Ansøgning Ansvarlig myndighed Syddjurs Kommune Indsendt af Theis Muncholm Thillemann Elmehøjvej 35 8270 Højbjerg E-mail: theithil@rm.dk Telefon 28933818 Indsendt: 19-10-2016 13:48 Ansøgningsnr.: miljoe-2016-12920 Indsendelse nr.: 1 Fase: Ansøgning Ansøgning for Byggeaffald Projekt: Klassifikation: Ansøgningstyper Vestre Strandvej 44, 8420 Knebel KLnr: 07.17.18 G01 B Anmeldelse af anlægs- og byggeaffald samt screening for PCB-holdigt affald og andet miljøfarligt affald Sted(er) Adresser Vestre Strandvej 44, 8420 Knebel Ejendomme Ejendomsnr.: 005998 Matrikler Landborup By, Tved - 2d Ansøgere Theis Muncholm Thillemann Elmehøjvej 35 8270 Højbjerg E-mail: theithil@rm.dk Telefon: 28933818
Indholdsfortegnelse. Samlet....... oversigt........ over.... bilag...... i. indsendelsen.......................................................................................................... 1. Oversigt........ over..... dokumentation.............. pr.... fase...................................................................................................... 1. Som.... del.... af.. ansøgningen................................................................................................................... 1.. Kontaktoplysninger.................. på... ejeren............................................................................................................... 1. Kontaktoplysninger.................. på... den.... ansvarlige.......... for.... anmeldelsen............................................................................................. 1. Fuldmagt.................................................................................................................................... 1. Vælg..... matrikel/matrikler.............................................................................................................................. 2.. Anmeldelse........... af.. anlægs-......... og... byggeaffald........... samt..... screening.......... for... PCB-holdigt............ affald.................................................................. 2.. Tidligere........ indsendelser........................................................................................................................... 4.
Samlet oversigt over bilag i indsendelsen Bilag med versionskode Refereret fra Oversigt over dokumentation pr. fase Som del af ansøgningen Den dokumentation der skal vedlægges ansøgningen når den indsendes. Udfyldt Obligatorisk Bilag Dokumentation x x Kontaktoplysninger på ejeren x x Kontaktoplysninger på den ansvarlige for anmeldelsen x x Fuldmagt x x Vælg matrikel/matrikler x x Anmeldelse af anlægs- og byggeaffald samt screening for PCB-holdigt affald. Kontaktoplysninger på ejeren Formularfelt Navn, ejer af anlæg Adresse Udfyldt værdi Theis Thillemann Elmehøjvej 35 8270 Højbjerg Telefon 28933818 Email theithil@rm.dk CVR-nr Er ejer af anlægget og ejer af grunden, hvor anlægget er placeret, den samme person eller det samme firma? Er brugeren af anlægget den samme som ejer af anlægget? ja [Kode: ja] ja [Kode: ja] Kontaktoplysninger på den ansvarlige for anmeldelsen Markeret ikke relevant: ansvarlige for anmeldelsen er den samme som ejeren Fuldmagt Markeret ikke relevant: Underskrift: Dokumentationen er ikke underskrevet digitalt Side 1 ud af 4
Vælg matrikel/matrikler Valgte matrikler Landborup By, Tved - 2d Anmeldelse af anlægs- og byggeaffald samt screening for PCB- holdigt affald. Formularfelt Aktivitetsadresse: Udfyldt værdi Vestre Strandvej 44, 8420 Knebel Bygningsnr.: 1 Matrikel nr.: 2d Opførelsesår: 1945 Renoveringsår: Dato for påbegyndelse af arbejde: 01.01.17 Dato for arbejdets forventede afslutning: 01.06.17 Etageareal m²: 68 Vælg én Nedrivning [Kode: 1] Beskrivelse af hvad arbejdet omfatter: Nedrivning af eksisterende sommerhus og skur. Theis Thillemann Elmehøjvej 35, 8270 Højbjerg Tlf. nr.: 28933818 Tlf. nr. (Kontaktperson): Samme som bygherre: True Tlf. nr.: Tlf. nr. (Kontaktperson): Tlf. nr.: Side 2 ud af 4
Tlf. nr. (Kontaktperson): Tlf. nr.: Tlf. nr. (Kontaktperson): Beskrivelse af materialer og muligheder for direkte genbrug. F.eks. mursten til mursten. Nedknusningsaktiviteter på grunden Beskrivelse af Affaldet: Elastiske fuger omkring døre og vinduer, der kan være fra perioden 1950-1977? Elastiske fuger ved samling af facade- eller vægelementer, der kan være fra perioden 1950-1977? Elastiske fuger som dilatationsfuger mellem bygningselementer, der kan være fra perioden 1950-1977? Termoruder (vinduer med forseglede dobbelte ruder) der kan være fra perioden 1950-1977? Maling, der kan være fra perioden 1950-1977? Gulvmasse, der kan være fra perioden 1950-1977? Andre materialer der mistænkes for at indeholde PCB? (Hvis JA - vedhæft relevant kortlægning af affaldet) Elastiske fuger, der kan være fra perioden 1950-1977? Maling, der kan være fra perioden 1950-1977, vedrørende anlægget? Andre materialer, der mistænkes for at indeholde PCB, vedrørende anlægget? (Hvis JA - vedhæft relevant kortlægning af affaldet) Dato screeningen er udført: Navn på den person der har udført screeningen: Firma: P-nummer: Dato: 19.10.17 Anmelder: Theis M Thillemann Fraktion Transportør/Indsamler Natursten, f.eks. granit og flint Uglaseret tegl (mur- og tagsten) Beton Blandinger af materialer, fra natursten, uglaseret tegl og beton Asfalt Blandinger af beton og asfalt Side 3 ud af 4
Jern og metal Stenuld Pap og papir Plast Gips Glas PVC Affaldstype - Forbrændingsegnet affald Transportør/indsamler Affaldstype - Ikke- forbrændingsegnet affald Transportør/indsamler Transportør/indsamler Stærkt støvende asbest (type 1), f.eks. filtre og lign. Affald der kan støve (type 2), f.eks. bløde lofts- og vægplader, knust eternit og lign. Ikke støvende affald (type 3), f.eks. hele ubeskadigede eternitplader Affaldstype/(grænseværdi) EAK-kode Transportør/Indsamler Andet bygningsaffald indeholdende farlige stoffer 170903 Bly (Bly > 2500 mg/kg) 170403 Fugemasse (bl.a. PCB) PCB > 50 mg/kg PCB-total 080409 Kemikalieaffald 160508 Klorparafiner >10.000 mg/kg (kortkædet) 170903 Kviksølv > 500 mg/kg (organisk) 170901 Kviksølv > 1000 mg/kg (uorganisk) 170901 Lysstofsrør/lavenergipærer 200121 PAH > 1000 mg/kg (PAH-total) 170903 PCB (byggeaffald) PCB > 50 mg/kg (PCB-total) 170902 Støvende asbestholdigt affald 170606 Tidligere indsendelser Der er ingen tidligere versioner Side 4 ud af 4