Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 18-01-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Følgende standarder er kke opfyldt: 1.3.1, 1.6.1, 2.1.9, 2.2.1, 2.3.1 Akkrediteret med bemærkninger Følgende standard er delvist opfyldt: 2.1.6 Krav til opfølgning kan ses under den enkelte standard. Fælles er dog at der er krav til indsendelse af dokumentation senest 3 måneder efter nævnets afgørelse. Standarder der er delvist opfyldte APO.2.01.06 (1) Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner Standarder der er ikke opfyldte APO.1.03.01 (1) APO.1.06.01 (1) APO.2.01.09 (1) APO.2.02.01 (1) APO.2.03.01 (1) Dokumentstyring Håndtering af måleudstyr Lager af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler Kommunikation med kunder Leverandørsamarbejde Side 1 af 16 side(r)
APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af virksomhedsgrundlag 2 03 Evaluering af anvendelsen af virksomhedsgrundlag 3 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget evaluering sf apotekerens indsats for at sikre anvendelsen af virksomhedsgrundlaget- aktiviteten er planlagt ifølge aktivitetsplanen i Årshjulet til 1.11.2012 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.02 Placering af ledelsesansvar og funktioner (1) 01 Dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 1 02 Implementering af dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 2 03 Evaluering af ledelsesansvar og funktioner 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.01.03 Planlægning og drift (1) 01 Retningslinjer for planlægning og drift 1 02 Implementering af retningslinjer for planlægning og drift 2 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 2 af 16 side(r)
APO.1.01.04 Ventetid (1) 01 Servicemål for ventetid 1 02 Implementering af servicemål for ventetid 2 03 Evaluering af aktuel ventetid 3 04 Kunderne kan oplyses om ventetid 3 05 Samlet statistik for ventetid 3 06 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 07 Kvalitetsforbedring af servicemål for ventetid 4 APO.1.01.05 Apotekets lokaler og øvrige faciliteter (1) 01 Tjekliste til vurdering af apotekets lokaler og øvrige faciliteter 1 02 Planer for apotekets vedligeholdelse og ombygning 1 03 Implementering af planer for vedligeholdelse og ombygning 2 04 Vurdering af lokaler og øvrige faciliteter 3 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring af lokaler og faciliteter 4 APO.1.02.01 Kvalitetsstyring (1) Side 3 af 16 side(r)
APO.1.02.01 Kvalitetsstyring (1) 01 Retningslinjer for kvalitetsstyring 1 02 Implementering af retningslinjer for kvalitetsstyring 03 Evaluering af apotekets arbejde med kvalitetsstyring 2 3 04 Evaluering af den samlede kvalitet på apoteket 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.02 Kvalitetsorganisation (1) 01 Kvalitetsorganisationen 1 02 Kvalitatsorganisationens arbejde 1 03 Implementering af kvalitetsorganisationen og arbejdet med kvalitetsstyring 2 04 Evaluering af kvalitetsorganisationens arbejde 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der findes ikke dokumentation for stillingtagen til iværksættelse af kvalitetsforbedringer APO.1.02.03 Risikostyring (1) 01 Retningslinjer for risikostyring 1 02 Implementering af retningslinjer for risikostyring 2 03 Identificering og formidling af mulige risici 2 04 Dokumenteret identifikation og vurdering af risici forbundet med væsentlige forandringer 3 Side 4 af 16 side(r)
APO.1.02.03 Risikostyring (1) 05 Evaluering af arbejdsgange for risikostyring 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.04 Implementering af væsentlige forandringer (1) 01 Retningslinjer for implementering af væsentlige forandringer 02 Implementering af retningslinjer for væsentlige forandringer 03 Evaluering af arbejdsgangen for implementering af væsentlige forandringer 1 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.02.06 Behandling af produkt- og servicereklamationer (1) 01 Instruktioner for produkt- og servicereklamationer 1 02 Implementering af instruktioner for produkt og servicereklamationer 2 03 Behandling af produkt- og servicereklamationer 3 04 Behandling af alvorlig eller hyppige produkt- og servicereklamationer 3 05 Evaluering af arbejdsgange 3 06 Kvalitetsforbedring 4 Side 5 af 16 side(r)
APO.1.02.07 Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (Gyldig fra den 1. februar 2011. Erstatter standard 1.2.5) (1) 01 Retningslinjer for registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser 02 Implementering af retningslinjer for registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Analyse af alvorlige eller hyppigt forekommende utilsigtede hændelser 1 Delvist opfyldt Dot 2: Der er ikke i retningslinjerne defineret hvilke hændelsestyper der bør rapporteres til DPSD 2 Delvist opfyldt Jævnfør trin 1 3 05 Evaluering af registrerede utilsigtede hændelser 3 06 Evaluering af opfølgning i forhold til kunder, pårørende og personale m. fl. 3 07 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.03.01 Dokumentstyring (1) Ikke opfyldt Mangler i retningslinjer, deraf manglende implementering og ikke opfyldt trin 4 01 Retningslinjer for dokumentstyring 1 Delvist opfyldt Dot 2: Der er ikke beskrevet om organisering og fremgangsmåder ved udarbejdelse af dokumenter. Dokumenter er ikke udarbejdet ens (ingen beskrivelse af hvorledes de skal udarbejdes) Der anbefales opfølgning i form af skriftlig dokumentation for opfyldelse af indikatorerne. Side 6 af 16 side(r)
APO.1.03.01 Dokumentstyring (1) 02 Implementering af retningslinjer for dokumentstyring 03 Ansvarlig for dokumentstyring 2 04 Gennemgang af dokumentoversigt 3 2 Delvist opfyldt Jævnfør trin 1, Retningslinjer følges ikke.: Det er beskrevet at kvalitetsansvarlig skal godkende ALLE dokumenter, men dette gør sig ikke gældende idet andre også har godkendt dokumenter. Retningsgivende dokumenter er ikke godkendt, men afventer stadig godkendelse. Disse er tilgængelige for alle ansatte der har kode til intranettet. Gyldighedsfelt på dokumenter er ikke udfyldt. Dette felt burde ikke være på dokumenter, da man kun ønsker at bruge intranettets gyldighed. 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der forefindes ikke dokumentation for stillingtagen til iværksættelse af kvalitetsforbedringer. Aktiviteten er planlagt ifølge Årshjulet til 28.11.2012 APO.1.03.02 Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 01 Retningslinjer for datasikkerhed og -fortrolighed 1 02 Instruktioner for datasikkerhed og -fortrolighed 1 Delvist opfyldt Dot 4: Der er mangler i instruktionen for beskrivelse af destruktion af kvittering med anført CPR-nummer 03 Implementering af retningslinjer og instrukser 2 Delvist opfyldt På grund af manglen i trin 1. 04 Implementering af retningslinjer og instruktioner for elektronisk databehandling 05 Implementering af retningslinjer og instrukser for personhenførbare dokumenter 06 Systematisk registrering og evaluering af backup af datasystemer 2 2 Delvist opfyldt Jvf. indikator 2. 3 Side 7 af 16 side(r)
APO.1.03.02 Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 07 Kvalitetsforbedring af datasikkerhed og - fortrolighed 4 Ikke opfyldt Der findes ikke dokumentation for stillingtagen til iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer APO.1.04.01 Ansættelse og introduktion af nyt personale (1) 01 Retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale 02 Implementering af retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale 1 2 03 Dokumentation for gennemført introduktion 3 04 Evaluering af introduktionsprogram 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der er ikke dokumentation for stillingtagen til kvalitetsforbedring' APO.1.04.02 Kompetenceudvikling og -evaluering (1) 01 Retningslinjer for kompetenceudvikling og - evaluering 02 Implementering af retningslinjer for kompetenceudvikling og evaluering 03 Dokumentation for afholdte medarbejderudviklingssamtaler 1 2 3 04 Individuelle uddannelses- og udviklingsplaner 3 05 Evaluering af samlede kompetencer 3 06 Kvalitetsforbedring 4 Side 8 af 16 side(r)
APO.1.04.03 Uddannelsesapotekets opgaver og ansvar (1) 01 Retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 02 Implementering af retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 1 2 03 Uddannelsessamtaler 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.1.05.01 Brand, røveri eller overfald (1) 01 Planer for brand, røveri eller overfald 1 02 Implementering af planer for brand, røveri eller overfald 2 03 Den enkelte medarbejders ansvar og opgaver 2 04 Evaluering af aktuelle forløb 3 Ikke relevant Der er ingen tilfælde at evaluere på. 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Jævnfør trin 3 APO.1.06.01 Håndtering af måleudstyr (1) 01 Instruktion for håndtering af måleudstyr 1 Ikke opfyldt Standardens formål er ikke opfyldt. Der forelægges dokumentation for kalibrering og på baggrund heraf vurderes om resultatet har betydning for anvendelsen af termologgere og termometer. 02 Implementering af instruktionfor håndtering af måleudstyr 2 Side 9 af 16 side(r)
APO.1.06.01 Håndtering af måleudstyr (1) 03 Dokumentation for kalibrering 3 Ikke opfyldt Der foreligger ikke dokumentation for kalibrering for de anvendte termologgere. På surveydagen fandtes en termologger i et kølekab som ikke fungerede. 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget kalibrering af termologgere og termometer og der kan ikke vurderes om resultatet har betydning for anvendelsen og der kan på baggrund heraf ikke handles. APO.2.01.01 Recepthåndtering (1) 01 Instruktioner for recepthåndtering 1 02 Implementering af instruktioner for recepthåndtering 03 Systematisk registrering og analyse af fejludleveringer 2 3 04 Systematisk registrering af receptinterventioner 3 05 Kvalitetsforbedring 4 06 Opfølgning på receptinterventioner 4 APO.2.01.02 Ekspedition af apoteksforbeholdte lægemidler ved systemnedbrud (1) 01 Instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 1 02 Implementering af instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 03 Evaluering af arbejdsgang for ekspedition ved systemnedbrud 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 10 af 16 side(r)
APO.2.01.06 Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (1) 01 Retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg 02 Implementering af retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg Delvist opfyldt 1 2 Der foreligger handlingsplan for konkret tiltag for at opnå dokumentation for indikator 3 og 4 med datering af tidspunkt for afvikling af projektet- 03 Evaluering af apotekets rådgivning 3 Delvist opfyldt Der er ikke foretaget evaluering af apotekets efterlevelse af DA "Standard for skrankerådgivning" Aktiviteten planlagt ifølge "Årshjulet" 31.1.2012 04 Faglig vurdering af farmakonomer og farmaceuter 3 Delvist opfyldt Der er ikke foretaget en faglig vurdering af farmakonomer og farmaceuter, der yder rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner. Aktiviteten planlagt ifølge "Årshjulet" 31.1.2012 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring 4 Dokumentation af manglerne indsendes. APO.2.01.07 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (1) 01 Retningslinjer for aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 02 Implementering af retningslinjer for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 03 Evaluering af apotekets aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 1 2 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.08 Varehåndtering (1) Side 11 af 16 side(r)
APO.2.01.08 Varehåndtering (1) 01 Instrukser for varehåndtering 1 02 Implementering af instruktioner for varehåndtering 2 03 Evaluering af arbejdsgange for varehåndtering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.01.09 Lager af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler (1) Ikke opfyldt Ikke opfyldt på grund af manglerne i indikatorerne Der anbefales opfølgning i form af skriftlig dokumentation for korrigering af indikatorerne med henblik på vurdering af om manglerne til opfyldelse af standardens formål bliver opfyldt. 01 Retningslinjer for håndtering af apotekets lager 1 Delvist opfyldt Dot 3 :Manglende beskrivelse af registrering af ekstern leveringsgrad af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler. Apoteket bruger grossistens leveringsgrad. 02 Implementering af retningslinjer for håndtering af lægemidler 03 Systematisk registrering og evaluering af den eksterne leveringsgrad af lægemidler 2 Delvist opfyldt Jvf. indikator 1 3 Ikke opfyldt Der foretages ikke en systematisk registrering og evaluering af den eksterne leveringsgrad af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler. 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der forefindes ikke dokumentation for stillingtagen til iværksættelse af kvalitetsforbedringer APO.2.01.10 Overvågning af euforiserende midler (1) Side 12 af 16 side(r)
APO.2.01.10 Overvågning af euforiserende midler (1) 01 Instruktion for overvågning af euforiserende lægemidler 02 Implementering af instruktioner for overvågning af euroforiserende lægemidler 1 03 Lagerbeholdning 3 04 Stikprøvekontrol af receptbilag 3 05 Kvalitetsforbedring 4 2 Delvist opfyldt Ved interview fremgik det at kontrol med euforiserende stoffer ikke foretages som beskrevet, Det beskrives bl. a. at der forefindes en logbog til indføring af eventuelle differencer. En sådan blev ikke anvendt. Ligeledes blev der ikke skrevet beholdningsbevægelsesliste ud. Surveyteamet har tiltro til at instruksen bliver implementeret for medarbejderne. APO.2.02.01 Kommunikation med kunder (1) Ikke opfyldt 01 Retningslinjer for apotekets kommunikation 1 Manglerne på trin 3 og 4 er væsentlige for opfyldelsen af standardens formål. Opfyldelse af trin 3 og 4 vurderes ved indsendelse af dokumentation. 02 Implementering af retningslinjer for apotekets kommunikation 2 03 Evaluering af apotekets kommunikationsaktiviteter 3 Ikke opfyldt Der foreligger ikke dokumentation for evaluering af apotekets kommunikationsaktiviteter. 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der er ikke dokumentation for stillingtagen til kvalitetsforbedring APO.2.02.02 Skriftlig og elektronisk informationsmateriale (1) 01 Retningslinjer for skriftlig og elektronisk informationsmateriale 02 Implementering af retningslinjer for informationsmateriale 1 2 Side 13 af 16 side(r)
APO.2.02.02 Skriftlig og elektronisk informationsmateriale (1) 03 Evaluering af apotekets brug af informationsmateriale i rådgvinsgsaktiviteter 3 04 Gennemgang af informationsmateriale 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO.2.03.01 Leverandørsamarbejde (1) Ikke opfyldt På grund af delvise mangler i indikator 1,2,3 og 4 vurderes Ja. delvis opfyldt. Surveyteamet vurderer at apoteket får indhentet Der indsendes dokumentation for samarbejdsaftalerne med de pågældende leverandører. opfyldelsen af standarden. 01 Samarbejdsaftaler med faste leverandører 1 Delvist opfyldt Der mangler samarbejdsaftale med magistrelle lægemiddelleverandører og Pharmakon (Intranet) 02 Implementering af samarbejdsaftaler med leverandører 2 Delvist opfyldt Jævnfør trin 1 03 Samlet evaluering af leverandørsamarbejde 3 Delvist opfyldt Der foreligger ikke en samlet evaluering af, om leverandører af lægemidler og edb-ydelser fortsat lever op til de fastsatte kvalitetskrav for samarbejdet. Manglende evaluering af magistrelle leverandører samt Pharmakon 04 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jvf. indikator 3. Der er ikke foretaget forbedringstiltag for manlende evalueringer. APO.3.01.05 Tjek på inhalation (1) 01 Retningslinjer for tjek på inhalationen 1 Delvist opfyldt Instruktion indeholder ikke anvisning for hygiejne ved demonstration af astmadevices. 02 Implementering af retningslinjer for tjek på inhalation 03 Dokumentation for kompetencer 2 04 Faglig vurdering 3 2 Delvist opfyldt På surveydagen fandtes udløbne devices og der blev anvendt forældet formular til tjek på inhalation. Side 14 af 16 side(r)
APO.3.01.05 Tjek på inhalation (1) 05 Evaluering af dokumentation for tjek på inhalationen 06 Evaluering af nødvendige faciliteter, interne ressourcer og kompetence 3 3 07 Kvalitetsforbedring 4 Standarder der er fravalgt i denne survey Standard APO.1.02.05 APO.1.06.02 APO.2.01.03 APO.2.01.04 APO.2.01.05 APO.2.01.11 APO.2.03.02 APO.2.03.03 APO.3.01.01 APO.3.01.02 APO.3.01.03 APO.3.01.04 Registrering, analyse og opfølgning på lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (Udgår den 31. januar 2011. Erstattes af standard 1.2.7) Håndtering af udstyr på dosispakkeapotek Apotekernes vagttjeneste Ekspedition af dosispakket medicin Forsendelse Produktion af dosispakket medicin i ruller Aftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted Medicingennemgang på plejehjem og i hjemmeplejen Kvalitetssikring af medicinhåndtering på plejehjem Undervisning af plejepersonale på plejehjem og i hjemmeplejen Medicingennemgang - få styr på medicinen Side 15 af 16 side(r)
APO.3.01.06 APO.3.01.07 Rådgivning om rygestop Etablering, levering og evaluering af øvrige sundhedsydelser Side 16 af 16 side(r)