud (1) 02 Implementering af instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 03 Evaluering af arbejdsgang for ekspedition ved systemnedbrud 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.03 Apotekernes vagttjeneste (1) 01 Retningslinjer for apotekets vagttjeneste 1 02 Implementering af retningslinjer for apotektes vagttjeneste 03 Systematisk registrering af receptinterventioner under vagttjeneste 04 Evaluering af arbejdsgange ved særlige forhold under vagttjeneste 2 3 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.04 Ekspedition af dosispakket medicin (1) 01 Instruktioner for arbejdsgang, kompetenceforhold og dokumentation 1 02 Implementering af instruktioner 2 03 Systematisk registrering og analyse af fejl i udarbejdelse og ajourføring af doseringskort 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 11 af 17 side(r)
APO.2.01.05 Forsendelse (1) 01 Instruktioner for forsendelse 1 02 Implementering af instruktioner for forsendelse 2 03 Registrering og behandling af fejlleverancer 3 04 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 05 Evaluering af registrerede fejllevarancer 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.06 Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (1) 01 Retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg 02 Implementering af retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg 1 2 03 Evaluering af apotekets rådgivning 3 04 Faglig vurdering af farmakonomer og farmaceuter 3 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.07 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (1) 01 Retningslinjer for aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 1 Side 12 af 17 side(r)
APO.2.01.07 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (1) 02 Implementering af retningslinjer for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 03 Evaluering af apotekets aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.08 Varehåndtering (1) 01 Instrukser for varehåndtering 1 02 Implementering af instruktioner for varehåndtering 2 03 Evaluering af arbejdsgange for varehåndtering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.09 Lager af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler (1) 01 Retningslinjer for håndtering af apotekets lager 1 02 Implementering af retningslinjer for håndtering af lægemidler 03 Systematisk registrering og evaluering af den eksterne leveringsgrad af lægemidler 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.10 Overvågning af euforiserende midler (1) Side 13 af 17 side(r)
APO.2.01.10 Overvågning af euforiserende midler (1) 01 Instruktion for overvågning af euforiserende lægemidler 02 Implementering af instruktioner for overvågning af euroforiserende lægemidler 1 2 03 Lagerbeholdning 3 04 Stikprøvekontrol af receptbilag 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.02.01 Kommunikation med kunder (1) 01 Retningslinjer for apotekets kommunikation 1 02 Implementering af retningslinjer for apotekets kommunikation 2 03 Evaluering af apotekets kommunikationsaktiviteter 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.02.02 Skriftlig og elektronisk informationsmateriale (1) 01 Retningslinjer for skriftlig og elektronisk informationsmateriale 02 Implementering af retningslinjer for informationsmateriale 03 Evaluering af apotekets brug af informationsmateriale i rådgvinsgsaktiviteter 1 2 3 04 Gennemgang af informationsmateriale 3 Side 14 af 17 side(r)
APO.2.02.02 Skriftlig og elektronisk informationsmateriale (1) 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.03.01 Leverandørsamarbejde (1) 01 Samarbejdsaftaler med faste leverandører 1 02 Implementering af samarbejdsaftaler med leverandører 2 03 Samlet evaluering af leverandørsamarbejde 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.03.02 Aftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg (1) 01 Samarbejdsaftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg 02 Implementering af samarbejdsaftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg 1 2 03 Tilsyn med håndkøbsudsalg 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.03.03 Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted (1) 01 Samarbejdsaftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted 02 Implementering af samarbejdsaftale for mediciudleveringssteder 1 2 Side 15 af 17 side(r)
APO.2.03.03 Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted (1) 03 Tilsyn med medicinudleveringssteder 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.3.01.05 Tjek på inhalation (1) 01 Retningslinjer for tjek på inhalationen 1 02 Implementering af retningslinjer for tjek på inhalation 2 03 Dokumentation for kompetencer 2 04 Faglig vurdering 3 05 Evaluering af dokumentation for tjek på inhalationen 06 Evaluering af nødvendige faciliteter, interne ressourcer og kompetence 3 3 07 Kvalitetsforbedring 4 APO.3.01.07 Etablering, levering og evaluering af øvrige sundhedsydelser (1) 01 Retningslinjer for etablering, levering og evaluering af øvrige sundhedsydelser 02 Implementering af retningslinjer for gennemførelse af sundhedsydelserne 1 2 03 Dokumentation for kompetencer 2 04 Faglig vurdering 3 Side 16 af 17 side(r)
APO.3.01.07 Etablering, levering og evaluering af øvrige sundhedsydelser (1) 05 Evaluering af dokumentation og sammenfatning af indsats og resultat 06 Evaluering af nødvendige faciliteter, interne ressourcer og kompetence 3 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget evaluering af dokumentation og sammenfatning af indsats og resultat indhentet i forbindelse med gennemførelse af sundhedsydelserne. Manglen vurderes af mindre betydning for opfyldelse af standardens overordnede formål 3 07 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt jvf. manglen i indikator 5 Standarder der er fravalgt i denne survey Standard APO.1.02.05 APO.1.06.02 APO.2.01.11 APO.3.01.01 APO.3.01.02 APO.3.01.03 APO.3.01.04 APO.3.01.06 Registrering, analyse og opfølgning på lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (Udgår den 31. januar 2011. Erstattes af standard 1.2.7) Håndtering af udstyr på dosispakkeapotek Produktion af dosispakket medicin i ruller Medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen Kvalitetssikring af medicinhåndtering på plejehjem Undervisning af plejepersonale på plejehjem og i hjemmeplejen Medicingennemgang - få styr på medicinen Rådgivning om rygestop Side 17 af 17 side(r)