2. årgang - nr. 3-15. oktober 2010 fokus på patientsikkerhed En patient udviklede under indlæggelse tegn på tarmslyng (ileus). Den vagthavende læge ordinerede akut oversigt over abdomen. Denne undersøgelse blev udført umiddelbart efter. En radiolog vurderede billederne og fandt tegn på ileus. Svaret på undersøgelsen blev dog ikke videregivet til den rekvirerende afdeling. Patienten udviklede bughindebetændelse og døde. Der var ikke på hospitalet opstillet instrukser for hvordan det blev sikret, at svar på akutte billeddiagnostiske undersøgelser blev oplyst til den rekvirerende afdeling. Glemte billedsvar truer patientsikkerheden Sundhedsstyrelsen har set flere eksempler på, at svar på akutte billeddiagnostiske undersøgelser ikke bliver set af den afdeling, som har rekvireret undersøgelsen. Hvis svaret ikke bliver modtaget og set, kan det have stor betydning for patientsikkerheden. Det enkelte hospital skal sikre, at den afdeling, som har bedt om den akutte billeddiagnostiske undersøgelse (rekvirenten), hurtigst muligt bliver oplyst om undersøgelsesresultatet, specielt ved afvigende undersøgelsesresultater. Den billeddiagnostiske afdeling skal sikre, at oplysningerne tilføres beskrivelsen af den billeddiagnostiske undersøgelse. Det skal klart fremgå, hvornår svaret er afgivet til den rekvirerende afdeling, i hvilken form svaret er afgivet, hvem der har afgivet det, og hvem der har modtaget svaret. Hvis der i den billediagnostiske afdeling ikke umiddelbart sker lægelig vurdering af undersøgelsen, skal det sikres, at rekvirenten modtager besked om at undersøgelsen er udført, og hvornår den billeddiagnostiske undersøgelse kan forventes vurderet af en speciallæge i radiologi. Den billeddiagnostiske afdeling bør sikre dokumentation for, at informationerne er givet videre. Foreligger der en aftale om, at den rekvirerende afdeling selv vurderer undersøgelsen, skal det tydeligt fremgå. Lægers indgreb skal afvente patienters samtykke Sundhedsvæsenets Patientklagenævn har for nylig kritiseret en afdelingslæge for behandling af en kvinde, uden at hun var fuldt oplyst og havde givet såkaldt informeret samtykke. Patientklagenævnet indskærpede lægen at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Det er helt fundamentalt, at en sundhedsperson har pligt til at sikre sig patientens informerede samtykke til en behandling, inden den iværksættes. Det er særligt relevant i forbindelse med operative indgreb, hvor man ikke løbende kan indhente samtykke fra patienten. Fyldestgørende information er en forudsætning for, at patienten kan udøve sin selvbestemmelsesret. Informationen er med til at præcisere og konkretisere samtykkets rækkevidde. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S T 72 22 74 00 F 72 22 74 11 sst@sst.dk www.sst.dk
15. oktober 2010 - side 2 En klagesag hos Sundhedsvæsenets Patientklagenævn har givet anledning til kritik af lægen, som behandlede patienten. Sagen drejede sig om en kvinde, der var blevet henvist fra en fertilitetsklinik til kikkertoperation på grund af mistanke om en væskefyldt æggeleder i venstre side. Afdelingslægen, som foretog kikkertoperationen, fandt manglende gennemløb også i højre æggeleder. Lægen lukkede derfor begge æggeledere til med clips. Patientklagenævnet fandt, at muligheden for sterilisation ved tillukning af begge æggeledere med clips ikke blev omtalt for kvinden forud for indgrebet, og at kvindens tilkendegivelser forud for operationen ikke med den fornødne klarhed indeholdt et samtykke til at sterilisere hende. En klient blev modtaget af en person uden sundhedsfaglig autorisation, som bl.a. fratog klienten antipsykotisk behandling. Da klienten udviklede tegn på abstinenser, kontaktede behandlingsstedet en læge, som telefonisk ordinerede behandling med Fenemal. Sundhedsstyrelsen vil derfor påpege: Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke Informationen skal gives i god tid forud for behandlingen, så patienten får tid til at stille spørgsmål og overveje situationen Samtykket skal være udtrykkeligt, dvs. at patienten klart og konkret i såvel ord som handling skal give udtryk for at være indforstået med den påtænkte behandling Hvis der opstår tvivl om patientens samtykke eller om rækkevidden af det, bør sundhedspersonen undlade at behandle, med mindre der foreligger en situation, hvor behandling er absolut nødvendig Bliver en behandling gennemført helt uden samtykke eller på grundlag af mangelfuld information, er der tale om en retsstridig krænkelse af patientens selvbestemmelsesret Den information, som bliver givet til patienten, og dennes tilkendegivelse og samtykke, skal journalføres. Lægeordineret medicin kan kun ændres af læge Sundhedsstyrelsen har kendskab til flere sager, hvor lægeordineret medicin er blevet ændret af andre end en læge. Sundhedsstyrelsen skal indskærpe, at en person, der ikke har autorisation som læge, ikke selvstændigt må indlede eller ændre behandlingen med receptpligtige lægemidler. Overtrædelse kan straffes med bøde og kan som yderste konsekvens medføre fængselsstraf. Det er derfor ikke lovligt at en person, der ikke er læge, fratager en patient lægeordinerede medicin. Behandling med afhængighedsskabende lægemidler kan kun ske efter at lægen personligt har haft en personlig konsultation med patienten. Det er ligeledes Sundhedsstyrelsens opfattelse, at det ikke er muligt at delegere lægens ansvar i forbindelse med behandling med afhængighedsskabende lægemidler fx Fenemal til andre sundhedspersoner. Patienter med hovedtraumer skal CT-scannes for blødningsrisiko Nyere undersøgelser viser, at patienter i antikoagulationsbehandling langt hyppigere får alvorlige følgevirkninger af hovedtraumer både i form af intrakranielle blødninger og død. Risikoen er større for ældre patienter, og specielt ældre, der er i antikoagulationsbehandling. I Danmark er mindst 100.000 personer i antikoagulationsbehandling (K-antagonister) og mindst tre gange så mange i behandling med trombocytfunktionshæmmere (f.eks. hjertemagnyl). Hovedparten er ældre mennesker. En del af disse vil på grund af fald komme i kontakt med sygehusvæsenet, og flere vil have fået et slag mod hovedet. Korrekt og rettidig udredning, diagnose og behandling er essentielt for disse patienter.
15. oktober 2010 - side 3 Sundhedsstyrelsen mener: at der foretages CT-scanning af hjernen hos alle patienter, der er i antikoagulationsbehandling med vitamin K antagonister, og som har været udsat for et slag mod hovedet at patienternes koagulationsforhold og blødningsrisiko undersøges at patienter med påvist blødning indlægges til observation/behandling, hvorimod patienter uden blødning kan hjemsendes, med mindre de har et meget højt INR at behandlingen med K-antagonister standses hos patienter, hvor der er påvist intrakraniel blødning at behandlingen med indgift af K-vitamin startes akut, hvis der er påvist intrakraniel blødning. særlig fokus på medicinhåndtering på bosteder og plejeenheder Mange bosteder og plejeenheder kender ikke reglerne for medicinhåndtering. Det viste en undersøgelse, som Sundhedsstyrelsen foretog i 2009. For at styrke patientsikkerheden vil Sundhedsstyrelsen i det kommende år have særligt fokus på behandling med antipsykotiske lægemidler, antidepressiva og benzodiazepiner til psykisk syge, der bor på plejeenheder og bosteder. På baggrund af oplysninger fra Lægemiddelstatistikregistret, vil embedslægerne udvælge de plejeboliger og bosteder, hvor det umiddelbart ser ud til, at patienterne bliver behandlet med store mængder af lægemidlerne. Der vil være fokus på ansvaret hos ledelserne af plejeboligerne og bostederne, men også på den behandlingsansvarlige læge. Embedslægerne vil aflægge udvalgte institutioner et besøg for at se, om ledelserne af institutionerne har sikret, at medicinhåndteringen kan foregå i overensstemmelse med retningslinjerne, herunder at personalet er tilstrækkeligt instrueret og bliver regelmæssigt undervist. Under besøget vil embedslægen også sikre, at plejepersonalet ved, hvilken læge der har ansvaret for behandlingen, og om denne har lagt en samlet plan for behandlingen. Denne plan skal indeholde en vurdering af effekten af behandlingen, eventuelle bivirkninger og komplikationer, samt en angivelse af hvornår planen skal revideres. Hvis dette ikke fremgår, vil den ansvarlige læge blive kontaktet og bedt om at redegøre for sin behandling af patienten. Lægen vil også blive bedt om at redegøre for, hvilke tiltag vedkommende vil foretage for at behandlingen sker i overensstemmelse med retningslinjerne.
15. OKTOBER 2010 - SIDE 4 Case En tandlæge havde gennem flere år haft overenskomst med sygesikringen. På grund af en klagesag kunne Sundhedsstyrelsen konstatere, at tandlægen for mange år siden havde bestået dansk tandlægeeksamen, men ikke havde ansøgt om dansk autorisation. Case En udenlandsk læge havde gennem flere år været ansat på et dansk hospital, men på grund af en klagesag kunne Sundhedsstyrelsen konstatere, at lægen ikke havde opnået dansk autorisation. hospitaler skal kontrollere ansattes autorisation Sundhedsstyrelsen har gennem de seneste år flere gange konstateret, at sundhedspersoner har arbejdet i Danmark uden dansk autorisation. En sundhedsperson skal have dansk autorisation for at kunne virke i Danmark, uanset hvor personen kommer fra. Det gælder også, hvis personen har fået sin uddannelse eller har en autorisation fra et af de andre nordiske lande. Det er Sundhedsstyrelsen, der udsteder autorisationer til sundhedspersoner i Danmark. Bestemmelserne for at få dansk autorisation er beskrevet i Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, læs mere på Retsinformation. Det er den enkelte sundhedspersons pligt at sikre, at vedkommende har en gyldig dansk autorisation, hvor det er krævet. Det er strafbart at arbejde uden dansk autorisation. Når en sundhedsperson bliver ansat i sundhedsvæsenet, skal arbejdsgiveren sikre, at sundhedspersonen har en gyldig dansk autorisation. Det gælder også kommuner, der har sundhedspersoner ansat til at varetage sundhedsfaglige opgaver. Danske Regioner skal også sikre sig, at sundhedspersonerne har gyldig dansk autorisation, hvis der bliver indgået en overenskomst med dem. dansk patientsikkerhed er et forbillede I udlandet bliver Danmark fremhævet for vores initiativer med at få reguleret den kosmetiske/æstetiske behandling. Danmark får især opmærksomhed, fordi vi aktivt og systematisk inspicerer de steder, hvor behandlingerne bliver udført. At Danmark er et foregangsland på tilsyn med kosmetiske behandlinger, blev klart på en ugelang kongres i San Francisco, arrangeret af ISAP (International Society of Aesthetic Plastic Surgery), der som udgangspunkt havde sat patientsikkerhed på dagsordenen. Sundhedsstyrelsen var inviteret til at fortælle om den danske regulering af kosmetisk behandling og deltog i den forbindelse i et ekspertpanel. Der var enighed blandt deltagerne fra over 80 lande om, at der skal en regulering, herunder inspektion, til for at få sikret patienterne. Emnet vil ISAP arbejde videre med i deres næste kongres Geneve. fokus på patientsikkerhed - tilmeld dig nyhedsbrevet på www.sst.dk/nyhedscenter
15. oktober 2010 - side 5 kommentar Af Anna murphy Enhed for Tilsyn, Sundhedsstyrelsen Svigt i patientsikkerheden er et fælles ansvar Der har i den seneste tid været fokus på, hvem der har ansvaret for patientsikkerheden ved mammografiundersøgelser. Hvilket ansvar har de private hospitaler og klinikker, og hvilket ansvar har de Regioner, der køber ydelser hos private sygehuse? Hvad er det offentliges ansvar i forhold til de private klinikker, som har overenskomst med sygesikringen? Der er mange aktører, men det må ikke føre til, at ingen løfter ansvaret. Alle, der arbejder med patienter, har et ansvar for, at de får en sikker behandling. Sundhedspersonerne har et selvstændigt ansvar, i henhold til deres autorisation. Du bør også, hvis du som sundhedsperson bliver opmærksom på forhold, som er af risiko for patientsikkerheden, henvende dig til din ledelse med din bekymring. De, som er ansvarlige for driften af vores hospitaler og klinikker, har ligeledes et ansvar. Sundhedsstyrelsens har netop i et brev til regionerne præciseret regionernes ansvar for sundhedsvæsenets kvalitet i kraft af deres rolle som driftsherrer. Når Regionerne indgår aftaler med private klinikker og hospitaler, skal de sikre, at kvalitet og patientsikkerhed er en del af aftalerne, og at der følges op på de købte ydelser. Regionerne har også gennem overenskomsten et vist ansvar for kvaliteten af de ydelser, der bliver givet på klinikker, som har overenskomst med sygesikringen. Heldigvis bliver langt de fleste patientsikkerhedsmæssige problemer løst lokalt. Er kvaliteten så problematisk, at det går ud over patientsikkerheden og uden, at der bliver rettet op på det - så vil Sundhedsstyrelsen som tilsynsmyndighed gerne på banen. Sundhedsstyrelsens tilsyn er reaktivt: Det vil sige at Sundhedsstyrelsen har brug for hurtigst muligt at få viden om alvorlige problemer for at kunne handle. Det er med andre ord en udfordring til alle parter at reagere hurtigt og til tiden for at skabe sikkerhed for patienterne.