Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 30-10-2012 jp-nævn Jesper Poulsen opfylder ikke alle standarderne i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for at være væsentlig. Akkrediteret med bemærkninger Følgende 2 standarder er delvist opfyldt: 1.1.1 Virksomhedsgrundlag 1.2.7 Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser. Følgende 3 standarder er ikke opfyldt: 1.5.1 Forholdsregler ved akut opståede situationer 1.6.1 Håndtering af måleudstyr 2.1.9 Lager af apoteksforbeholdte lægemidler og receptordinerede lægemidler Disse standarder forventes i al væsentlighed at kunne blive opfyldt ved indsendelse af dokumentation inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. For en nærmere beskrivelse af opfølgningen - se under den enkelte standard. Standarder der er delvist opfyldte APO.1.01.01 (1) APO.1.02.07 (1) Virksomhedsgrundlag Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (Gyldig fra den 1. februar 2011. Erstatter standard 1.2.5) Side 1 af 19 side(r)
Standarder der er ikke opfyldte APO.1.05.01 (1) APO.1.06.01 (1) APO.2.01.09 (1) Brand, røveri eller overfald Håndtering af måleudstyr Lager af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) Delvist opfyldt Der er mangler i forhold til indikator 1, 2 og 3, men der er iværksat aktivitet, som kræver opfølgning. 01 Virksomhedsgrundlag 1 Delvist opfyldt Virksomhedsgrundlaget indeholdte ikke formulerede målsætninger. Der er planlagt personalekursus i foråret 2013, hvor virksomhedsgrundlaget er på dagsordenen. 02 Implementering af virksomhedsgrundlag 2 Delvist opfyldt Jf. indikator 1. Manglerne i indikator 1, 2 og 3 vurderes ved indsendelse af dokumentation. 03 Evaluering af anvendelsen af virksomhedsgrundlag 3 Delvist opfyldt Der var ikke gennemført evaluering af apotekerens indsats for at sikre anvendelsen af virksomhedsgrundlaget. Aktiviteten var planlagt til næste personalemøde (4. kvartal 2012). 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.02 Placering af ledelsesansvar og funktioner (1) 01 Dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 1 02 Implementering af dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 2 Side 2 af 19 side(r)
APO.1.01.02 Placering af ledelsesansvar og funktioner (1) 03 Evaluering af ledelsesansvar og funktioner 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.03 Planlægning og drift (1) 01 Retningslinjer for planlægning og drift 1 02 Implementering af retningslinjer for planlægning og drift 2 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.04 Ventetid (1) 01 Servicemål for ventetid 1 02 Implementering af servicemål for ventetid 2 03 Evaluering af aktuel ventetid 3 04 Kunderne kan oplyses om ventetid 3 05 Samlet statistik for ventetid 3 06 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 07 Kvalitetsforbedring af servicemål for ventetid 4 Side 3 af 19 side(r)
APO.1.01.05 Apotekets lokaler og øvrige faciliteter (1) 01 Tjekliste til vurdering af apotekets lokaler og øvrige faciliteter 1 02 Planer for apotekets vedligeholdelse og ombygning 1 03 Implementering af planer for vedligeholdelse og ombygning 2 04 Vurdering af lokaler og øvrige faciliteter 3 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring af lokaler og faciliteter 4 APO.1.02.01 Kvalitetsstyring (1) 01 Retningslinjer for kvalitetsstyring 1 02 Implementering af retningslinjer for kvalitetsstyring 03 Evaluering af apotekets arbejde med kvalitetsstyring 2 3 04 Evaluering af den samlede kvalitet på apoteket 3 Delvist opfyldt Der var ikke foretaget en evaluering af den samlede kvalitet på apoteket. Aktiviteten var planlagt til januar 2013. Manglen vurderes ikke at have betydning for opfyldelse af standardens formål. 05 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 4. APO.1.02.02 Kvalitetsorganisation (1) 01 Kvalitetsorganisationen 1 Side 4 af 19 side(r)
APO.1.02.02 Kvalitetsorganisation (1) 02 Kvalitatsorganisationens arbejde 1 03 Implementering af kvalitetsorganisationen og arbejdet med kvalitetsstyring 2 04 Evaluering af kvalitetsorganisationens arbejde 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.03 Risikostyring (1) 01 Retningslinjer for risikostyring 1 02 Implementering af retningslinjer for risikostyring 2 03 Identificering og formidling af mulige risici 2 04 Dokumenteret identifikation og vurdering af risici forbundet med væsentlige forandringer 3 05 Evaluering af arbejdsgange for risikostyring 3 Ikke relevant Arbejdsgangen for risikostyring har ikke været i brug. 06 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Arbejdsgangen for risikostyring har ikke været i brug. APO.1.02.04 Implementering af væsentlige forandringer (1) 01 Retningslinjer for implementering af væsentlige forandringer 02 Implementering af retningslinjer for væsentlige forandringer 03 Evaluering af arbejdsgangen for implementering af væsentlige forandringer 1 2 3 Ikke relevant Ingen væsentlige forandringer er implementeret. 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Ingen væsentlige forandringer er implementeret. Side 5 af 19 side(r)
APO.1.02.06 Behandling af produkt- og servicereklamationer (1) 01 Instruktioner for produkt- og servicereklamationer 1 02 Implementering af instruktioner for produkt og servicereklamationer 2 03 Behandling af produkt- og servicereklamationer 3 04 Behandling af alvorlig eller hyppige produkt- og servicereklamationer 3 05 Evaluering af arbejdsgange 3 Delvist opfyldt Der er foretaget en delvis kvalitetsovervågning, der ikke i fuldt omfang lever op til kravene i indikatoren. Der er ikke foretaget en evaluering af, hvorvidt der har været nogen mønstre og tendenser i de registrerede produkt- og servicereklamationer. Manglen har ikke betydning for opfyldelsen af standardens formål. 06 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der er ikke taget stilling til evt. kvalitetsforbedrende tiltag for at undgå de evt. mønstre og tendenser, der måtte være i de registrerede produkt- og servicereklamationer. APO.1.02.07 Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (Gyldig fra den 1. februar 2011. Erstatter standard 1.2.5) (1) 01 Retningslinjer for registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser 02 Implementering af retningslinjer for registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser Delvist opfyldt 1 2 Manglen har ikke betydning for opfyldelsen af standardens formål. Der er mangler i forhold til indikator 5 og 7, men der er planlagt aktivitet, som kræver opfølgning. Manglerne i indikator 5 og 7 vurderes ved indsendelse af dokumentation. Side 6 af 19 side(r)
APO.1.02.07 Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (Gyldig fra den 1. februar 2011. Erstatter standard 1.2.5) (1) 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Analyse af alvorlige eller hyppigt forekommende utilsigtede hændelser 3 05 Evaluering af registrerede utilsigtede hændelser 3 Delvist opfyldt Aktivitet er planlagt til september 2012 (jf. referat fra kvalitetsgruppen). UTH har været løbende overvåget, men en samlet vurdering har ikke fundet sted. 06 Evaluering af opfølgning i forhold til kunder, pårørende og personale m. fl. 3 07 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der er ikke taget stilling til evt. kvalitetsforbedrende tiltag for at forebygge evt. mønstre og tendenser i de registrerede UTH. Aktivitet er planlagt til september 2012 (jf. referat fra kvalitetsgruppen). APO.1.03.01 Dokumentstyring (1) 01 Retningslinjer for dokumentstyring 1 Delvist opfyldt Det retningsgivende dokument beskriver ikke, hvor ofte kvalitetsdokumenterne skal opdateres. Manglen vurderes ikke at have betydning for opfyldelse af standardens formål. 02 Implementering af retningslinjer for dokumentstyring 03 Ansvarlig for dokumentstyring 2 04 Gennemgang af dokumentoversigt 3 05 Kvalitetsforbedring 4 2 Delvist opfyldt Jf. indikator 1. APO.1.03.02 Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 01 Retningslinjer for datasikkerhed og -fortrolighed 1 Side 7 af 19 side(r)
APO.1.03.02 Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 02 Instruktioner for datasikkerhed og -fortrolighed 1 03 Implementering af retningslinjer og instrukser 2 04 Implementering af retningslinjer og instruktioner for elektronisk databehandling 05 Implementering af retningslinjer og instrukser for personhenførbare dokumenter 06 Systematisk registrering og evaluering af backup af datasystemer 07 Kvalitetsforbedring af datasikkerhed og - fortrolighed 2 2 3 4 APO.1.04.01 Ansættelse og introduktion af nyt personale (1) 01 Retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale 02 Implementering af retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale 1 2 Delvist opfyldt Ledelse og medarbejdere, der indgår i ansættelse og introduktion af nye medarbejdere, kender instruksen. Instruksen er så ny, at de pågældende medarbejdere ikke havde husket at bruge den ved introduktion af den senest ansatte medarbejder. Aktivitet planlagt: gennemgang af tjekliste for introduktion af den seneste ansatte medarbejder inden afholdelse af 3-mdr. samtale ultimo september 2012. Manglen vurderes ikke at have betydning for opfyldelse af standardens formål. Side 8 af 19 side(r)
APO.1.04.01 Ansættelse og introduktion af nyt personale (1) 03 Dokumentation for gennemført introduktion 3 Delvist opfyldt Tjeklisten er ikke anvendt ved introduktion af den senest ansatte medarbejder. Aktivitet planlagt: gennemgang af tjekliste for at se, om alle elementer i introduktionsprogrammet er blevet gennemgået ved introduktion af den seneste ansatte medarbejder. Dette vil blive gjort inden afholdelse af 3-mdr. samtale ultimo september 2012. Manglen vurderes ikke at have betydning for opfyldelse af standardens formål. 04 Evaluering af introduktionsprogram 3 Delvist opfyldt Planlagt evaluering af introduktionsprogrammet ved afholdelse af 3 mdr. samtale for den senest ansatte medarbejder ultimo sep 2012. 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Introduktionsprogram ikke afprøvet og evalueret (planlagt til september 2012). APO.1.04.02 Kompetenceudvikling og -evaluering (1) 01 Retningslinjer for kompetenceudvikling og - evaluering 02 Implementering af retningslinjer for kompetenceudvikling og evaluering 03 Dokumentation for afholdte medarbejderudviklingssamtaler 1 2 3 04 Individuelle uddannelses- og udviklingsplaner 3 05 Evaluering af samlede kompetencer 3 06 Kvalitetsforbedring 4 Side 9 af 19 side(r)
APO.1.04.03 Uddannelsesapotekets opgaver og ansvar (1) 01 Retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 02 Implementering af retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 1 2 03 Uddannelsessamtaler 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.05.01 Brand, røveri eller overfald (1) Ikke opfyldt 01 Planer for brand, røveri eller overfald 1 Der ses mangler i forhold til indikator 2 og 3. Disse mangler vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. Manglerne i indikator 2 og 3 vurderes ved indsendelse af dokumentation. 02 Implementering af planer for brand, røveri eller overfald 2 Ikke opfyldt Planer for brand, røveri og overfald vil blive gennemgået på personalemøde i december 2012 (jf. referat fra kvalitetsgruppemøde). 03 Den enkelte medarbejders ansvar og opgaver 2 Delvist opfyldt De adspurgte medarbejdere kender i store træk deres ansvar ved brand, røveri og overfald. Planer vil blive gennemgået på personalemøde i december 2012. 04 Evaluering af aktuelle forløb 3 Ikke relevant Der har ikke været brand, røveri eller overfald. 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Der har ikke været brand, røveri eller overfald. APO.1.06.01 Håndtering af måleudstyr (1) Ikke opfyldt Der er mangler i forhold til indikator 1 og 2. Disse mangler vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. Manglerne i indikator 1 og 2 vurderes ved indsendelse af dokumentation. Side 10 af 19 side(r)
APO.1.06.01 Håndtering af måleudstyr (1) 01 Instruktion for håndtering af måleudstyr 1 Delvist opfyldt Instruks indeholder ikke en beskrivelse af anvendelse af termometre. Der er ikke aktivitet i gang, som vil føre til opfyldelse af indikatoren. 02 Implementering af instruktionfor håndtering af måleudstyr 03 Dokumentation for kalibrering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 2 Delvist opfyldt Jf. indikator 1. APO.2.01.01 Recepthåndtering (1) 01 Instruktioner for recepthåndtering 1 02 Implementering af instruktioner for recepthåndtering 03 Systematisk registrering og analyse af fejludleveringer 2 3 04 Systematisk registrering af receptinterventioner 3 05 Kvalitetsforbedring 4 06 Opfølgning på receptinterventioner 4 APO.2.01.02 Ekspedition af apoteksforbeholdte lægemidler ved systemnedbrud (1) 01 Instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 1 02 Implementering af instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 03 Evaluering af arbejdsgang for ekspedition ved systemnedbrud 2 3 Side 11 af 19 side(r)
APO.2.01.02 Ekspedition af apoteksforbeholdte lægemidler ved systemnedbrud (1) 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.03 Apotekernes vagttjeneste (1) 01 Retningslinjer for apotekets vagttjeneste 1 Delvist opfyldt Retningslinjerne beskrev, at en farmaceut kunne kontaktes i hele vagtperioden, men ikke i hvilke situationer denne skulle kontaktes. Manglen vurderes ikke af betydning for opfyldelse af standardens formål. 02 Implementering af retningslinjer for apotektes vagttjeneste 03 Systematisk registrering af receptinterventioner under vagttjeneste 04 Evaluering af arbejdsgange ved særlige forhold under vagttjeneste 2 Delvist opfyldt Jf. indikator 1. 3 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.04 Ekspedition af dosispakket medicin (1) 01 Instruktioner for arbejdsgang, kompetenceforhold og dokumentation 02 Implementering af instruktioner 2 Delvist opfyldt Jf. indikator 1. 03 Systematisk registrering og analyse af fejl i udarbejdelse og ajourføring af doseringskort 1 Delvist opfyldt Instruktionerne indeholdte ikke fastsættelse af serviceniveau for opstart af nye kunder og for implementering af ordinerede ændringer i ordinationen. Manglen vurderes ikke af betydning for opfyldelse af standardens formål. 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 12 af 19 side(r)
APO.2.01.05 Forsendelse (1) 01 Instruktioner for forsendelse 1 02 Implementering af instruktioner for forsendelse 2 03 Registrering og behandling af fejlleverancer 3 04 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 Delvist opfyldt Kundetilfredshedsundersøgelse er under udførelse, jf. referat fra kvalitetsgruppen. Der forelå dokumentation i form af indsendte spørgeskemaer fra forsendelseskunder. Evaluering af kundetilfredshedsundersøgelse planlagt til september 2012. Manglen vurderes ikke at have betydning for opfyldelse af standardens formål. 05 Evaluering af registrerede fejllevarancer 3 Delvist opfyldt Der er ikke foretaget evaluering af registrerede fejlleverancer. Der er aktiviteter i gang. 06 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Jf. indikator 4 og 5. APO.2.01.06 Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (1) 01 Retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg 02 Implementering af retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg 1 2 03 Evaluering af apotekets rådgivning 3 04 Faglig vurdering af farmakonomer og farmaceuter 3 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring 4 Side 13 af 19 side(r)
APO.2.01.07 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (1) 01 Retningslinjer for aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 02 Implementering af retningslinjer for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 03 Evaluering af apotekets aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 1 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.08 Varehåndtering (1) 01 Instrukser for varehåndtering 1 02 Implementering af instruktioner for varehåndtering 2 03 Evaluering af arbejdsgange for varehåndtering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.09 Lager af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer for håndtering af apotekets lager 1 Der ses mangler i forhold til indikator 3 og 4. Disse mangler vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. Manglerne i indikator 3 og 4 vurderes ved indsendelse af dokumentation. 02 Implementering af retningslinjer for håndtering af lægemidler 2 Side 14 af 19 side(r)
APO.2.01.09 Lager af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler (1) 03 Systematisk registrering og evaluering af den eksterne leveringsgrad af lægemidler 3 Delvist opfyldt Registrering og evaluering af den eksterne leveringsgrad omfatter ikke apoteksforbeholdte håndkøbslægemidler. 04 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 3. Manglen vurderes at have betydning for opfyldelsen af standardens formål. APO.2.01.10 Overvågning af euforiserende midler (1) 01 Instruktion for overvågning af euforiserende lægemidler 02 Implementering af instruktioner for overvågning af euroforiserende lægemidler 1 2 03 Lagerbeholdning 3 04 Stikprøvekontrol af receptbilag 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.02.01 Kommunikation med kunder (1) 01 Retningslinjer for apotekets kommunikation 1 Delvist opfyldt Retningslinjerne beskrev ikke inddragelse af lokale, etniske og kulturelle forhold og den demografiske sammensætning. Retningslinjerne for rådgivning indeholdte dog brug af fremmedsprog. Manglen vurderes ikke af betydning for opfyldelse af standardens formål. 02 Implementering af retningslinjer for apotekets kommunikation 03 Evaluering af apotekets kommunikationsaktiviteter 3 2 Delvist opfyldt Jf. indikator 1. Side 15 af 19 side(r)
APO.2.02.01 Kommunikation med kunder (1) 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.02.02 Skriftlig og elektronisk informationsmateriale (1) 01 Retningslinjer for skriftlig og elektronisk informationsmateriale 02 Implementering af retningslinjer for informationsmateriale 03 Evaluering af apotekets brug af informationsmateriale i rådgvinsgsaktiviteter 1 Delvist opfyldt Retningslinjerne beskrev ikke inddragelse af lokale, etniske og kulturelle forhold og den demografiske sammensætning. Manglen vurderes ikke af betydning for opfyldelse af standardens formål. 2 Delvist opfyldt Jf. indikator 1. 3 04 Gennemgang af informationsmateriale 3 Delvist opfyldt Gennemgang af apotekets samling af skriftligt og elektronisk informationsmateriale skete løbende, men en årlig gennemgang var ikke dokumenteret. Aktiviteten var skemasat til januar 2013. Manglen vurderes ikke af betydning for opfyldelse af standardens formål. 05 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 4. APO.2.03.01 Leverandørsamarbejde (1) 01 Samarbejdsaftaler med faste leverandører 1 02 Implementering af samarbejdsaftaler med leverandører 2 03 Samlet evaluering af leverandørsamarbejde 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 16 af 19 side(r)
APO.2.03.02 Aftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg (1) 01 Samarbejdsaftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg 02 Implementering af samarbejdsaftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg 1 2 03 Tilsyn med håndkøbsudsalg 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.03.03 Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted (1) 01 Samarbejdsaftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted 02 Implementering af samarbejdsaftale for mediciudleveringssteder 1 2 03 Tilsyn med medicinudleveringssteder 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.3.01.05 Tjek på inhalation (1) 01 Retningslinjer for tjek på inhalationen 1 02 Implementering af retningslinjer for tjek på inhalation 2 03 Dokumentation for kompetencer 2 04 Faglig vurdering 3 Side 17 af 19 side(r)
APO.3.01.05 Tjek på inhalation (1) 05 Evaluering af dokumentation for tjek på inhalationen 06 Evaluering af nødvendige faciliteter, interne ressourcer og kompetence 3 3 07 Kvalitetsforbedring 4 APO.3.01.06 Rådgivning om rygestop (1) 01 Retningslinjer for rådgivning om rygestop 1 02 Implementering af retningslinjer for rådgivning om rygestop 2 03 Dokumentation for kompetencer 2 04 Evaluering af rådgivning om rygestop 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.3.01.07 Etablering, levering og evaluering af øvrige sundhedsydelser (1) 01 Retningslinjer for etablering, levering og evaluering af øvrige sundhedsydelser 02 Implementering af retningslinjer for gennemførelse af sundhedsydelserne 1 2 03 Dokumentation for kompetencer 2 04 Faglig vurdering 3 05 Evaluering af dokumentation og sammenfatning af indsats og resultat 3 Side 18 af 19 side(r)
APO.3.01.07 Etablering, levering og evaluering af øvrige sundhedsydelser (1) 06 Evaluering af nødvendige faciliteter, interne ressourcer og kompetence 3 07 Kvalitetsforbedring 4 Standarder der er fravalgt i denne survey Standard APO.1.02.05 APO.1.06.02 APO.2.01.11 APO.3.01.01 APO.3.01.02 APO.3.01.03 APO.3.01.04 Registrering, analyse og opfølgning på lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (Udgår den 31. januar 2011. Erstattes af standard 1.2.7) Håndtering af udstyr på dosispakkeapotek Produktion af dosispakket medicin i ruller Medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen Kvalitetssikring af medicinhåndtering på plejehjem Undervisning af plejepersonale på plejehjem og i hjemmeplejen Medicingennemgang - få styr på medicinen Side 19 af 19 side(r)