Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 02-07-2012 ag-nævn Anna Guttesen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af virksomhedsgrundlag 2 03 Evaluering af anvendelsen af virksomhedsgrundlag 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.02 Placering af ledelsesansvar og funktioner (1) 01 Dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 1 Side 1 af 19 side(r)
APO.1.01.02 Placering af ledelsesansvar og funktioner (1) 02 Implementering af dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 2 03 Evaluering af ledelsesansvar og funktioner 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.03 Planlægning og drift (1) 01 Retningslinjer for planlægning og drift 1 02 Implementering af retningslinjer for planlægning og drift 2 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Tiltag er foretaget, men er ikke systematisk nedskrevet. Manglen vurderes ikke væsentlig for opfyldelse af standardens overordnede formål APO.1.01.04 Ventetid (1) 01 Servicemål for ventetid 1 02 Implementering af servicemål for ventetid 2 03 Evaluering af aktuel ventetid 3 04 Kunderne kan oplyses om ventetid 3 Side 2 af 19 side(r)
APO.1.01.04 Ventetid (1) 05 Samlet statistik for ventetid 3 06 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 07 Kvalitetsforbedring af servicemål for ventetid 4 APO.1.01.05 Apotekets lokaler og øvrige faciliteter (1) 01 Tjekliste til vurdering af apotekets lokaler og øvrige faciliteter 1 02 Planer for apotekets vedligeholdelse og ombygning 1 03 Implementering af planer for vedligeholdelse og ombygning 2 04 Vurdering af lokaler og øvrige faciliteter 3 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring af lokaler og faciliteter 4 APO.1.02.01 Kvalitetsstyring (1) 01 Retningslinjer for kvalitetsstyring 1 02 Implementering af retningslinjer for kvalitetsstyring 2 Side 3 af 19 side(r)
APO.1.02.01 Kvalitetsstyring (1) 03 Evaluering af apotekets arbejde med kvalitetsstyring 3 04 Evaluering af den samlede kvalitet på apoteket 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.02 Kvalitetsorganisation (1) 01 Kvalitetsorganisationen 1 Delvist opfyldt På grund af, at der i det retningsgivende dokument manglede en beskrivelse af, hvem der er ansvarlig for at implemetere, vedligeholde og udvikle kvalitetsstyringen. Under ledelsesinterviewet kom det frem mundtligt hvem der var ansvarlig for implementeringen, vedligeholdelse og udviklingen af kvalitetsstyringen. Praksis viste, at det forholdt sig sådan og surveyteamet har tillid til, at det bliver præciseret i det retningsgivende dokument snarest. Manglen vurderes ikke væsentlig for opfyldelse af standardens overordnede formål. 02 Kvalitatsorganisationens arbejde 1 03 Implementering af kvalitetsorganisationen og arbejdet med kvalitetsstyring 2 04 Evaluering af kvalitetsorganisationens arbejde 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Side 4 af 19 side(r)
APO.1.02.03 Risikostyring (1) 01 Retningslinjer for risikostyring 1 02 Implementering af retningslinjer for risikostyring 2 03 Identificering og formidling af mulige risici 2 04 Dokumenteret identifikation og vurdering af risici forbundet med væsentlige forandringer 3 05 Evaluering af arbejdsgange for risikostyring 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.04 Implementering af væsentlige forandringer (1) 01 Retningslinjer for implementering af væsentlige forandringer 02 Implementering af retningslinjer for væsentlige forandringer 03 Evaluering af arbejdsgangen for implementering af væsentlige forandringer 1 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.06 Behandling af produkt- og servicereklamationer (1) Side 5 af 19 side(r)
APO.1.02.06 Behandling af produkt- og servicereklamationer (1) 01 Instruktioner for produkt- og servicereklamationer 1 02 Implementering af instruktioner for produkt og servicereklamationer 2 03 Behandling af produkt- og servicereklamationer 3 04 Behandling af alvorlig eller hyppige produkt- og servicereklamationer 3 05 Evaluering af arbejdsgange 3 Ikke opfyldt Der manglede evaluering af arbejdsgange i forbindelse med behandling af produkt og servicereklamationer, herunder om der er mønstre og tendenser. Manglen vurderes ikke væsentlig for opfyldelse af standardens overordnede formål 06 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt jvf. manglerne på trin 3 indikator 5 APO.1.02.07 Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (Gyldig fra den 1. februar 2011. Erstatter standard 1.2.5) (1) 01 Retningslinjer for registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser 02 Implementering af retningslinjer for registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser 1 2 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Analyse af alvorlige eller hyppigt forekommende utilsigtede hændelser 3 05 Evaluering af registrerede utilsigtede hændelser 3 Side 6 af 19 side(r)
APO.1.02.07 Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (Gyldig fra den 1. februar 2011. Erstatter standard 1.2.5) (1) 06 Evaluering af opfølgning i forhold til kunder, pårørende og personale m. fl. 3 07 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.03.01 Dokumentstyring (1) 01 Retningslinjer for dokumentstyring 1 02 Implementering af retningslinjer for dokumentstyring 2 03 Ansvarlig for dokumentstyring 2 04 Gennemgang af dokumentoversigt 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.03.02 Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 01 Retningslinjer for datasikkerhed og -fortrolighed 1 02 Instruktioner for datasikkerhed og -fortrolighed 1 03 Implementering af retningslinjer og instrukser 2 04 Implementering af retningslinjer og instruktioner for elektronisk databehandling 2 Side 7 af 19 side(r)
APO.1.03.02 Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 05 Implementering af retningslinjer og instrukser for personhenførbare dokumenter 06 Systematisk registrering og evaluering af backup af datasystemer 07 Kvalitetsforbedring af datasikkerhed og - fortrolighed 2 3 4 APO.1.04.01 Ansættelse og introduktion af nyt personale (1) 01 Retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale 02 Implementering af retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale 1 2 03 Dokumentation for gennemført introduktion 3 04 Evaluering af introduktionsprogram 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.04.02 Kompetenceudvikling og -evaluering (1) 01 Retningslinjer for kompetenceudvikling og - evaluering 02 Implementering af retningslinjer for kompetenceudvikling og evaluering 1 2 Side 8 af 19 side(r)
APO.1.04.02 Kompetenceudvikling og -evaluering (1) 03 Dokumentation for afholdte medarbejderudviklingssamtaler 3 04 Individuelle uddannelses- og udviklingsplaner 3 Delvist opfyldt Der foreligger individuelle uddannelsesplaner, men ikke plan for apotekets samlede kompetenceudvikling. Manglen vurderes ikke væsentlig for opfyldelse af standardens overordnede formål 05 Evaluering af samlede kompetencer 3 Ikke opfyldt Evaluering af apotekes samlede kompetencer er ikke gennemført. Manglen vurderes ikke væsentlig for opfyldelse af standardens overordnede formål 06 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der er prioriteret kvalitetsforbedringer for den enkelte medarbejder, men ikke for hele apoteket Manglen vurderes ikke væsentlig for opfyldelse af standardens overordnede formål APO.1.04.03 Uddannelsesapotekets opgaver og ansvar (1) 01 Retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 02 Implementering af retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 1 2 03 Uddannelsessamtaler 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 9 af 19 side(r)
APO.1.05.01 Brand, røveri eller overfald (1) 01 Planer for brand, røveri eller overfald 1 02 Implementering af planer for brand, røveri eller overfald 2 03 Den enkelte medarbejders ansvar og opgaver 2 04 Evaluering af aktuelle forløb 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.06.01 Håndtering af måleudstyr (1) 01 Instruktion for håndtering af måleudstyr 1 02 Implementering af instruktionfor håndtering af måleudstyr 2 03 Dokumentation for kalibrering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.01 Recepthåndtering (1) 01 Instruktioner for recepthåndtering 1 Side 10 af 19 side(r)
APO.2.01.01 Recepthåndtering (1) 02 Implementering af instruktioner for recepthåndtering 03 Systematisk registrering og analyse af fejludleveringer 2 3 04 Systematisk registrering af receptinterventioner 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der var ikke foretaget overordnede kvalitetsforbedrende tiltag på baggrund af de registrerede fejludleveringer. Manglen vurderes ikke væsentlig for opfyldelse af standardens overordnede formål. 06 Opfølgning på receptinterventioner 4 APO.2.01.02 Ekspedition af apoteksforbeholdte lægemidler ved systemnedbrud (1) 01 Instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 1 02 Implementering af instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 03 Evaluering af arbejdsgang for ekspedition ved systemnedbrud 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.04 Ekspedition af dosispakket medicin (1) Side 11 af 19 side(r)
APO.2.01.04 Ekspedition af dosispakket medicin (1) 01 Instruktioner for arbejdsgang, kompetenceforhold og dokumentation 1 02 Implementering af instruktioner 2 03 Systematisk registrering og analyse af fejl i udarbejdelse og ajourføring af doseringskort 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.05 Forsendelse (1) 01 Instruktioner for forsendelse 1 02 Implementering af instruktioner for forsendelse 2 03 Registrering og behandling af fejlleverancer 3 04 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 05 Evaluering af registrerede fejllevarancer 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.06 Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (1) Side 12 af 19 side(r)
APO.2.01.06 Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (1) 01 Retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg 02 Implementering af retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg 03 Evaluering af apotekets rådgivning 3 04 Faglig vurdering af farmakonomer og farmaceuter 3 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring 4 1 Delvist opfyldt Retningslinjerne mangler beskrivelse af symptomvurdering og anbefaling af kontakt til læge eller andre sundhedsprofessionelle, samt beskrivelse af anbefaling af selvmedicinering og egenomsorg. Det adspurgte personale var ikke i tvivl om anvendelse af nævnte elementer i rådgivning. Det vurderes, at manglerne ikke er væsentlige for opfyldelse af standardens overordnede formål 2 Delvist opfyldt jvf.mangler på trin 1. Personalet var dog ikke i tvivl om anvendelse af elementerne i rådgivning. APO.2.01.07 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (1) 01 Retningslinjer for aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 02 Implementering af retningslinjer for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 03 Evaluering af apotekets aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 1 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 13 af 19 side(r)
APO.2.01.08 Varehåndtering (1) 01 Instrukser for varehåndtering 1 02 Implementering af instruktioner for varehåndtering 2 03 Evaluering af arbejdsgange for varehåndtering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.09 Lager af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler (1) 01 Retningslinjer for håndtering af apotekets lager 1 02 Implementering af retningslinjer for håndtering af lægemidler 03 Systematisk registrering og evaluering af den eksterne leveringsgrad af lægemidler 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.10 Overvågning af euforiserende midler (1) 01 Instruktion for overvågning af euforiserende lægemidler 02 Implementering af instruktioner for overvågning af euroforiserende lægemidler 1 2 Side 14 af 19 side(r)
APO.2.01.10 Overvågning af euforiserende midler (1) 03 Lagerbeholdning 3 04 Stikprøvekontrol af receptbilag 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.02.01 Kommunikation med kunder (1) 01 Retningslinjer for apotekets kommunikation 1 02 Implementering af retningslinjer for apotekets kommunikation 2 03 Evaluering af apotekets kommunikationsaktiviteter 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der var ikke prioriteret tiltag til kvalitetsudvikling. Manglen vurderes ikke væsentlig for opfyldelse af standardens overordnede formål APO.2.02.02 Skriftlig og elektronisk informationsmateriale (1) 01 Retningslinjer for skriftlig og elektronisk informationsmateriale 02 Implementering af retningslinjer for informationsmateriale 03 Evaluering af apotekets brug af informationsmateriale i rådgvinsgsaktiviteter 1 2 3 Side 15 af 19 side(r)
APO.2.02.02 Skriftlig og elektronisk informationsmateriale (1) 04 Gennemgang af informationsmateriale 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.03.01 Leverandørsamarbejde (1) 01 Samarbejdsaftaler med faste leverandører 1 02 Implementering af samarbejdsaftaler med leverandører 2 03 Samlet evaluering af leverandørsamarbejde 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.3.01.01 Medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen (1) 01 Retningslinjer for medicingennemgang 1 02 Implementering af retningslinjer for medicingennemgang 03 Dokumentation for kompetencer 2 2 Ikke relevant Der var etableret kontakt med kommunen, og instruktion var udarbejdet, men udførelsen af ydelsen var ikke påbegyndt. 04 Faglig vurdering 3 Ikke relevant Udførelsen af ydelsen var ikke påbegyndt 05 Evaluering af dokumentation og sammenfatning af indsats og resultat 3 Ikke relevant Udførelsen af ydelsen var ikke påbegyndt Side 16 af 19 side(r)
APO.3.01.01 Medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen (1) 06 Evaluering af faciliteter, interne ressourcer og kompetencer 3 Ikke relevant Udførelsen af ydelsen var ikke påbegyndt 07 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Udførelsen af ydelsen var ikke påbegyndt APO.3.01.05 Tjek på inhalation (1) 01 Retningslinjer for tjek på inhalationen 1 02 Implementering af retningslinjer for tjek på inhalation 2 03 Dokumentation for kompetencer 2 04 Faglig vurdering 3 05 Evaluering af dokumentation for tjek på inhalationen 06 Evaluering af nødvendige faciliteter, interne ressourcer og kompetence 3 Ikke opfyldt Evaluering af dokumentation indhentet i forbindelse med gennemførelse af ydelsen var ikke gennemført. Manglen vurderes ikke væsentlig for opfyldelse af standardens overordnede formål. 3 07 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt jvf. mangler i indikator 5. Manglen vurderes ikke væsentlig for opfyldelse af standardens overordnede formål. APO.3.01.07 Etablering, levering og evaluering af øvrige sundhedsydelser (1) Side 17 af 19 side(r)
APO.3.01.07 Etablering, levering og evaluering af øvrige sundhedsydelser (1) 01 Retningslinjer for etablering, levering og evaluering af øvrige sundhedsydelser 02 Implementering af retningslinjer for gennemførelse af sundhedsydelserne 1 2 03 Dokumentation for kompetencer 2 04 Faglig vurdering 3 05 Evaluering af dokumentation og sammenfatning af indsats og resultat 06 Evaluering af nødvendige faciliteter, interne ressourcer og kompetence 3 3 07 Kvalitetsforbedring 4 Standarder der er fravalgt i samtlige surveys i denne cyklus Standard APO.1.02.05 APO.1.06.02 APO.2.01.03 APO.2.01.11 APO.2.03.02 Registrering, analyse og opfølgning på lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (Udgår den 31. januar 2011. Erstattes af standard 1.2.7) Håndtering af udstyr på dosispakkeapotek Apotekernes vagttjeneste Produktion af dosispakket medicin i ruller Aftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg Side 18 af 19 side(r)
APO.2.03.03 APO.3.01.02 APO.3.01.03 APO.3.01.04 APO.3.01.06 Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted Kvalitetssikring af medicinhåndtering på plejehjem Undervisning af plejepersonale på plejehjem og i hjemmeplejen Medicingennemgang - få styr på medicinen Rådgivning om rygestop Side 19 af 19 side(r)