Målepunkter vedr. ortopædkirurgi og neurokirurgi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Version: 19. september 2014 1. Udredning med henblik på stillingtagen til behandling 1.1 Journal - indhentelse af anamnese. Det blev undersøgt, om anamnesen for patienter vurderet med henblik på behandling og evt. operation var fyldestgørende Generelt: Anamnesen skal omfatte: henvisningsdiagnosen aktuelle symptomer/problemstilling, herunder udviklingen af symptomerne tidligere eventuelle undersøgelser (herunder billeddiagnostik) tidligere eventuelle behandlingsforsøg (herunder medicin og fysioterapi mv.) medicin andre relevante sygdomme Det skal fremgå af journalen, at de væsentlige anamnestiske oplysninger er indhentet. Der er ikke krav om, at de anførte formuleringer fremgår af journalen, men det skal fremgå, at der er spurgt ind til problemstillingerne. Nedenstående er en hjælp til at vurdere, hvad der for visse almindeligt forekommende sygdomme er væsentligt. Eksempler på kravene til anamnestiske oplysninger ved konkrete tilstande: Springfinger: Aktuelt: Smertelokalisation, springfænomen, symptomvarighed. Andre relevante sygdomme: Tidligere operation for springfinger. Karpaltunnelsyndrom: Aktuelt: Natlige gener, sovende fornemmelser i radiale fingre, nedsat finmotorik, symptomvarighed. Tidligere behandlingsforsøg: Aflastning er første behandlingsvalg (oplysninger om patienten har aflastet hånden inden kontakten til behandlingsstedet). Andre relevante sygdomme: Neurologiske sygdomme. Dupuytrens kontraktur (kuskehånd): Aktuelt: Progressionshastighed, hæmning af håndfunktionen. Skulderlidelser: Aktuelt: Varighed, smertelokalisation, nedsat/ophævet kraft, udstråling, natlige gener, udviklingen af symptomerne Tidligere behandlingsforsøg: Optræning. 1 S i d e
Ved impingement / rotator cuff syndrom: o Tidligere behandlingsforsøg: Gennemførte behandlingsforsøg herunder ikke kirurgiske. o Disponerende faktorer: Oplysninger om erhverv og/eller diabetes mellitus. Ved acromioclaviculær artrose o Andre relevante sygdomme: Andre problemer i overarmene, columna cervicalis. o Disponerende faktorer: Oplysninger om erhverv. Albuelidelser: Andre relevante sygdomme: Andre problemer i overarmene, skuldre, columna cervicalis. Dispositionerende faktorer: Oplysninger om erhverv. Hallux valgus (skæv storetå, knyst): Aktuelt: Smerter over storetåens grundled, smertelokalisation, problemer med fodtøj, gener ved gang. Tidligere behandlingsforsøg: Gennemførte ikke kirurgiske behandlingsforsøg, skotilpasning, tidligere operationer. Andre relevante sygdomme: Andre problemer med foden. Knælidelser (afhængigt af traumeanamnese eller udredning af artrosegener): Aktuelt: Eventuelt traume (aktuelt og tidligere), aflastning, knæsvigt, eventuelle aflåsningstilfælde, hævelse, familiær disposition til knæartrose, smerter (lokalisation, belastningstriade/hvile/nat). Tidligere behandlingsforsøg: Eksempelvist vægtreduktion, fysisk aktivitet, aflastning, intraartikulær kortison, analgetika, fysioterapi. Dispositioner: Fx reumatoid artritis. Hoftelidelser: Aktuelt: Eventuelt traume (aktuelt og tidligere), smerter (belastningstriade/hvile/nat), funktionspåvirkning, forringet livskvalitet. Tidligere behandlingsforsøg: Eventuel vægtreduktion, aflastning med stok, analgetika, fysioterapi. Andre relevante sygdomme: Medfødt hoftelidelse, tidligere operation. Ryg: Aktuelt: Smertelokalisation, symptomvarighed, belastning og forværring (herunder eventuelle neurologiske udfaldssymptomer). Oplysninger om kraftnedsættelse, styringsbesvær og føleforstyrrelse skal være anført. Ved alvorlige lumbale rygsymptomer tillige om der er vandladnings- og/eller afføringssymptomer. Tidligere behandlingsforsøg: Eventuel fysioterapi og medicin, tidligere operation Andre relevante sygdomme: Fx kendt osteoporose, langvarig behandling med steroider. 2 S i d e
Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter vurderet med henblik på behandling og eventuel operation viste, at der var journalført en fyldestgørende anamnese. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter vurderet med henblik på behandling og eventuel operation viste, at for mindst én patient var den journalførte anamnese mangelfuld. Ikke relevant: Der bliver ikke vurderet patienter med henblik på behandling og eventuel operation på behandlingsstedet, eller der var ikke vurderet patienter med henblik på behandling og eventuel operation det sidste år på behandlingsstedet. 1.2 Den objektive undersøgelse Det blev undersøgt, om journalføringen af den kliniske undersøgelse af patienter vurderet med henblik på behandling og eventuel operation var tilstrækkelig. Generelt: Overordnet skal den kliniske undersøgelse omfatte undersøgelse for aktiv og passiv bevægelighed, kraft og muskelfylde, stabilitet og eventuel hævelse af led (ved ledproblemer), neurologisk undersøgelse (ved mistanke om nervepåvirkning), og eventuelle tegn på infektion samt, hvor relevant den arterielle blodforsyning. Det skal således fremgå af journalen, at der er undersøgt relevant i forhold til symptomer. Der er ikke krav om, at de nedenfor anførte formuleringer fremgår af journalen, men det skal fremgå, at der er undersøgt for problemstillingerne. Nedenstående er en hjælp til at vurdere, hvad der for visse almindeligt forekommende sygdomme er relevant. Det skal også fremgå af journalen, om eventuelle relevante differentialdiagnoser er udelukket, eller at der er foretaget kliniske undersøgelser for at udelukke almindeligt forekommende differentialdiagnoser. Eksempler på kravene til den kliniske undersøgelse ved konkrete tilstande: Springfinger: Undersøgelse for distinkt ømhed svarende til A1-pulley (den første forstærkning på flexorsenens seneskede), klik, spring og bevægeindskrænkning. Karpaltunnelsyndrom: Tinels test og/eller Phalens tegn er positive, nedsat sensibilitet volart på 3½ radiale fingre. Dupuytren kontraktur (kuskehånd): Beskrivelse af hudforholdene, kontrakturgrad omfattende angivelse af strækkemanglen i grundled og mellemled på de involverede fingre. Skulderlidelser: Observation for muskelatrofi og skapulær dyskinesi. Vurdering af styrken og bevægeligheden af skulderen samt undersøgelse af acromioclaviculærleddet. Ved uklare objektive fund eventuelt suppleret med impingement test, som fx Hawkins test, Neers test og/eller test for positiv smertebue. Acromioclavivulærleds artrose: 3 S i d e
Undersøgelse for direkte ømhed på ledlinjen, positiv cross-over med reproducerbare smerter. Positiv O Briens test både i supination og pronation med reproducerbar lokalisation. Albuelidelser: Direkte ømhed over epikondylen. Smerter ved håndledsekstension mod modstand. Hallux valgus (skæv storetå, knyst): Undersøgelse af foden, tå stillingen og mobiliteten af første stråle samt perifer puls. Knæ: Inspektion gående og stående, knæene sammenlignes, muskelatrofi. Fleksion, ekstension, bevægeindskrænkning og perifer puls inden indsættelse af knæalloplastik. Ved mistanke om korsbåndlæsion: Undersøgelse herfor, fx med Lachmans test/pivot shift/jerk test/forreste og bagre skuffetest. Ved mistanke om kollateralligamentskade: Undersøgelse for sidestabilitet. Ved mistanke om menisklæsion: Provokationstest, fx med Mc Murrays test/apleys test/thessaly test. Hofte: Sammenligning af de to led for muskelatrofi, indskrænket passiv indadrotation, fleksion og abduktion, evt. kontraktur (ROM (ledbevægeligheden)). Gangfunktion, benlængde, eventuelt Trendelenburgs test ved uklare objektive fund. Ryg: Inspektion af ryggen stående og gående Bevægelighed inklusiv fjedringstest Sensibilitet, bevægelighed og reflekser på ekstremiteterne Lasegues prøve Ved neurologiske udfald også neurologisk undersøgelse som inkluderer kranienerverne i relevante tilfælde. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter vurderet med henblik på behandling og eventuel operation viste, at der var journalført en tilstrækkelig klinisk undersøgelse. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter vurderet med henblik på behandling og eventuel operation viste, at for mindst én patient var den journalførte kliniske undersøgelse mangelfuld. Ikke relevant: Der bliver ikke vurderet patienter med henblik på behandling og eventuel operation på behandlingsstedet, eller der var ikke vurderet patienter med henblik på behandling og eventuel operation det seneste år på behandlingsstedet. 1.3 Journal - Parakliniske undersøgelser Det blev undersøgt, om der var foretaget de nødvendige parakliniske undersøgelser med henblik på stillingtagen til operation. 4 S i d e
Eksempler på kravene til parakliniske undersøgelser ved udredning af hyppigt forekommende tilstande: Karpaltunnelsyndrom: Ved atypiske tilfælde elektromyografi (EMG) og/eller ultralyd. Skulderlidelser: Acromioclaviculær artrose: Røntgen mhp. artrose, osteofytdannelse samt outlet view. Hallux valgus: Røntgen på belastet fod med angivelse af vinklen mellem første og anden metatars (IM vinklen, der normalt er under 10 grader) og storetåens vinkel mod anden tåen (HV vinklen, der normalt er under 15 grader) samt eventuel artrose i første metatarsophalangeal (MTP) led. Hofte: Røntgenundersøgelse i to plan af hoften, der skal suppleres præoperativt med røntgenmåloptagelse af bækkenet ved mistanke om degenerativ hoftelidelse. Ved mistanke om infektion desuden SR og/eller CRP, leukocyt og differentialtælling. Knæ forud for eventuel alloplastik: Forud for alloplastik: Røntgenundersøgelse (to projektioner) på belastet knæ (stående). (MR-skanning kan evt. være et supplement (kontrol af nyrefunktionen, fx se-creatinin inden MR med kontrast)). Ved mistanke om infektion desuden SR og/eller CRP, leukocyt og differentialtælling og eventuel ledpunktur til yderligere diagnostik. Ved mistanke om gigtsygdom reumaserologi. Discusprolaps og/eller spinalstenose: MR undersøgelse med kontrast ved recidivprolaps, tumormistanke mv. (kontrol af nyrefunktionen, fx se-creatinin inden MR med kontrast). Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter vurderet med henblik på behandling og eventuel operation viste, at der var gennemført de nødvendige parakliniske undersøgelser. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter vurderet med henblik på behandling og eventuel operation viste, at for mindst én patient var der ikke gennemført de nødvendige parakliniske undersøgelser. Ikke relevant: Der bliver ikke vurderet patienter med henblik på behandling og eventuel operation på behandlingsstedet, eller der var ikke vurderet patienter med henblik på behandling og eventuel operation det seneste år på behandlingsstedet. 2. Indikation for operation 2.1. Journal - Overensstemmelse mellem operationsindikation og klinik 5 S i d e
Det blev undersøgt, om der var overensstemmelse mellem operationsindikationen, patientens symptomer og den objektive undersøgelse (de kliniske fund) samt eventuelle billeddiagnostiske fund på patienter indstillet til operation. Der skal være overensstemmelse mellem patientens gener (herunder lokalisationen (siden/niveauet) af generne) og fundene ved den kliniske undersøgelse samt fundene ved en eventuel billeddiagnostik. Indikation for alloplastik kræver overensstemmelse mellem de kliniske og billeddiagnostiske fund. Indikationen for operation skal fremgå eksplicit af journalen. Der skal både være symptomer i form af knægener og objektive fund, for at der er indikation for artroskopi. Patienter skal ikke opereres udelukkende på grundlag af billeddiagnostiske fund. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der var overensstemmelse mellem patientens symptomer, den objektive undersøgelse og eventuelle billeddiagnostiske fund på patienter indstillet til operation. Der var journalført en eksplicit operationsindikation. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst et tilfælde ikke var overensstemmelse mellem patientens symptomer, den objektive undersøgelse og eventuelle billeddiagnostiske fund på en patient indstillet til operation. Og/eller der var ikke journalført en eksplicit operationsindikation. Ikke relevant: Der bliver ikke vurderet patienter med henblik på eventuel operation på behandlingsstedet, eller der var ikke vurderet patienter med henblik på operation det seneste år på behandlingsstedet. 3. Postoperativ kontrol 3.1. Journal - Lægefaglig behandling i efterforløbet. Det blev undersøgt ved journalgennemgang om den postoperative lægefaglige behandling var tilstrækkelig. Inden patienten hjemsendes efter større operationer, skal der være foretaget en lægefaglig vurdering af operationsforløbet. Foretages vurderingen ikke af lægen, skal der være instruks (skriftlig) for assistentens vurdering, hvis lægen har mere end to assistenter til opgaven. Efter større operationer skal der som minimum ske en vurdering af forbinding, smerter og patientens almene tilstand. 6 S i d e
Der skal foreligge en plan for postoperativ røntgenkontrol hos patienter, der har fået indsat en protese i hofte, knæ eller ryg. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter, der havde fået foretaget større operationer. viste, at den lægefaglige behandling postoperativt havde været tilstrækkelig. Der forelå en instruks, såfremt en læge havde mere end to til at assistere sig med vurderingen. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter, der havde fået foretaget større operationer viste, at i mindst et tilfælde havde den lægefaglige behandling postoperativt ikke været tilstrækkelig. Og/eller der forelå ikke en instruks, selvom en læge havde mere end to til at assistere sig med vurderingen. Ikke relevant: Der bliver ikke foretaget større operationer på behandlingsstedet, eller der var ikke foretaget større operationer det seneste år på behandlingsstedet. 7 S i d e
Bilag: Generiske målepunkter Notat med specialespecifik vejledning til de generiske målepunkter på ortopædkirurgiske og neurokirurgiske behandlingssteder. Det generiske målepunkt 1.6, Instruks: Henvisninger og henvendelser Instruksen skal som minimum omfatte relevante akutte og alvorlige tilstande, der eksempelvis er: Hofteluksation Smerter og nyopstået benlængdeforskel hos patient med hofteprotese Infektion rødme og feber ved en cicatrice Blødning fra en cicatrice Dyb venetrombose/lungeemboli hævelse af det ene ben og/eller pludselig hoste og/eller vejrtrækningsbesvær Det generiske målepunkt 1.7, Interview: Henvisninger og henvendelser: Ved interviews skal det fremgå, at behandlingsstedet visiterer akutte og alvorlige tilstande, som eksempelvis nedenstående, forsvarligt: Hofteluksation Smerter og nyopstået benlængdeforskel hos patient med hofteprotese Infektion rødme og feber ved en cicatrice Blødning fra en cicatrice Dyb venetrombose/lungeemboli hævelse af det ene ben og/eller pludselig hoste og/eller vejrtrækningsbesvær Det generiske målepunkt 3.1 Tilsyn: Håndhygiejne og personlige værnemidler: Der skal kunne udføres kirurgisk håndvask inden operative indgreb med adgang til led, fx artroskopi, indsættelse af ledproteser, rygoperationer samt åben knogle/ledkirurgi på hænder og fødder. Det generiske målepunkt 4.4, Journalføring af informeret samtykke Informationen skal sikre, at patienterne får realistiske forventninger til den tilbudte behandling og samtidigt gøres opmærksom på de risici og komplikationer, der er forbundet med behandling. Resultatet af en behandling afhænger ofte af sværhedsgraden af lidelsen og den valgte operationstype. Informationen skal i øvrigt altid være tilpasset den konkrete patient. Sædvanligvis skal en patient derfor være informeret om følgende: Prognosen, såfremt der ikke fortages operation (fx mulighederne for at blive symptomfri spontant) Prognosen, såfremt operationen foretages (fx mulighederne for at blive symptomfri eller smertefri) Risikoen for komplikationer (fx blødning, infektion, fejlstilling, behov for reoperation, kroniske smerter). 8 S i d e
Forholdsregler efter udskrivelsen generelt (fx suturfjernelse, sygemelding, aflastning) Forholdsreglerne ved komplikationer (fx skal det være præciseret, om patienten skal henvende sig til behandlingsstedet eller til det offentlige sundhedsvæsen ved komplikationer i efterforløbet). Det generiske målepunk 6.4, Procedurer ved større blødninger Der er især risiko for større blødning ved: Indsættelse af knæprotese Indsættelse af hofteprotese Deseoperation i ryggen 9 S i d e