Indhold Indhold... 3 1. Indledning og sammenfatning... 5 1.1 Indledning... 5 1.2 Opbygning... 5 2. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet... 6 2.1 Rationaler bag inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sygehusvæsenet... 6 2.2 Offentlig-privat samarbejde under det udvidede frie sygehusvalg... 7 2.2.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuse... 9 2.3 Aftaler indgået som følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg... 10 2.4 Udbud af sygehusbehandling... 11 2.4.1 Udbudsreglerne... 12 2.4.2 Betingelser for effektiv anvendelse af udbud... 13 2.4.3 Typer af udbud... 14 2.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger... 14 2.5.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringen... 15 3. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse... 17 3.1. Indledning... 17 3.2. Kortlægning af leverandørsiden... 17 3.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg... 17 3.2.2. Geografisk placering... 18 [3.3. Takster]... 21 3.4. Aktivitet og omsætning... 21 3.5 Sammenfatning... 30 4. Forskelle i private og offentlige sygehuses omkostninger og rammevilkår... 31 4.1 Sammenfatning... 31 4.2 Generelle forskelle mellem offentlige og private sygehuse på sektorniveau... 31 4.2.1 Forskellenes betydning for afregning med private sygehuse... 36 4.2.2 Usikkerhed ved opgørelse af forskelle i private og offentlige sygehuses omkostninger og rammevilkår. 37 5. Modeller for privat DRG... 38 5.1 Formål med etablering af Privat DRG... 38 5.2 Forhandlingsmodel... 39 5.2.1 Forhandlingsmodel med udgangspunkt i offentlige referencetakster (Best practice-takster)... 39 5.3 Sammenfatning og vurdering... 43 Bilag 5.1. Alternative referencetakster... 44 [6. Øget brug af udbud]... 46 7. Grænsedragning mellem offentlig og privat samarbejde... 47 8. Sammenfatning af rapportens anbefalinger... 48 Bilag 1... 49 3
4
1. Indledning og sammenfatning 1.1 Indledning Det fremgår af regeringsgrundlaget, at: De private sygehuse har bidraget til at sikre alle patienter gratis adgang til behandling med kort ventetid. Der skal sikres størst mulig grad af fair konkurrence mellem offentlige og private sygehuse. Regeringen vil derfor arbejde for, at afregningen med private sygehuse skal afspejle forpligtelserne og rammevilkårene for de private sygehuse. 1.2 Opbygning Rapporten indledes med en gennemgang af det nuværende offentlig-privat samarbejde i sundhedsvæsenet, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg, samt en analyse af den offentligt finansierede aktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører. I kapitel 4 vurderes forskellene i private og offentlige sygehuses omkostninger og rammevilkår med henblik på at vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse. Kapitlerne 5, 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-privat samarbejdsformer. Dette indebærer blandt andet opstilling af modeller for privat DRG samt modeller for øget brug af udbud i sundhedsvæsenet. Rapportens anbefalinger sammenfattes i kapitel 8. 5
2. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet 2.1 Rationaler bag inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sygehusvæsenet Private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har til formål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. I 2003 konkluderede det rådgivende udvalg på sundhedsområdet, at: Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte kirurgiske (basis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lave kapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidig vil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede til at lægge ud i konkurrence mellem forskellige udbydere. (Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: Sundhedsvæsenets organisering, januar 2003, s. 68). Dette indebærer, at det kan være hensigtsmæssigt at overlade disse typer af opgaver til private sygehuse i det omfang, hvor der kan opnås flere ydelser for pengene. Samtidig indebærer det en arbejdsdeling, hvor de private sygehuse løser en række standardopgaver, mens den højt specialiserede behandling fortsat finder sted i offentligt regi. Inddragelsen af private sygehuse vil desuden kunne bidrage til en bedre ressourceudnyttelse gennem skabelse af konkurrence i sundhedsvæsenet. Det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.2 nedenfor, medfører, at en patient har ret til at blive tilbudt behandling på et privat sygehus som regionen har indgået aftale med, hvis det offentlige ikke er i stand til at tilbyde behandling inden for én måned. Dette skaber en konkurrencesituation, hvor offentlige sygehuse får stærkere incitament til at fokusere på at tilbyde den enkelte patient en behandling inden for én måned, da udgifter til behandling på privat sygehus spares, og aktiviteten fastholdes på det offentlige sygehus. Dermed kan en forstærket konkurrencesituation bidrage til at, offentlige sygehuse tydeligere fokuserer på omkostninger og arbejdsgange med henblik på at opnå en hurtigere og billigere behandling. Bedst mulig anvendelse af lægekapaciteten Øget konkurrence gennem inddragelse af private sygehuse kan samtidig bidrage til at sikre en bedre udnyttelse af den eksisterende lægekapacitet i sundhedsvæsenet. 6
Dette skyldes, at størstedelen af de læger, der er beskæftiget ved private sygehuse, udfører dette arbejde som et bijob til et job på et offentligt sygehus, jf. bilagstabel 1. Af tabellen fremgår det, at der ud af en samlet lægepopulation på 19.992 læger i 2006 var 12.341 læger, der havde et offentligt sygehus som primær beskæftigelse, mens 25 læger havde et privat sygehus som primær beskæftigelse. Tallene i tabel 1 dækker over, at et antal læger, der står registreret som offentligt ansatte, samtidig har et bijob i den private sektor, jf. bilagstabel 2. Af tabellen fremgår det, at 2490 læger på de offentlige sygehuse havde bijob. Heraf havde 675 bijob i den private sektor, mens 1.815 havde bijob på andre offentlige arbejdspladser end deres primære arbejdsplads. Offentligt ansatte lægers bijob på et privat sygehus uden for den normale arbejdstid på et offentligt sygehus kan således bidrage til, at den enkelte læge udfører flere behandlinger og tilser flere patienter i forhold til en situation, hvor muligheden for bijob på et privat sygehus ikke var til stede. Dette vil alt andet lige medføre, at inddragelsen af private sygehuse kan bidrage til at øge sundhedsvæsenets samlede behandlingskapacitet. Sikring af lige adgang til sundhedsydelser Udgangspunktet for det danske sundhedsvæsen er let og lige adgang til behandling hos praktiserende læge og på sygehus, jf. sundhedslovens 2: Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for 1. let og lige adgang til sundhedsvæsenet En inddragelse af private leverandører i den offentlige opgaveløsning vil ikke ændre ved dette grundlæggende princip. Det er i den forbindelse væsentligt at sonde i mellem: hvem, der betaler for ydelserne. hvem, der leverer ydelserne Sikringen af let og lige adgang vedrører udelukkende betalingen af ydelserne, idet dette sikres af den kollektive skattefinansiering og den vederlagsfri adgang til almen lægehjælp og sygehusbehandling Derimod har leverandørsiden ikke betydning for sikring af let og lige adgang. Denne påvirkes ikke af, hvorvidt den konkrete løsning af sundhedsopgaver eventuelt overdrages fra en offentlig til en privat leverandør. Et eksempel på et område med offentlig betaling af en privat leverandør findes i praksissektoren, hvor de praktiserende almenlæger og speciallæger på sygesikringsområdet er alle private udbydere og er borgerens hovedindgang til sundhedssektorens tilbud, herunder ikke mindst sygehusvæsenet. I praksissektoren eksisterer derfor en situation, hvor det offentlige køber ydelser hos en privat leverandør. Dette system har ikke givet anledning til at rejse tvivl om opretholdelsen af den lette og lige adgang til denne del af sundhedsvæsenet. 2.2 Offentlig-privat samarbejde under det udvidede frie sygehusvalg 7
Det udvidede frie sygehusvalg til privathospitaler mv. ved ventetid på sygehusbehandling på over 2 måneder blev indført fra 1. juli 2002, jf. 87 i sundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned. Siden ordningens ikrafttræden har ca. 170.000 patienter benyttet sig af det udvidede frie sygehusvalg, jf. tabel 1. Tabel 1. Brugen af det udvidede frie sygehusvalg 2002 2003 2004 2005 2006 2007 I alt Patienter 5.693 19.656 23.452 31.152 38.187 51.698 169.838 Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske Regioner Den udvidede fritvalgsordning er nu blevet suspenderet i perioden 7. november 2008 til og med 30. juni 2009 ved en ændring af sundhedsloven. Fra 1. juli 2009 bliver ordningen automatisk genindført. De nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr. 1085 af 14. september 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf. 15-18 og 32-35, der nu er blevet ophævet som følge af suspensionen. Hvis bopælsregionen ikke kan tilbyde en patient behandling inden 1 måned på egne sygehuse eller samarbejdssygehuse, har patienten efter disse regler mulighed for at benytte det udvidede frie sygehusvalg til behandling på et privatsygehus eller klinik m.v. her i landet eller et sygehus m.v. i udlandet med aftale med Danske Regioner (aftalesygehuse). Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder undersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diagnostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionens sygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersøgelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus. Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse på en sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende læge eller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for denne læges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v. Den udvidede fritvalgsordning gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbehandling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v. Ordningen gælder heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimentel eller alternativ behandling. Venteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingen påbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagnostisk delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede produktionstid for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid der går, fra delundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den samlede venteperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg. 8
I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandling må udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denne forbindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter. Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftalesygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse. 2.2.1 Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuse Af de i forbindelse med suspensionen nu suspenderede regler fremgik, at regionerne i forening, dvs. i praksis Danske Regioner indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvidede fritvalgsordning. Aftalesygehusene og de behandlinger, som de har indgået aftaler om, har hidtil kunnet ses på www.sygehusvalg.dk. Sygehuse og klinikker m.v., som har indgået aftale med Danske Regioner (aftalesygehuse), kan samarbejde med hinanden, herunder om levering af diagnostiske ydelser. Kan parterne ikke opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse efter anmodning fra den ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen. De sygehuse og -klinikker m.v., der ønsker at indgå aftale efter den udvidede fritvalgsordning med regionerne, skal på anmodning fra regionsrådene eller ministeren for sundhed og forebyggelse fremlægge dokumentation vedrørende: behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtberedskab, apparaturstandard, behandlingsprincipper og lignende, ventetid til behandling og patientrettigheder. Regionsrådene skal løbende offentliggøre, hvilke sygehuse de indgår aftaler med. De aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat behandling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til det sygehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberette oplysninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehusene i udlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Bestemmelserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fødselshjælp m.v., jf. 32-35. Afregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler, som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne af SPPD. Aftalesygehusene bliver således honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de deri fastsatte takster. Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.3, ophører med virkning fra 1. juli 2009, bliver den her beskrevne aftalemodel automatisk genindført. Det betyder, at Danske Regioner skal indgå el- 9
ler forlænge indgåede aftaler med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker det. Der var umiddelbart inden suspensionen indgået ca. 220 aftaler med privatsygehuse og -klinikker i Danmark og udlandet, hvoraf flertallet er indgået med SPPD på vegne af deres medlemmer. 2.3 Aftaler indgået som følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg Formålet med suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernes økonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventelistepatienter, der er opstået som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt og på en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge og har ventet længst, kommer først i behandling. Hver region har med det formål forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts 2008. Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventelistepatienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først. Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventelistepatienter efter overenskomstkonflikten på sygehusområdet. Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regioner med repræsentanter for regionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden for SPPD kan indgå. Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, f.eks. øst og vest for Storebælt. Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene retningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventelistepatienter fra regionen inden for de enkelte specialer, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først. Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patientkategorier inden for de enkelte specialer på henholdsvis regionens sygehuse og samarbejdssygehuse samt på private sygehuse og klinikker i regionen. Disse opgøres af de respektive parter. Herudover udarbejdes oversigter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles med samarbejdsudvalgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapacitet. Samarbejdsudvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter. De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere patienter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger. Der er endvidere oprettet et landsdækkende samarbejdsudvalg med repræsentanter fra Danske Regioner, SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlingskapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løse eventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer. 10
Regionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter samme model, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidede fritvalgsordning, jf. ovenfor. I praksis ses det imidlertid, at hver enkelt region selv vil indgå selvstændige aftaler med private sygehuse og klinikker efter udbudsreglerne, jf. afsnit 2.4.1. 2.4 Udbud af sygehusbehandling Sundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det udvidede frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg. Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan eksempelvis ske efter afholdelsen af en udbudsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sygehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti for en given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærmere fastsat tidsperiode. Ved brug af udbud kan der nås en markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til den udbudte opgave. Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentlige og private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af maksimal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme i betragtning til at vinde udbuddet. Flere regioner har indgået aftale om levering af sygehusydelser med private leverandører efter afholdelse af en udbudsrunde, jf. boks 1. Boks 1. Udbud i Region Midtjylland Region Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringen af op til 25.000 mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud. Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparater ved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for sikre tilstrækkeligt personale til løsningen af opgaven. Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af den offentlige DRG-takst. Kilde: Region Midtjylland Boks 2. Udbud under suspensionsperioden i Region Sjælland Som følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg skal Region Sjælland frem til 1. juli næste år købe privat sygehusbehandling for omkring 15 millioner kroner om måneden. Det er en del af regionernes økonomiaftale med regeringen. Region Sjælland har valgt at konkurrenceudsætte disse opgaver gennem udbud. 11
Ifølge regionen ligger tilbuddene fra de private hospitaler og klinikker mellem 15 og 40 pct. lavere, end de centralt fastlagte priser der blev betalt for de samme operationer, før det udvidede frie sygehusvalg blev suspenderet I den første udbudsrunde har 26 private sygehuse og klinikker fra hele Danmark samt Sverige og Tyskland har været interesseret i at udføre ryg-, knæprotese- eller hofteproteseoperationer for patienter fra Region Sjælland. På baggrnund heraf er der nu indgået kontrakter med 3-4 samarbejdspartnere inden for hver operationstype. 2.4.1 Udbudsreglerne En region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner som led i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven 75, stk. 2. En region kan således indgå aftaler om køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regioner vil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alle tilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne. Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B, hvilket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel 23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagttages. Forskellige situationer kan opstå: A) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr. 500.000,-, og som ikke har en klar grænseoverskridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennemsigtighed/konkurrenceudsættelse. Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grundlæggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig økonomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning. B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr. 500.000,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesse skal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges. C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det af EF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skal have adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den har mulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Med andre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennemsigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidere her til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august 2006. Såfremt ydelsen også har en værdi over kr. 500.000,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes. Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vurdering, som det påhviler den enkelte region at foretage. 12
2.4.2 Betingelser for effektiv anvendelse af udbud Både indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg ( Sundhedsvæsenets organisering, 2003) samt Konkurrencestyrelsen ( Konkurrenceredegørelse 2003 ) konstaterede, at der er en række væsentlige markedssvigt på markedet for sundhedsydelser, der indebærer, at der for en stor del af sygehusvæsenets ydelser ikke kan opnås effektiv konkurrence. Dette skyldes, at en række betingelser må være opfyldt for at sikre en effektiv og hensigtsmæssig udnyttelse af udbudsinstrumentet. Præcis specificering af ydelsens omfang og karakter For det første må det være muligt at foretage en præcis specificering af ydelsen. Kontrakten mellem bestiller og leverandør skal nøje beskrive, hvad der skal leveres og hvornår det skal ske. Dette taler for, at gevinsten ved konkurrenceudsættelse vil være størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikationsskred. Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning og dokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre udbuddet. Antallet af leverandører For det andet må der være et tilstrækkeligt antal leverandører på markedet for at opnå en velfungerende konkurrencesituation. Her må det forventes, at det potentielle antal leverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Dette fordrer samtidig, at køberen skal tænke langsigtet. Det er vigtigt at undgå, at udbud fører til en langsigtet koncentrtion af opgaverne på få hænder. Denne risiko hænger blandt andet sammen med omfanget af væsentlige adgangsbarrierer for nye leverandører i form af behov for væsentlige investeringer i nyt udstyr. Garanti for mængde For det tredje vil udbuddet være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan garanteres betaling for en hvis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at forsyningssikkerheden vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst. Samlet taler betingelserne for en effektiv brug af udbudsinstrumentet for, at dette særligt er tilfældet ved udbud af relativt enkle og veldefinerede opgavetyper. Kvalitetssikring Køberen skal foretage en sikring af kvaliteten af de ydelser, der købes med henblik på at sikre at leverandøren lever op til de krav, der er fastsat herom i kontrakten. Samtidig skal kontrakten specificere, hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der indføres sanktionsmuligheder såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte. Samtidig knytter der sig en række omkostninger til gennemførelse af udbud. Der vil være omkostninger til at udarbejde udbudsmateriale med specifikation af de ydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stil- 13
les til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt være lettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidere skulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumenteres for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på det offentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er ganske begrænset. Samtidig vil der være omkostninger forbundet med annoncering af udbuddet. I forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benytter sig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på de opgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder [Udbygges] 2.4.3 Typer af udbud Forskellige modeller for udbud vil kunne tages anvendelse i forbindelse med inddragelse af en privat leverandør i sygehusvæsenet. Rammeaftaler I denne model vil private sygehuse have ret til at indgå aftale med regionerne til en pris og på de betingelser, som udbyderen har fastsat. Dette indebærer, at alle private sygehuse i princippet har ret til at indgå aftaler på disse vilkår. Fordelen ved denne model vil være, at forholdsvis mange leverandører har mulighed for at byde ind på opgaven, hvilket giver mulighed for at opretholde patientens frie valg mellem forskellige leverandører. Omvendt kan der opstå en ulempe ved modellen såfremt udbudsprisen sættes lavere end den pris de private sygehuse kan forvente at få, såfremt manglende enighed mellem parterne nødvendiggør, at prisen fastsættes af ministeren for sundhed og forebyggelse..i dette tilfælde vil de private sygehuse ikke have noget incitament til at acceptere udbudsprisen såfremt de kan forvente, at der fra centralt hold efterfølgende fastsættes en højere pris. Winner takes it all -model Ved denne model vil private sygehuse kunne byde ind med en pris for en given aktivitet ud fra nærmere betingelser og forpligtelser, som udbyderen fastsætter. Vinderen vil være buddet med den laveste pris, der herefter vil overtage hele aktiviteten på det pågældende område. Fordelen ved denne model er, at der alt andet lige vil kunne opnås en lavere pris i forhold til udbud ved rammeaftaler, idet vinderen vil opnå at andre leverandører udelukkes fra markedet. Gennem udbuddet vil der til gengæld ske en indskrænkning af patientens frie valg, da der i princippet kun vil være én leverandør på markedet. Dette kan desuden betyde, at antallet af private sygehuse/klinikker reduceres, idet de offentligt finansieree opgaver koncentreres på færre enheder. 2.5 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger Praksissektoren består af private erhvervsdrivende, som driver virksomhed efter en overenskomst med det offentlige (Regionernes Lønnings- og Takstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, der fastlægger en række krav og regler, herunder for honorering og ydelsessortiment. 14
I sektoren indgår en lang række autoriserede faggrupper af forskellig størrelse og med varierende grad af specialisering, herunder alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter, tandlæger, tandplejere og psykologer. I relation til varetagelse af sygehusopgaver er særligt praktiserende speciallæger relevante, om end fx fysioterapeuter og tandlæger også i nogle tilfælde kan udføre sygehusopgaver. De praktiserende speciallæger vil derfor være fokus i det følgende. Den seneste overenskomst om speciallægehjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte i kraft den 1. april 2008. Den omfatter dels en generel del, der vedrører alle specialer, dels en specifik del for hvert speciale. Det overordnede formål med overenskomsten er beskrevet i den generelle del: Det er hovedmålsætningen med overenskomsten at sikre befolkningen adgang til speciallægehjælp efter sundhedslovens bestemmelser ved hovedsagelig fuldtidspraktiserende speciallæger ( 2, stk. 2). Der findes praktiserende speciallæger inden for en række specialer, hvor de tre største er øjenlægehjælp, ørelægehjælp og psykiatri med henholdsvis 158, 153 og 50 speciallæger, jf. bilagstabel 3. De praktiserende speciallæger indenfor disse specialer udgør godt 40 % af det samlede antal. I alt var der 1.087 praktiserende speciallæger i 2007. Regionerne har flere frihedsgrader i tilrettelæggelsen af serviceniveau og dækning af praktiserende speciallæger, når man sammenligner med alment praktiserende læger. Der er fx ikke fastsat specifikke grænser for antallet af praktiserende speciallæger per sikrede. Der kan konstateres ganske stor variation i de enkelte regioners tilrettelæggelse af sundhedsvæsenet med praktiserende speciallæger. Der er således omkring 3.700 borgere per praktiserende speciallæge (fuldtidsekvivalent) i Region Hovedstaden mod ca. 9.200 i Region Nordjylland, jf. bilagstabel 4. Samlet set er der 827 speciallæger med fuldtidspraksis, 213 med deltidspraksis og 42 med overlægepraksis. Det må antages, at størstedelen af de deltidspraktiserende speciallæger samt dem med tre-timers praksis samtidig har beskæftigelse i sygehusvæsenet. 2.5.1 Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringen Generelt er der et betydeligt overlap mellem opgavevaretagelsen på sygehusene og hos praktiserende speciallæger. [Det gælder især uddybes] For så vidt angår øjenlægehjælp, ørelægehjælp og hudlægehjælp varetages langt den største del af den samlede behandling dog i praksissektoren. 1 Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet udarbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten. De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhensigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige. 1 Amtsrådsforeningen (2001), Sygesikringsområdet: Strategi & analyse, s. 52. 15
Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten (2004) 1. Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse inden for sygesikringsoverenskomsten. 2. En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverenskomsten, leveres inden for overenskomsten. 3. Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde af ydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesikringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale. 4. Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi. 5. Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at der ikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på den anden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesikringsregi. 6. Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden for overenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges at undgå, at speciallægen shopper mellem sektorer og vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette princip kan dog være problematisk i relation til udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det muligvis være ønskværdigt, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave. I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikke bør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlængelse af punkt 4 i retningslinierne er det således anført i overenskomstens 56: Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i den forbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger har deres primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp. 16
3. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse Kapitlet belyser omfanget af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse. Dette vil både dække for aktivitet som følge af aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og aktivitet som følge af, at en region har valgt at sende sygehusopgaver i udbud. Samtidig vil kapitlet belyse områder, hvor DRG-takster og sygesikringstakster overlapper. 3.1. Indledning 3.2. Kortlægning af leverandørsiden [Antal private leverandører] 3.2.1 Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg Antallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg er fra 2007 til 2008 steget fra 854 til 1.142, jf. tabel X. Dette svarer til en stigning i perioden på 33,7 pct. Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra 2007 til 2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og 21 aftaler vedrørende hud og underhud. Tabel X. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg 2007 2008 Klassifikation af operationer KA - Operationer på nervesystemet 49 60 KB - Operationer på endokrine organer 8 9 KC - Operationer på øje og øjenomgivelser 82 83 KD - Operationer på øre, næse og strubehoved 51 56 KE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælg 41 50 KF - Op. på hjerte og store intrator. kar 1 2 KG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragma 0 3 KH - Operationer på bryst 39 42 KJ - Op. på fordøjelsesorganer og milt 45 48 KK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. væv 46 50 KL - Operationer på kvindelige kønsorganer 23 33 KM - Obstetriske operationer 0 1 KN - Operationer på bevægeapparatet 58 72 KP - Op. på perifere kar og lymfesystem 49 48 KQ - Operationer på hud og underhud 73 84 KT - Mindre kirurgiske procedurer 72 85 KU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbninger 54 67 17
KY - Udtagninger af væv til transplantation 7 10 KZ - Tillægskoder til specifikation af op. 0 12 B - Behandlings- og plejeklassifikation BA - Nervesystemet 8 12 BB - Det endokrine system og metaboliske lidelser 3 2 BC - Øje og øjenomgivelser 0 4 BD - Øre, næse, hals, strube og ansigt 8 9 BE - Mundhule og svælg 30 5 BF - Hjerte og store kar 10 6 BG - Brysthule, lunger og respiration 0 10 BH - Mamma 0 0 BI - Mave-tarmkanal 0 2 BJ - Nyrer, urinveje og kønsorganer 0 18 BK - Graviditet og fødsel 0 0 BL - Bevægeapparatet 0 47 BM - Perifere kredsløb og lymfesystem 0 2 BN - Hud og underhud 0 21 BO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløb 0 3 BP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm. 0 3 BT - Daglig livsførelse 0 2 BU - Kost og ernæring 0 2 BV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventioner 0 18 BW - Behandling og andre procedurer af generel karakter 0 8 BX - Interventioner uden specifikation 0 1 BZ - Tillægskoder til Behandlings- og Plejeklassifikationen 0 1 U - Klassifikation af undersøgelser UX - Radiologiske procedurer 69 99 UC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG) 0 9 UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmateriale 0 1 Danske Regioners forløbskoder XY 28 42 Ialt 854 1142 Kilde: Sundhedsstyrelsen, www.sygehusvalg.dk Note: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 9. november 2008 3.2.2. Geografisk placering Geografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjælland samt enkelte områder i Jylland, jf. figur X på næste side. Således er der i Gentofte og Hørsholm kommuner henholdsvis 1,3 og 1,2 aftaler pr. 1000 indbygere mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Borgerne har i disse områder dermed relativt kortere til aftalesygehuse og det må nødvendigvis også forventes, at borgerne her har lettere ved at modtage flere typer af behandlinger under det udvidede frie sygehusvalg. Modsat forholdet det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færre aftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet. I 42 kommuner, herunder eksempelvis Lemvig, 18
Thisted og Brønderslev kommuner, er der ikke indgået aftaler mellem Danske Regioner og et privat sygehus. [Evt. undersøgelse af sammenhæng mellem bopæl og brugen af det udvidede frie sygehusvalg] 19
20 Kilde: www.fritsygehusvalg.dk, Danmarks Statistk Samsø Fredericia Fanø Læsø Kolding Haderslev Vordingborg Slagelse Vejen Thisted Syddjurs Mariagerfjord Favrskov Fredensborg Hillerød Ærø Rebild Jammerbugt Vesthimmerland Norddjurs Langeland Faaborg-Midtfyn Guldborgsund Lolland Faxe Odsherred Gribskov Rudersdal Egedal Brønderslev-Dronninglund Ringkøbing-Skjern Ikast-Brande Frederiksværk-Hundested Hjørring Aalborg Frederikshavn Skive Viborg Randers Silkeborg Skanderborg Furesø Struer Lemvig Holstebro Herning Hedensted Horsens Vejle Esbjerg Varde Billund Tønder Aabenraa Sønderborg Nyborg Kerteminde Middelfart Svendborg Bogense Assens Holbæk Næstved Sorø Kalundborg Stevns Køge Roskilde Lejre Frederikssund Ringsted Morsø Odder Odense Solrød Allerød Hørsholm Gentofte Gladsaxe Ballerup Herlev Greve Ishøj Vallensbæk Brøndby Albertslund Glostrup Rødovre Hvidovre Dragør Tårnby København Frederiksberg Helsingør Bornholm Århus Lyngby-Taarbæk Høje-Taastrup Antal private behandling og operationsaftaler pr. 1000 indb. 0,00 [0,01-0,28] ]0,28-0,56] ]0,56-0,84] ]0,84-1,12] ]1,12-1,40]
[3.3. Takster] 3.4. Aktivitet og omsætning Den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til ca. 1 mia. kr. mod knap ¾ mia. kr. i 2007 svarende til en stigning på 32 pct., jf. tabel 1. Tabel 1. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, mio. kr. 2007 2008 (foreløbige tal) Stigning, pct. (foreløbige tal) I alt 730,9 965,1 32,0 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Da opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningen skal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten blandt ansatte på de offentlige sygehuse i foråret 2008, og at fremrykningen af det udvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i 2007. Begge disse forhold har således trukket i retning af, at flere har haft mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en ganske lille andel af den samlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse ca. 2,2 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansierede sygehusvæsen. Andelen er dermed øget fra 1,5 pct. i 2007, jf. figur 1.a.-b. Figur 1.a. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitet, 2007 Figur 1.b. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitet, 2008 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. I både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet for det offentlige sygehusvæsen. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 hhv. 2008 var det således kun 18 hhv. 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende til en produktionsværdi på mindst 10 mio. kr., jf. figur 2. 21
Det skal dog nævnes, at den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse er beregnet som produktionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Den anførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiske salg i det omfang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten. Figur 2 Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet. Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehuse mv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i 2007. I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77 pct., jf. tabel 2. Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for en omsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse mv. Det fremgår endvidere af oversigten i tabel 2, at de 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udvikling fra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligt finansieret aktivitet. Tre af sygehusene har haft faldende omsætning, mens fire af sygehusene har mere end fordoblet deres omsætning. Tabel 2 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og 2008. 2007 2008 Vækst (pct.) Privathosp. Hamlet 104,4 164,8 57,8 Hjertecenter Varde 96,6 105,8 9,6 Danske Privathospitaler 22,4 56,7 153,2 Center for Rygkirurgi A/S 45,8 56,2 22,7 Skørping Privathospital 41,6 51,9 24,8 Privathospitalet Mølholm 34,4 41,8 21,5 Erichsens Privathospital A/S 20,0 30,4 51,7 Parkens Privathospital 15.2 30,1 97,5 eira Privathospitalet Skejby 2,8 28,2 921,6 Kysthospitalet, Skodsborg 17,0 27,2 59,9 22