Ældrecenter Lynggården Østergade 30 9850 Hirtshals Sendt via Digital Post AFGØRELSE 28. maj 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 6. november 2018 et påbud til Ældrecenter Lynggården, om: 1) At plejeenheden sikrer, at der anvendes faglige metoder og arbejdsgange til sikring af, at der ydes hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet, herunder a. fastlagte arbejdsgange og faglige metoder for hjælp, omsorg og pleje til borgere i risiko for uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne (målepunkt 3.4) b. at medarbejderne kender og arbejder systematisk med opsporing af og opfølgning på ændringer i borgernes sædvanlige tilstand (målepunkt 3.3). Sagsnr. 5-9514-51/1/ Reference INSL T +4572229143 E 2) At plejeenheden sikrer en dokumentation, der understøtter, at der ydes hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet, herunder a. at borgernes aktuelle ressourcer og udfordringer bliver beskrevet i forhold til egenomsorg, praktiske opgaver, mobilitet, mentale funktioner, samfundsliv og generelle oplysninger (målepunkt 5.1) b. at ændringer i borgernes fysiske og/eller psykiske funktionsevne og helbredstilstand samt opfølgning herpå fremgår af dokumentationen (målepunkt 3.3) c. at social- og plejefaglige indsatser med henblik på forebyggelse af uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne er beskrevet (målepunkt 3.4) d. at afvigelser fra de social- og plejefaglige indsatser bliver dokumenteret (målepunkt 5.1) e. at borgernes mål for personlig og praktisk hjælp samt rehabiliteringsforløb bliver dokumenteret (målepunkt 5.1) f. at ændringer i forhold til borgernes genoptrænings- og vedligeholdelsestræningsforløb løbende bliver dokumenteret (målepunkt 6.2) g. at medarbejderne kender og anvender plejeenhedens praksis for den social- og plejefaglige dokumentation (målepunkt 5.1). Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. +45 7228 6600 Email stps@stps.dk www.stps.dk
3) At plejeenheden sikrer, at plejeenhedens organisering understøtter plejeenhedens kerneopgaver (målepunkt 4.1). Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg efter servicelovens 150 har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 6. november 2018 et varslet tilsyn efter servicelovens 150 med Ældrecenter Lynggården. Baggrunden for tilsynet var, at Ældrecenter Lynggården blev udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Ældrecenter Lynggården er en kommunal plejeenhed i Hjørring Kommune, der er opdelt i to plejeenheder. Der er en plejeenhed med 20 genoptræningspladser, hvoraf de fire er neurorehabilitering. Og der er en plejeenhed med 17 faste boliger. Ældrecenter Lynggården samarbejder med den kommunale hjemmesygepleje. Styrelsen har ved tilsynsbesøget anvendt de målepunkter, der er udarbejdet til brug for tilsyn med, at den social- og plejefaglige indsats på plejecentre, midlertidige pladser og hjemmeplejeenheder har den fornødne kvalitet. Målepunkterne er udarbejdet ud fra hvad, der efter styrelsens opfattelse skal efterleves i en plejeenhed for at understøtte, at hjælp, omsorg og pleje har den fornødne kvalitet. Målepunkterne er opstillet og gennemgået i tilsynsrapportens afsnit 3. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at de faglige metoder ledelsen redegjorde for i forhold til hjælp, omsorg og pleje til borgere i risiko for funktionsevnetab og forringet helbred var kendt af medarbejderne, men ikke blev fulgt i enheden med de faste boliger. Det samme gjorde sig gældende i forhold til systematisk opsporing af og opfølgning på ændringer i borgernes fysiske og psykiske funktionsevne samt helbredstilstand i enheden med de faste boliger. Styrelsen blev endvidere opmærksom på, at dokumentationen vedrørende borgernes behov for hjælp, omsorg og pleje ikke i tilstrækkelig grad understøttede, at der kan ydes hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet. Endelig blev styrelsen opmærksom på, at enheden med de faste pladsers organisering ikke understøttede plejeenhedens kerneopgaver. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Side 2
For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Ældrecenter Lynggården har den 22. maj 2019 afgivet høringssvar til styrelsen, hvori der er anført en række bemærkninger til de fund, styrelsen har noteret. Styrelsen har noteret sig bemærkningerne til fundene og har inddraget disse i vurderingen af sagen. Styrelsen anerkender, at plejeenheden har gennemført og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene i plejeenheden. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af, at der i plejeenheden er større problemer af betydning for den fornødne kvalitet, da det ikke alene på baggrund af høringssvaret kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold. Manglende systematik, faglige metoder og arbejdsgange Ved tilsynsbesøget den 6. november 2018 kunne styrelsen konstatere, at de fastlagte arbejdsgange og faglige metoder for hjælp, omsorg og pleje til borgere i risiko for funktionsevnetab og forringet helbred ikke blev anvendt i plejeenheden med de faste pladser, og at der heller ikke her var fokus på ændringer i borgernes sædvanlige tilstand. Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af manglende brug af systematik, faglige metoder og arbejdsgange i plejeenheden med de faste pladser rummer en risiko for, at der ikke ydes en personlig hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet i denne del af plejeenheden jf. servicelovens 83-87 jf. servicelovens 150 stk. 2. Styrelsen har lagt vægt på, at ledelsen kunne redegøre for faglige metoder for hjælp, omsorg og pleje til borgere i risiko for funktionsevnetab og forringet helbred, men at det blev oplyst ved interview med medarbejderne fra plejeenheden med de faste pladser, at disse metoder ikke blev anvendt. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at medarbejderne fra plejeenheden med de faste pladser kunne redegøre for relevante metoder med henblik på at følge op på ændringer i borgernes funktionsevne og helbredstilstand. Men medarbejderne var ikke bekendt med borgernes nuværende helbredstilstand og eventuelle forebyggende tiltag for at sikre en sammenhængende social- og plejefaglig indsats, ligesom de oplyste, at planen om at holde to ugentlig triagemøder ikke havde fungeret siden før sommer. Styrelsen har endelig lagt vægt på, at hjælpen løbende skal justeres i takt med, at borgerens funktionsevne ændres i op- eller nedadgående retning jf. servicelovens 83 stk. 5. Det er vigtigt løbende at være opmærksom på hvilken form for hjælp, der bedst løser borgerens behov. Det afgørende er derfor, at der lø- Side 3
bende følges op på, om det er den rette hjælp, der gives, og at hjælpen er tilpasset borgerens aktuelle situation. Manglende dokumentationspraksis Ved tilsynsbesøget den 6. november 2018 kunne styrelsen endvidere konstatere, at den social- og plejefaglige dokumentation ikke fremgik entydig og systematisk. Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af to omsorgsjournaler. Styrelsen kunne ved gennemgangen af omsorgsjournalerne konstatere, at der for begge plejeenheder ikke var dokumentation vedrørende borgernes aktuelle ressourcer og udfordringer, ændringer i borgernes fysiske og psykiske funktionsevne, social- og plejefaglige indsatser til forebyggelse af funktionsevnetab og forringet helbred, afvigelser fra de social- og plejefaglige indsatser, og borgerens mål for personlig og praktisk hjælp. For plejeenheden med genoptræningspladser kunne styrelsen ved gennemgangen af omsorgsjournalerne konstatere, at ændringer i forhold til borgerens genoptræningsforløb ikke løbende var dokumenteret. Ved interview med medarbejderne kunne styrelsen konstatere, at der var en usikkerhed om, hvordan der skulle dokumenteres i journalsystemet. Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af manglende dokumentation, udgør en risiko for, at der ikke ydes en personlig hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet efter servicelovens 83-87 jf. servicelovens 150, stk. 2. Styrelsen har lagt vægt på, at medarbejderne udtrykte usikkerhed om, hvordan der skulle dokumenteres i journalsystemet, og at dokumentationen ikke var entydig og systematisk. Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at plejeenheden var overgået til et nyt journalsystem i marts 2018, og at plejeenheden således på tidspunktet for tilsynet havde haft over et halvt år til at få implementeret det nye journalsystem. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at hjælpen løbende skal tilpasses borgerens behov jf. servicelovens 83, stk. 5. Det personale, der udfører hjælpen, skal derfor indberette både bedring og forværring i borgerens funktionsevne, således at hjælpen kan justeres efter det aktuelle behov. Det er i denne forbindelse vigtigt, at faste arbejdsrutiner sikrer, at alle ændringer i borgerens tilstand og funktionsniveau, som kan medføre ændringer i behovet for hjælp, registreres og videregives til kommunen. Side 4
Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at dokumentation efter servicelovens 83, stk. 5 om borgerne skal indeholde de individuelle mål for personlig og praktisk hjælp, og eventuelt rehabiliteringsforløb, som borgeren og medarbejderne samarbejder om. Disse mål skal være tilgængelige for såvel borgeren som de medarbejdere, der er involveret i hjælpen. Understøttelse af plejeenhedens kerneopgaver Ved tilsynsbesøget den 6. november 2018 kunne styrelsen endelig konstatere, at det ifølge medarbejderne gennem en længere periode ikke havde været muligt at afholde triagemøder og teammøder med understøttelse af ledelsen på plejeenheden med de faste pladser. Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af manglende mulighed for at afholde triagemøder og teammøder med understøttelse af ledelsen på plejeenheden med de faste pladser, udgør en risiko for, at der ikke ydes en personlig hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet i denne del af plejeenheden efter servicelovens 83-87 jf. servicelovens 150, stk. 2. Styrelsen har lagt til grund, at plejeenhedens organisering på tidspunktet for tilsynsbesøget var teams tilknyttet enten de faste boliger eller genoptræningspladser, men at det var forventeligt, at medarbejderne kunne hjælpe hinanden på tværs af plejeenhederne. Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at kendskab til kompetenceniveau samt til egne og andre faggruppers ansvars- og opgavefordeling er nødvendig viden for medarbejdere, når de skal løse opgaver af social- og plejefaglig karakter i både plejeenheden med faste pladser og genoptræningspladser. Styrelsen har lagt vægt på, at det ifølge medarbejderne på plejeenheden med de faste pladser gennem en længere periode ikke havde været muligt at afholde triagemøder og teammøder med understøttelse af ledelsen. Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at det er vigtigt, at faste arbejdsrutiner sikrer, at alle ændringer i borgernes tilstand og funktionsniveau registreres, så hjælpen løbende kan tilpasses borgernes behov jf. servicelovens 83, stk. 5. Konklusion Styrelsen vurderer, som ovenfor anført, at plejeenhedens manglende dokumentationspraksis og systematik, faglige metoder og arbejdsgange udgør en risiko for, at der ikke ydes en personlig hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet efter servicelovens 83-87. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder på den baggrund Ældrecenter Lynggården, at sikre, at der anvendes en systematik, faglig metode og arbejdsgange til sikring af, at der ydes hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet inden fire uger fra datoen for afgørelsen. Side 5
Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Ældrecenter Lynggården, at sikre en dokumentationspraksis, der understøtter, at der ydes hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet inden fire uger fra datoen for afgørelsen. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder endelig Ældrecenter Lynggården, at sikre, at plejeenhedens organisering understøtter plejeenhedens kerneopgaver inden fire uger fra datoen for afgørelsen. Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. serviceloven 157a stk.1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg efter servicelovens 150 har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter serviceloven 150d. Det følger af 16 i bekendtgørelse om Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på ældreområdet. Vi gør opmærksom på, at den enkelte plejeenhed også skal offentliggøre påbuddet på plejeenhedens egen hjemmeside samt gøre påbuddet umiddelbart tilgængeligt i selve plejeenheden. Det følger af 14 i bekendtgørelse nr. 652 af 25. maj 2018 om Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på ældreområdet. Med venlig hilsen Ingrid Stokholm Lauridsen Specialkonsulent Jane Filtenborg Bjerregaard Oversygeplejerske Lovgrundlag: Lov om social service, lovbekendtgørelse nr. 1114 af 30. august 2018: 150. Styrelsen for Patientsikkerhed skal føre tilsyn med den personlige hjælp, omsorg og pleje efter 83-87, som ydes på de registreringspligtige kommunale og private enheder efter 150 c, stk. 1 og 2. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed skal gennemføre tilsynet efter stk. 1 ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for, at den personlige hjælp, omsorg og pleje ikke har den fornødne kvalitet. Styrelsen for Patientsikkerhed skal ligeledes på baggrund af en begrundet mistanke gennemføre tilsyn efter stk. 1, hvis det vurderes nødvendigt af hensyn til den fornødne kvalitet af den personlige hjælp, omsorg og pleje i en enhed. Stk. 3. Bliver Styrelsen for Patientsikkerhed bekendt med overtrædelser, mangler eller bekymrende forhold i forbindelse med tilsyn efter stk. 1, skal styrelsen orientere vedkommende registreringspligtige enhed og den stedlige kommunalbestyrelse. Side 6
Stk. 4. Bliver den stedlige kommunalbestyrelse orienteret om overtrædelser, mangler eller bekymrende forhold efter stk. 3, skal kommunalbestyrelsen orientere de kommunalbestyrelser, som har ansvar for hjælpen til den enkelte borger, jf. 9-9 b i lov om retssikkerhed og administration på det sociale område, når disse borgere kan blive berørt. Stk. 5. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter nærmere regler om vurdering af kvaliteten af den personlige hjælp, omsorg og pleje, herunder i form af opstilling af kriterier og indikatorer. 150 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter hvert tilsynsbesøg udført efter 150, stk. 1. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynene efter 150, stk. 1. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter regler om offentliggørelse af tilsynsrapporter og sammenfatninger, jf. stk. 1. 150 d. Tilsiger forholdene i den registreringspligtige enhed det, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud om krav til den social- og plejefaglige indsats eller om midlertidigt at indstille driften af den social- og plejefaglige indsats hos den pågældende enhed helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Stk. 3. Styrelsen for Patientsikkerhed fastsætter regler om offentliggørelse af afgørelser truffet efter stk. 1. Side 7